PARTICULARITÉS URODYNAMIQUES DANS LES VESSIES NEUROLOGIQUES I. K S I B I, R. M A A O U I, H. R A H A L I

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1 PARTICULARITÉS URODYNAMIQUES DANS LES VESSIES NEUROLOGIQUES I. K S I B I, R. M A A O U I, H. R A H A L I S E R V I C E D E M E D E C I N E P H Y S I Q U E E T R E A D A P T A T I O N F O N C T I O N N E L L E H O P I T A L M I L I T A I R E T U N I S

2 INTRODUCTION Dysfonction VS neurogène fréquent, parfois révélateur Symptomatologie clinique polymorphe Évaluation et suivi clinique, biologique et urodynamique PEC multidisciplinaire, adaptée au patient Place du BUD

3 Le BUD: exploration fonctionnelle Intérêt considérable en cas de vessie neurologique Expertise du type de dysfonctionnement VS Oriente la PEC thérapeutique Évaluation de l efficacité de ttt Pronostic neuro-urologique

4 4 bilan urodynamique initial pour toute neuro-vessie Débimétrie Cystomanométrie simple sans EMG à l aiguille Profilométrie 15/5/217

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7 Guidelines débimétrie Débimétrie avec mesure du RPM répétée 3fois si miction spontanée Anomalies : de débit de volume de flux/courbe: intermittent, hésitant De vidange: RPM significatif

8 Dmax, courbe et neurovessie 45 Normal: AVC, parkinson Pathologique dysurique en plateau: diabète, Sd QDC Polyphasique, hachée: SEP Trouble de la contractilité vésicale 8 ml ml/s ml ml/s V o i d i n g ( 1 ) Vvoid V o i d i n g ( 1 ) Vvoid Qura :2 :25 :3 :35 :4 :45 t poussée abdominale Dysynergie VS Qura 3:2 3:3 3:4 3:5 4: 4:1 t 15/5/217

9 Résidu post mictionnel Significatif si supérieur à 1% de la miction Trouble de contractilité, obstacle filière Faussé si reflux évaluation: sondage/ bladder scan 9 15/5/217

10 Stérilité des urines, antibioprophylaxie Remplissage: Débit : poids/4 Précautions 1 2ml/mn Température CNI iatrogènes Réactions végétatives 15/5/217

11 Cystomanométrie et neuro vessie

12 Capacité et neurovessie 12 Normale Augmentée si hypo contractilité Diminuée si HAD, troubles de la compliance.. 15/5/217

13 Stabilité et neurovessie CNI: Cystomanometrie #1 Page 1 de 1 cmh2o cmh2o conditions cmh2o Équivalents PVES 2 cmh2o de besoins 1 4 PABD 2 ml ml/s Remplissage(1) C Ordre Det(1) de Miction(1) C Det(2) FUITE C Det(3) C Det(4) Toux(1) Fuite(1) Pdet PURA Amplitude Fuites Vinf Qinf :2 :4 1: 1:2 1:4 2: 2:2 2:4 3: 3:2 t

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15 15 Reflet des propriétés visco-élastiques du détrusor Cystomanometrie #1 Page 1 de 1 cmh2o 8 Défaut de compliance si : cmh2o Des lésions complètes cmh2o cmh2o Compliance et neurovessie 2 Des lésions radiculo médullaires sacrées ml ml/s Remplissage(1) C Ordre Det(1) de Miction(1) Toux(1) Fuite(1) Z Pdet PURA PVES PABD Vinf Qinf Z Z Z Toux(2) Chez les patients sous drainage vésical continu risque de trouble de la compliance augmente de 23% Toux(3) CONTRACTIONABD :5 1:4 2:3 3:2 4:1 5: 5: ARRET REMPL tous les 5 ans si en SAD 15/5/217

16 cmh2o cmh2o cmh2o cmh2o ml ml/s Remplissage(1) C Ordre Det(1) de Miction(1) Toux(1) Fuite(1) Z Pdet PURA PVES PABD Vinf Qinf Z Z Z Toux(2) Toux(3) CONTRACTIONABD ARRET REMPL t Compliance et neurovessie 16 Corrélation étroite entre RVU-IR compliance vésicale (<12,5 ml/cm H2O) et basse Cystomanometrie #1 Page 1 de Importance de l aspect de la courbe Critère pronostique des vessies neurologiques :5 1:4 2:3 3:2 4:1 5: 5:5 Critère de mauvaise réponse à l injection de toxine botulique intra détrusorienne 15/5/217

17 Test à l eau glacée 17 Test spécifique des vessies neurologiques (Adler,1918) Diagnostique, thérapeutique, pronostique? Méthodologie variable Positif: potentiel de contractilité vésicale, lésion incomplète? EAU 29: Recommandation grade C 15/5/217

18 Cystomanometrie #1 Page 1 de 1 PDF/DLPP 2 18 cmh2o cmh2o cmh2o cmh2o Remplissage(1) C Ordre Det(1) Toux(2) de Miction(1) Toux(1) Fuite(1) Pdet PURA 6 PVES PABD TOUX Toux(3) changement de compliance B1 Fuite(2) Fuite(3) ml Vinf Dépend de la compliance vésicale et résistance urétrale Valeur seuil 4cmH2O corrélée à un risque de retentissement sur le haut appareil Valeur diagnostic isolée limitée ml/s Qinf 3 3 :5 1:4 2:3 3:2 4:1 5: 5:5 6:4 7:3 8:2 9:1 1: 1:5 11:4 3 3 t 15/5/217

19 Phase mictionnelle et neuro-vessie les pressions détrusoriennes per mictionnelles Les pressions abdominales Étude pression-débit 19 15/5/217

20 Pressions détrusoriennes per mictionnelles 2 Vessie périphérique: Hypo/acontractilité vésicale Vessie centrale: Régime per mictionnel élevé 8cmH2: Risque de retentissement sur le haut appareil 15/5/217

21 Phase mictionnelle et neuro-vessie 21 Stimulations réflexes 15/5/217

22 EMG du sphincter et BUD Intérêt dans le diagnostic de dyssynergie VS Désordre mictionnel résultant d une contraction involontaire ou l absence de relaxation du sphincter uréthral accompagnant une contraction du détrusor (Yalla). Augmentation de l activité électromyographique du sphincter strié

23 Étude pression débit Intérêt pour expertiser la dysurie Hypo/acontractilité détrusorienne 1 Page 1 de 1 Dyssynergie VS lling(1) t(1) e ) Miction(1) PASSAGE EN POSITION DEBOUT ,1, :5 1:4 2:3 3:2 4:1 5: 5:5 6:4 7:3 8:2 9:1

24 Pression Debit #1 Page 1 de 1 Start C Artefact(1) Ordre Det(1) Filling(1) de Miction(1) Toux(1) Toux(2) Fuite(1) cmh2o cmh2o cmh2o ml cmh2o ml/s ml ml/s PURA PVES Pdet -5 Vvoid PABD -1,,,,, Qura, Vinf Qinf , P DT QMAX ,5 :5 :1 :15 :2 :25 :3 :35 :4 :45 P DET QMAX 24 DEBIT MAX Obstacle organique Obstacle fonctionnel 15/5/217

25 Profilométrie: Intérêt limité en neuro-urologie incompétence sphinctérienne Pressions urétrales 25 Pas de consensus concernant les paramètres d interprétation pendant le remplissage 15/5/217

26 Vidéo-urodynamique Combine BUD et imagerie Confronte les Anomalies urodynamiques aux anomalies morphologiques de l appareil urinaire

27 reflux vésico-urétéral Défaut d infandibulisation du col Diverticules vésicaux

28 suivi urodynamique et vessie neurologique

29 Critères urodynamiques de mauvais pronostic 29 Régime de remplissage à haute pression sup à 4cmH2O Mauvaise compliance vésicale < 12ml/cmH2O Hyperactivité détrusorienne réfractaire Régime per mictionnel à haute pression sup à 8cmH2O Dyssynergie VS 15/5/217

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31 Classification des vessies neurologiques

32 Classification neuro urologique: LAPIDES

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34 CLASSIFICATION DE L ICS

35 Artefacts et neurovessie Mauvaise réponse à la toux Artéfact pression rectale: fécalome contractions rectales

36 Complications post BUD HRA en cours de BUD Arrêt du remplissage Vider la vessie Positionnement en orthostatisme, suppression des compressions vestimentaires TA>15mmHg : IC ou IEC Prohyplaxie? PNA

37 conclusion 37 Examen indispensable pour toute vessie neurologique Expertise le type de dysfonction VS Intérêt thérapeutique, pronostic Toujours en complément de la clinique 15/5/217

38 MERCI POUR VOTRE ATTENTION