Proposition pour l International Health Plan

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1 Proposition pour l International Health Plan Le présent formulaire doit être rempli par le proposant ou son représentant légal. Il convient de répondre de manière complète à toutes les questions et de renvoyer par retour le formulaire dûment signé à l adresse indiquée à la fin du document. Pour toute question, veuillez vous adresser au responsable IHP Merci. 1 Données personnelles 1.1 Personne à assurer Numéro client Sexe Etat civil Féminin Masculin Prénom Nom Date de naissance Nationalité Langue Activité exercée actuellement Adresse à l étranger (si déjà connu) Français Allemand Italien Rue, n Adresse complémentaire NPA / Localité Pays de domicile à l étranger (Prière de joindre le certificat de départ du service de Contrôle des habitants en Suisse ou la confirmation d immatriculation de l ambassade de Suisse) N de téléphone à l étranger (si déjà connus) Privé Mobile Professionnel Professionnel Privé J accepte la transmission de données sensibles (par ex.: problèmes de santé / diagnostics, etc.) par courrier électronique No 1.2 Adresse pour la correspondance (si différente de «1.1 Personne à assurer») Prénom Nom Rue, n Adresse complémentaire NPA / Localité Pays Numéro client N de téléphone Privé Mobile Professionnel 1/6

2 2 Trafic des paiements 2.1 Débiteur de primes Personne assurée Prénom Autre débiteur de primes Numéro client Nom Rue, n NPA / Localité Par Débit Direct de la poste suisse (mensuel) Numéro de compte postal Tous les mois au moyen du système de recouvrement direct des banques suisses, remplir la procuration LSV Numéro IBAN Nom / Adresse de la banque Titulaire du compte Facture par bulletin de versement (BVR) seulement possible avec une adresse de correspondance en Suisse Echéance de la prime Semestriel (escompte) Annuel (escompte) 2.2 Destinataire des prestations Personne assurée Prénom Autre destinataire des prestations Numéro client Nom Rue, n NPA / Localité Versement sur compte postal suisse Numéro de compte postal Versement sur compte bancaire suisse Numéro de compte Numéro IBAN Nom / Adresse de la banque Titulaire du compte 2 Début / Franchise / Prime Durée du contrat de au (durée minimale du contrat 1 an) Variante de franchise ambulatoire CHF 300 / stationnaire CHF 1000 ambulatoire CHF 900 / stationnaire CHF 3000 Prime en CHF Prime mensuelle (maladie et accident) 2/6

3 Déclaration de santé Questions de santé concernant la personne à assurer Chaque question 1, 2, 5, 6 ou 8, pour laquelle la réponse est doit être complétée par des données complémentaires figurant sous «Détails pour la déclaration de santé»! * Enfants: si, lors de la conclusion de l assurance, votre enfant n a pas encore atteint l âge indiqué, il n est pas nécessaire de répondre aux questions. 1 Au cours des 10 dernières années avez-vous suivi un traitement stationnaire dans un hôpital ou une clinique, une cure, un séjour de réadaptation et/ou au cours des 5 dernières années avez-vous consulté un médecin, un naturopathe, des thérapeutes ou avez-vous suivi un traitement de médecine alternative, procédé à un contrôle préventif; avez-vous été malade ou accidenté(e) ou avez-vous souffert de douleurs ou troubles de santé même s ils n ont pas été diagnostiqués médicalement? (voir page 5) Par exemple en raison d une maladie ou de troubles des organes respiratoires, des voies respiratoires; du cœur, des vaisseaux sanguins ou du système cardio-vasculaire; du système nerveux ou du psychisme; des organes de la digestifs, des organes urinaires ou génitaux; de la peau ou d allergies; des muscles; des os; des articulations ou de la colonne vertébrale; du métabolisme, du sang ou de maladies infectieuses; des organes sensoriels (yeux, oreilles, nez); de tumeurs ou de cancers; d une autre maladie, infirmité congénitale ou malformation non mentionnée. 2 Touchez-vous actuellement des prestations d une autre assurance (p. ex. AI, LAA ou AM)? (voir page 5) Si oui, veuillez joindre une copie de la décision (par exemple du fait d une infirmité congénitale) ou une attestation de rente. Avez-vous subi, au cours des 5 dernières années, une incapacité de travail /de gain complète /partielle ayant duré plus de 3 semaines ou êtes-vous actuellement en incapacité de travail? (siehe S. 5) * 16 ans De / à (mois / année): De / à (mois / année): à à 3 Avez-vous fait un test de dépistage du SIDA ou de l hépatite C avec résultat positif (c.-à-d. ces virus ont-ils été détectés chez vous)? Aucun test effectué 4 Prenez-vous /Avez-vous pris des drogues / stupéfiants? Si oui, depuis quand, lesquels et en quelles quantités: J ai totalement arrêté depuis: * 14 ans Avez-vous bu / Buvez-vous régulièrement plus de 0.5 l de vin, 1.2 l de bière ou 1.5 dl de spiritueux par jour? * 14 ans Avez-vous fumé au cours des dix dernières années ou fumez-vous? * 14 ans Si oui, cigarettes par jour J ai totalement arrêté de fumer depuis: mm.aa: et / ou cigares, pipe par jour J ai totalement arrêté de fumer depuis: mm.aa: et / ou joints par semaine J ai totalement arrêté de fumer depuis: mm.aa: 3/6

4 5 Souffrez-vous actuellement de problèmes de santé, douleurs, maladies, troubles psychiques, infirmités, séquelles d une maladie ou d un accident (y c. dommages dentaires) même si ceux-ci n ont pas été diagnostiqués par un médecin ou avez-vous encore des implants / du matériel d ostéosynthèse? (voir page 5) 6 Prenez-vous des médicaments contre la douleur, les maux de tête ou des somnifères ou tout autre médicament (aussi préparations homéopathiques ou végétales)? (voir page 5) Nom des médicaments et combien? 7 Taille: Poids actuel: * 6 ans cm kg Femmes: En cas de grossesse poids juste avant la grossesse: * 16 ans kg (En cas de maternité, un délai de carence de 9 mois est applicable, calculé à partir du début de l assurance) 8 Vous a-t-on conseillé ou avez-vous prévu un examen, un traitement (y c. traitement dentaire), une thérapie (même si c est à titre préventif) au cours des 5 dernières années? (voir page 5) 9 Vous a-t-on déjà refusé des propositions d assurance pour une assurance-vie, accidents ou maladie ou ont-elles été acceptées seulement à des conditions plus sévères (p. ex. exclusion de couverture)? Si oui, pourquoi et auprès de quel assureur: 10 Nom et adresse du médecin qui est le mieux informé de votre état de santé: Médecin à l étranger Dernière visite chez le médecin il y a plus de dix ans Médecin décédé 4/6

5 Détails pour la déclaration de santé Se rapporte à la question n Diagnostic Partie du corps Localisation: gauche/ droite Motif, cause, précisions, remarques, symptômes Fréquence (unique toutes les 3 semaines, en permanence, etc.) Traitement, douleurs (mois/année) du au Type de traitement opération, physiothérapie, imagerie, radiographies, CT, médicaments, etc.) Traitement dispensé par (nom et adresse) Guéri(e) sans séquelles? 5/6

6 Dispositions importantes LCA Je confirme que les assurances existantes demeurent inchangées. Je désire conclure un /plusieurs contrat /s sous la forme proposée avec CSS Assurance SA (nommée ci-après «assureur»), tout en acceptant avec la signature de la présente proposition qu un contrat séparé avec l assureur soit conclu pour chaque assurance complémentaire en cas d acceptation. Je me déclare lié(e) au contrat pour 14 jours (pour 4 semaines en cas d examens médicaux) et je m engage, dans le cas de la conclusion d un contrat, à payer les primes jusqu à l échéance de l assurance. Je confirme que mes indications figurant sur ce formulaire de proposition même si les réponses ont été complétées par le (la) conseiller (ère) de vente, l intermédiaire ou une tierce personne sont correctes et fidèles à la vérité. En cas de réponse incomplète ou non conforme à la vérité, l assureur a le droit de résilier le contrat conformément aux conditions générales d assurance (CGA) et à la loi sur l assurance-maladie (LCA). Je confirme avoir reçu toutes les CGA, les conditions complémentaires (CC) ainsi que les conditions particulières (CP) et en avoir pris connaissance dans leur intégralité. En outre, je confirme que m ont été fournies et remises les informations selon l art. 3 LCA et l art. 45 de la loi sur la surveillance des assurances (LSA) par le biais d un aperçu. En cas de modifications d assurance, les «conditions particulières» existantes (comme les exclusions de prestations, etc.) continuent d être valables dans la même mesure également pour le produit modifié. Je m engage à annoncer immédiatement à l assureur une sortie du cercle des assurés d un contrat collectif. J autorise l assureur à vérifier l appartenance au cercle d assurés d un contrat collectif. Je confirme avoir été informé(e) sur les conditions de l état, de la modification et de la perte des rabais mentionnés dans la présente proposition et qui me concernent. Je prends en outre acte de ce que la perte ou la modification de ces rabais ne représente pas un motif de résiliation. Je suis d accord que mes données en possession de CSS Assurance SA soient utilisées si nécessaire pour l examen du risque, le traitement des sinistres, le Managed Care ainsi que pour le marketing. En outre j autorise l assureur, pour autant que cela soit nécessaire pour l évaluation de la protection d assurance et le règlement des sinistres, à fournir des renseignements aux médecins, autres fournisseurs de prestations, aux assureurs sociaux et privés et aux autorités ou à demander les renseignements requis à ces instances. Dans ces cas, je libère les personnes en question de leur obligation professionnelle de garder le secret par rapport à l assureur. Cette proposition est valable sous réserve de modifications de l offre et des primes ainsi que de l approbation par l Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA). La conclusion du contrat requiert l approbation de la direction générale de l assureur. L entité juridique est CSS Assurance SA, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern. Form. 345f gfk Signatures (Assurance selon LCA) Lieu Date Le proposant ou son représentant légal Lieu Date L intermédiaire ou le conseiller N de personne du conseiller à la clientèle N Agence CSS Assurance SA International Health Plan Tribschenstrasse 21 Case postale 2568 CH-6002 Lucerne ihp.info@css.ch