Thèse de Doctorat en Sciences Médicales Spécialité Cardiologie. Apport de l'exploration électrophysiologique invasive

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1 République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique Faculté de Médecine d Alger Thèse de Doctorat en Sciences Médicales Spécialité Cardiologie Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires cérébraux Candidat Directeur de thèse Dr BOUAME Mounir Pr Mohamed. Tahar. BOUAFIA Année universitaire

2 Remerciements REMERCIEMENTS Avant tout remerciement, je tiens à préciser que je sais pertinemment que ma magie de verbe me trahira pour rendre honneur à mes bienfaiteurs. Cette thèse est l aboutissement de plusieurs années de recherche. Je tiens, avant toute chose, à exprimer mes vifs remerciements à mon Directeur de Thèse Monsieur le Professeur Mohamed Tahar Bouafia ; Chef du Service de Cardiologie/ CHU Blida, et Président de la Société Algérienne de Cardiologie. Il m a accordé sa confiance en me laissant une grande liberté de pensée et d action, tout en me faisant part de ses avis, conseils et suggestions. Que ces quelques mots soient pour lui le témoignage de ma gratitude. Mes vifs remerciements vont tout particulièrement à mon Chef de Service Monsieur le Colonel Professeur Mekarnia Abdelmoumene pour son soutien inconditionnel, sa rigueur intellectuelle et ses orientations très pointues et rigoureuses. Mes remerciements vont également au Professeur Nadia Diab, mon ainée, collègue et grande sœur pour mes premiers pas sous ses yeux attentifs et pour son dévouement dans la formation de plusieurs générations. Il est juste à cet égard ; de rendre un grand hommage et une chaleureuse pensée à Madame le Professeur Adjroud Naima, notre ancienne Chef de Service et monsieur le professeur Haddak, qui ont su nous former, gérer notre service et nous pousser à donner le meilleur de nous même. Gratitude envers le Docteur Talamali Amrane, le Dr Ararem Imed et le Dr Delassi pour leurs encouragements et leurs orientations, ils représentent pour moi une inspiration d intégrité et de persévérance. Remerciements et reconnaissance pour mon frère et camarade de parcours le Docteur Bouzenada Hichem. Frère ensemble nous avons commencé nos pas scolaires, et aujourd hui après tant d année ; vous êtes toujours à mes cotés. Merci frère. 1

3 Remerciements Pensées et remerciements à ma collègue le Docteur Yagoubi Ainouna, pour son aide à la réalisation des échocardiographies. Docteurs :Benboudiaf, Benaoune, Meftah, Feliachi, Mekhdoul, Cherif ainsi que tout le staff du service de cardiologie/hca : merci pour votre estime et respect. Je salue en vous l esprit de groupe et le dévouement professionnel. Les Staffs de Rythmologie des Services de Cardiologie du CHU/Blida et CHU/Mustepha Bacha à leur tête le professeur M.T Chentir, pour le climat de travail fraternelle et très chaleureux, ainsi que le personnel paramédical qui m ont aidé en prenant soin d assister et transférer les patients ; Les personnalités qui suivent ont pour moi - hors tout le respect dû à leur rang - une confiance inébranlable et loyauté inconditionnelle. Monsieur le Général-Major ; Professeur Bendjelloul Abdelkader : Directeur Central des Services de Santé Militaire ; Monsieur le Général-Major ; Professeur Souid Mohamed El Bachir : Directeur Général de l Hôpital Central de l Armée Mohamed Seghir Nekkache; Monsieur le Général; Professeur Berchiche Mohamed : Médecin Chef de l Hôpital Central de l Armée Mohamed Seghir Nekkache; Monsieur le Général; Professeur Messaoudi Faiçal : Directeur du Centre national d Expertise médicale du Personnel Navigant ; Monsieur le Professeur Bacha Djafar : Chef du Service de Maladies Infectieuses/HCA et Président du Comité Scientifique de la Santé Militaire ; Madame le Colonel Hadj Ali Zineb ; Maitre assistant en Cardiologie : Chef de l Unité d Exploration Fonctionnelle Cardiologique/Sce Cardiologie/HCA. 2

4 Dédicaces DEDICACES En fin de mes remerciements, je réserve les plus chaleureuses à : Mes Parents : Père merci de m avoir inculqué les valeurs d honneur, de persévérance et d intégrité. Vous étiez, vous êtes et resterez mon guide et inspiration ; Mère tous les mots du monde ne sauraient vous rendre hommage. Vous êtes l amour, l attention. Puisse Dieu le Tout Puissant me rendre encore et encore heureux de vous voir et de puiser de tes sentiments nobles ; Ma chère Epouse Sabrina et mes enfants Rania Melissa, Lisa Yasmine et Amir Salim: Je souhaite vous dédier ce travail ; qui représente mon labeur durant des années de recherches, en espérant qu il soit digne de vous honorer. Vous êtes la lumière qui éclaire mes nuits de travail et le réconfort de toute fatigue. Mes Frères et Sœurs : Soyez confiants de ma totale affection fraternelle, je prie toujours pour qu on soit heureux, prospères et unis ; A mes amis les plus proches Kouaoussi Abdelmalek, Messaoudene Nabil et Touane Abderrahim : Je vous dédie ce travail en vous remerciant pour vos aides précieuses et votre amitié sincère. 3

5 Apport de l'exploration électro physiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires cérébraux Sommaire SOMMAIRE Chapitre I : Justification de l étude I.1. Introduction I.2. Problématique du sujet I.3. Revue de la littérature I.3.1. Etiologies des accidents ischémiques de l'adulte jeune I Cardiopathies emboligènes I Fibrillation auriculaire isolée sur cœur sain du sujet jeune I Endocardites bactériennes I Foramen ovale perméable I Anévrisme du septum interauriculaire I Association foramen ovale perméable et anévrisme du septum interauriculaire I Prolapsus de la valve mitrale I Myxome intracardiaque I Fibroélastome papillaire I Cardiomyopathies du péripartum I Occlusions des petits vaisseaux perforants intracérébraux I Lipohyalinose des artères perforantes I Pathologies liées au gène COL4A I Vasculopathies rétiniennes autosomiques dominantes avec leucodystrophie

6 Apport de l'exploration électro physiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires cérébraux Sommaire I Autres causes identifiées I Pathologies artérielles I Artériopathies radiques I Dysplasie fibromusculaire (DFM) I Syndrome moya-moya I La maladie de Kawasaki : «Sydrome lympho-cutanéo-muqueux» est une maladie infantile d origine immunologique consistant en une vascularite fébrile touchant les artères de moyen et petit calibre I La malade de Buerger I Petits vaisseaux I Autres I Angéites secondaires I Pathologies hématologiques I La bêtathalassémie I L hémoglobinurie paroxystique nocturne I Les thrombophilies congénitales : I Maladies métaboliques I Fistules artérioveineuses pulmonaires I.3.2. Facteurs de risque I Facteurs de risque majeurs d ischémie cérébrale : I.3.3. Ischémies cérébrales de causes indéterminées et inconnues

7 Apport de l'exploration électro physiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires cérébraux Sommaire I Accidents ischémiques cérébraux d'étiologie indéterminée I Foramen ovale perméable et anévrisme du septum interauriculaire I Anomalies artérielles I Athérome aortique I.3.4. AIC cryptogéniques associés à un FOP et/ou un ASA et risque de récidive. 64 I.3.5. AlC et anomalies septales ; questions en suspens I.3.6. Mécanisme physiopathologique des accidents ischémiques cérébraux cryptogéniques de l'adulte jeune I.4. Le concept de vulnérabilité auriculaire : I.4.1. Rappels I.4.2. Notions d'électrophysiologie cellulaire I Particularités électrophysiologiques cellulaires de l'oreillette humaine normale: 72 I Particularités électrophysiologiques cellulaires de l'oreillette humaine pathologique: I.4.3. Mécanismes de la vulnérabilité auriculaire I Le substrat arythmogène I Influence de la masse critique et du système nerveux autonome: I.4.4. Paramètres cliniques de la vulnérabilité atriale I Définition clinique de la vulnérabilité atriale

8 Apport de l'exploration électro physiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires cérébraux Sommaire I Modalités pratiques d'une étude électrophysiologique de l'oreillette I Paramètres électro physiologiques de la vulnérabilité atriale étudiés en pratique clinique 76 -L'indice de vulnérabilité latente: I Valeurs pronostiques des différents paramètres électrophysiologiques de la vulnérabilité atriale : I Influence du rythme cardiaque sur la vulnérabilité atriale I.4.5. Indications de la recherche d'une vulnérabilité atriale I.5. Valeur prédictive de la recherche de la vulnérabilité atriale Place de notre étude Chapitre II : Les objectifs de l étude II.1. Objectif Principal: II.2. Objectifs Secondaires : Chapitre III : Méthodologie de l étude III.1. But de l étude III.2. Méthodologie III.2.1. Type d étude : III.2.2. Population d étude III.2.3. Echantillonnage III.2.4. Durée de l étude III.2.5. Facteurs étudiés III Anamnèse III L électrocardiogramme et Holter-ECG des 24 heures

9 Apport de l'exploration électro physiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires cérébraux Sommaire III Le bilan biologique III L échocardiographie transthoracique (ETT) et transoesophagienne (ETO) 89 III TDM et/ou IRM cérébrale: III Exploration électrophysiologique et l étude de la vulnérabilité atriale III.2.6. Critères de jugement III Criteres majeurs III Critères mineurs III Lieu de recrutement III Planification de l étude III Recueil de données III Saisie et traitement de données Chapitre IV : Les résultats IV.1. Caractéristiques de la population : IV.2. Critère de l accident vasculaire cérébral (AVC) IV.3. Critères écho cardiographiques IV.4. Critères électrophysiologiques IV.5. Résultats d objectif primaire IV.5.1. Fréquence de la vulnérabilité atriale Sur les critères d Attuel IV.5.2. Analyse de l objectif primaire IV.5.3. Vulnérabilité atriale et critères écho cardiographiques IV Echocardiographie trans thoracique : IV Echo trans œsophagienne :

10 Apport de l'exploration électro physiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires cérébraux Sommaire IV Relation vulnerabilité atriale et doppler des troncs supra aortique IV Récapitulatif du traitement des observations sur le Plan paramètres échographiques IV Vulnérabilité atriale et critères électrophysiologique : IV Sensibilité et spécificité/ valeur prédictive négative et valeur prédictive positive de la vulnérabilité atriale IV.6. Résultats d objectif secondaire IV.6.1. Récidives d accident ischémique transitoires AIC : IV.6.2. En analyse multi varie Chapitre V : Discussion V.1. Les caractéristiques de la population : V.1.1. Les caractéristiques démographiques : V.1.2. Critères cliniques et holter ECG : V.1.3. Caractéristiques de l accident vasculaire cérébral V.1.4. Caractéristiques echocardiographiques et doppler V.1.5. Caractéristiques électrophysiologique V.1.6. Conclusion des caractéristiques de l étude: V.2. Fréquence de la vulnérabilité atriale dans notre population d étude : V.2.1. Analyse bi variée : V.2.2. En analyse multi variée vulnérabilité atriale : V.3. Récidive d accident cérébral ischémique à 06 mois :

11 Apport de l'exploration électro physiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires cérébraux Sommaire V.4. Comparaison des deux groupes avec et sans vulnérabilité atriale sur le plan épidémiologique, echocardiographique et tomodensitométrique : V.5. Indication d un Protocole de Stimulation Conclusion Bibliographies. 201 Annexex

12 Liste des figures LISTE DES FIGURES Figure I.1:Atherome carotidien Figure I.2:Cette figure montre l augmentation de la prévalence de la FA en fonction de l âge et de manière plus importante chez l homme (reproduit d après Go et al) Figure I.3:Végétation marastique sur les valves mitrales Figure I.4:foramen ovale perméable (PFO) Figure I.5:Anévrysme du septum inter atrial Figure I.6:Myxome de l oreillette gauche Figure I.7:Anevrysme du septum inter atrial (ASIA) Figure I.8:Angiographie IRM de l anevrysme du septum inter atrial (ASIA) Figure I.9:Échographie transoesophagienne mettant en évidence un foramen ovale perméable et un anévrisme du septum interauriculaire Figure I.10:Schéma foramen ovale perméable Figure I.11:L étude de la vulnérabilité atriale dans les AVC Figure I.12: Berthet K et al. Stroke. 2000;31: Figure III.1:Schéma de l étude Figure IV.1:Représentation graphique de notre population en fonction du sexe Figure IV.2:Représentation graphique des tranches d âge de notre population Figure IV.3:Représentation graphique des tranches d âge selon le sexe de notre population

13 Liste des figures Figure IV.4:Répartition selon le facteur de risque Tabac Figure IV.5:Répartition du tabac en fonction du sexe Figure IV.6:Répartition selon le facteur de risque HTA Figure IV.7:Répartition selon le facteur de risque Figure IV.8:Répartition selon le facteur de risque Dyslipidemie Figure IV.9:Répartition selon le facteur de risque hérédité cardiovasculaire Figure IV.10:Répartition selon le facteur de risque obésité Figure IV.11:Répartition selon les antécédents de palpitations Figure IV.12:Répartition selon la prise de contraceptifs Figure IV.13:Répartition selon le type de l accident cérébral vasculaire Figure IV.14:Graphe de la Répartition selon le mois de survenu de l AVC Figure IV.15:Graphe de la Répartition selon l heure de survenu de l accident cérébral 112 Figure IV.16:Répartition selon le type d handicape moteur Figure IV.17:Répartition selon la réalisation de la TDM cérébrale Figure IV.18: Répartition selon la réalisation de l IRM cérébrale Figure IV.19:Répartition selon le délai AVC /TDM Figure IV.20:Différence entre AVC et AIT pour le type d handicape Figure IV.21:Différence entre AVC et AIT pour le la localisation de la lésion Figure IV.22:Répartition selon la fraction d éjection du VG

14 Liste des figures Figure IV.23: Répartition selon le volume de l oreillette gauche (OG) Figure IV.24: Répartition selon la surface de l oreillette gauche (OG) Figure IV.25:Répartition de la FE selon les tranches d âges Figure IV.26:Répartition selon la présence d un PFO Figure IV.27:Répartition selon la présence d un ASIA Figure IV.28:Répartition selon la présence d un contraste spontané Figure IV.29: Répartition selon la présence d une anomalie septale Figure IV.30:Répartition selon la présence d un atherome aortique > 4mm Figure IV.31:Répartition selon la présence d un athérome supra aortique en fonction des tranches d âges Figure IV.32:Répartition de la période réfractaire atriale en fonction de l âge Figure IV.33:Répartition de la durée de l onde A2 en fonction de l âge Figure IV.34:Répartition de la population d étude en fonction de l induction et du type d induction Figure IV.35:Répartition de la population d étude en fonction de l âge et du type d induction Figure IV.36:Répartition de la population d étude en fonction de l âge et du type d induction Figure IV.37:Taux de vulnérabilité atriale dans notre population d étude Figure IV.38:Taux de vulnérabilité atriale dans notre population d étude Figure IV.39:Taux de vulnérabilité atriale dans notre population d étude

15 Liste des figures Figure IV.40:Taux de vulnérabilité atriale dans notre population d étude Figure IV.41:Relation vulnérabilité atriale et HTA Figure IV.42:Relation vulnérabilité atriale et diabète Figure IV.43:Relation vulnérabilité atriale et dyslipidémie Figure IV.44:Relation vulnérabilité atriale et obésité Figure IV.45:Relation vulnérabilité atriale et obésité Figure IV.46:Vulnérabilité atriale et contraception (n=46) Figure IV.47:Relation vulnérabilité atriale et l handicape moteur Figure IV.48:Relation vulnérabilité atriale et le siège de l accident vasculaire cérébral 152 Figure IV.49:Relation vulnérabilité atriale et ATCD de palpitations Figure IV.50:Relation vulnérabilité atriale et la presence d ESA sur l holter ECG Figure IV.51:Relation vulnérabilité atriale et surface de l oreillette gauche Figure IV.52:Relation vulnérabilité atriale et volume de l oreillette gauche Figure IV.53:Relation vulnérabilité atriale et fraction d ejection du ventricule gauche. 158 Figure IV.54:Relation vulnérabilité atriale et présence d un PFO Figure IV.55 : Relation vulnérabilité atriale et anévrysme du septum inter atrial(asia) RFigure IV.56:Relation vulnérabilité atriale et la présence d anomalies septales Figure IV.57:Relation vulnérabilité atriale et contraste spontané de l oreillette gauche

16 Liste des figures Figure IV.58:Relation vulnérabilité atriale et athérome de l aorte Figure IV.59: Relation entre le Doppler des TSAo et vulnérabilité atriale Figure IV.60:Relation vulnérabilité atriale et la durée de la conduction auriculo hisienne Figure IV.61:Relation vulnérabilité atriale et la durée de la déflexion hisienne Figure IV.62:Relation vulnérabilité atriale et la durée de la déflexion hisienne Figure IV.63:relation vulnérabilité atriale et le point de Wenckebach Figure IV.64:Relation vulnérabilité atriale et période réfractaire atriale Figure IV.65:La durée de l onde bloquée A2 en fonction des patients Figure IV.66:relation vulnérabilité atriale et la durée de l onde bloquée A Figure IV.67:Relation vulnérabilité atriale et induction d une tachycardie supra ventriculaire Figure IV.68:Relation vulnérabilité atriale et induction d une tachycardie supra ventriculaire Figure IV.69:relation vulnérabilité atriale et la durée d induction d une tachycardie supra ventriculaire Figure IV.70:Relation vulnérabilité atriale et récidive d AIC Figure IV.71: la récidive d accident cerebral ischemique en fonction du sexe Figure IV.72:Handicape moteur et récidive d AVC Figure IV.73: le type d handicape en fonction de la récidive embolique Figure IV.74:Relation entre Tabac et récidive d AVC

17 Liste des figures Figure IV.75: le tabagisme et récidive embolique Figure IV.76: Relation diabète et récidive d AVC Figure IV.77: Dyslipidémie et récidive d AVC Figure IV.78: Hérédité cardiovasculaire et récidive AVC Figure IV.79: Obésité et récidive d AVC Figure IV.80: ATCD de palpitations et récidive d AVC Figure IV.81: relation recidive et palpitations Figure IV.82: relation recidive avec résultats du holter

18 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires cérébraux Liste des Tableaux LISTE DES TABLEAUX Tableau I.1:Etiologies des AVC selon la classification TOAST Tableau I.2:Cardiopathies emboligènes Tableau I.3:Exemples de causes génétiques d accident vasculaire cérébral Tableau I.4:Relation entre FOP et AVC cryptogénique chez le sujet jeune Tableau IV.1:Répartition de la population selon le sexe Tableau IV.2:Répartition de la population selon les tranches d âge Tableau IV.3:Répartition de la population selon le sexe et l âge Tableau IV.4:Tabac Tableau IV.5: Tabac /sexe Tableau IV.6: HTA Tableau IV.7:Diabète Tableau IV.8:Dyslipidémie Tableau IV.9:Hérédité cardiovasculaire Tableau IV.10:Obésité Tableau IV.11:ATCD de palpitations Tableau IV.12:Holter-ECG Tableau IV.13:La contraception (N=46 femmes) Tableau IV.14:Répartition selon le type de l accident cérébral (N=121)

19 Tableau IV.15: Répartition selon que le patient a bénéficié d une TDM cérébrale ou non Tableau IV.16:Répartition selon que le patient a bénéficié d une IRM cérébrale ou non Tableau IV.17: Répartition selon le délai entre la date de survenu de l accident cérébral et la pratique d une TDM (N=119) Tableau IV.18:Répartition Selon Le Siège De La Lésion Cérébrale (N=121) Tableau IV.19: Répartition selon le type de l accident cérébral et l handicap moteur conséquent (N=121) Tableau IV.20: Répartition selon le type de l accident cérébral et la localisation de la lésion (N=121) Tableau IV.21:Répartition selon la fraction d éjection (FE) (N=121) Tableau IV.22:Statistiques descriptives sur la fraction d éjection de la population d étude Tableau IV.23:Répartition selon le volume de l oreillette gauche (N=121) Tableau IV.24: Répartition selon la surface de l oreillette gauche (N=121) Tableau IV.25:Répartition selon le volume de l oreillette gauche et l âge (N=121) Tableau IV.26:Répartition selon la surface de l oreillette gauche et l âge (N=121) Tableau IV.27:Répartition selon la fraction d éjection et l âge (N=121) Tableau IV.28:Répartition selon la présence d un PFO (N=121) Tableau IV.29:répartition PFO selon les tranches d âge (N=121) Tableau IV.30:Répartition selon ASIA (N=121)

20 Tableau IV.31:Répartition selon ASIA et l âge (N=121) Tableau IV.32:Répartition selon la présence d un contraste spontané (CS) Tableau IV.33:Présences d une anomalie septale Tableau IV.34:Thrombus Intra Cavitaire (N=121) Tableau IV.35:Répartition selon l athérome de l aorte (N=121) Tableau IV.36:Répartition selon l athérome de l aorte et les tranches d âge (N=121) Tableau IV.37:Répartition selon le doppler des troncs supra aortiques et les tranches d âge (N=121) Tableau IV.38:La conduction auriculo hissienne AH: (n=121) Tableau IV.39:La déflexion hisienne (H) : (n=121) Tableau IV.40:Conduction intra ventriculaire (HV) : (n=121) Tableau IV.41:Point de Wenckebach antérograde : Tableau IV.42:Période réfractaire fonctionnelle de l oreillette :( n=121) Tableau IV.43:Répartition selon la Période réfractaire fonctionnelle et l âge (N=121). 133 Tableau IV.44:Répartition selon la pente période réfractaire (N=121) Tableau IV.45 : Répartition selon la pente période réfractaire et l âge (N=121) Tableau IV.46:Répartition selon la pente période réfractaire et le sexe (N=121) Tableau IV.47:La durée de l onde A2 bloquée (n= Tableau IV.48:Répartition selon A2 et l âge (n=121)

21 Tableau IV.49:Répartition selon l Induction d'une tachycardie supra ventriculaire (N=121) Tableau IV.50:Répartition selon le type d Induction et l âge (n=41) Tableau IV.51:Répartition selon le type d induction en fonction du sexe (n=41) Tableau IV.53:Fréquence de la vulnérabilité atriale Sur les critères d Attuel Tableau IV.54:Sexe et vulnerabilité atriale Tableau IV.55:Type d accident cérébral/vulnerabilité atriale Tableau IV.56:tabac / vulnérabilité atriale Tableau IV.57:Estimation du risque Tableau IV.58: Tableau croisé vulnérabilité / HTA Tableau IV.59:Relation vulnérabilité atriale et diabète Tableau IV.60:Dyslipidémie et vulnérabilité atriale Tableau IV.61:Tableau croisé vulnerabilité atriale et obésité Tableau IV.62: vulnérable atriale et hérédité coronaire Tableau IV.63: Population de femme de (n=46) Tableau IV.64:Contraception et vulnérabilité atriale Tableau IV.65:Vulnérabilité atriale /Type d handicap et Territoire de l AVC Tableau IV.66:Vulnerabilité atriale et paramètres holter et palpitation Tableau IV.67:Holter ECG et vulnérabilité Tableau IV.68:Résumé des caractéristiques de la population d étude

22 Tableau IV.69:Surface OG/Vulnérabilité atriale Tableau IV.70: Vulnérabilité atriale Tableau IV.71:vulnérabilité atriale et la fonction du ventricule gauche Tableau IV.72:Présence d un PFO et vulnérabilité atriale Tableau IV.73:Présence d un anévrysme du septum inter atrial (ASIA) et vulnérabilité atriale Tableau IV.74:Présence d anomalies septales et vulnérabilité atriale : Tableau IV.75:Vulnérabilité atriale et la présence d un contraste spontané Tableau IV.76:Vulnérabilité atriale et la présence d un athérome de l aorte Tableau IV.77:Relation va et doppler des troncs supra aortique Tableau IV.78:Paramètres échographiques et vulnérabilité atriale Tableau IV.79:Vulnérabilité atriale et durée AH (auriculo hisienne) Tableau IV.80:Vulnérabilité atriale et durée de la déflexion hisienne Tableau IV.81:Vulnérabilité atriale et la durée de la conduction intra ventriculaire Tableau IV.82:Vulnérabilité atriale et le point de Wenckebach antérograde: Tableau IV.83:Vulnérabilité atriale et la période réfractaire atriale Tableau IV.84 : Vulnérabilité atriale et durée de l onde atriale bloquée A Tableau IV.85: vulnérabilité atriale et durée de l onde A2 bloquée Tableau IV.86:Type d induction de tachycardie supra ventriculaire Tableau IV.87: vulnérabilité atriale et induction d une tachycardie supraventriculaire

23 Tableau IV.88:Vulnérabilité atriale et durée d induction Tableau IV.89:Tableau croisé vulnérabilité atriale * récidive d AIC Tableau IV.90:Récapitulatif du traitement des observations Tableau IV.91: Tableau de contingence Tableau IV.92:Localisation de la lésion ischémique identifiée par scanner ou IRM Tableau IV.93: Territoires atteints par l accident cérébral Tableau IV.94:Analyse uni varie vulnérabilité atriale et facteurs d étude pré exploration électrophysiologique Tableau IV.95:Récapitulatif de traitement des observations Tableau IV.96:Codage de variables dépendantes Tableau IV.97:Codages des variables nominales Tableau IV.98:Tableau de classement a,b Tableau IV.99:Variables dans l'équation Tableau IV.100:Variables hors de l'équation Tableau IV.101:Tests de spécification du modèle Tableau IV.102:Récapitulatif des modèles Tableau IV.103:Variables dans l'équation Tableau IV.104:Relation sexe des patients et récidive d AVC Tableau IV.105:Tableau croisé type d AVC et récidive Tableau IV.106:Tableau croisé Handicape moteur et récidive

24 Tableau IV.107:Relation entre récidive et localisation de l AVC initial Tableau IV.108:Tableau croisé tabac et récidive d AVC Tableau IV.109:Relation HTA et récidive d AVC Tableau IV.110:Relation diabète et récidive d AVC Tableau IV.111:Dyslipidémie et récidive d AVC Tableau IV.112:Hérédité cardiovasculaire et récidive AVC Tableau IV.113:Tableau croisé obésité et récidive d AVC Tableau IV.114: ATCD de palpitations et récidive d AVC Tableau IV.115:Relation Holter et récidive AVC Tableau IV.116:Estimation du risque Tableau IV.117:Relation entre Facteurs de risque et clinique des AIC et récidive Tableau IV.118:Critères Echocardiographique et récidive d AVC Tableau IV.119:Relation entre récidives et paramètres électrophysiologique Tableau IV.120: Tableau de classement des récidives Tableau IV.121:Variables dans l'équation Tableau IV.122 : Variables dans l'équation Tableau V.1:la fréquence du tabac selon les études 60 ducrocq Tableau V.2:fréquence de L HTA dans les différentes populations d études Tableau V.3:fréquence de la dyslipidémie dans les différents populations d études similaires

25 Tableau V.4:fréquence du diabète dans les différentes populations d études Tableau V.5:fréquence de la contraception chez les femmes dans les différentes populations d études Tableau V.6:Localisation de l AIC identifiée par scanner ou IRM selon les résultats de Ducrocq... Erreur! Signet non défini. Tableau V.7:Localisation de l AIC selon les résultats de notre travail Tableau V.8 : volume et surface de l OG Tableau V.9: Volume et surface de l OG en moyenne Tableau V.10: index de vulnérabilité atriale dans notre etude Tableau V.11: Fréquence de la vulnérabilité atriale dans les trois populations Tableau V.12: sensibilité et spécificité de la vulnérabilité atriale Tableau V.13: facteurs prédictifs de la vulnérabilité atriale en analyse multivariée Tableau V.14: récidive et critères echocardiographiques Tableau V.15:Récidive embolique et paramètres électrophysiologique Tableau V.16:Relation en multi variées entre récidive et les autres critères Tableau V.17: difference entre les deux population VA+ et VA Tableau V.18: Type de l accident embolique en fonction de la vulnérabilité atriale

26 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires cérébraux ABREVIATIONS ET ACRONYMES ABREVIATIONS ET ACRONYMES ACA : Artère cérébrale antérieure ACI : Accident cérébral ischémique ACM : Artère cérébrale moyenne ACP : Artère cérébrale postérieure AH : Conduction auriculohissiene AIC : Accident ischémique cérébral AIC : Accident ischémique cérébral ANCA : Anti corps anti cytoplasme des polynucleaires neutrophiles ASIA : Anévrisme du septum inter atrial AVC : Accident vasculaire cérébral AVCi : Accident vasculaire cérébral ischémique BMI : Body mass index BSE : british society of echocardiography CS : Contraste spontané DFM : Dysplasie fibro musculaire DNS : Différence non significative ECG : Electrocardiogramme ESA : Extrasystole auriculaire FA : Fibrillation atriale FAP : Fibrillation atriale paroxystique FE : Fraction d éjection FOP : Foramen ovale perméable H : Déflexion hissiene HTA : Hypertension artérielle HV : Conduction intraventriculaire. IRM : Imagerie par résonance magnétique IVL : Indice de vulnérabilité latente OD : Oreillette droite OG : Oreillette gauche PPR : Pente de la période réfractaire PRA : Période réfractaire absolue PRE : Période réfractaire effective SAP : Stimulation auriculaire programmée TA : Tachycardie atriale TDM : Tomodensitométrie TSAo : Tronc supra aortique TVP : Thrombose veineuse profonde VA : Vulnérabilité atriale VB : Vertèbro basilaire VG : Ventricule gauche VPN : Valeur prédictive négative VPP : Valeur prédictive positive 28

27 29

28 CHAPITRE I : JUSTIFICATION DE L ETUDE

29 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux I.1. Chapitre I : Justification de l étude Introduction Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) sont des affections aiguës connues depuis le 4ème siècle avant notre ère. Ils étaient nommés apoplexie (αποπληκσια) par Hippocrate (Robicsek et al., 2004). Ce terme signifiant en grecque écrasé par un coup violent, parce que les victimes d'avc deviennent souvent soudainement paralysées et que leur qualité de vie se dégradent rapidement. La première association de cette maladie avec les pathologies vasculaires du cerveau était faite par Johann Jacob WEPFER en 1658 (Prichard, 1978). À l autopsie, il a observé chez certains patients une occlusion artérielle, chez d autres un saignement massif. La fréquence croissante des accidents vasculaires cérébraux d origine ischémique (AVCi) en Algérie et notamment chez le sujet jeune, mérite qu une attention particulière y soit portée dans les services de neurologie et de cardiologie, à la fois pour mieux comprendre la physiopathologie de ces accidents et pour mieux les prévenir. Quatre-vingt pour cent (80%) des accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont de nature ischémique. Les causes vasculaires sont l athérome chez le sujet âgé et la dissection chez le sujet jeune; l embolie d origine cardiaque a essentiellement un point de départ auriculaire gauche, et la fibrillation auriculaire est le facteur essentiel de la stase, de la thrombose et de l embolie. La cause de l accident ischémique cérébral (AIC) reste indéterminée (cryptogénique) dans près de 40 % des cas chez les patients jeunes ayant fait un accident ischémique cérébral cryptogénique 1. La survenue d'un tel accident chez un adulte jeune pose au clinicien la double question de son étiologie et du meilleur traitement préventif des récidives. La stratégie des examens à visée étiologique est progressive selon les circonstances, et on distingue diverses situations : Il existe une cause évidente (fibrillation auriculaire permanente, athérome carotidien significatif, ces deux éléments étant parfois associés chez le sujet âgé) ; 30

30 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux Une cause cardiaque significative est trouvée par un bilan plus poussé: cardiopathie emboligène identifiée, thrombus intra cavitaire, fibrillation auriculaire documentée sur un enregistrement de longue durée; une réserve est faite pour la fibrillation auriculaire précoce, qui peut être consécutive à l AVC ; Les facteurs de risque généraux biologiques concernent les troubles de la coagulation acquis (syndromes paranéoplasiques) ou héréditaires (déficit en protéine C, protéine S, mutation du facteur V Leiden), les anticorps anticardiolipides, l hypercholestéromie, la prise de toxiques ou de stupéfiants ; Des facteurs de risque cardiaques, morphologiques ou fonctionnels ont été plus récemment isolés par l échographie trans-œsophagienne (état pré thrombotique, athérome aortique, altération de la fonction de l auricule gauche, anomalies du septum inter auriculaire) ou par une exploration électrophysiologique, qui met en évidence la vulnérabilité auriculaire latente 2 L'ensemble des études de la littérature consacrées à ce sujet souligne notamment l'importance du groupe des accidents ischémiques cérébraux restant sans étiologie démontrée à l'issue d'un bilan à visée étiologique bien conduit 3. Se pose alors la question du bien-fondé et de la nature du traitement préventif susceptible d'être proposé à ces patients afin d éviter de nouveaux épisodes d AVC. Quelques travaux ont mis en exergue le rôle possible des anomalies morphologiques du septum inter-auriculaire. Mais le mécanisme exact par lequel ces anomalies septales, foramen ovale perméable (FOP) et anévrisme du septum interauriculaire (ASIA), peuvent intervenir directement dans la genèse d'une embolie cérébrale à point de départ cardiaque n'est démontré que dans des observations exceptionnelles faisant la preuve d'une embolie paradoxale provenant d'une thrombose veineuse. Dans les autres cas, de loin les plus nombreux, cette preuve manque et la relation de causalité reste en suspens. Quelques études ont évalué l impact de l anticoagulation vs aspirine en cas d ASIA + FOP. D autres ont évalué l impact de la fermeture percutanée de FOP après un AVC, sans avoir pu démontrer la supériorité de cette technique comparativement au traitement médical. La supériorité du traitement anticoagulant par rapport à l aspirine reste à démontrer dans un essai contrôlé et randomisé. 31

31 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux Le concept de vulnérabilité auriculaire a été développé à partir de l'étude du substratum anatomo-physiologique de la fibrillation auriculaire paroxystique 4,5. L'existence d'une fibrillation auriculaire paroxystique (FAP) s'accompagne de modifications structurales et surtout électrophysiologiques à l'étage auriculaire, responsables de modifications de la conduction et de l'excitabilité auriculaires. Ainsi, chez l'homme, l'étude de l'électrophysiologie auriculaire permettrait de faciliter le diagnostic de fibrillation auriculaire paroxystique 6, 7. Mais s'agissant d'une exploration cardiovasculaire invasive, il n'est pas éthiquement concevable d'en envisager un usage large, d'autant que la fibrillation atriale paroxystique n'a pas la réputation d'exposer à un risque important de projection embolique. Une seule étude a montré que l'existence d'une vulnérabilité auriculaire était aussi fréquente chez des sujets porteurs d'une fibrillation atriale paroxystique que chez des patients ayant présenté un accident ischémique cérébral inexpliqué et significativement plus fréquente dans ces deux groupes que chez des sujets témoins 8. Plusieurs études ont montré que l'existence d'une vulnérabilité auriculaire était aussi fréquente chez des sujets porteurs d'une FAP que chez des patients ayant présenté un AIC inexpliqué et significativement plus fréquente dans ces deux groupes que chez des sujets témoins 9. La survenue d'un trouble du rythme auriculaire paroxystique pourrait représenter une cause, habituellement difficile à démontrer, d'accident ischémique cérébral d'origine embolique. L'existence d'anomalies du septum inter auriculaire pourrait en être un facteur favorisant. Le bilan rythmologique concerne essentiellement des patients n ayant pas de cause évidente, ni de fibrillation atriale documentée. Il s agit souvent d un accident ischémique cérébral de cause inconnue. Le bilan doit rechercher une FA paroxystique emboligène soit patente (techniques habituelles: ECG, holter), soit latente (enregistrements de longue durée, holter implantable, exploration electrophysiologique). La recherche de la vulnérabilité auriculaire latente se fait par la stimulation auriculaire programmée. Le but est de rechercher un état de l oreillette compris entre la normalité et 32

32 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux l hyperexcitabilité patente. Il s agit d identifier un groupe de patients à haut risque de tachycardie auriculaire paroxystique non encore documentée qui permet de penser que ces patients ont été en mesure de faire un trouble du rythme auriculaire suffisamment prolongé pour constituer une embolie et donc qu ils bénéficieraient potentiellement de la prescription d un traitement anticoagulant. Quelle est la fréquence de la vulnérabilité atriale chez les adultes jeunes Algériens victimes d un AIC? Pourrait-elle exposer ces derniers à un risque de récidive plus élevé? C'est sur la base de ces données et hypothèses que nous allons évaluer une série d'adultes jeunes victimes d accident ischémique cérébral pour essayer de cerner au mieux les caractéristiques du groupe dont l'étiologie est indéterminée et de rechercher, par étude électrophysiologique endocavitaire, la présence d'une vulnérabilité auriculaire dans cette population. Quels sont les caractéristiques cliniques, échocardiographiques, électrophysiologiques et tomodensitométriques des groupes avec et sans vulnérabilité atriale? A ce jour aucun consensus réel n'existe sur la méthode à appliquer pour la conduite de l'étude électrophysiologique pas plus que pour l'établissement de critères de vulnérabilité. Faut-il prendre en considération seule la vulnérabilité inductible, seule la vulnérabilité latente ou encore les deux? Le lien entre vulnérabilité auriculaire inductible (induction d'une arythmie auriculaire lors de la stimulation auriculaire programmée) et vulnérabilité atriale latente (présence de paramètres électrophysiologiques - réduction des vitesses de conduction intra-auriculaire, inadaptation des périodes réfractaires, raccourcissement des périodes réfractaires effectives et fonctionnelles, auriculaires perturbés) apparaît bien difficile à établir puisque les paramètres de vulnérabilité latente ont toujours été établis à partir des valeurs observées chez les patients «inductibles». 33

33 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux I.2. Problématique du sujet Il devient dès lors possible d'envisager qu'un certain nombre d'alc cryptogéniques (de cause indéterminée) puissent relever d'un mécanisme cardio embolique, non indépendant de l'existence d'anomalies du septum, mais jusqu'alors non identifié. Les données concernant la notion de vulnérabilité auriculaire 10, en tant que substrat électrophysiologique de la fibrillation auriculaire paroxystique, et le lien possible avec l'existence d'alc cryptogéniques 11, nous ont conduit à formuler l'hypothèse que les AlC de l'adulte jeune, ou tout au moins un certain nombre d'entre eux, pouvaient être liés à l'existence d'un trouble du rythme supraventriculaire paroxystique non décelable par les moyens d'investigation habituels, mais dont la preuve pouvait être apportée par l'étude de l'électrophysiologie auriculaire, orientée vers la recherche d'une vulnérabilité auriculaire. C'est dans ce cadre que s inscrit notre étude sur l'évaluation de la vulnérabilité atriale. Préciser, sur une population d'adultes jeunes algériens ayant été victimes d'un accident ischémique cérébral d'étiologie indéterminée, la fréquence de la vulnérabilité atriale, ses relations éventuelles avec des caractéristiques particulières de l'alc, avec l'existence d'anomalies septales, son influence sur le pronostic et le risque de récurrence représentent les principaux objectifs de nos travaux. Il s'agit d'une constante dans la littérature, la proportion des AlC inexpliqués varie entre 15 et 45%. Peu de travaux ont été consacrés à l'étude de cette population, pourtant cela signifie que chez un patient sur trois ;sera posée la question de l'intérêt et des modalités du traitement préventif des récidives 12.Cette population d'aic inexpliqués est-elle homogène? Quel est le risque de récidive dans cette catégorie? Se caractérise-t-elle par des facteurs de risque particuliers ou par un type particulier d'accidents quant à leur physiopathologie ou leur localisation? Toutes ces questions justifient le choix de cette étude dont les objectifs sont les suivants 34

34 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux I.3. Revue de la littérature I.3.1. Etiologies des accidents ischémiques de l'adulte jeune Comme à tout âge, les causes d ischémie cérébrale se répartissent en complications de l athérosclérose, cardiopathies emboligènes, occlusions des petits vaisseaux intracérébraux, autres causes identifiées et causes inconnues 13. C est la fréquence respective des différentes étiologies qui diffère du sujet plus âgé, avec une prédominance de «causes inconnues» et «d autres causes identifiées» 14. Dans les pays industrialisés, l étiologie principale des ischémies cérébrales du sujet jeune est représentée par les dissections artérielles cervicales, mais la fréquence de l athérosclérose des gros vaisseaux augmente après 40 ans 15, 16. Dans les pays non industrialisés, les principales étiologies sont les cardiopathies emboligènes, en particulier les valvulopathies. Tableau I.1:Etiologies des AVC selon la classification TOAST Elles représentent entre 10 % à 20 % des ischémies cérébrales survenant avant 45 ans 15, 16,17, 18, 19. Elles se rencontrent surtout chez des hommes, après 40 ans 15, 16. Elles n ont pas de spécificité particulière quant à leur expression clinique, leur diagnostic, et 35

35 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux leurs facteurs de prédisposition. Le tabac est un facteur de risque constant à cet âge, et une notion familiale est fréquente, suggérant une prédisposition génétique. Figure I.1:Atherome carotidien I Cardiopathies emboligènes Les causes cardioemboliques représentent environ 20 % des étiologies des infarctus du sujet jeune 15, 16,17, 18, 19. Une étude grecque récente a étudié spécifiquement les étiologies des causes cardioemboliques chez des sujets de moins de 45 ans. Il s agissait de cause cardioembolique à moyen risque de récidive (essentiellement présence d une anomalie du septum ou d un prolapsus mitral) dans la majorité des cas et la place de la fibrillation auriculaire n était que de 11 % 20. Toutefois, la fréquence des causes cardioemboliques dans les études varie en fonction du type de cardiopathie considéré comme emboligène 15,16, 17, 18, 19. En effet, l imputabilité de certaines étiologies cardioemboliques comme l association FOP-anévrisme du septum interauriculaire (ASIA) et le prolapsus mitral est discutée. 36

36 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux I Fibrillation auriculaire isolée sur cœur sain du sujet jeune Elle expose à un risque très faible d embolie cérébrale. En revanche, la fibrillation auriculaire s accompagne d un risque élevé d embolie cérébrale à cet âge en présence de facteurs de risque vasculaires ou d une cardiopathie sous-jacente (valvulopathie mitrale, cardiomyopathie). Figure I.2:Cette figure montre l augmentation de la prévalence de la FA en fonction de l âge et de manière plus importante chez l homme (reproduit d après Go et al). I Endocardites bactériennes Elles ne s accompagnent pas toujours de fièvre. À une phase précoce, l échocardiographie, transthoracique ou surtout transœsophagienne, peut visualiser les végétations. Il ne faut pas hésiter à la répéter. 37

37 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux Figure I.3:Végétation marastique sur les valves mitrales I Foramen ovale perméable Il se trouve chez 25 % à 30 % de la population générale. La méta-analyse de plusieurs études cas-témoins a montré un risque relatif de l ordre de 5 entre la présence d un FOP et le risque d AVC cryptogénique chez les sujets de moins de 55 ans, et de 3 chez les sujets plus âgés 21. Il réalise une communication entre les deux oreillettes, qui devient fonctionnelle en cas d inversion du gradient de pression (embolie pulmonaire, manœuvre de Valsalva). Le diagnostic de FOP se fait sur l échocardiographie (Fig. 1), idéalement transœsophagienne, ou un Doppler transcrânien avec épreuve de contraste intraveineux. Dans l hypothèse d une relation de cause à effet, les mécanismes évoqués sont une embolie paradoxale (nécessitant un thrombus veineux, une hypertension artérielle pulmonaire par embolie pulmonaire et une ischémie cérébrale sans autre cause identifiée), un thrombus au sein du FOP (hypothèse la plus probable mais rarement prouvée en pratique), un trouble du rythme paroxystique par une vulnérabilité atriale exagérée ou une association à une autre cause d infarctus non encore identifiée. Ces mécanismes sont encore débattus et de par sa fréquence élevée en population générale, il faut considérer que la présence d un tiers des FOP découvert dans le bilan d AVC 38

38 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux cryptogénique est dû au hasard 21 et ne bénéficierait donc pas de sa fermeture. La présence d un FOP isolé est une constatation assez banale en pratique et le risque de récidive est identique à celui des patients n ayant pas de FOP 22. Un antiagrégant plaquettaire est recommandé après une ischémie cérébrale chez les patients avec un FOP isolé. Figure I.4:foramen ovale perméable (PFO) I Anévrisme du septum interauriculaire Les deux mécanismes les plus probables d ischémie cérébrale C est une protrusion du septum inter auriculaire dans l une ou l autre oreillette, rare en l absence de FOP, estimée de 2% à 3% de la population. Les critères de diagnostic sont, en échographie transœsophagienne, une excursion d au moins 10 mm durant le cycle cardiaque, et une base d implantation d au moins 15 mm. Les ASIA sont plus fréquents chez les sujets jeunes ayant présenté une ischémie cérébrale de cause inconnue 21, mais la présence d un ASIA n est pas un marqueur d un risque augmenté de récidive 22. Un trouble du rythme avec une vulnérabilité atriale ou une thrombose dans l ASIA sont les deux mécanismes les plus probables d ischémie cérébrale. 39

39 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux Figure I.5:Anévrysme du septum inter atrial I interauriculaire Association foramen ovale perméable et anévrisme du septum Chez des sujets de moins de 55 ans ayant présenté une ischémie cérébrale de cause inconnue, elle présentait un risque plus élevé de récidive sous antiagrégant plaquettaire dans une seule étude 23. Toutefois, il n y a pas suffisamment de preuves actuellement pour recommander la fermeture du FOP. Les mesures préventives telles que l antiagrégation plaquettaire, l anticoagulation ou la fermeture du FOP sont actuellement évaluées dans des essais randomisés. I Prolapsus de la valve mitrale C est une protrusion d une ou de deux valves mitrales dans l oreillette gauche. Il se rencontre dans 2 % à 6 % de la population 24 mais ses critères de diagnostic sont imprécis et sa responsabilité dans les ischémies cérébrales et leurs récidives n a pas été montrée. Le risque d embolie cérébrale sur prolapsus mitral est vraisemblablement très faible, sauf en cas d arythmie ou d endocardite. 40

40 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux I Myxome intracardiaque C est la plus fréquente des tumeurs intracardiaques primitives (dix cas par million d habitants) mais elle reste une cause rare d ischémie cérébrale. Le siège habituel est l oreillette gauche. Il s insère par un pédicule long sur le septum interauriculaire. Il se manifeste la plupart du temps via trois mécanismes : une obstruction valvulaire (dyspnée d effort ou positionnelle, souffle, variations tensionnelles), des emboles systémiques de fragments tumoraux (périphériques ou cérébraux) ou des signes généraux (asthénie, amaigrissement, fièvre, syndrome inflammatoire) 25. Certains sont asymptomatiques au plan cardiaque et révélés par une ischémie cérébrale. La présence d une lentiginose faciale (macules de couleur marron ou noire au niveau des paupières ou des lèvres) chez un patient ayant une ischémie cérébrale doit faire rechercher une association possible au myxome cardiaque dans le cadre du syndrome de Carney. Il s agit d une affection rare, autosomale dominante associant une lentiginose, des myxomes et une hyperactivité endocrinienne. Figure I.6:Myxome de l oreillette gauche I Fibroélastome papillaire C est la deuxième cause de tumeur cardiaque après le myxome de l oreillette. Il s agit d une tumeur bénigne de l endocarde, pédiculée et mobile, siégeant généralement sur une valve

41 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux I Cardiomyopathies du péripartum Elles sont exceptionnelles dans les pays industrialisés, de l ordre d un cas pour à délivrances, mais sont plus fréquentes dans les pays non industrialisés. La présentation clinique est une insuffisance cardiaque dilatée survenant lors du dernier mois de grossesse et jusqu au cinquième mois de post-partum, en l absence d autre pathologie cardiaque et pouvant se compliquer d une embolie cérébrale dans 5 % des cas. Les facteurs de risque retrouvés sont la multiparité, un âge maternel élevé, les grossesses multiples, la prééclampsie et l hypertension gravidique. Cette affection est multifactorielle et s accompagne d une mortalité élevée. Elle peut récidiver lors de grossesses ultérieures 27. I Occlusions des petits vaisseaux perforants intracérébraux Les infarctus lacunaires sont de petites cavités se développant après résorption d un infarctus de petite taille (< 15 mm) situées dans la substance blanche ou les noyaux gris centraux, consécutives à l occlusion d une artère perforante de petit calibre (50 à 400 m). Ces artères perforantes terminales, dépourvues de collatérales, sont particulièrement sensibles à l ischémie. Certaines présentations (hémiplégie motrice pure, hémisyndrome sensitif pur, hémiplégie ataxique ou hémiplégie sensitivomotrice) sont évocatrices d infarctus lacunaires, mais elles ne sont pas spé- cifiques. Leur pronostic immédiat est bon, mais le risque de démence est élevé à long terme 28. I Lipohyalinose des artères perforantes L hypertension artérielle en est le principal facteur de risque avec le diabète, mais cette pathologie est exceptionnelle avant 45 ans. Il apparaît un épaississement progressif de la média par lipohyalinose, source de rupture (hémorragies profondes) ou d oblitération (infarctus lacunaires). 42

42 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux C est une affection des petits vaisseaux intracérébraux, identifiée sur des critères cliniques, IRM et génétiques. Elle est due à une mutation du gène Notch3 sur le chromosome 19 entraînant une accumulation dans la paroi de petits vaisseaux d une Substance encore inconnue aboutissant à des occlusions artérielles. Elle serait responsable de 11 % des infarctus lacunaires du sujet de moins de 50 ans. Le phénotype clinique varie selon les familles atteintes mais cinq symptômes principaux sont rencontrés : une migraine avec aura, des infarctus sous-corticaux lacunaires récidivants, des troubles de l humeur, une apathie et des troubles cognitifs. Il entraîne progressivement une démence avec paralysie pseudobulbaire. Les premiers signes surviennent pendant la troisième décennie, et le décès survient généralement vers 50 ans 29. Les anomalies de la substance blanche sont toujours sévères et associées à des lacunes : elles sont la marque de l affection et peuvent être présentes en IRM bien avant les premiers symptômes cliniques. L atteinte de la capsule externe et de la partie antérieure du lobe temporal est très évocatrice. D autres anomalies sont également fréquemment rencontrées comme des dilatations des espaces périventriculaires et des micros aignements. Tableau I.2:Cardiopathies emboligènes 43

43 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux I Pathologies liées au gène COL4A1 Elles ont été récemment décrites. COL4A1 est un gène qui code la sous-unité alpha 1 du collagène de type 4, qui compose les membranes basales de nombreux tissus dont l endothélium vasculaire, l épithélium de la cornée, la conjonctive de l œil, les glomérules et les tubules rénaux. Des mutations du gène COL4A1 ont été identifiées, avec une transmission autosomique dominante. Elles peuvent être symptomatiques ou totalement asymptomatiques, et l âge de début des manifestations cliniques est très variable, allant de la période fœtale jusqu à l âge adulte. Le spectre clinique inclut une maladie des petites artères de sévérité variable parfois associée à des anévrismes cérébraux, des dolichoartères et une poren-céphalie ; des atteintes ophtalmiques (tortuosités rétiniennes et anomalies d Axenfeld-Rieger : cataracte congénitale, microcornée, décollement de rétine, excavation du nerf optique et hypertension intraoculaire) et rénales (insuffisance rénale, crampes musculaires, syndrome de Raynaud et arythmies cardiaques) 30. On distingue trois phénotypes différents : La porencéphalie familiale autosomique dominante ; La maladie des petites artères avec hémorragie autosomique dominante ; Le syndrome hereditary angiopathy with nephropathy, aneurysm, and muscle cramps (HANAC) 31. La plupart des lésions vasculaires siègent dans le territoire profond (noyaux gris centraux, substance blanche) associées à une leucoencéphalopathie diffuse périventriculaire, et parfois à des microhémorragies et/ou des espaces périvasculaires dilatés (Virchow-Robin) témoignant d une microangiopathie cérébrale diffuse. I Vasculopathies rétiniennes autosomiques dominantes avec leucodystrophie Elles sont associées avec des mutations du gène TREX 1. Le phénotype peut comporter une expression neurologique avec des symptômes psychiatriques, cognitifs, des infarctus sous-corticaux et une leucoencéphalopathie, ainsi que des symptômes ophtalmologiques avec 44

44 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux une baisse d acuité visuelle en rapport avec une vasculopathie rétinienne ou rénale inconstante et le plus souvent discrète 32. I Autres causes identifiées I Pathologies artérielles Dissections des artères cervicales (DAC) Elles sont la première cause d ischémie cérébrale du sujet jeune dans les pays industrialisés, depuis la quasi-disparition des valvulopathies rhumatismales à cet âge. L hypothèse pathophysiologique des DAC fait intervenir une altération intrinsèque préalable de la paroi artérielle en partie génétiquement déterminée, favorisée par un facteur environnemental infectieux ou traumatique. En faveur d une altération préalable de la paroi artérielle plaident l association à des maladies héréditaires du tissu conjonctif, en particulier la malade d Ehlers-Danlos de type IV, des anévrismes intracrâniens, les formes familiales et la survenue fréquente de dissections simultanées de plusieurs artères cervicales chez un même individu 33. Les récidives sont rares et dans l ensemble, les dissections artérielles cervicales sont bénignes une fois passée la phase aiguë. Les méthodes non invasives de diagnostic et de suivi, comme l échodoppler cervical et l IRM, permettent la mise en évidence de l hématome de la paroi artérielle, élément pathognomonique du diagnostic 34. Le mécanisme de l infarctus est embolique, c est pourquoi un traitement par anticoagulant est le plus souvent prescrit en pratique, même si cela ne repose pas sur des données issues d essais randomisés. La thrombolyse intraveineuse est indiquée chez ces patients même s ils semblent avoir un plus mauvais pronostic fonctionnel que les patients n ayant pas de DAC. Dissections intracrâniennes Elles sont beaucoup plus rares que les dissections cervicales et surtout d un diagnostic plus difficile. Elles se rencontrent plus chez l enfant et se manifestent par une ischémie cérébrale de mauvais pronostic. Elles exposent au risque d hémorragie méningée, à cause de l absence de limitante élastique externe d une part et de couches musculaires et adventitielles 45

45 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux plus fines qu en extracrânien d autre part. Certains centres pratiquent une ponction lombaire systématique pour la rechercher. Les anticoagulants sont habituellement contre-indiqués. I Artériopathies radiques Elles sont rarement des complications de la radiothérapie de cancer des voies aérodigestives supérieures, mais de lymphomes. Il existe une radiodermite et les rayons interviennent comme facteur local d athérome. Les lésions touchent aussi des territoires habituellement respectés par l athérome (carotide primitive ou externe). I Dysplasie fibromusculaire (DFM) Elle regroupe des pathologies artérielles non athéromateuses et non inflammatoires, multifocales mais touchant essentiellement les artères rénales et cervicocéphaliques. C est une pathologie rare, touchant plus souvent des femmes de plus de 40 ans. La physiopathologie est mal connue mais différents facteurs hormonaux, mécaniques ou génétiques, ont été évoqués. Dans 80 % des cas, il s agit d une atteinte de la média et l aspect est celui d un «collier de perles» ou d une «pile d assiettes» traduisant les sténoses multifocales. La DFM cervicoencéphalique expose sans doute à un risque très faible d ischémie cérébrale, sauf quand elle fait le lit d une dissection artérielle ou peut être associée à des anévrismes cérébraux exposant à un risque d hémorragie méningée. Dans de nombreux cas, il s agit d une découverte fortuite et en présence d une ischémie cérébrale, l imputabilité est douteuse. Elle peut être isolée ou associée à d autres localisations, en particulier aux artères rénales, et est parfois associée à une phacomatose, telle la maladie de Recklinghausen, ou un hamartome (nævus épider- mique), ou une maladie du tissu élastique (Ehlers-Danlos type IV, maladie de Marfan, pseudoxanthome élastique). L atteinte rénale peut se compliquer d une hypertension artérielle rénovasculaire et doit être recherchée 35. I Syndrome moya-moya C est une vasculopathie provoquant une sténose progressive de l artère carotide interne intracrânienne et de ses branches proximales (artères cérébrales antérieure et moyenne), 46

46 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux associée au développement d un réseau d artères collatérales. Elle est responsable de deux types de symptômes : des manifestations secondaires à une ischémie cérébrale (infarctus, accident ischémique transitoire ou crise convulsive) ou aux mécanismes compensateurs de l ischémie chronique (hémorragies des vaisseaux collatéraux). Elle est reconnue sur une angiographie qui révèle des télangiectasies profondes associées à une sténose serrée ou à une occlusion d une ou des artères carotides intracrâniennes au niveau de leur bifurcation. On distingue la maladie moya-moya lorsqu elle est isolée, du syndrome moya-moya qui est associé à de multiples pathologies : drépanocytose, neurofibromatose de type 1, radiothérapie, vascularité postinfectieuse, trisomie 21 36,37. I La maladie de Kawasaki : «Sydrome lympho-cutanéo-muqueux» est une maladie infantile d origine immunologique consistant en une vascularite fébrile touchant les artères de moyen et petit calibre. I La malade de Buerger (Ou thromboangéite oblitérante) est une angéit inflammatoire segmentaire des artères de moyen et de petit calibre ainsi que des veines superficielles ; elle touche surtout les artères des membres et exceptionnellement les artères cérébrales. La rareté des localisations cérébrales dans cette affec tion et la difficulté à prouver la relation entre cette affection et l ischémie cérébrale amènent parfois à mettre en doute l existence d une localisation de la maladie aux artères cérébrales. I Petits vaisseaux. Vascularites associées à la présence d ANCA «anti corps anti cytoplasme des polynucleaires neutrophiles»: maladie de Churg et Strauss, maladie de Wegener et polyangéite microscopique. Vascularites associées à des dépôts de complexes immuns : cryoglobulinémie. I Autres. Maladie de Behcet

47 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux Angéites primitives du système nerveux. Ce sont des angéites inflammatoires granulomateuses, non sarcoïdosiques, avec des cellules géantes, non infectieuses, limitées aux artères leptoméningées et cérébrales, sans affection systémique 39,40. L incidence est très faible (0,5 cas par an par million d habitants). Elles touchent les deux sexes, vers 40 ans, et débutent souvent par des céphalées précédant les signes focaux. Les déficits neurologiques se répètent de façon subaiguë, sont constitués ou transitoires et sont en rapport avec des infarctus de petite taille, dont certains sont corticaux et peuvent s accompagner d hémorragies. Des crises convulsives sont fréquentes, ainsi que des paralysies de nerfs crâniens. Une fièvre est possible. L évolution vers une démence est habituelle. Il n y a pas toujours de syndrome inflammatoire biologique et il n y a pas de marqueur biologique. Le liquide cérébrospi nal (LCS) peut être normal mais il est plus fréquent qu il mette en évidence une hypercytose lymphocytaire, voire des bandes oligoclonales. L imagerie cérébrale peut suggérer le diagnostic d angéite face à des infarctus de petite taille dans des territoires vasculaires différents. L imagerie artérielle n est pas spécifique et met en évidence des rétrécissements artériels diffus en «chapelet de saucisses» avec parfois alternance de dilatations et de sténoses sur les artères intracrâniennes extracérébrales. Le diagnostic de certitude repose sur la biopsie leptoméningée orientée par l artériographie, car le prélèvement d un vaisseau sain expose à une biopsie négative. Le pronostic est sévère et la mortalité élevée. Une stratégie associant corticoïdes et éventuellement cyclophosphamide en phase d induction puis un traitement immunosuppresseur en phase d entretien pendant au moins 1 an après la rémission a permis une évolution favorable chez quelques patients 40. I Angéites secondaires. Associées à des collagénoses : lupus érythémateux aigu disséminé, syndrome de Gougerot- Sjögren, sclérodermies, polyarthrite rhumatoïde. 48

48 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux Associées à d autres maladies inflammatoires systémiques : sarcoïdose, rectocolite hémorragique et maladie de Crohn ou à des néoplasies (hémopathie ou tumeurs solides). La maladie d Eales est la conséquence d une angéite inflammatoire isolée aux vaisseaux rétiniens, mais des cas d ischémie cérébrale, d imputabilité incertaine, ont été rapportés. L épithéliomatose pigmentaire en plaques multifocales postérieures et aiguës est une uvéonévraxite : l atteinte oculaire bilatérale peut exceptionnellement s accompagner d angéite cérébrale. Le tableau est celui d une vision trouble survenant après un épisode grippal, précédant l ischémie cérébrale. Le diagnostic repose sur la mise en évidence de lésions au fond d œil et d un LCS inflammatoire. Un traitement immunosuppresseur est nécessaire. La papulose maligne atrophiante (maladie de Degos) est une angéite systémique touchant toujours la peau (papulose atrophiante) et dont la gravité est liée au risque d atteinte de l intestin (perforations) ou des vaisseaux cérébraux (angéite inflammatoire). Le syndrome de Susac (ou syndrome small infarction of cochlear, retinal and encephalic tissue [SICRET]) associe une triade classique I Pathologies hématologiques Ce sont les suivantes. Le purpura thrombotique thrombocytopénique (syndrome de Moschcowitz) est une affection systémique caractérisée par une fièvre, une insuffisance rénale, une thrombocytopénie, une anémie hémolytique avec test de Coombs négatif, et des déficits neurologiques focaux. Plus de 95 % des purpuras thrombotiques thrombocytopéniques s accompagnent d infarctus cérébraux. Les manifestations ischémiques cérébrales et la thrombocytopénie peuvent précéder les autres signes. Ainsi est-il important de vérifier le taux de plaquettes et la morphologie des hématies (présence de schizocytes) dans le bilan étiologique d une ischémie cérébrale. La drépanocytose est la première cause d AVC de l enfant, mais touche également les adultes jeunes. L augmentation de risque est plus importante chez les homozygotes mais 49

49 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux existe aussi pour les autres génotypes. Près d un tiers des patients drépanocytaires aura un AVC au cours de sa vie, les infarctus survenant plutôt chez l enfant et l adulte jeune et les hémorragies plus tardivement. Elle est aggravée par la grossesse. Plus de la moitié des grossesses s accompagne de crises drépanocytaires, en général au cours du troisième trimestre. Plusieurs mécanismes sont impliqués dans la survenue des ischémies. Elle peut être liée à une artériopathie des gros vaisseaux secondaire à l hyperplasie intimale causée par les agressions répétées de l endothélium avec syndrome moya-moya ou à une occlusion des vasa vasorum par des hématies déformées, ce qui induit une ischémie de la paroi artérielle et favorise la formation d un thrombus en regard. Des embolies graisseuses peuvent survenir en cas d infarctus osseux dans les formes homozygotes ou hétérozygotes de la maladie 41. Des infarctus territoriaux ou des infarctus d allure lacunaire et dans ce cas plutôt silencieux peuvent être rencontrés. Comme pour les enfants, le traitement préventif comme celui d épisodes aigus repose sur la transfusion de culots érythrocytaires. I La bêtathalassémie. I L hémoglobinurie paroxystique nocturne 42. I Les thrombophilies congénitales : les déficits en protéine C, protéine S, antithrombine III et les mutations du gène de la prothrombine (G20210A) et du facteur V Leiden sont des causes fréquentes de thromboses veineuses mais leur responsabilité dans la survenue d accidents artériels est toujours discutée 43. -Les thrombophilies acquises Il est responsable de thromboses artérielles et veineuses systémiques et récidivantes, d avortements à répétition par ischémie placentaire et d anomalies biologiques avec parfois thrombocytopénie, allongement du TCA, fausse positivité de la sérologie syphilitique et présence d anticorps antiphospholipide. Le SAP peut être secondaire, quand il survient au cours d une connectivité bien définie (en particulier un lupus), ou primitif, quand il survient en dehors d une connectivite. Les critères de diagnostic sont précisés 44. Le SAP est un facteur de risque d infarctus cérébral chez la femme jeune, et ce risque est augmenté si la femme possède des facteurs de risque vasculaires. 50

50 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux Les ischémies cérébrales y sont souvent transitoires ou peu invalidantes, mais récidivantes. Leur mécanisme n est pas uni voque : état prothrombotique, valvulopathie (endocardite de Libman-Sacks), athérome précoce. L immunoréactivité testée pour la détection des anticorps antiphospholipides concerne : -Antigènes phospholipidiques isolés (Cardiolipine, phosphatidylsérine, phosphatidylinositol), ß2 -GP1 et autres cofacteurs protéiques isolés (prothrombine, annexine V), et anticoagulant lupique (anticorps antiprothrombinase). Le traitement repose sur l anticoagulation. Les polyglobulies et anémie. Les leucémies. Le syndrome hyperéosinophilique. Le lymphome endovasculaire. La thrombocytémie essentielle. La coagulopathie intravasculaire disséminée. Des formes modérées ont été décrites, d où l intérêt de réaliser le dosage des D-dimères 45. Les états d hyperviscosité sanguine : syndromes néphrotiques. I Maladies métaboliques La maladie de Fabry est une affection récessive liée au chromosome X, qui touche donc les hommes et est transmise par les femmes, mais pour laquelle quelques cas féminins sont décrits. L incidence est estimée à 1 pour naissances et 1/ chez les hommes 46. Elle est responsable de 1,2 % des infarctus cryptogéniques du sujet jeune. Elle est due à un déficit en alphagalactosidase lysosomiale, entraînant une accumulation de glycosphingolipides dans les tissus, en particulier dans l endothélium et les cellules musculaires lisses. Différents types de mutation existent. Le tableau clinique comporte des 51

51 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux épisodes fébriles inexpliqués, les lésions cutanées (angiokératomes) touchant le tronc, les fesses et la racine des membres, des crises d acroparesthésies très douloureuses des mains et des pieds, des opacités cornéennes, une hypohidrose, et à terme une insuffisance cardiaque et rénale. Une neuropathie périphé rique est possible. Les manifestations ischémiques cérébrales surviennent vers ans. Elles peuvent concerner à la fois gros et petits vaisseaux et touchent plus fréquemment le territoire vertébrobasilaire. Elles s accompagnent souvent de céphalées. Le mécanisme de l ischémie cérébrale n est pas univoque : dolicho-méga-artères intracrâniennes, occlusion des perforantes par accumulation de sphingolipides, cardiopathies emboliques (valvulopathie,insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde) et états prothrombotiques. Des récidives sont habituelles et les hémorragies cérébrales peuvent être rencontrées. L évolution vers une démence vasculaire est possible Maladies mitochondriales : «mitochondrial encephalopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes» (MELAS) C est une mitochondriopathie liée à plusieurs types de mutations sur l acide désoxyribonucléique (ADN) mitochondrial (de transmission essentiellement maternelle). Les critères majeurs de diagnostic sont, chez un patient dont le développement initial a été normal jusqu à la trentaine, la survenue de : manifestations neurologiques centrales : surdité de perception progressive, épisodes de type vasculaire (stroke-like) avant l âge de 40 ans, souvent transitoires ou régressifs, et dans les territoires postérieurs, sans systématisation artérielle, crises convulsives, déclin cognitif, épisodes récidivants de céphalées et/ou de vomissements ; manifestations musculaires : ophtalmoplégie externe progressive avec ptôsis, myalgies d effort, intolérance à l effort, acidose lactique après effort, présence de fibres rouges déchiquetées en biopsie musculaire ; manifestations systémiques : cataracte, hypogonadisme, diabète, hypothyroïdie, cardiomyopathie. Le diagnostic de certitude est apporté par la mise en évidence d une mutation de l ADN mitochondrial

52 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux I Fistules artérioveineuses pulmonaires Elles se rencontrent surtout dans la maladie de Rendu-Osler et peuvent favoriser une embolie cérébrale par thrombose au sein de la malformation, embolie paradoxale, ou polyglobulie secondaire. Des antécédents familiaux, des télangiectasies cutanées et des épistaxis récidivantes sont évocateurs Tableau I.3:Exemples de causes génétiques d accident vasculaire cérébral I.3.2. Facteurs de risque I Facteurs de risque majeurs d ischémie cérébrale : -Hypertension artérielle, -Tabagisme, -Hypercholestérolémie, -Diabète 53

53 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux La proportion des infarctus cérébraux du sujet jeune ayant des facteurs de risque vasculaires «classiques» augmente avec l âge 15,16. La plupart des études sont des séries hospitalières monocentriques et leur prévalence est probablement surestimée. Il faut néanmoins souligner que la relation entre le risque d infarctus avec la dose et la durée de consommation de tabac a été confirmée sur une étude de population. De même, l alcoolisation importante aiguë est un facteur de risque. -Contraception orale Le rôle des contraceptifs oraux dans l augmentation du risque d infarctus cérébral est encore controversé. D après les résultats d une méta-analyse, le risque est multiplié par 4 en cas de contraceptifs fortement dosés en estrogènes et par 2 en cas de dosage plus faible. Le risque ne semble pas augmenter en cas de pilule composée seulement de progestérone. Ce risque relatif est de 5 chez les fumeuses sous contraception orale. Cette augmentation du risque disparaît à l arrêt de la contraception orale. Toutefois, cette augmentation du risque d ischémie cérébrale doit être considérée en fonction du risque absolu d ischémie cérébrale, généralement très faible à cet âge. En effet, quatre ischémies cérébrales sont attribuables à la contraception orale pour femmes sans facteur de risque soumises à une contraception orale pendant 1 an. En revanche, la contraception orale n est qu un facteur de risque d ischémie cérébrale et en aucun cas une cause : la survenue d une ischémie cérébrale chez une femme sous contraception orale nécessite donc un bilan étiologique exhaustif 48. -Migraine Les résultats de méta-analyses ont montré que le risque d ischémie cérébrale est multiplié par 2 en présence de migraine. Ce risque augmente en cas de tabagisme ou de contraception orale. Certaines études ont stratifié l association de la migraine avec le risque d infarctus cérébral selon le type de migraine : avec ou sans aura. Le risque est augmenté uniquement pour la migraine avec aura. Toutefois, le risque absolu est faible à cet âge 49. Le concept d infarctus migraineux est discuté. Il suppose que le patient soit migraineux et que la symptomatologie déficitaire corresponde à une aura qui s est prolongée. Pour retenir ce diagnostic, il faut une chronologie 54

54 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux évocatrice des évènements et aussi un bilan étiologique exhaustif et négatif, ayant en particulier écarté une dissection et une angiopathie toxique, et que le patient soit migraineux, avec aura. Il faut également suivre le patient car une autre étiologie peut être découverte à distance, et donc toujours retenir le diagnostic d infarctus migraineux avec précaution. -Infection par le virus de l immunodéficience humaine C est plus un facteur de risque qu une cause d ischémie cérébrale du sujet jeune, car le concept d angéite cérébrale à VIH est toujours discuté. L infection par le VIH favorise une diminution de l activité circulante de la protéine C, ainsi que les endocardites, les angiopathies toxiques chez les toxicomanes, les angéites lors de méningites à germes opportunistes et les complications d un lymphome 50. -Grossesse La grossesse, principalement au cours du troisième trimestre, et surtout la période du post-partum, est une période à risque élevé d AVC total. Le risque d infarctus cérébral augmente surtout dans le post-partum plutôt que pendant la grossesse 51,52. Le risque augmente avec l âge maternel, chez les femmes afro- américaines et en cas de facteurs de risque vasculaires associés. Les AVC survenant au cours de la grossesse et du post-partum représentent 4 % à 11 % des causes de décès maternel. Les modifications hématologiques observées au cours de la grossesse sont responsables d une augmentation de l activité des facteurs pro-coagulants et d une diminution de l activité fibrinolytique, au cours des deuxième et troisième trimestres, avec un retour à la normale en 2 à 3 mois. Les modifications hormonales liées à la grossesse et au post-partum favorisent des modifications de structure de la média des artères cérébrales. Les modifications hémodynamiques consistent en une élévation progressive du volume sanguin et du débit cardiaque, une diminution des résistances vasculaires périphériques, et au cours du travail, une augmentation du débit cardiaque et du débit sanguin cérébral, tous ces paramètres hémodynamiques se normalisant en 2 à 6 semaines après l accouchement 53. -Toxiques 55

55 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux L utilisation de substances illicites chez le sujet jeune peut atteindre 12 % et expose au risque d AVC 54. Les drogues administrées par voie intraveineuse exposent au risque d infarctus par endocardite. L utilisation de drogues sympathomimétiques (cocaïne, héroïne) peut provoquer des infarctus via plusieurs mécanismes : hypertension aiguë, augmentation de l agrégation plaquettaire et plus rarement vascularite. L utilisation d amphétamine augmente le risque d hémorragie cérébrale mais pas d ischémie 55. À côté des substances illicites, certains médicaments peuvent être responsables d angiopathie toxique (vasoconstricteurs, ocytociques, immunosuppresseurs, etc.). I.3.3. Ischémies cérébrales de causes indéterminées et inconnues Selon les séries et le caractère plus ou moins exhaustif du bilan étiologique, 10 % à 60 % des patients n ont pas de cause clairement authentifiée. Dans ce cas, il faut se demander s il s agit bien d une ischémie cérébrale, et si le bilan a été suffisamment exhaustif. Parfois, c est le suivi clinique au long cours qui permet d identifier tardivement une cause restée initialement méconnue. Il existe de grandes différences dans la répartition des étiologies selon les pays et les centres 15, 56, 57, 58, 59,60, d autant plus que ces études n ont pas toutes utilisé la même classification diagnostique, ni les mêmes examens paracliniques. Malgré un inventaire diagnostique approfondi, l étiologie reste inconnue ou incertaine dans près d un tiers des cas, ce chiffre allant de 10 % à 60 % des cas pour les études ayant utilisé la classification Trial of Org in Acute Stroke Treatment (TOAST) 15, 57, 17, 18, 19,61, 62,63, 64,65. Toute fois, même dans des centres spécialisés, il arrive que la négativité du bilan étiologique soit expliquée par son caractère incomplet ou trop tardif. I Accidents ischémiques cérébraux d'étiologie indéterminée. Depuis les travaux fondateurs de Sacco et Mohr en 1989, établis à partir de la Stroke data Bank, les infarctus cryptogéniques ont une place prépondérante parmi les causes d accidents ischémiques cérébraux puisqu ils représentaient, dans cette étude, environ 40 % des causes des infarctus. Les infarctus cryptogéniques sont des infarctus sans étiologie définie malgré 56

56 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux une évaluation complète, ce groupe est différent des infarctus de causes indéterminées en rapport avec un chevauchement de causes ou du fait d une exploration incomplète. Ce groupe est sans doute destiné à être démembré avec l évolution des connaissances. La présence d un foramen ovale perméable (FOP) associée ou non à un anévrisme du septum est plus fréquente chez les patients ayant un infarctus cryptogénique. L échocardiographie transoesophagienne est l examen de référence pour dépister ces anomalies. Une méta-analyse de plusieurs études cas-témoins a montré une association significative entre FOP et infarctus cérébral du sujet de moins de 55 ans. À ce jour ces anomalies septales constituent un facteur de risque mais pas une cause. L athérome complexe de l aorte touchant les zones situées en amont de l artère sous-clavière gauche pourrait être une source d embolie cérébrale dans certaines conditions. Il s agit d une pathologie dont la prévalence augmente avec l âge. Il est identifié plus fréquemment chez les patients de plus de 60 ans ayant un infarctus cryptogénique. En fonction de l épaisseur la plaque d athérome peut représenter un facteur de risque ou une cause. Les classifications récentes des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ne considèrent pas les lésions athéromateuses carotides inférieures à 50 % comme source d AVC ischémique. Pourtant certains travaux identifient plus fréquemment des sténoses modérées des carotides dans les infarctus de causes inconnues. Le risque accru d infarctus cérébral en cas d antécédent chez les parents et chez les jumeaux homozygotes laisse supposer qu il peut exister des causes génétiques encore non décelées. Une cause génétique d infarctus cérébral peut être méconnue et donc être incluse dans les infarctus de cause inconnue. Récemment, la maladie de Fabry a été cherchée chez des patients jeunes ayant eu un infarctus cryptogénique : 4,9 % des hommes et 2,4 % des femmes avaient une mutation fonctionnelle du gène de l alpha-galactosidase. Ces données nécessitent confirmation. Certaines études suggèrent une association entre infarctus cryptogénique et thrombophilies héréditaires. Cependant le risque attribuable à ces thrombophilies est faible et sa découverte pourrait n être qu une simple coïncidence. 57

57 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux Les travaux précédents montrent l importance des stratifications dans l identification des causes : l âge de moins ou de plus 55/60 ans, du type d anomalies inter auriculaires [FOP, anévrisme du septum inter auriculaire (ASIA)], du type d athérome de l arche aortique (< ou > 4 mm). Ils montrent aussi la difficulté d imputation d une anomalie identifiée : une sténose carotide de moins 50 % est telle simplement un marqueur d athérosclérose ou aussi une cause? Pour que la compréhension des mécanismes de l accident ischémique cérébral (AIC) évolue, de nouvelles techniques d investigations, telles que l imagerie par résonance magnétique (IRM), l angio-tomodensitométrie (TDM), la tomographie d émission de positons (TEP) de la plaque carotidienne, de l arche aortique, l enregistrement prolongé par Doppler transcrânien, l enregistrement cardiaque prolongé par télémétrie, recherche de vulnérabilité atriale, voire de nouveaux dosages biologiques, sont en cours d évaluation. De fréquentes anomalies artérielles et cardiaques sont détectées au cours du bilan d accident vasculaire cérébral ischémique. Leur rôle précis reste à déterminer. Parmi ces anomalies, le foramen ovale perméable souvent associé à un anévrisme du septum interauriculaire et l athérome soit des troncs supra-aortiques, soit de l aorte sont les plus représentés. Découverte d une cardiopathie à faible risque embolique Ces anomalies sont détectées (tableau II) au cours du bilan d un AIC, parmi celles-ci les anomalies septales sont parmi les plus étudiées et les plus fréquentes. I Foramen ovale perméable et anévrisme du septum interauriculaire Le foramen ovale est une communication entre les deux oreillettes permettant chez le foetus que le sang déjà oxygéné circule directement vers la circulation générale plutôt que vers la circulation pulmonaire. Le foramen ovale se ferme normalement à la naissance lorsque la pression de l oreillette gauche devient supérieure à celle de l oreillette droite. Il reste ouvert dans environ 30 % des cas : on dit qu il s agit d un foramen ovale perméable (FOP). Le FOP est associé dans 20 % des cas à un ASIA, défini comme un bombement de la paroi interauriculaire dans l une ou l autre des oreillettes, ou de manière alternative dans les 58

58 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux deux oreillettes. Cet anévrisme est secondaire à une mobilité excessive de la membrane en regard de la fosse ovale. Sa définition la plus communément admise est un bombement de 10 millimètres sur une base d implantation d au moins 15 millimètres 66. L échocardiographie transoesophagienne est l examen de référence pour dépister ces anomalies 67 mais le Doppler transcrânien avec injection de bulle a aussi une bonne sensibilité et spécificité de détection supérieure à 90 % dans le dépistage du foramen ovale perméable 68. Dès 1988, le FOP fut suspecté dans les infarctus cérébraux cryptogéniques : il était présent dans 54 % des accidents vasculaires cérébraux sans cause identifiée contre 21 % des accidents vasculaires cérébraux de cause identifiée 69. Une méta-analyse de plusieurs études cas-témoins a montré une association significative entre FOP et infarctus cérébral du sujet de moins de 55 ans (Odds ratio (OR) de 3,1) alors que l association n était pas significative chez les sujets de plus de 55 ans (OR : 1,6) probablement par chevauchement de causes 70. Tableau I.4:Relation entre FOP et AVC cryptogénique chez le sujet jeune 59

59 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux La prévalence d ASIA dans la population générale est estimée de 1 à 4 % 71. Cette prévalence est significativement plus élevée chez les patients ayant présenté un infarctus cérébral de cause inconnue où il est évalué à 28 % des cas alors qu elle n est que de 8 % dans le groupe témoin (p < 0,001) 72. L ASIA est associé fréquemment à un FOP (70 à 90 % des cas). Il semblerait que ces anomalies du septum interauriculaire contribuent de façon individuelle au risque d infarctus cérébral alors que leur association constitue un risque cumulé 73. L ensemble de ces données suggère une relation entre la présence d un foramen ovale perméable, d un anévrisme du septum interauriculaire et l infarctus cryptogénique. Cependant une relation de causalité est difficile à mettre en évidence pour plusieurs raisons : d une part la physiopathologie reste débattue entre embolie paradoxale, thrombose in situ et troubles du rythme auriculaire 74,75,76. Figure I.7:Anevrysme du septum inter atrial (ASIA) 60

60 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux D autre part, la manœuvre de Valsalva et les situations prédisposant à la formation d une thrombose veineuse profonde ne sont pas plus fréquentes chez les patients porteurs d un FOP 77. Enfin, dans l étude de Mas et al. (2001) le taux annuel moyen de récidive d AIC après un infarctus cryptogénique, chez les patients de moins de 55 ans ayant un FOP isolé était de 0,6 %, de 1,1 % pour ceux n ayant aucune anomalie du septum interauriculaire, et de 4 % pour ceux ayant un FOP et un ASIA, l association de ces deux anomalies constituait donc un facteur prédictif de récurrence 78. Les données concernant l ASIA seul n étaient pas interprétables en raison du faible nombre de patients dans cette catégorie. Figure I.8:Angiographie IRM de l anevrysme du septum inter atrial (ASIA) La présence d un FOP avec un ASIA est associée à des lésions ischémiques cérébrales multiples à l IRM 79,80 suggérant à nouveau la nature embolique du mécanisme associé au FOP et ASIA. 61

61 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux Le traitement reste encore controversé 81.Deux études suggéreraient que la warfarine diminue le risque de récidive par rapport au traitement anti-agrégant. Elles sont cependant de méthodologie discutable : on ne peut donc pas affirmer à l heure actuelle la supériorité du traitement antiagrégant ou anticoagulant. De plus les traitements anticoagulants exposent à un risque élevé d hémorragie 81. Figure I.9:Échographie transoesophagienne mettant en évidence un foramen ovale perméable et un anévrisme du septum interauriculaire. Intérêt de documenter une fibrillation atriale paroxystique : Troubles du rythme paroxystiques dans les infarctus cryptogéniques Parmi les cardiopathies à haut risque embolique, l arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA) paroxystique peut échapper aux différents enregistrements cardiaques. Le dépistage de ce trouble du rythme constitue un véritable défi et les techniques actuelles (enregistrement continu cardiaque en unité neurovasculaire et Holter ECG) sont de faible rentabilité sauf s ils sont répétés 82 ou prolongés 83. Le Holter de 24 heures permet de détecter une fibrillation auriculaire dans 1,3 % des cas en l absence d antécédents de fibrillation auriculaire chez des patients ayant eu un AVC ou un AIT. En revanche une FA est détectée dans 5,7 % des cas chez des patients ayant eu un AVC ou un AIT avec ECG et Holter cardiaque normal 62

62 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux en cas d enregistrement prolongé de 7 jours 84. Une série de 56 patients consécutifs 85 ayant un infarctus cryptogénique (critères TOAST) a été étudiée par télémétrie cardiaque jusqu à 21 jours : 23 % avaient une fibrillation auriculaire asymptomatique (non ressentie par le patient). La grande majorité des FA duraient moins de 30 secondes. La signification de ces salves courtes de FA n est pas claire quant à leur risque emboligène. Ces troubles du rythme pourraient représenter une cause d AIC. I Anomalies artérielles L athérome aortique et des troncs supra-aortiques non sténosant appartiennent au groupe des infarctus cryptogéniques. Il faut cependant noter que l athérome intracrânien est une cause d ischémie cérébrale sous-estimée 86. Il prend toute son importance avec le développement des techniques d imagerie vasculaire cérébrale (doppler transcrânien, angio-tdm et angio- IRM). Une partie des patients atteints de ces lésions étaient auparavant classés dans les infarctus cryptogéniques. I Athérome aortique L athérome complexe de l aorte touchant les zones situées en amont de l artère sousclavière gauche (c est-à-dire l aorte ascendante et l arc aortique) pourrait être une source d embolie cérébrale dans certaines conditions. Il s agit d une pathologie du sujet de plus de 45 ans et dont la prévalence augmente avec l âge, rarement compliquée chez le sujet jeune d une thrombose ou d une ulcération 87,88. Sa présence est un facteur prédictif indépendant de mortalité sur 3 ans (Hazard ratio : 2,7 ; intervalle de confiance à 95 % (IC95 %) : 1,4 à 5,3) 89. La méthode de référence pour évaluer l athérome aortique reste l échocardiographie transoesophagienne du fait de sa disponibilité et de son faible coût, mais l angio-tdm et l angio-irm aortique permettent aussi le diagnostic de manière performante 90. L épaisseur de la plaque aortique supérieure à 4 millimètres constitue le principal facteur de risque d infarctus cérébral, confirmée par des études cas-témoins autopsiques 91 puis échocardiographiques 92. Elles sont identifiées plus fréquemment chez les patients de plus 63

63 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux de 60 ans ayant un infarctus de cause inconnue. Tullio et Sacco en 2000 avaient suggéré que les plaques aortiques supérieures à 3 millimètres d épaisseur étaient associées à un risque élevé d AIC mais uniquement chez les femmes 93. Des études prospectives ont confirmé un risque relatif allant de 2,4 à 3,8 de récidive d AIC pour les plaques supérieures à 4 millimètres 94,95. Ainsi au-delà de 4 millimètres, la plaque aortique représenterait une cause alors qu en deçà il s agirait d un facteur de risque d athérosclérose. Une étude cas-témoins a récemment remis en question la responsabilité des plaques athéromateuses de l aorte 96. L étude SPARC était basée sur une population non sélectionnée et non pas chez des patients hospitalisés. Les investigateurs ont suivi 585 patients pendant 5 ans. Ils n ont pas retrouvé de relation entre la présence d athérome complexe de l aorte et les infarctus cérébraux cryptogéniques. Il existait cependant un défaut de puissance car seuls 44 patients avaient un athérome complexe qui se localisait pour 35 d entre eux sur l aorte descendante. Parmi les patients, 0,2 % avaient un athérome complexe sur l aorte ascendante et 2,2 % sur l arche aortique. D autres facteurs de risque d infarctus cérébral associé à l athérome aortique ont été identifiés tels que l extension des plaques aux troncs supra-aortiques 95, leur caractère hypoéchogène ou non calcifié, la présence d une ulcération ou d un thrombus 97. Le caractère mobile des plaques est fréquemment associé à de multiples infarctus cérébraux à l IRM 98. I.3.4. AIC cryptogéniques associés à un FOP et/ou un ASA et risque de récidive. A notre connaissance, seulement deux études ont évalué le risque de récurrence lié à l'existence d'une anomalie du septum interauriculaire après un premier AIC 96,97. L'étude multicentrique française conduite par JL Mas 96 a évalué le suivi de 132 patients âgés de moins de 60 ans pendant une durée moyenne de 22.6 mois. Six récidives ont été observées dont 2 seulement étaient un AIC constitué, les 4 autres étant des accidents ischémiques transitoires. Cela permet d'évaluer l'incidence des récidives à 1.2% par an quel que soit le type d'anomalie septale. Chez les 38 patients porteurs de l'association d'un FOP et d'un ASA, l'incidence était de 4.4% par an. 64

64 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux Dans cette étude aucun des patients porteurs d'un FOP isolé n'a présenté de récidive. L'étude réalisée à partir du registre lausannois des AVC 97 a évalué le risque de récurrence chez 140 patients consécutifs âgés également de moins de 60 ans, ayant présenté un AIC (AIT dans 16% des cas) associé à un FOP, pendant un suivi moyen de 3 ans. Le FOP était associé à un ASA dans 25% des cas. Seulement 8 patients présentèrent une récidive d'aic constitué, soit une incidence annuelle de 1.9%. L'incidence annuelle d'aic constitué et d'ait s'élevait à 3.8%, tandis que l'incidence d'aic constitué et de décès était de 2.4%. Une analyse multivariée ne fit pas apparaître la coexistence d'un ASA comme un facteur de risque significatif de récidive. Au total le risque de récurrence lié à l'existence d'une anomalie septale après un premier AIC apparaît faible, même si, comme le souligne l'étude lausannoise, le premier événement a pu être sévère, - un patient sur deux gardait des séquelles importantes à distance de l' AIC. I.3.5. AlC et anomalies septales ; questions en suspens. C'est une donnée statistique bien établie que les anomalies du septum interauriculaire sont significativement associées aux AIC de cause indéterminée, au point d'être actuellement classées au rang des cardiopathies emboligènes mineures. Mais il demeure que, en dehors d'observations échocardiographiques, anatomiques ou chirurgicales exceptionnelles 99,100, dans l'immense majorité des cas la preuve d'une migration embolique paradoxale n'est pas faite: absence de thrombus intracardiaque, absence de thrombose veineuse documentée, absence d'équivalent de manoeuvre de Valsalva, contemporains de la survenue de l'accident embolique. Récemment Meacham 101 a tout de même recensé 29 cas de thrombus enclavés dans la fosse ovale diagnostiqués par échocardiographie. Un patient sur deux seulement avait présenté une embolie artérielle cliniquement symptomatique. A l'absence habituelle d'arguments directs en faveur d'une embolie paradoxale plusieurs explications peuvent être avancées. Il n'est pas toujours facile de faire la preuve de l'existence d'une thrombose veineuse dont le siège n'est pas forcément les membres inférieurs. L'existence de thromboses veineuses périphériques et pelviennes occultes est connue. Bogousslavsky 102, à partir du registre lausannois des AVC, note l'existence clinique d'une 65

65 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux thrombose veineuse profonde contemporaine de la survenue de l'aic chez 6 de 118 patients (5.5%) porteurs d'un FOP et l'existence d'un équivalent de Valsalva chez 22 patients (16%). Mais, Lethen 103, en réalisant systématiquement une phlébographie des membres inférieurs chez 59 patients-aic porteurs d'un FOP met en évidence une thrombose veineuse profonde dans 5 cas (5%), cliniquement symptomatique 1 seule fois. Si Stollberger 104 en rapporte chez 59% des patients porteurs d'un FOP démontré par ETO, pour l'équipe de JL Mas 105 l'éventualité d'une thrombose veineuse profonde non explicable par l'aic est rare. Cependant, les investigations à la recherche d'une thrombose veineuse sont souvent réalisées avec retard par rapport à la survenue de l'aic et l'imputabilité d'une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs découverte au décours d'un AIC est discutable tant il s'agit là d'une complication attendue, favorisée par l'immobilisation liée à l'aic 106. Malgré une prévalence des thromboses veineuses profondes très variable selon les études 102, 104, 105, 107, il est possible de considérer qu'une relation de causalité directe n' aie jamais pu être établie. Compte tenu de la fréquence de l'association d'un ASA à un FOP, l'hypothèse d'une migration embolique paradoxale au travers d'un FOP à partir d'un thrombus formé dans l'environnement de l'asa a été évoquée, mais là encore sans pouvoir recevoir de preuve scientifique suffisante. L'existence de thrombus liés à un ASA est de description trop exceptionnelle, tant sur le plan anatomique 100,108 qu'au moyen de l'échocardiographie 109, pour en faire un mécanisme habituel. Toutes ces données conduisent à suspecter un mécanisme autre que celui d'embolie paradoxale 105. Néanmoins, un certain nombre de données de la littérature permettent de penser que ces AIC inexpliqués de l'adulte jeune reposent sur un mécanisme embolique. 66

66 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux I.3.6. Mécanisme physiopathologique des accidents ischémiques cérébraux cryptogéniques de l'adulte jeune. Figure I.10:Schéma foramen ovale perméable A notre connaissance, après analyse de la littérature, peu d études ont été conduites de façon prospective pour tenter de répondre à la question du mécanisme physiopathologique des AIC inexpliqués de l'adulte jeune. La question peut être formulée autrement pour plus de clarté: les AIC cryptogéniques de l'adulte répondent-ils à un mécanisme embolique? En 1988, Lechat et collaborateurs 110 ont montré que la prévalence du FOP était plus élevée dans un groupe de 60 patients de moins de 55 ans présentant un AVC ischémique inexpliqué (40%) que dans un groupe témoin de 100 personnes (10%) Le mécanisme de l AVC serait une embolie paradoxale à travers le FOP. Dans cette étude, l origine évoquée de cette embolie paradoxale serait veineuse périphérique. En 2001, Mas et collaborateurs 111 ont, quant à eux, étudié le risque de récidive d AVC chez 1340 patients de moins de 55 ans; 598 étaient des AVC ischémiques inexpliqués. Deux cent soixante dix sept avaient une anomalie septale: 216 FOP, 51 FOP associé à un ASIA, 10 ASIA isolés. Le risque de récidive était significativement lié à 67

67 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux l association d un FOP à un ASIA. Ce risque de récurrence d AVC chez les patients porteurs des deux anomalies septales était de 15,2% à 4ans. Les mécanismes possibles de cette récidive évoqués par les auteurs étaient multiples: -Une embolie paradoxale, -Un thrombus formé localement ; -Une vulnérabilité atriale. On notait par contre, que l existence d un FOP isolé n était pas un facteur de risque de récidive d accident vasculaire cérébral. Mais, l étiologie, et le lien de cause à effet sont donc, on le comprend, difficiles à démontrer. Il s agit d un diagnostic d élimination. On peut considérer que l anomalie septale atriale est une étiologie probable de l accident ischémique cérébral, s il n y a pas d autre(s) étiologie(s) mise(s) en évidence. L implication est encore plus nette s il existe une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire concomitante, ou si on retrouve un effort de toux ou une manoeuvre de Valsalva lors de l accident cérébral 112 (Ferro 2003). L une des hypothèses susceptibles d expliquer l association AVC / FOP est l embolie paradoxale, à partir d une thrombose périphérique. Mais la présence de thrombose veineuse profonde (TVP) est difficile à démontrer. Plusieurs études ont essayé de montrer une haute prévalence de TVP en présence d un AVC associé à un FOP. En 1997, Lethen et collaborateurs 113 ont réalisé des phlébographies à des patients ayant un AVC cardioembolique probable avec mise en évidence d un FOP. Les auteurs ont retrouvé une TVP dans 9,5% de cette population, pourcentage peut-être sous-estimé, car les phlébographies ne permettent pas de diagnostiquer les TVP de petit calibre; de plus, les examens avaient été réalisés dans les 8 jours après l AVC, donc certains thrombi avaient pu être dissous par le traitement anticoagulant. Mais la limite de cette étude 68

68 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux réside dans l absence de comparaison de ces patients à une population sans FOP. A noter également que 80% des patients avec TVP étaient asymptomatiques. L étude PELVIS 114 en 2003 cherche à savoir si la prévalence des TVP pelviennes, dans l AVC du sujet jeune, est plus élevée, si l AVC est cryptogénique. Elle comparait donc la présence de TVP, mise en évidence par phébo-irm, dans une population de sujets de moins de 60 ans ayant présenté un AVC soit cryptogénique, soit d étiologie déterminée. Il a été mis en évidence que la prévalence de TVP était significativement plus élevée dans la population d AVC cryptogénique (20% contre 4%), que si l étiologie était définie. Elle était également plus élevée dans la population avec FOP (21% contre 0%). Tout ceci suggère que l hypothèse d embolie paradoxale est possible, mais que la présence de TVP est rarement et difficilement prouvée: il n existe pas encore d outil diagnostique simple et suffisamment sensible pour être utilisé en pratique courante. Le dosage des D-dimères notamment n a aucun intérêt dans l élimination du diagnostic: en effet ce marqueur biologique est régulièrement élevé dans l AVC ischémique. Une autre hypothèse à évoquer est la formation locale d un thrombus, à l intérieur de la cavité formée par les 2 feuillets du septum, ou dans un anévrisme du SIA. On comprend ainsi tout le problème de l imputabilité des FOP- ASIA dans les AVC et donc la difficulté de la décision thérapeutique. Enfin une dernière hypothèse, moins publiée, susceptible d expliquer cette association FOP/AVC, est l association d une vulnérabilité atriale aux anomalies septales. Berthet et collaborateurs 115 en 2000 ont cherché une vulnérabilité atriale (inductibilité atriale et période réfractaire effective) chez des patients de moins de 55 ans ayant fait un AVC ischémique cryptogénique; deux groupes étaient étudiés selon la présence d anomalies du septum inter-auriculaire ou non. Une vulnérabilité atriale était significativement plus fréquente dans la population avec anomalie septale (présent dans 58% des cas si anomalie septale, contre 25% si pas d anomalie septale). 69

69 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux Les anomalies du septum atrial entraîneraient un étirement des fibres auriculaires qui induirait des troubles du rythme supra-ventriculaire. I.4. Le concept de vulnérabilité auriculaire : Développé à partir de l'étude du substratum anatomo-physiologique de la fibrillation auriculaire paroxystique 4,5. L'existence d'une fibrillation auriculaire paroxystique (FAP) s'accompagne de modifications structurales et surtout électrophysiologiques à l'étage auriculaire, responsables de modifications de la conduction et de l'excitabilité auriculaires. Ainsi, chez l'homme, l'étude de l'électrophysiologie auriculaire permettrait de faciliter le diagnostic de fibrillation auriculaire paroxystique 6, 7. Figure I.11:L étude de la vulnérabilité atriale dans les AVC Plusieurs études ont montré que l'existence d'une vulnérabilité auriculaire était aussi fréquente chez des sujets porteurs d'une FAP que chez des patients ayant présenté un AIC 70

70 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux inexpliqué et significativement plus fréquente dans ces deux groupes que chez des sujets témoins 8. La survenue d'un trouble du rythme auriculaire paroxystique pourrait représenter une cause, habituellement difficile à démontrer, d'accident ischémique cérébral d'origine embolique. L'existence d'anomalies du septum inter auriculaire pourrait en être un facteur favorisant. Le bilan rythmologique concerne essentiellement des patients n ayant pas de cause évidente, ni de fibrillation atriale documentée. Il s agit souvent d un accident ischémique cérébral de cause inconnue. Le bilan doit rechercher une FA paroxystique emboligène soit patente (techniques habituelles: ECG, holter), soit latente (enregistrements de longue durée, holter implantable, exploration electrophysiologique). Récemment, un intérêt plus particulier a été consacré aux patients présentant un trouble du rythme auriculaire paroxystique et plus particulièrement la fibrillation auriculaire paroxystique. En effet, ce type d'arythmie se complique d'un risque embolique évalué à 3 à 6% par an 4, 7, qui s'avère au moins aussi important que pour les fibrillations chroniques. De nombreux auteurs dont notamment Allessie et Attuel se sont donc attachés à cerner des critères prédictifs de survenue de trouble du rythme auriculaire que ce soit la fibrillation, le flutter ou la tachysystolie auriculaires. Ceux-ci ont défini le concept de vulnérabilité auriculaire. I.4.1. Rappels La vulnérabilité auriculaire est classiquement définie comme la réponse aux manoeuvres de provocation par des stimulations électriques. Entre la réponse induite par un tissu auriculaire sain et celle d'un tissu en activité fibrillatoire, il existe ainsi un certain nombre d'états électrophysiologiques intermédiaires dont l'évaluation détermine cette vulnérabilité. Cette évaluation en pratique clinique est appréciée à partir de nombreux paramètres que nous allons développer. Les connaissances actuelles de l'électrophysiologie auriculaire cellulaire ont progressé notamment en ce qui concerne le tissu auriculaire humain pathologique. Elles sont 71

71 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux incontournables, car elles ont permis d'une part d'apporter des renseignements importants sur les mécanismes de déclenchement des arythmies auriculaires et d'autre part de confirmer les constatations cliniques faites lors d'exploration électrophysiologique endocavitaire. Les facteurs impliqués dans la vulnérabilité atriale sont ainsi le raccourcissement 119, 120,121 et la dispersion des périodes réfractaires 122, 123, leur mauvaise adaptation à la fréquence cardiaque (124) et l'existence de troubles conductifs intra-atriaux 125,126, auxquels s'ajoutent le rôle du système nerveux végétatif et la notion de masse critique 127. I.4.2. Notions d'électrophysiologie cellulaire I Particularités électrophysiologiques cellulaires de l'oreillette humaine normale: Les travaux récents touchant l'électrophysiologie cellulaire de l'oreillette humaine se sont consacrés à l'enregistrement des courants ioniques transmembranaires. Cette étude actuellement possible restait jusque là de réalisation difficile, comte tenu notamment des précautions nécessaires à la survie des lambeaux et des cellules isolées. Nous n'aborderons pas l'analyse exhaustive de ces différents canaux ioniques interférant dans le fonctionnement cellulaire. Nous retiendrons cependant que la principale particularité électrophysiologique de l'oreillette humaine normale réside dans l'existence d'après les travaux de Gelband 128 de morphologies différentes de potentiels d'action, correspondant à des cellules triangulaires ou à plateau - ces dernières appelées encore «Purkinje-like» I Particularités électrophysiologiques cellulaires de l'oreillette humaine pathologique: D'autres travaux ont porté sur l'oreillette humaine pathologique. Ces études expérimentales ont révélé la présence de cellules hypopolarisées, c'est-à-dire avec un potentiel diastolique maximal significativement moins négatif sur des fragments auriculaires isolés appartenant à des patients atteints de cardiopathies congénitales ou acquises 129. La présence d'une dilatation auriculaire marquée (mesurée en angiographie), la pression intraauriculaire et la durée de l'onde P sont trois paramètres cliniques corrélés à la présence de cette hypopolarisation. 72

72 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux De même les patients en fibrillation auriculaire 129,130 avaient un potentiel de repos moyen moins négatif. Les modifications du potentiel diastolique maximal ne sont pas les seules perturbations électrophysiologiques cellulaires. La présence d'anomalies auriculaires dégénératives induit d'une part des variations de la vitesse maximale et de l'amplitude de l'overshoot 130 et d'autre part une fréquence accrue d'activité automatique spontanée. Cette dernière est corrélée au plan clinique à la présence d'une dilatation auriculaire 131. Plusieurs types d'activités automatiques sont décrits: soit des automatismes lents liés à l'activation du courant entrant lent calcique soit des automatismes rapides en rapport avec des variations cycliques du taux de calcium intracellulaire 132. D'autres travaux portant sur des oreillettes humaines pathologiques correspondent en fait à la recherche d'une correspondance entre les données électrophysiologiques cliniques et cellulaires. Ainsi que nous l'avons mentionné précédemment la vulnérabilité atriale implique en clinique un raccourcissement 119, 120, 121 et une dispersion des périodes réfractaires 122, 123, leur mauvaise adaptation à la fréquence cardiaque 124 et l'existence de troubles conductifs intra-atriaux 125,126. Des prélèvements d'oreillette droite ont été ainsi effectués en peropératoire de chirurgie cardiaque sur des patients soit en rythme sinusal, soit en fibrillation auriculaire. Les échantillons de tissu de faible taille (surface < l cm2), appartenant aux patients en fibrillation auriculaire, ne présentaient pas d'activité fibrillatoire ce qui vérifiaient le concept de «masse critique» ou masse minimale de tissu auriculaire nécessaire pour entretenir une fibrillation. L'étude de ces lambeaux tissulaires 133, 134, 135 a retrouvé dans le groupe des patients en fibrillation : une durée des périodes réfractaires plus faible sur cycle imposé à 1600, 1200 et 800 millisecondes (msec), une durée des potentiels d'action plus courte et une mauvaise adaptation tant des périodes réfractaires que des potentiels d'action en fonction de la fréquence de stimulation. 73

73 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux I.4.3. Mécanismes de la vulnérabilité auriculaire I Le substrat arythmogène Les mécanismes généraux à l'origine des troubles du rythme sont au nombre de trois: les automatismes anormaux, l'activité déclenchée induite par les postdépolarisations et la réentrée. Dans la génèse des troubles du rythme auriculaire, ces différents mécanismes sont retrouvés à des degrés divers 136. Les tachysystolies auriculaires procèdent de ces trois mécanismes. Le flutter auriculaire bien qu'il puisse être lié à des automatismes anormaux, est dû essentiellement à un circuit de macro réentrée. La fibrillation auriculaire est enfin consécutive à des micro réentrées multiples. Dans ce dernier cas, l'activation des cellules auriculaires suit un front désynchronisé du fait de la dispersion spatiale des périodes réfractaires. Le raccourcissement de celles-ci favorise la propagation du front d'activation d'une cellule vers ces voisines sorties de leur période réfractaire. La fragmentation du front d'activation est enfin accentuée par la mauvaise adaptation à la fréquence cardiaque de ces multiples circuits de réentrée. La présence de troubles conductifs intra atriaux et notamment de bloc unidirectionnel est aussi un élément déterminant dans la réentrée 124, 125. I Influence de la masse critique et du système nerveux autonome: D'autres facteurs sont par ailleurs impliqués soit dans le déclenchement, soit dans le maintien de l'arythmie auriculaire. La «masse critique», en d'autres termes la taille du massif auriculaire, joue un rôle primordial vérifié en pratique quotidienne, dans la survenue et l'entretien du trouble rythmique 127, 137, 138, 139. Le système nerveux autonome ou végétatif intervient aussi dans le déclenchement du trouble du rythme auriculaire 140 de plusieurs manières. C'est ainsi que l'on distingue les fibrillations auriculaires d'origine vagale et catécholergique 141. Le vague induit un raccourcissement des périodes réfractaires et une altération de la conduction intra-auriculaire, ce qui favorise la formation de microcircuits de réentrée à 74

74 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux longueur d'onde courte (produit de la PREA par la vitesse de conduction). Parallèlement, des circuits de macroréentrée apparaissent aussi, d'où l'alternance typique sur les tracés ECG de flutter et de fibrillation auriculaires. Cette influence survient notamment sur cœur sain expliquant l'observation des fibrillations auriculaires paroxystiques chez l'homme Jeune. Le système sympathique génère lui aussi des fibrillations auriculaires en favorisant la survenue cette fois-ci de foyers d'automatisme anormaux. Il ne favorise donc pas la vulnérabilité auriculaire mais la majore si elle préexiste en provoquant des fronts de dépolarisation qui se fragmenteront alors. La présence d'une cardiopathie sous jacente est souvent associée à ce type de mécanisme 137, 142,143. I.4.4. Paramètres cliniques de la vulnérabilité atriale I Définition clinique de la vulnérabilité atriale Le concept de vulnérabilité auriculaire recouvre plusieurs notions 144 : a) C'est tout d'abord l'énergie minimale à délivrer à l'oreillette pour induire une fibrillation lors d'une période dite de «vulnérabilité». Ce seuil de fibrillation reste toutefois une notion encore théorique car la plupart des études ont été effectuées au niveau ventriculaire et les bornes temporelles exactes de cette période vulnérable reste mal définie. En pratique, les stimulations auriculaires s'effectue au double du seuil du potentiel diastolique. b) L'extrasystole auriculaire tombant en zone vulnérable et donc à l'origine d'un trouble du rythme paroxystique de type flutter, fibrillation ou tachysystolie, est un élément incontournable. On parle ici aussi d'oreillette vulnérable. Les traitements antiarythmiques peuvent interrompre cette extrasystolie, faire disparaître de ce fait l'arythmie, même si le substrat tissulaire vulnérable en tant que tel persiste. c) Enfin, l'évaluation de ce tissu auriculaire arythmogène lors de l'exploration endocavitaire avec stimulation auriculaire programmée permet de préciser la vulnérabilité atriale latente que nous allons développer plus loin. 75

75 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux I Modalités pratiques d'une étude électrophysiologique de l'oreillette L'exploration électrophysiologique de l'oreillette est classiquement réalisée par voie endocavitaire. Sous anesthésie locale à l'aide de Xylocaïne 2%, la veine fémorale est ponctionnée selon la méthode de Seldinger. Deux sondes sont alors positionnées en intracardiaque avec une distance inter-électrodes de 1 cm: une sonde quadripolaire à la partie haute de la face latérale de l'oreillette droite, et une sonde bipolaire au niveau de la jonction auriculo-ventriculaire. Le protocole de l'exploration débute par une mesure des intervalles de conduction en rythme sinusal puis est suivie d'une épreuve de stimulation programmée, cette dernière étant effectuée au double du seuil de stimulation diastolique. La stimulation est réalisée soit à cadence imposée avec augmentation progressive de la fréquence, soit avec délivrance d'un extra stimulus sur rythme sinusal ou électro entrainé à cadence fixe. La stimulation à fréquence croissante permet de déterminer le point de Wenckebach tandis que la méthode de l extra stimulus permet le calcul des périodes réfractaires tant de l'oreillette que du nœud auriculo-ventriculaire, Les paramètres standards ainsi mesurés sont: L'intervalle PA entre le début de l'onde P de l'ecg de surface et la déflexion rapide de l auriculogramme endo cavitaire. Il correspond au temps de conduction sino-nodal. L'intervalle AH entre les déflexions endo cavitaires de l'auriculo gramme et du faisceau de His, définit le temps de conduction intra-nodal. Le point de Wenckebach: il correspond à la fréquence pour laquelle la stimulation atriale à fréquence croissante n'entraine plus d'auriculo gramme. I Paramètres électro physiologiques de la vulnérabilité atriale étudiés en pratique clinique -La durée des périodes réfractaires auriculaires 76

76 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux Est calculée à partir d'extrastimuli délivrés à plusieurs intervalles sur (trois ou plus) cycles électroentrainés variant entre 600 et 400 msec. La délivrance des extrastimuli s'effectue de manière standardisée par un train (6 à 8 selon les équipes) d'extrastimuli SI suivi d'un spike S2, l'intervalle de couplage variant de 10 en 10 msec. On distingue deux types de périodes réfractaires 145 : -Les périodes réfractaires fonctionnelles auriculaires (PRFA) qui sont définies comme l'intervalle de réponse le plus court AI-A2 que l'on peut obtenir après un extrastimuli S2. -Les périodes réfractaires effectives atriales (PREA) sont définies comme l'intervalle le plus long SI-S2 pour lequel manque une réponse A2. Pour chaque patient, les variations du rythme imposé de fréquence cardiaque permettent de déterminer l'adaptation des périodes réfractaires à la fréquence cardiaque: celles-ci diminuent normalement avec le raccourcissement du cycle ainsi que nous le développons plus loin. -La conduction intra-auriculaire Il existe une première mesure «classique» du temps de conduction auriculoventriculaire entre l'oreillette droite haute et basse (HRA-LRA) qui a été proposée par Leier 146. On peut aussi mesurer les temps d'activation des électrogrammes intraauriculaires droits, ces derniers étant filtrés entre 50 et 700 Hz et lus sur 2 canaux différents. Sur un cycle imposé de 600 msec, on détermine ainsi la largeur de l'électrogramme auriculaire A1répondant à la stimulation S1 et l'intervalle A1S1. On agit de même pour déterminer la largeur de A2 post-stimulation S2 et l'intervalle A2- S2, mais au moment de la mesure de la PRFA. -L'indice de vulnérabilité latente: Après les travaux de Lewis et Spach 147 sur les blocs de conduction intraauriculaires et leur répercussion sur la diminution de la vitesse de conduction, Allessie a reprit cette notion 77

77 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux et a défini la longueur d'onde au sein du tissu auriculaire comme étant le produit de la période réfractaire effective par la vitesse de conduction intra-auriculaire. Il a par ailleurs montré l'existence d'un lien de cause à effet entre la diminution de cette longueur d'onde et la formation de ces circuits de réentrée. Attuel et al 142 ont développé, à partir de cette notion de longueur d'onde, l'indice de vulnérabilité latente (IVL) qui est égal au ratio de la PREA à 600 msec par le temps de conduction intra-auriculaire assimilé à la durée de l électrogramme A2. -Test de provocation: Il consiste en une stimulation auriculaire programmée avec imposition de deux extrastimuli S2 et S3 au maximum soit sur rythme propre, soit sur rythme imposé à 600 et 400 msec. L'induction d'un trouble du rythme auriculaire paroxystique de type flutter, fibrillation ou tachysystolie soutenue pendant au moins une minute, est retenue comme anormale par la plupart des équipes. Nous reviendrons par la suite sur cette définition du caractère soutenu de la réponse auriculaire à la stimulation qui reste controversée. I Valeurs pronostiques des différents paramètres électrophysiologiques de la vulnérabilité atriale : L'implication de ces différents paramètres électrophysiologiques a été démontrée chez des patients porteurs de troubles du rythme paroxystiques de type fibrillation atriale 148,149 et flutter atrial 124, 146. Ces données corroborent celles retrouvées dans la fibrillation atriale chronique 150. Toutefois, leurs valeurs pronostiques prêtent à discussion. -Les périodes réfractaires : Il existe une certaine discordance sur le caractère prédictif de fibrillation auriculaire accordée aux mesures tant des PREA que des PRFA. 78

78 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux Certains travaux les ont retrouvées insuffisamment corrélées au risque de survenue d'une fibrillation 119, 122 alors que d'autres mettaient en évidence un raccourcissement de ces périodes réfractaires chez les patients en arythmie 120,121. En pratique, une corrélation est retenue entre le raccourcissement des périodes réfractaires et la faculté de déclencher une arythmie. Ceci ne préjuge pas de la présence d'une arythmie spontanée qui ne peut réellement être identifiée que sur les antécédents ou sur l enregistrement Holter-ECG 145. Attuel retrouve ainsi pour une valeur de PRFA inférieure à 250 msec sur cycle de 600 msec une forte spécificité à 89% avec une valeur prédictive positive (VPP) de vulnérabilité à 92%, la sensibilité et la valeur prédictive négative (VPN) étant faible à 47 et 38% respectivement. Toujours sur un cycle imposé à 600 msec, une valeur de la PREA inférieure à 190 msec est associée à nouveau avec une forte spécificité et VPP soit 95 et 93%, tandis qu'une faible sensibilité et VPN sont notées à 25 et 31% respectivement. -Les temps de conduction intra-auriculaire : La prolongation des temps de conduction intra-auriculaire est corrélée à la survenue d'arythmie 125, 148, 151, 152. La «classique» mesure de la conduction intra-auriculaire droite entre sa portion haute et basse (HRA-LRA) présente en fait une faible valeur du fait de sa sensibilité très faible à 13%. Toutefois, si ce paramètre est présent pour une valeur critique supérieure à 40 msec, sa spécificité est excellente à 90% avec une VPP de vulnérabilité atriale à 83%. Certains auteurs 152, 153 ont aussi pris en considération un recueil du temps de conduction auriculaire dans le sinus coronaire en arrière de l'oreillette gauche donc, mais la fragmentation de cette conduction semblait plus corrélée à l'association maladie sinusale et fibrillation auriculaire qu'à la seule fibrillation paroxystique. D'autres auteurs ont même retrouvé chez les patients présentant des fibrillations paroxystiques une plus grande stabilité des paramètres électrophysiologiques recueillis en partie postérieure de l'oreillette gauche au niveau du sinus coronaire

79 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux La fragmentation des électrogrammes A1 et A2 est la manifestation de troubles de conduction loco-régionaux 125, 152, 155, 156. Toutefois, d'après Attuel 145, pour des valeurs critiques de Al et A2 supérieures à 60 et 100 msec respectivement, une spécificité forte est notée ( > 94%) avec une sensibilité faible pour Al à 23%. Seule la durée de A2 reste donc un paramètre intéressant. L'étude des délais de conduction SI-Al et S2-A2 évoquée par les travaux de Cosio 148 et Buxton 125 s'est avérée en fait décevante L'indice de vulnérabilité auriculaire latente (IVL) Proposé par Attuel 145, cet indice a été aussi validé par Quatre 157, mais aussi Somody 158, Berthet 159 et Graux 160. On considère qu'un indice de 4,5 exprimé en centimètre est normal. Inférieur à 2,5, il devient pathologique avec une VPP de vulnérabilité atriale de 100%. Sa valeur a été testée notamment dans le traitement de la fibrillation auriculaire par l'hydroquinidine 161 et la flecaïnide 162 : une corrélation est ainsi dégagée entre les effets électrophysiologiques de la drogue et son efficacité clinique. -Le test de provocation La délivrance d'extrastimuli auriculaires en période vulnérable peut donc induire un trouble du rythme auriculaire de type fibrillation, flutter ou tachysystolie 163. En adoptant des critères méthodologiques comme une réponse auriculaire soutenue d'au moins une minute, il apparaît dans l'étude d'ohe 152 ainsi que dans celle d'attuel 145, que la sensibilité atteint 73% pour une spécificité de seulement 45%. De même, la VPP est de 70% pour une VPN de 49%. Toutefois, la définition du caractère soutenue de cette arythmie ne répond pas à un consensus, certains se contentant d'une arythmie supérieure à 23 sec

80 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux Figure I.12: Berthet K et al. Stroke. 2000;31: Déclenchement d une FA par SAP I Influence du rythme cardiaque sur la vulnérabilité atriale Outre l'influence du système nerveux autonome déjà décrite, l'accélération de la fréquence cardiaque s'est avérée un facteur prédisposant à la survenue d'arythmies auriculaires 120. Lors de l'exploration endocavitaire, on constate ainsi pour un cycle imposé à 400 msec un raccourcissement des périodes réfractaires auriculaires qui s'avère corrélée à un risque d'arythmie provoquée mais non spontanée. La spécificité de ce paramètre par rapport au cycle à 600 msec diminue donc avec un gain au niveau de la sensibilité: les PREA pour une valeur critique à 210 msec sont ainsi à 60 et 68 % respectivement, les PRFA < 250 msec étant à 63 et 52 %

81 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux Le phénomène d'inadaptation à la fréquence cardiaque des périodes réfractaires constitue par ailleurs un paramètre indépendant des autres éléments électrophysiologiques : elle induit une VPP de vulnérabilité atriale de 90% et une VPN de 54% (38,41). Enfin, l'accélération de la fréquence cardiaque augmente le délai de conduction intra-auriculaire 119, 125, 142,165, mais ce phénomène demeure une adaptation physiologique de l'oreillette normale 166. Paradoxalement, le raccourcissement du cycle cardiaque peut faciliter la conduction locorégionale et certaines arythmies sont bradycardie-dépendantes, d'origine vagale et nécessitent l'implantation d'un stimulateur cardiaque à fréquence imposée pour être traitées 167. I.4.5. Indications de la recherche d'une vulnérabilité atriale Le champ d'application clinique de la recherche d'une vulnérabilité atriale est étendu à de nombreuses pathologies. Pour les patients porteurs d'un syndrome de préexcitation ventriculaire, l'appréciation du risque de survenue d'une mort subite repose ainsi sur l'étude de la durée de la période réfractaire antérograde de la voie accessoire et sur la présence d'une vulnérabilité auriculaire latente 135, 145. La spécificité de l'examen dans cette indication est satisfaisante à 66% 168. L'exploration étiologique des syncopes constitue aussi une indication classique de cet examen. La présence d'une cardiopathie sous-jacente est importante car elle est décrite comme majorant la sensibilité de la stimulation programmée de 67 à 88% 168 et elle revêt par ailleurs dans cette indication une grande importance car elle modifie la valeur diagnostique a accordé au résultat de l'exploration. Ainsi, dans les cardiopathies ischémiques 169, les cardiomyopathies dilatées 170, les cardiomyopathies hypertrophiques 171, 172 et les dysplasies du ventricule droit arythmogènes 173, 174, une arythmie auriculaire est facilement inductible sans être forcément corrélée à une fibrillation auriculaire spontanée. Les accidents vasculaires cérébraux inexpliqués bénéficient de cette exploration depuis les années , 162, 175, 176, 158 permettant ainsi le dépistage d'épisodes d'arythmies supraventriculaires jusque-là méconnus. Enfin, elle permet d'évaluer l'efficacité d'un traitement anti arythmique préventif 142,

82 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux I.5. Valeur prédictive de la recherche de la vulnérabilité atriale Place de notre étude Nous venons de voir l'ensemble des indications que le concept de vulnérabilité atriale a progressivement pris en pratique clinique. Cependant, il ne faut pas perdre de vue qu'encore à ce jour, la vulnérabilité atriale reste une notion expérimentale dont les résultats cliniques sont à prendre avec réserve. Tout d'abord, ainsi que nous l'avons expliqué, la vulnérabilité atriale ne doit se concevoir que si l'on prend en considération tout à la fois les paramètres de la vulnérabilité latente appréciant le substrat arythmogène ( bonne spécificité, sensibilité médiocre ) et ceux de la vulnérabilité inductible qui reflète le rôle de l'extrasystolie en tant que «gâchette» (sensibilité importante mais spécificité faible) 145, 163 Ensuite, la signification d'une vulnérabilité atriale authentifiée à l'exploration endocavitaire a été corrélée lors des différentes études à la présence d'une arythmie supraventriculaire au Holter-ECG des 24 heures 145, 178 ou dans les antécédents. Les études prospectives ou prenant en compte le devenir des patients n'ont été que rarement entreprises du fait de problèmes méthodologiques certains: les récidives d'arythmies supraventriculaires sont souvent asymptomatiques. C'est dans ce cadre que s inscrit notre étude sur l'évaluation de la vulnérabilité atriale. Préciser, sur une population d'adultes jeunes algériens ayant été victimes d'un accident ischémique cérébral d'étiologie indéterminée, la fréquence de la vulnérabilité atriale, ses relations éventuelles avec des caractéristiques particulières de l'aic, avec l'existence d'anomalies du septum interatrial, son influence sur le pronostic et le risque de récidive d AVC représentent les principaux objectifs de notre travail. Il s'agit d'une constante dans la littérature : la proportion des AIC inexpliqués varie entre 15 et 45%. Peu de travaux ont été consacrés à l'étude de cette population, pourtant cela signifie que chez un patient sur trois sera posée la question de l'intérêt et des modalités du traitement préventif des récidives (21). Cette population d'aic inexpliqués est-elle homogène? Quel est le risque de récidive dans cette catégorie? Se caractérise-t-elle par des 83

83 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Justification de l étude cérébraux facteurs de risque particuliers ou par un type particulier d'accidents quant à leur physiopathologie ou leur localisation? 84

84 CHAPITRE II : LES OBJECTIFS DE L ETUDE

85 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Les objectifs de l étude cérébraux Chapitre II : Les objectifs de l étude Toutes ces questions justifient le choix de cette étude dont les objectifs sont les suivants : II.1. Objectif Principal: L'évaluation de la fréquence de la vulnérabilité atriale dans une population d'adultes jeunes victimes d'un accident ischémique cérébral d'étiologie indéterminée. II.2. Objectifs Secondaires : -Déterminer la place de l étude électro physiologique dans la prédiction des récidives d AIC à 6 mois ; -Comparer les deux groupes vulnérabilité atriale positive et négative sur le plan épidémiologique, écho cardiographique et scannographique ; -Etablir un protocole diagnostic de stimulation atriale propre à notre population en Algérie 85

86 . CHAPITRE III : METHODOLOGIE DE L ETUDE

87 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Méthodologie de l étude cérébraux III.1. But de l étude Chapitre III : Méthodologie de l étude Identifier chez des adultes jeunes, victimes d un accident ischémique cérébral un groupe de patients présentant une vulnérabilité auriculaire (exploration électrophysiologique) à haut risque de tachycardie auriculaire paroxystique non encore documentée qui permettrait de penser que ces patients ont été en mesure de faire un trouble du rythme auriculaire suffisamment prolongé pour constituer une embolie afin d envisager une stratégie de prévention secondaire (anti coagulation, anti arythmiques). III.2. Méthodologie III.2.1. Type d étude : Étude prospective observationnelle de stratégie diagnostique étiologique. III.2.2. Population d étude Critères d inclusion : -Patients victimes d un Accident ischémique cérébral constitué ou transitoire ; confirmé par un examen neurologique et un bilan radiologique (TDM cérébrale et/ou IRM cérébrale) ; -Age supérieur à 16 ans et inférieur ou égal à 55 ans; -Recrutés dans un service de neurologie ou de médecine interne pour prise en charge, et recherche étiologique -Accident ischémique cérébral sans cause identifiée : Absence de troubles du rythme à l étage auriculaire documentés (FA, Flutter auriculaire, Tachycardie atriale) a l examen holter ECG Absence d une cause emboligène cardiologique absence de lien de causalité. (Échocardiographie) 86

88 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Méthodologie de l étude cérébraux Absence de causes emboligène vasculaire (Doppler des troncs supra aortique, absence de sténose supérieure ou égale à 50%) Absence de cause hématologique avec bilan de thrombophilie négatif. Absence de cause identifiable de vascularite. Critères d exclusion: -Accident vasculaire cérébral Hémorragique ; -Age supérieur à 55 ans et inférieur à 16 ans ; -Troubles du rythme auriculaire documentés (flutter atrial, fibrillation atriale ou tachysystolie atriale) ; -Cause déterminée et identifiée de l accident cérébral ischémique ; -Refus de l examen électrophysiologique par le patient. Ont été éliminés de notre étude -05 patients dont l étiologie de leurs accidents ischémiques a été identifiée au cours de notre étude (02 cas de lupus, 01 cas de Takayasu, 01 cas de Fabry et 01 cas de HIV). III.2.3. Echantillonnage 121 Patients victimes d un Accident ischémique cérébral constitué ou transitoire ; confirmé par un examen neurologique et un bilan radiologique (TDM cérébrale et/ou IRM cérébrale) de causes non identifiées, hospitalisés dans des services de neurologie ou de médecine interne du territoire national, répondent aux critères d inclusion et d exclusion cidessus. Taille de l échantillon Fréquence de la vulnérabilité atriale dans l accident vasculaire ischémique cryptogénique du sujet jeune : La taille minimale est estimée à 103 patients. Ce nombre a été déterminé par méthode statistique. 87

89 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Méthodologie de l étude cérébraux 2 n pq 2 i p= prévalence estimative de la fréquence de la vulnérabilité atriale dans la population d étude (40% de vulnérabilité atriale positive dans 10-40% d AVC cryptogénique) ; q=1-p 90%. =1,96 pour un risque d erreur de première espèce de 5% et un degré de précision de N= x x( ) N= x N= patients En ajoutant 5% à l échantillon pour tenir compte d impondérables comme les nonréponses ou les erreurs d enregistrement. N+ 5% = 98 Patients + 5 = 103 patients III.2.4. Durée de l étude L étude s est étendue sur 18 mois, en moyenne 02 patients par semaine. III.2.5. Facteurs étudiés III Anamnèse Chez tous nos patients victimes d un accident vasculaire ischémique (AIC) de causes indéterminées, après interrogatoire on détermine l existence de : -Facteurs de risque cardiovasculaires d athérosclérose: tabac, hypertension artérielle, âge, sexe, dyslipidémie (LDL chol >>, obésité (BMI>30kg/m2), diabète, hérédité cvx -Palpitations paroxystiques -Une contraception (par pilule notamment) III L électrocardiogramme et Holter-ECG des 24 heures Tous les patients ont bénéficié d'un ECG de repos et d un enregistrement Holter rythmique de 24 h, généralement lors de l'hospitalisation initiale pour leur AIC, donc dans un délai proche de celui-ci. La normalité de cet examen est requise pour proposer l'évaluation électrophysiologique à la recherche d une vulnérabilité atriale. 88

90 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Méthodologie de l étude cérébraux Les résultats de ce dernier sont soit un enregistrement normal ou bien une présence significative d extra systoles atriales. III Le bilan biologique Il doit comporter, en dehors des paramètres usuels : -Bilan de thrombophilie systématique objet d un autre travail ; Déficit en protéines S et C, les anti phospholipides, anti trombine III résistance à la protéine C actives. -Un bilan hématologique : N.F.S., plaquettes, fibrinogène, glycémie, urée, créatinémie. -Un lipidogramme : avec cholestérol total, LDL-cholestérol, HDL-cholestérol, triglycérides. Ont été considérés comme anormaux les chiffres suivants : Un HDL < 0,35g/l chez l homme et chez la femme 0,40 g/l, un taux de LDL 1,6 g/l, Un taux de triglycérides 1,5g/l. III L échocardiographie transthoracique (ETT) et transoesophagienne (ETO) Réalisées dans le service de cardiologie (Hôpital Central de l Armée, Service Cardiologie CHU Blida) pour tous les patients : L échocardiographie transthoracique (ETT) British Society Of Echocardiography (BSE 2012): les mesures ont été réalisées selon les norms de la société britanique de l echocardiographie pour la surface et le volume l OG et la fraction d éjection. Surface OG (valeurs normales < 18 cm2). Volume OG (valeurs normales < 28 ml/m2). Fonction systolique VG (FE segmentaire) : (valeurs normales 55 %). Trans-oesophagienne (ETO) : - Evaluation du septum inter atrial 89

91 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Méthodologie de l étude cérébraux Recherche d un anévrysme du septum inter atrial : un bombement de 10 millimètres sur une base d implantation d au moins 15 millimètres Recherche d un PFO : communication entre OG et OD. -Auricule gauche (thrombus, vitesse de vidange), Présence de contraste spontané intra-cavitaire, -Athérome de l aorte (pathologique > 4 mm) III TDM et/ou IRM cérébrale: Réalisée sans injection du produit de contraste pour confirmer le diagnostic d accident ischémique cérébral et éliminer un accident hémorragique cérébral, mais aussi pour préciser localisation de l AIC. Examens réalisés dans différentes structures de soins. III Exploration électrophysiologique et l étude de la vulnérabilité atriale Délai Réalisée pour l ensemble des patients dans les 90 jours qui ont suivi l accident ischémique cérébral. Technique Apres explication du geste et recueil du consentement oral et signé ; hospitalisation : et apres -Anesthésie locale à la Xylocaïne 2%. Deux sondes quadripolaires sont introduites, après ponction percutanée de la veine fémorale droite, selon la technique de Seldinger. -La première sonde, placée à la partie haute de la face latérale de l'oreillette droite, près de la jonction avec la veine cave supérieure. -La seconde sonde, placée près du faisceau de His, sur l anneau tricuspide septal. -La stimulation est faite au double du seuil diastolique par un stimulateur externe. Un extrastimulus (S2) est délivré sur un cycle imposé stable de 8 battements consécutifs électro-entraînés (S1-S1). 90

92 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Méthodologie de l étude cérébraux -Dans un premier temps, sont mesurés les paramètres électrophysiologiques standards: conduction auriculo-hisienne (AH) ; durée de la déflexion hisienne (H) ; conduction intraventriculaire (HV) ; point de Wenckebach antérograde par stimulation atriale à fréquence croissante Puis l'examen à évalué les paramètres de vulnérabilité, divisés en 3 groupes: Réfractarité, conduction et provocation. -La période réfractaire effective (PRE) auriculaire est définie comme l'intervalle S1S2 le plus long pour un cycle S1-S1 donné au cours duquel l'extrastimulus S2 n'entraîne pas d'auriculogramme A2. -La période réfractaire fonctionnelle (PRF), ou période réfractaire relative des anglosaxons, est définie comme l'intervalle le plus court entre 2 réponses Al et A2 quel que soit l'intervalle S1-S2 pour un cycle donné. -Les périodes réfractaires sont étudiées à 3 cycles S1-S1 différents: 600, 500, 400 ms, permettant de définir une pente de relation PRiS1-S1, pente d'adaptation des périodes réfractaires effectives (ppre) et fonctionnelles (pprf). -La conduction intra-auriculaire droite sera évaluée par la durée de l'auriculogramme Al post-stimulation S1-S1 de 600 msec (Al), par le délai entre le stimulus S1 et la réponse Al (S1Al), par la durée de l'auriculogramme A2 post stimulation S2 délivrée à l'obtention de la PRF (A2), par le délai entre l'extrastimulus S2 et la réponse A2 (S2A2), et par la sommation du délai S2A2 et la réponse A2 (S2A2 + A2). -L'indice de vulnérabilité latente (IVL) défini par Attuel et coll. (22) à partir des travaux d'allessie (23) sur la longueur d'onde, est défini par le produit de la vitesse de conduction par la valeur de la période réfractaire effective et correspond en pratique au rapport PRE/A2 (en raison d'une distance inter-électrodes de 1 cm). -Le test de provocation sera réalisé avec un maximum de 2 extrastimuii (S2 et S3) sur rythme spontané et rythme imposé (S1S1) à 600 et 400 msec. Ce test est considéré comme positif s'il déclenche une arythmie auriculaire soutenue d une durée au moins égale à 1 minute. 91

93 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Méthodologie de l étude cérébraux Ces paramètres sont ceux développés par Attuel et coll. et utilisés par les équipes qui se sont intéressées à l'étude de la vulnérabilité atriale chez l Homme. Une fois encore, ce relatif consensus sur la méthode utilisée permet de limiter considérablement les biais d'interprétation des résultats de notre étude. -Les critères d'anomalie de ces paramètres ont été établis par Attuel et coll.: Critères majeurs : -Pente d'adaptation 0.01 s -A2> 100msec -IVL< 2.5 cm -Induction et déclenchement d'une arythmie soutenue d une durée au moins égale à 1 minute. Critères mineurs : -ppre < 190 msec -pprf < 250 msec -pente d'adaptation de 0.02 à cm <IVL<3 cm Vulnerabilité atriale positive si présence de 1 critère majeur ou 3 critères mineurs Un suivi moyen de 06 mois de ces patients après le premier AVC le critère de jugement de récidive documenté par une TDM et/ou une IRM. III.2.6. Critères de jugement III Criteres majeurs Pente d'adaptation 0.01 s A2> 100msec IVL< 2.5 cm 92

94 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Méthodologie de l étude cérébraux Le déclenchement d'une arythmie atriale (Fibrillation atriale, Flutter, Tachycardie atriale) III Critères mineurs ppre < 190 msec pprf < 250 msec pente d'adaptation de 0.02 à 0.07 IVL<3 cm Le diagnostic de vulnérabilité latente sera retenu quand 1 critère majeur ou 3 critères mineurs seront rencontrés. Puis un suivi de 6 mois pour évaluer la fréquence des récidives dans les deux groupes (consultations de neurologie et/ou de cardiologie) III Lieu de recrutement Pour l ensemble des 121 patients, le recrutement a été réalisé dans les services suivants : Service de neurologie HCA Service de neurologie du CHU de BLIDA Service de médecine interne et de cardiologie CHU Blida Service de cardiologie HCA Service de médecine interne HMR de Bechar Service de neurologie HMU de Constantine Service de neurologie du CHU de Sétif Service de médecine interne HMR de OURGLA III Planification de l étude L étude a comporté plusieurs étapes : Recrutement des patients dans différents services de neurologie et de médecine interne, réalisation d un bilan biologique complet. 93

95 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Méthodologie de l étude cérébraux Hospitalisation de ces patients au service de cardiologie HCA, de neurologie HCA et cardiologie et neurologie du CHU Blida pour bilan échographique et exploration électrophysiologique. Vérification des conditions d éligibilité ; seuls les patients éligibles ont participé à l étude. Pratique des examens clinique, électrique, échocardiographique, biologique tels que décrits plus haut. Pratique d un doppler des troncs supra aortiques. Pratique d une exploration électrophysiologique dans les deux services disposant d une salle de rythmologie (CHU Mustepha et CHU Blida). Suivi en consultation de cardiologie et de neurologie. Toutes nos données ont été sauvegardées dans une base de données informatique. III Recueil de données Les données ont été recueillies sur une fiche technique informatisée (annexe 1) comportant : 1-Numéro du patient 2-Nom, prénom et âge 3-Date de l AVC, l heure et le type. 4-L handicape moteur 5-Localisation de l AVC 6-Facteurs de risque d athérosclérose. 7-Les facteurs de risque coronariens 8-Les données de l interrogatoire 9-Etude holter ECG 10-Les données des examens complémentaires. 11-Les données de l exploration electrophysiologique. 12-La conclusion 94

96 Apport de l'exploration électrophysiologique invasive cardiaque pour le bilan des accidents vasculaires Méthodologie de l étude cérébraux III Saisie et traitement de données La saisie des données a été faite en utilisant une base de données informatique : Epi info 6.2 Les résultats sont présentés sous forme de tableaux récapitulatifs avec estimation des paramètres statistiques suivants : Risque relatif, Odds ratio avec intervalle de confiance de 95%, sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et valeur prédictive négative. Les variables qualitatives sont exprimées par leur moyenne, l écart type et la médiane. Elaboration des courbes ROC pour deux raisons : identification du meilleur test diagnostique (celui qui a la plus grande surface sous la courbe). détermination du seuil optimal permettant de distinguer entre malades et non malades. Analyse multivariée (régression logistique) permettant d estimer la qualité de ce test diagnostique, en tenant compte des facteurs de confusion. Population 121 Patients Adultes jeunes. AVC. Absence de cause évidente EXPLORATION dans les 3 mois après l AVC Evaluer la fréquence de la vulnérabilité atriale par exploration électrophysiologique Vulnérabilité présente Comparaison des deux groupes Avec évaluation des récidives d AVC Suivi de 6 mois Figure III.1:Schéma de l étude Vulnérabilité absente 95

97 CHAPITRE IV LES RESULTATS

98 Les Résultats Chapitre IV : Les résultats IV.1. Caractéristiques de la population : De décembre 2012 à mars 2014, 121 patients jeunes tous victimes d un accident vasculaire cérébral ischémique de cause non identifiée. La répartition des patients a été analysée selon plusieurs variables qui sont les suivantes : L âge Le sexe Les facteurs de risque d athérosclérose ATCD de palpitations Date de l AVC et heure de l AVC. Type de l AVC. Type de l handicape moteur Critères échographiques Critères TDM et IRM Critères électrophysiologiques 96

99 Les Résultats 1-Répartition selon le sexe Les 121 patients se répartissent en 46 femmes soit 38 % et 75 hommes soit 62 %. Tableau IV.1:Répartition de la population selon le sexe Sexe Effectif % Masculin Féminin Total Sexe Ratio H/F=1,63 Figure IV.1:Représentation graphique de notre population en fonction du sexe 97

100 Les Résultats 2-Répartition selon les tranches d âge La moyenne d âge de la population d étude est de 40,89 ans avec un intervalle de confiance à 95% compris entre 39,19 et 42,60. min=17 ans, max=55ans. (N=121) Tableau IV.2:Répartition de la population selon les tranches d âge Classe d âge Effectif % Inférieur à 30 ans Supérieur à 49 ans Total Figure IV.2:Représentation graphique des tranches d âge de notre population Concernant l âge, nous avons construit notre diagramme en tranches d âge de dix ans. Les résultats montrent une prédominance de la tranche 40/49 ans qui représente 43%. 98

101 Les Résultats 3-Répartition selon le sexe et l âge Tableau IV.3:Répartition de la population selon le sexe et l âge Classes Sexe d âge M % F % Total % {18.7} 6 {13.0} 20 {16.5} {20.0} 11 {23.9} 26 {21.5} {40.0} 23 {50.0} 53 {43.8} {21.3} 6 {13.0} 22 {18.2} Total 75 {100.0} 46 {100.0} 121 {100.0} Figure IV.3:Représentation graphique des tranches d âge selon le sexe de notre population On remarque dans notre série de patients qu il n existe pas de différence statistiquement significative entres les tranches d âges et le sexe. La Tranche d âge prédominante est de 40 à 49 ans avec un sexe ratio

102 Les Résultats 4-/Tabac Tableau IV.4:Tabac TABAC N % Oui Non % de nos patients sont des fumeurs avec un test statistique significatif un p<0.001 Total Figure IV.4:Répartition selon le facteur de risque Tabac 100

103 Les Résultats 5-/tabac /sexe Tableau IV.5: Tabac /sexe HOMME sexe FEMME Total Tabac Total NON OUI Effectif % compris dans tabac 50,0% 50,0% 100,0% Effectif % compris dans tabac 70,4% 29,6% 100,0% Effectif % compris dans tabac 62,0% 38,0% 100,0% Khi-deux de Pearson 5,193 a 1 P=0,023 Figure IV.5:Répartition du tabac en fonction du sexe 2 hommes / 3 et 1 femme/2 étaient fumeurs dans notre série de patients contre avec une différence statistiquement significative p=

104 Les Résultats 6-HTA Tableau IV.6: HTA HTA N % Oui Non L hypertension artérielle est retrouvée chez 18.2% de nos patients avec une différence de pourcentage statistiquement significative p<10-6 Total P=<10-6 Figure IV.6:Répartition selon le facteur de risque HTA 102

105 Les Résultats 7-Diabète Tableau IV.7:Diabète DIABETE N % Oui Non % de nos patients étaient des diabétiques avec une différence de pourcentage très significative. Total P=<10-6 Figure IV.7:Répartition selon le facteur de risque 103

106 Les Résultats 8-Dyslipidémie Tableau IV.8:Dyslipidémie DYSLIPIDEIE N % Oui Non % de nos patients avaient une dyslipidémie avec une différence de pourcentage très significative. Total Figure IV.8:Répartition selon le facteur de risque Dyslipidemie 104

107 Les Résultats 9-Hérédité cardiovasculaire Tableau IV.9:Hérédité cardiovasculaire HEREDITE CV N % Oui Non % de nos patients avaient une hérédité cardiovasculaire dans leurs ATCD avec une différence de pourcentage très significative. Total Figure IV.9:Répartition selon le facteur de risque hérédité cardiovasculaire 105

108 Les Résultats 10-Obésité Tableau IV.10:Obésité OBESITE N % Oui Non Seule 17% de notre population d adulte jeune victimes d AVC sont obese avec un BMI 30 KG/m2 avec une différence de pourcentage statistiquement significative p <10-6 Total Figure IV.10:Répartition selon le facteur de risque obésité 106

109 Les Résultats 11-ATCD de palpitations Tableau IV.11:ATCD de palpitations PALPITATION N % Oui Non % de nos patients avaient des ATCD de palpitations avec une différence de pourcentage très significative. Total P=1.8 Figure IV.11:Répartition selon les antécédents de palpitations 107

110 Les Résultats 12-Holter ECG Tableau IV.12:Holter-ECG Holter ECG N % NOMAL >70 ESA Total Figure IV 11:Répartition selon les résultats de l holter ECG des 24 heures Holter ECG était anormal (présence de plus de 70 ESA en 24 heures ) dans % des patients inclus dans notre étude L holter ECG était réalisé dans un délai de jours ±3.85 jours 108

111 Les Résultats 13-La contraception (N=46 femmes) Tableau IV.13:La contraception (N=46 femmes) CONTRACEPTION N % Oui Non Dans notre population de femmes 58% sont sous contraception orale. Avec une différence de pourcentage non significative p=0.39 Total P=0,39 Figure IV.12:Répartition selon la prise de contraceptifs 109

112 Les Résultats IV.2. Critère de l accident vasculaire cérébral (AVC) Un de nos intérêts dans l étude était d'évaluer une éventuelle corrélation entre l'existence d'une vulnérabilité auriculaire et un type particulier d'aic, nous avons élaboré un protocole d'évaluation neuroradiologique standardisé. Tous les patients ont bénéficié de la réalisation d'une TDM cérébrale précoce «24 h dans 68% des cas; < 48 h dans 80% des cas) pour éliminer toute autre hypothèse que celle d'un AIC. Cet examen ne fut pas systématiquement répété en cas de normalité du premier examen. En revanche, une IRM encéphalique fut le plus souvent réalisée (75%) pour faciliter l'authentification et la localisation de la lésion chez les patients présentant une suspicion d'accident lacunaire, ou un accident dans le territoire vertébro-basilaire, ou un AIT, pour lesquels le scanner ne visualisait pas d'image ischémique. Les images ischémiques furent analysées en terme de côté (droit ou gauche), de territoire artériel (artère cérébrale moyenne (ACM), antérieure (ACA), postérieure (ACP), système vertébrobasilaire (VB), ou multiple), de localisation (superficielle, profonde, ou les deux), de topographie cérébrale (individualisation de 14 régions anatomiques) en particulier pour les régions pariéto-insulaires et le tronc cérébral. En revanche les angiographies ne furent pas revues a posteriori pour rechercher des arguments en faveur de la nature embolique de l AIC. 1-Répartition selon le type de l accident cérébral (N=121) Tableau IV.14:Répartition selon le type de l accident cérébral (N=121) Type de l accident cérébral Effectif % Accident vasculaire cérébral Accident ischémique transitoire Total La majorité des accidents cérébraux était des AVC constitués avec une différence statistiquement significative p<

113 Les Résultats Figure IV.13:Répartition selon le type de l accident cérébral vasculaire 2-Répartition selon le mois de survenu de l AVC (N=121) Figure IV.14:Graphe de la Répartition selon le mois de survenu de l AVC 111

114 Les Résultats La fréquence maximale des accidents cérébraux ischémiques de causes indéterminées du sujet jeune était maximale dans la période d hiver et l automne avec une légère baisse en période estivale. 3-Répartition selon l heure de survenu de l accident cérébral Figure IV.15:Graphe de la Répartition selon l heure de survenu de l accident cérébral La moyenne horaire était de 9 H 35 (IC 95% 9-10 heures) Prés de 7 AVC /10 ont eu lieu entre 7 heures et 11 heures du matin et dans 80% au réveil ou durant la première heure du début du travail ainsi qu une fréquence moine levée des AVC durant les mois de l été. Figure IV.16: lésions scannographique de l AVC 112

115 Les Résultats 4-Répartition selon l handicape moteur causé par l accident cérébral Figure IV.17:Répartition selon le type d handicape moteur L atteinte de l hémicorps était la plus fréquente avec une différence statistiquement significative. p=0.018 plus importante de l hémicorps gauche. 5-Répartition selon que le patient a bénéficié d une TDM cérébrale ou non 98,3% des patients ont bénéficié d une radiologie cérébrale type TDM contre. Tableau IV.15: Répartition selon que le patient a bénéficié d une TDM cérébrale ou non TDM Effectif % Faite Non faite Total

116 Les Résultats Figure IV.18:Répartition selon la réalisation de la TDM cérébrale 6-Répartition selon que le patient a bénéficié d une IRM cérébrale ou non 3 patients sur 4 victimes d un accident cérébral ischémique ont bénéficié d une radiologie cérébrale type IRM. Tableau IV.16:Répartition selon que le patient a bénéficié d une IRM cérébrale ou non IRM Effectif % Faite Non faite Total Figure IV.19: Répartition selon la réalisation de l IRM cérébrale 114

117 Les Résultats 7-Répartition selon le délai entre la date de survenu de l accident cérébral et la pratique d une TDM (N=119) : 2 patients n ont pas eu de radiologie cérébrale de type TDM au décours de leurs AIC. Tableau IV.17: Répartition selon le délai entre la date de survenu de l accident cérébral et la pratique d une TDM (N=119) Délai en jours N % Total L examen TDM cérébrale réalisé en moyenne de 1,81 jours après un accident vasculaire cérébral, intervalle de confiance 1,62-1,99 avec min 1jour et max 6jours. Figure IV.20:Répartition selon le délai AVC /TDM 115

118 Les Résultats Prés de 100% de nos patients ont bénéficié d une TDM et un patient sur 4 d une IRM cérébrale avec un délai moyen de 1.8 jours. 8-Répartition selon le siège de la lésion cérébrale (N=121) Les sièges de l AVC les plus fréquents sont la localisation sylvienne et la localisation carotidienne d une façon générale avec une différence statistiquement significative p=0,00. La localisation carotidienne est plus fréquente que la localisation vertébro basilaire. Tableau IV.18:Répartition Selon Le Siège De La Lésion Cérébrale (N=121) Localisation ou territoire Patients Infarctus profond 38 Infarctus superficiel 37 Infarctus superficiel et profond 46 Territoire sylvien (droit/gauche) 95 Territoire vertébro-basilaire 14 Autres territoires 12 Infarctus multi-territoriaux 25 Régions pariéto-insulaires 69 9-Répartition selon le type de l accident cérébral et l handicape moteur conséquent (N=121). Tableau IV.19: Répartition selon le type de l accident cérébral et l handicap moteur conséquent (N=121). Type de l accident cérébral Handicape AVC % AIT % Total % Membre supérieur 18 {18.6} 3 {12.5} 21 {17.4} Membre inferieur 7 {7.2} 3 {12.5} 10 {8.3} Hémicorps gauche 43 {44.3} 12 {50.0} 55 {45.5} Hémicorps droit 27 {27.8} 6 {25.0} 33 {27.3} Sans handicape 2 {2.1} 0 {0.0} 2 {1.7} Total 97 {100.0} 24 {100.0} 121 {100.0} Chi 2 = p= 0.78 DNS 116

119 Les Résultats Figure IV.21:Différence entre AVC et AIT pour le type d handicape. Absence de différence statistiquement significative entre le type d handicape que ce soit pour accident vasculaire cérébral constitué ou accident ischémique transitoire dans notre population d étude. 10-Répartition selon le type de l accident cérébral et la localisation de la lésion (N=121). La localisation carotidienne et notamment sylvienne constituaient le siège électif des AIC avec plus de 50% des accidents. Tableau IV.20: Répartition selon le type de l accident cérébral et la localisation de la lésion (N=121) Type de l accident cérébral localisation AVC % AIT % Total % ACM 29 {29.89} 8 {33.3} 37 {30.5} ACA 28 {28.9} 10 {41.7} 38 {31.4} ACP 19 {19.6} 4 {16.7} 23 {19.0} AB 5 {5.2} 1 {4.2} 6 {5.0} AV 14 {14.4} 1 {4.2} 15 {12.4} NP 2 {2.1} 0 {0.0} 2 {1.7} Total 97 {100.0} 24 {100.0} 121 {100.0} Chi 2 = 3.33 DNS p=

120 Les Résultats Figure IV.22:Différence entre AVC et AIT pour le la localisation de la lésion. Absence de différence statistiquement significative entre la localisation que ce soit pour accident vasculaire cérébral constitué ou accident ischémique transitoire dans notre population d étude. IV.3. Critères écho cardiographiques 1-Répartition selon la fraction d éjection (FE) (N=121). Tableau IV.21:Répartition selon la fraction d éjection (FE) (N=121). FE Effectif % Inférieur à 55% Supérieur ou égale à 55% Total Tableau IV.22:Statistiques descriptives sur la fraction d éjection de la population d étude 118

121 Les Résultats N Minimum Maximum Moyenne Ecart type Variance Statistique Statistique Statistique Statistique Erreur std Statistique Statistique FE ,17 0,542 5,961 35,539 N valide (listwise) 121 Figure IV.23:Répartition selon la fraction d éjection du VG. La fraction d éjection (FE) du ventricule gauche est significativement normale chez la plus part de nos patients inclus dans notre étude avec des extrêmes entre 50% et 79% et une moyenne à 63.17%. 2-Répartition selon le volume de l oreillette gauche (N=121). Tableau IV.23:Répartition selon le volume de l oreillette gauche (N=121). Volume Effectif % Inférieur à 28 mm Supérieur ou égal à 28 mm Total

122 Les Résultats Figure IV.24: Répartition selon le volume de l oreillette gauche (OG) Absence de différence statistiquement significative entre la surface de l oreillette gauche dans notre population de l étude (les normes selon la BSE). Tableau IV.24: Répartition selon la surface de l oreillette gauche (N=121). Surface Effectif % Inférieure à 18 cm Supérieure ou égale à 18 cm Total Figure IV.25: Répartition selon la surface de l oreillette gauche (OG) 120

123 Les Résultats 3-répartition selon le volume de l oreillette gauche et l âge (N=121). Tableau IV.25:Répartition selon le volume de l oreillette gauche et l âge (N=121). Volume de l oreillette gauche Classe Inférieur à Supérieur ou % d âge 28 cm 3 /m2 égale à 28cm 3 /m2 % Total % {18.2} 8 {14.5} 20 {16.5} {27.3} 8 {14.5} 26 {21.5} {36.4} 29 {52.7} 53 {43.8} {18.2} 10 {18.2} 22 {18.2} Total 66 {100.0} 55 {100.0} 121 Chi 2 = p=0.22 DNS 4-Répartition selon la surface de l oreillette gauche et l âge (N=121). Tableau IV.26:Répartition selon la surface de l oreillette gauche et l âge (N=121). Classe d âge Inférieur à 18 cm 2 % Surface de l oreillette gauche Supérieur ou égale à 18 cm 2 % Total % {15.3} 11 {17.7} 20 {16.5} {27.1} 10 {16.1} 26 {21.5} {39.0} 30 {48.4} 53 {43.8} {18.6} 11 {17.7} 22 {18.2} Total 59 {100.0} 62 {100.0} 121 Chi 2 = p=0.48 DNS 121

124 Les Résultats 5-Répartition selon la fraction d éjection et l âge (N=121). Tableau IV.27:Répartition selon la fraction d éjection et l âge (N=121). Fraction d éjection Classe d âge inférieur à 55% % supérieur ou égale à 55% % Total % {0.0} 20 {17.4} 20 {16.5} {16.7} 25 {21.7} 26 {21.5} {83.3} 48 {41.7} 53 {43.8} {0.0} 22 {19.1} 22 {18.2} Total 6 {100.0} 115 {100.0} 121 Chi 2 = P=0.21 DNS Figure IV.26:Répartition de la FE selon les tranches d âges 122

125 Les Résultats 6-Répartition selon la présence d un PFO (N=121). Tableau IV.28:Répartition selon la présence d un PFO (N=121). sexe Total homme Femme PFO PFO - Effectif % compris dans pfo 63,0% 37,0% 100,0% % compris dans sexe 68,0% 65,2% 66,9% % du total 42,1% 24,8% 66,9% PFO+ Effectif % compris dans pfo 60,0% 40,0% 100,0% % compris dans sexe 32,0% 34,8% 33,1% % du total 19,8% 13,2% 33,1% Total Effectif % compris dans pfo 62,0% 38,0% 100,0% % compris dans sexe 100,0% 100,0% 100,0% % du total 62,0% 38,0% 100,0% Le Patten de foramen ovale (PFO) perméable était rencontré chez 33.1% de nos patients contre 66.7% sans PFO avec une différence statistiquement significative p=10-4 Figure IV.27:Répartition selon la présence d un PFO 123

126 Les Résultats 7-Répartition PFO selon les tranches d âge (N=121). Tableau IV.29:répartition PFO selon les tranches d âge (N=121). PFO Classe d âge Oui % Non % Total % {15,0} 14 {17,28} 20 {16,52} {17,5} 19 {23,45} 26 {21,48} {45} 33 {40,74} 51 {42,14} {22.5} 15 {18,51} 24 {19,83} Total 40 {100.0} 81 {100.0} 121 {100} Chi 2 = DNS La répartition de la présence d un PFO est homogène quelque soit la tranche d âge étudiée. 8-Répartition selon ASIA (N=121). Tableau IV.30:Répartition selon ASIA (N=121). Sexe HOMME FEMME Total ASI ASIA- Effectif A % compris dans ats 60,0% 40,0% 100,0% % compris dans sexe 80,0% 87,0% 82,6% % du total 49,6% 33,1% 82,6% ASIA+ Effectif % compris dans sexe 20,0% 13,0% 17,4% % du total 12,4% 5,0% 17,4% Total Effectif % compris dans sexe 100,0% 100,0% 100,0% % du total 62,0% 38,0% 100,0% 124

127 Les Résultats Figure IV.28:Répartition selon la présence d un ASIA L anévrysme du septum inter atrial (ASIA) était présent dans 17,35% des patients avec une différence de pourcentage significative. 9-Répartition selon ASIA et l âge (N=121) : Tableau IV.31:Répartition selon ASIA et l âge (N=121) ATS Classe d âge Oui Non Total Total Chi 2 = 2,144 p=0.16 DNS 125

128 Les Résultats 10-Répartition selon la présence d un contraste spontané (CS) (N=121). Tableau IV.32:Répartition selon la présence d un contraste spontané (CS) Effectif % Oui Non Total Seuls 5.8% des cas dans notre étude avaient un contraste spontané avec un p très significatif en comparant les fréquences. Figure IV.29:Répartition selon la présence d un contraste spontané 126

129 Les Résultats 11-Présences d une anomalie septale Tableau IV.33:Présences d une anomalie septale sexe Homme Femme Total Anomalies Effectif septales - % compris dans ANOMALIE 63,1% 36,9% 100,0% % compris dans sexe 54,7% 52,2% 53,7% % du total 33,9% 19,8% 53,7% Anomalies Effectif septales + % compris dans ANOMALIE 60,7% 39,3% 100,0% % compris dans sexe 45,3% 47,8% 46,3% % du total 28,1% 18,2% 46,3% Total Effectif % compris dans ANOMALIE 62,0% 38,0% 100,0% % compris dans sexe 100,0% 100,0% 100,0% % du total 62,0% 38,0% 100,0% Figure IV.30: Répartition selon la présence d une anomalie septale 46.28% de nos patients dans l étude avaient une anomalie septale ( un PFO ou ASIA ou les deux pathologies en même temps. 127

130 Les Résultats 12-Thrombus Intra Cavitaire (N=121). Tableau IV.34:Thrombus Intra Cavitaire (N=121). Effectif % Non Total Le thrombus intra cavitaire était Absent chez l ensemble de notre population d étude par méthode echocardiographique. 13-Répartition selon l athérome de l aorte (N=121). Tableau IV.35:Répartition selon l athérome de l aorte (N=121) athérome supérieur a 4mm Effectif % Oui % Non % Total % Figure IV.31:Répartition selon la présence d un atherome aortique > 4mm L athérome de l aorte à été retrouvé par échocardiographie transoesophagienne chez seulement 9.9% de notre population de l étude avec un p très significatif en comparant les pourcentages.. 128

131 Les Résultats 14-Répartition selon l athérome de l aorte et les tranches d âge (N=121). Tableau IV.36:Répartition selon l athérome de l aorte et les tranches d âge (N=121). athérome supérieur à 4mm Classe d âge Oui % Non % Total % {8.3} 19 {17.4} 20 {16.5} {0.0} 26 {23.9} 26 {21.5} {58.3} 46 {42.2} 53 {43.8} {33.3} 18 {16.5} 22 {18.2} Total 12 {100.0} 109 {100.0} 121 Chi 2 = p=0.12 DNS 15-Répartition selon le doppler des troncs supra aortiques et les tranches d âge (N=121). Tableau IV.37:Répartition selon le doppler des troncs supra aortiques et les tranches d âge (N=121). Doppler des troncs supra aortiques Classe d âge normale % Lésion inférieur à 50% % Total % {18.1} 3 {11.1} 20 {16.5} {24.5} 3 {11.1} 26 {21.5} {41.5} 14 {51.9} 53 {43.8} {16.0} 7 {25.9} 22 {18.2} Total 94 {100.0} 27 {100.0} 121 Chi 2 = p=0.25 DNS 129

132 Les Résultats Figure IV.32:Répartition selon la présence d un athérome supra aortique en fonction des tranches d âges Absence de différence statistiquement significative entre la présence d un athérome des troncs supra aortique et les tranches d âges dans notre population. Figure IV.33: athérome de l aorte 130

133 Les Résultats IV.4. Critères électrophysiologiques 1-Le délai entre AVC et l exploration électrophysiologique (n=121) Le délai moyen entre l AVC et l exploration est de jours avec un intervalle de confiance compris entre et 71.53, une variance à (écart type= 14,78 jours). min= 32 jours max= 90 jours 2-La conduction auriculo hissienne AH: (n=121) Tableau IV.38:La conduction auriculo hissienne AH: (n=121) Auriculo-hisienne (AH) Obs. Sum Mean Variance Std Dev ( 95% CI mean ) Std Err Minimum p5 p10 p25 Médian p75 p90 p95 Max La conduction auriculo hissienne AH est de ms en moyenne avec un intervalle de confiance compris entre et ms Une variance à (écart type= ms). min= 47 ms max= 105 ms 3-La déflexion hisienne (H) : (n=121) Tableau IV.39:La déflexion hisienne (H) : (n=121) La déflexion hisienne (H) Obs. Sum Mean Variance Std Dev ( 95% CI mean ) Std Err Minimum p5 p10 p25 Median p75 p90 p95 Max

134 Les Résultats La déflexion hisienne H est de ms en moyenne avec un intervalle de confiance compris entre et ms, une variance à (écart type= 5.86 ms). Avec min= 10 ms max= 43 ms. 4-Conduction intra ventriculaire (HV) : (n=121) Tableau IV.40:Conduction intra ventriculaire (HV) : (n=121) intra ventriculaire (HV) Obs. Sum Mean Variance Std Dev ( 95% CI mean ) Std Err Minimum p5 p10 p25 Median p75 p90 p95 Max La conduction intra ventriculaire HV est de ms en moyenne avec un intervalle de confiance compris entre et ms Une variance à (écart type= 5.34 ms). Avec min= 35 ms et max= 61 ms. 5-Point de Wenckebach antérograde : Tableau IV.41:Point de Wenckebach antérograde : P de Wenckebach Obs. Sum Mean Variance Std Dev ( 95% CI mean ) Std Err Minimum p5 p10 p25 Median p75 p90 p95 Max Le Point de Wenckebach antérograde chez nos patients est de bat/min en moyenne avec un intervalle de confiance compris entre et bat/min, Une variance à (écart type= 20.82). Avec min= 125 bat/min et max= 240 bat/min. 132

135 Les Résultats 6-Période réfractaire fonctionnelle de l oreillette :( n=121) Tableau IV.42:Période réfractaire fonctionnelle de l oreillette :( n=121) Obs. Sum Mean Variance Std Dev ( 95% CI mean ) Std Err Minimum p5 p10 p25 Median p75 p90 p95 Max La période réfractaire fonctionnelle de l oreillette avec une stimulation de base à 600 ms est de ms en moyenne avec un intervalle de confiance compris entre et ms, une variance à (écart type= ms). Avec min= 190 ms et max= 330 ms. 7-Répartition selon la Période réfractaire fonctionnelle et l âge (N=121) Tableau IV.43:Répartition selon la Période réfractaire fonctionnelle et l âge (N=121) Période réfractaire fonctionnelle Classes d âge Inférieur à 250 % Supérieur à 250 % Total % {14.8} 4 {30.8} 20 {16.5} {22.2} 2 {15.4} 26 {21.5} {42.6} 7 {53.8} 53 {43.8} {20.4} 0 {0.0} 22 {18.2} Total 108 {100.0} 13 {100.0} 121 Chi 2 = p=0.17 DNS 133

136 Les Résultats Figure IV.34:Répartition de la période réfractaire atriale en fonction de l âge. Absence de différence significative entre les résultats de la période réfractaire de l oreillette quelque soit la tranche d âge étudiée. 8-Répartition selon la pente période réfractaire (N=121). Tableau IV.44:Répartition selon la pente période réfractaire (N=121) pente période réfractaire Effectif % Effective Effective 0,02 0, Total P=0.78 DNS La majorité de nos patients (85.13%) avaient une pente de période réfractaire effective de l oreillette longue comprise entre 0.02 et

137 Les Résultats 9-Répartition selon la pente période réfractaire et l âge (N=121) Tableau IV.45 : Répartition selon la pente période réfractaire et l âge (N=121) Classes d âge Effective 0.01 Effective 0,02 0,07 Total % Total P=0.55 Absence de différence statistiquement significative de la valeur de la pente de la période réfractaire de l oreillette quelque soit la tranche d âge des patients. 10-Répartition selon la pente période réfractaire et le sexe (N=121) Tableau IV.46:Répartition selon la pente période réfractaire et le sexe (N=121) SEXE Effective 0.01 Effective 0,02 0,07 Total Masculin Féminin Total Absence de différence statistiquement significative entre la pente de la période réfractaire fonctionnelle à des stimulations différentes par rapport à l âge et le sexe chez notre population d étude avec des p respectivement de 0.41 et

138 Les Résultats 11-La durée de l onde A2 bloquée (n=121) Tableau IV.47:La durée de l onde A2 bloquée (n=121 Onde A2 Obs. Sum Mean Variance Std Dev ( 95% CI mean ) Std Err Minimum p5 p10 p25 Médiane p75 p90 p95 Max La période la durée de l onde A2 est de ms en moyenne avec un intervalle de confiance compris entre et ms, nne variance à (écart type= ms). Avec min= 49 ms et max= 105 ms. 12-Répartition selon A2 et l âge (n=121). Tableau IV.48:Répartition selon A2 et l âge (n=121). CLASSES INF A 80- SUP A % % D AGE % TOTAL % {17.1} 6 {18.2} 1 {8.3} 20 {16.5} {26.3} 6 {18.2} 0 {0.0} 26 {21.5} {40.8} 15 {45.5} 7 {58.3} 53 {43.8} {15.8} 6 {18.2} 4 {33.3} 22 {18.2} Total 76 {100.0} 33 {100.0} 12 {100.0} 121 CHI 2 = P=0.35 DNS 136

139 Les Résultats Pour la durrée de l onde A2 bloquée on remarque une absence de difference statistiquement significative quelque soit la tranche d age des patients avec un p=0.35. Figure IV.35:Répartition de la durée de l onde A2 en fonction de l âge. 13-Répartition selon l Induction d'une tachycardie supra ventriculaire (N=121). Tableau IV.49:Répartition selon l Induction d'une tachycardie supra ventriculaire (N=121). Induction d'une tachycardie supra ventriculaire N % Fa Flutter Ta (tachycardie atriale) Pas d induction (PI) Total

140 Les Résultats Figure IV.36:Répartition de la population d étude en fonction de l induction et du type d induction La majorité des inductions lors de la procédure d électrophysiologie étaient des fibrillations atriale avec une significativité limite. 14-Répartition selon le type d Induction et l âge (n=41). Tableau IV.50:Répartition selon le type d Induction et l âge (n=41). Inductibles Classes FA % Flutter % TA % Total % d âges {8.7} 0 {0.0} 2 {18.2} 4 {9.8} {21.7} 2 {28.6} 2 {18.2} 9 {22.0} {30.4} 5 {71.4} 7 {63.6} 21 {51.2} {39.1} 0 {0.0} 0 {0.0} 7 {17.1} Total 23 {100.0} 7 {100.0} 11 {100.0} 41 Chi 2 = p= 0.18 DNS 138

141 Les Résultats L induction d une fibrillation atriale se fait d une facon exponnentielle en fonction de l age. Figure IV.37:Répartition de la population d étude en fonction de l âge et du type d induction. 15-Répartition selon le type d induction en fonction du sexe (n=41). Tableau IV.51:Répartition selon le type d induction en fonction du sexe (n=41). Type d induction en fonction du sexe SEXE FA % Flutter % TA % Total % HOMME 13 {56.5} 4 {57.1} 6 {54.5} 23 {56.1} FEMME 10 {43.5} 3 {42.9} 5 {45.5} 18 {43.9} Total 23 {100.0} 7 {100.0} 11 {100.0} 41 Chi 2 = p= DNS 139

142 Les Résultats Figure IV.38:Répartition de la population d étude en fonction de l âge et du type d induction. Dans notre population on note une absence de différence significative entre le type d induction et le sexe des patients p=0.99. Figure IV.39:position des sondes en électrophysiologie. Le positionnement des cathéters lors de l exploration électrophysiologique pour la recherche de la vulnérabilité atriale. 140

143 Les Résultats Figure IV.40:Mesures de base Mesure de base effectuées sur une baie d electrophysiologie st jude medical. Figure IV.41:Mesure de l onde A2 bloquée dans l oreillette. Figure IV.42:Declenchement d une fibrillation atriale par Stimulation auriculaire programmée 141

144 Les Résultats IV.5. Résultats d objectif primaire Figure IV.43:Arret spontané d un flutter atrial IV.5.1. Fréquence de la vulnérabilité atriale Sur les critères d Attuel Tableau IV.52:Fréquence de la vulnérabilité atriale Sur les critères d Attuel Valide Effectifs Pourcentage Pourcentage Pourcentage valide cumulé absente 68 56,2% 56,2 56,2 présente 53 43,8% 43,8 100,0 Total ,0% 100,0 ATUEL 70 patients 63 % Figure IV.44:Taux de vulnérabilité atriale dans notre population d étude. 142

145 Les Résultats IV.5.2. Analyse de l objectif primaire 1-Sexe et vulnerabilité atriale : Tableau IV.53:Sexe et vulnerabilité atriale Sexe Hommes Femmes Total Sexe/vulnerabilité vulnerabilité Total Absente présente Effectif % compris dans sexe 61,3% 38,7% 100,0% Effectif % compris dans sexe 47,8% 52,2% 100,0% Effectif % compris dans sexe 56,2% 43,8% 100,0% Sexe ratio de la population générale=1.63 Sexe ratio pour la population vulnérabilité atriale positive=1.2 Figure IV.45:Taux de vulnérabilité atriale dans notre population d étude. Absence de différence statistiquement significative quelque soit le sexe pour la présence ou non d une vulnérabilité atriale. 143

146 Les Résultats 2-Type d accident cérébral/vulnérabilité atriale Tableau IV.54:Type d accident cérébral/vulnerabilité atriale Type d Accident/Vulnerabilité Type Total AVC AIT vulnerabil Absente présente Total Effectif % compris dans type 52,6% 47,4% 100,0% Effectif % compris dans type 70,8% 29,2% 100,0% Effectif % compris dans type 56,2% 43,8% 100,0% Absence de difference statistiquement significative entre la positivité de la vulnerabilité atriale et le type d accident cerebral ( transitoire ou constitué) avec p= Figure IV.46:Taux de vulnérabilité atriale dans notre population d étude. 144

147 Les Résultats 3-Tabac / vulnérabilité atriale Tableau IV.55:tabac / vulnérabilité atriale tabac Vulnérabilité atriale Total VA- VA+ Effectif NON % compris dans tabac 68,0% 32,0% 100,0% OUI Total Effectif % compris dans tabac 47,9% 52,1% 100,0% Effectif % compris dans tabac 56,2% 43,8% 100,0% Khi-deux de Pearson 4,821 1 p=0,028 Tableau IV.56:Estimation du risque Intervalle de confiance de 95% Valeur Inférieur Supérieur Odds Ratio pour tabac (0 / 1) 2,313 1,087 4,920 Il existe une relation statistiquement significative entre le tabagisme et la vulnérabilité atriale. Les patients fumeurs ont (IC à 95% ) fois plus de risque d avoir une vulnérabilité atriale par rapport aux autres patients. Figure IV.47:Taux de vulnérabilité atriale dans notre population d étude. 145

148 Les Résultats 4-HTA/vulnérabilité atriale : Tableau IV.57: Tableau croisé vulnérabilité / HTA Vulnérabil Total VA- VA+ HTA Total HTA- HTA+ Effectif % compris dans vulnerabil 82,4% 17,6% 100,0% Effectif % compris dans vulnerabil 81,1% 18,9% 100,0% Effectif % compris dans vulnerabil 81,8% 18,2% 100,0% Absence de différence statistiquement significative entre l hypertension artérielle et la vulnerabilité atriale avec un p=0.86 Figure IV.48:Relation vulnérabilité atriale et HTA 146

149 Les Résultats 5-Relation vulnérabilité atriale et diabète Tableau IV.58:Relation vulnérabilité atriale et diabète diabète 0 1 Total vulnerabil 0 Effectif % compris dans vulnerabil 91,2% 8,8% 100,% 1 Effectif % compris dans vulnerabil 84,9% 15,1% 100,0% Total Effectif % compris dans vulnerabil 88,4% 11,6% 100,0% Chi2= p= DNS Fishersexact p= P=0.284 Figure IV.49:Relation vulnérabilité atriale et diabète 147

150 Les Résultats Absence de relation statistiquement significative entre vulnérabilité atriale et diabète ou bien l HTA, avec un p respectivement de 0.28 et de 0.86, donc le diabète et l HTA n influent pas sur les résultats de l exploration électrophysiologique. 6-Dyslipidémie et vulnérabilité atriale Tableau IV.59:Dyslipidémie et vulnérabilité atriale Dyslipidémie DYSLIP- DYSLIP+ Total vulnerabil VA- Effectif % compris dans vulnerabil 89,7% 10,3% 100,0% VA+ Effectif % compris dans vulnerabil 88,7% 11,3% 100,0% Total Effectif % compris dans vulnerabil 89,3% 10,7% 100,0% Figure IV.50:Relation vulnérabilité atriale et dyslipidémie Absence de différence significative entre la dyslipidémie et la positivité de la vulnerabilité atriale avec un p=

151 Les Résultats 7-Vulnérabilité atriale et obésité Tableau IV.60:Tableau croisé vulnerabilité atriale et obésité Obésité Obésité- Obésité+ Total vulnerabil VA- Effectif % compris dans vulnerabil 80,9% 19,1% 100,0% VA+ Effectif % compris dans vulnerabil 84,9% 15,1% 100,0% Total Effectif % compris dans vulnerabil 82,6% 17,4% 100,0% Chi 2 = p= DNS Fishers exact p= Figure IV.51:Relation vulnérabilité atriale et obésité 8-Vulnérabilité atriale et hérédité cardiovasculaire : Tableau IV.61: vulnérable atriale et hérédité coronaire 149 Heredite Hérédité- Hérédité+ Total vulnérabilité VA- Effectif % compris dans vulnerabil 95,6% 4,4% 100,0% VA+ Effectif % compris dans vulnerabil 98,1% 1,9% 100,0% Total Effectif % compris dans vulnerabil 96,7% 3,3% 100,0% Chi 2 = p= DNS Fishers exact p=

152 Les Résultats Figure IV.52:Relation vulnérabilité atriale et obésité Absence de relation statistiquement significative entre la vulnérabilité atriale et l hérédité cardiovasculaire ou l obésité. 9-Contraception et vulnérabilité atriale Tableau IV.62: Population de femme de (n=46) N % VA VA Total Tableau IV.63:Contraception et vulnérabilité atriale V atriale Contraception + % Contraception - % Total % VA+ 17 {70.83} 7 {29.17} 24 {52.2} VA- 10 {45.45} 12 {54.55} 22 {47.8} Total 27 {100.0} 19 {100.0} 46 p= DS 150

153 Les Résultats Figure IV.53:Vulnérabilité atriale et contraception (n=46) Il existe une relation statistiquement significative entre la contraception et la présence d une vulnérabilité atriale a l exploration électrophysiologique p= Vulnérabilité atriale /Type d handicap et Territoire de l AVC : Tableau IV.64:Vulnérabilité atriale /Type d handicap et Territoire de l AVC Vulnérabilité atriale et type d handicap Effectif Vulnérabilité Total VA- VA+ Membre supérieur Membre inferieur Hemi corps gauche Hemi corps droit Absence d handicap Total

154 Les Résultats Figure IV.54:Relation vulnérabilité atriale et l handicap moteur Figure IV.55:Relation vulnérabilité atriale et le siège de l accident vasculaire cérébral La présence d une vulnérabilité atriale n est pas influence par le type d handicape ou la localisation de l ischémie cérébrale avec une différence statistiquement non significative avec un p respectivement de p=0.23 et p=

155 Les Résultats 11-Vulnerabilité atriale et paramètres holter et palpitation Tableau IV.65:Vulnerabilité atriale et paramètres holter et palpitation ATCD Palp+ Palp- Total vulnérabilité négative Effectif % 23,5% 76,5% 100,0% positive Effectif % 35,8% 64,2% 100,0% Total Effectif % 28,9% 71,1% 100,0% Khi-deux de Pearson 2,199 a 1 p= 0,138 Figure IV.56:Relation vulnérabilité atriale et ATCD de palpitations 153

156 Les Résultats 12-Holter ECG et vulnérabilité : Tableau IV.66:Holter ECG et vulnérabilité Holter Total ESA- ESA+ vulnerabilité VA- Effectif % compris dans vulnerabilité 82,4% 17,6% 100,0% VA+ Effectif % compris dans vulnerabilité 54,7% 45,3% 100,0% Total Effectif % compris dans vulnérabilité 70,2% 29,8% 100,0% Khi-deux de Pearson 9,606 a 1 P=0,001 Absence de relation statistiquement significative entre la présence d une vulnérabilité atriale lors de l exploration électrophysiologique et la présence d une notion de palpitations par contre il existe une relation statistiquement significative entre la présence d Extra systoles atriales et vulnérabilité avec un P très significatif p= Les patients présentant des ESA à l holter ECG présentent un risque de 3.86 (IC 95% ) d avoir une vulnérabilité atriale positive. Figure IV.57:Relation vulnérabilité atriale et la présence d extrasystoles atriales sur l holter ECG 154

157 Les Résultats Tableau IV.67:Résumé des caractéristiques de la population d étude Vulnérabilité Population de l étude atriale+ P N Pourcentage N Pourcentage N pop ,0% % Sexe ratio 75H H 1.2 p= Tabac 70 57,85% % p=0.028 HTA % 10 18,86% p=0.86 Diabète 14 11,57% 8 15,09% p=0.28 Dyslipidémie 13 10,74% 6 11,32% p=0.85 Contraception 27(46f) 58,69% 17(24fva+) 70,83% p=0.023 Hérédité CVX 4 3,3% 1 1,88% p=0.44 Obésité 21 17,35% 8 15,09% p=0.56 ATCD de 35 28,92% 19 35,84% p=0.13 palpitations Holter (ESA) 35 28,92% 23 43,39% p=0.001 Seuls le tabagisme, la contraception chez les femmes et les résultats de l holter ECG avec présence de plusieurs extrasystoles auriculaires étaient en relation statistiquement significative avec les résultats de l exploration électrophysiologique et la positivité vulnérabilité atriale. 155

158 Les Résultats IV.5.3. Vulnérabilité atriale et critères écho cardiographiques IV Echocardiographie trans thoracique : 1-vulnérabilité atriale et dimensions de l oreillette gauche : 1.1-Surface OG/Vulnérabilité atriale : Tableau IV.68:Surface OG/Vulnérabilité atriale vulnerabilité atriale classe surface VA+ VA- Total % < 18 cm 2 45,3 51, ,8 18 cm 2 54,7 48, ,2 Total 100,0 100,0 121 Chi2= 0,456 p= 0,49 Fishersexact p= 0,5833 Figure IV.58:Relation vulnérabilité atriale et surface de l oreillette gauche Absence de relation dans notre étude entre la surface de l OG et la positivité de l exploration électrophysiologique en matière de vulnérabilité atriale avec un p=

159 Les Résultats 1.2- Volume de l OG /Vulnérabilité atriale Tableau IV.69: Vulnérabilité atriale Vulnérabilité atriale CLASS VOLUME VA+ % VA- % Total % OG < 28 ml /m 2 41 {77.4} 59 {86.8} 100 {82.6} OG 28 ml / m 2 12 {22.6} 9 {13.2} 21 {17.4} Total 53 {100.0} 68 {100.0} 121 Chi 2 = p= Fishers exact p= Figure IV.59:Relation vulnérabilité atriale et volume de l oreillette gauche Absence de relation significative entre le volume de l oreillette gauche et les résultats de la vulnerabilité atriale avec un p=

160 Les Résultats 1.3-vulnérabilité atriale et la fonction du ventricule gauche : Tableau IV.70:vulnérabilité atriale et la fonction du ventricule gauche Classes FE Vulnérabilité atriale < 55% % 55% % Total % VA+ 4 {66.7} 49 {42.6} 53 {43.8} VA- 2 {33.3} 66 {57.4} 68 {56.2} Total 6 {100.0} 115 {100.0} 121 Chi 2 = p= Fisher exact p= Pas de relation significative entre la valeur de la fraction d ejection du ventricule gauche et les resultats de la vulnérabilité atriale. Figure IV.60:Relation vulnérabilité atriale et fraction d ejection du ventricule gauche 158

161 Les Résultats IV Echo trans œsophagienne : 1-Présence d un PFO et vulnérabilité atriale Tableau IV.71:Présence d un PFO et vulnérabilité atriale vulnérabilité VA- VA+ Total PFO- Effectif % compris dans pfo 61,7% 38,3% 100,0% Pfo % compris dans vulnerabilité 73,5% 58,5% 66,9% PFO+ Effectif % compris dans pfo 45,0% 55,0% 100,0% % compris dans vulnerabilité 26,5% 41,5% 33,1% Effectif Total % compris dans pfo 56,2% 43,8% 100,0% % compris dans vulnerabilité 100,0% 100,0% 100,0% Khi-deux de Pearson P=0,08 Figure IV.61:Relation vulnérabilité atriale et présence d un PFO Absence de relation significative entre positivité de la vulnérabilité atriale et la présence ou non d un patin de foramen ovale perméable. Même si le p est a la limite de la significativité p=

162 Les Résultats 2-Présence d un anévrysme du septum inter atrial (ASIA) et vulnérabilité atriale Tableau IV.72:Présence d un anévrysme du septum inter atrial (ASIA) et vulnérabilité atriale ASIA Total Tableau croisé vulnérabilité Total VA- VA+ ASIA- Effectif % compris dans ASIA 61,0% 39,0% 100,0% % compris dans vulnérabilité 89,7% 73,6% 82,6% ASIA+ Effectif % compris dans ats 33,3% 66,7% 100,0% % compris dans vulnérabilité 10,3% 26,4% 17,4% Effectif % compris dans ASIA 56,2% 43,8% 100,0% % compris dans vulnérabilité 100,0% 100,0% 100,0% Khi-deux de Pearson 4,374 1 P=0,02 Figure IV.62 : Relation vulnérabilité atriale et anévrysme du septum inter atrial(asia) Les patients présentant un anévrysme du septum inter atrial présentent plus de vulnérabilité atriale par rapport aux patents sans vulnérabilité atriale avec un risque relatif de

163 Les Résultats 3-Présence d anomalies septales et vulnérabilité atriale : Tableau IV.73:Présence d anomalies septales et vulnérabilité atriale : Absence d anomalies septales Présence d anomalies septales Total Tableau croisé Vulnérabilité atriale Total VA- VA+ Effectif % compris dans ANOMALIE 69,2% 30,8% 100,0% % compris dans vulnerabilité 66,2% 37,7% 53,7% Effectif % compris dans ANOMALIE 41,1% 58,9% 100,0% % compris dans vulnerabilité 33,8% 62,3% 46,3% Effectif % compris dans ANOMALIE 56,2% 43,8% 100,0% % compris dans vulnerabilité 100,0% 100,0% 100,0% Khi-deux de Pearson 9,691 a 1 P=0,002 Figure IV.63:Relation vulnérabilité atriale et la présence d anomalies septales 161

164 Les Résultats 4-Vulnérabilité atriale et la présence d un contraste spontané Tableau IV.74:Vulnérabilité atriale et la présence d un contraste spontané Vulnérabilité atriale Total VA- VA+ CS- Effectif Cs % compris dans cs 56,6% 43,4% 100,0% CS+ Effectif % compris dans cs 50,0% 50,0% 100,0% Total Effectif % compris dans Cs 56,2% 43,8% 100,0% Khi-deux de Pearson,134 a 1 P=0,715 Absence de relation statistiquement significative entre la presence d un contraste spontané et la positivité de l exploration électrophysiologique. Figure IV.64:Relation vulnérabilité atriale et contraste spontané de l oreillette gauche 162

165 Les Résultats 5-Vulnérabilité atriale et la présence d un athérome de l aorte. Tableau IV.75:Vulnérabilité atriale et la présence d un athérome de l aorte athérome supérieur a 4mm ite atriale A Aorte+ A Aorte- Total % VA+ 75,0 78, ,0 VA- 25,0 21,6 9 22,0 Total 100,0 100,0 41 Chi2= 0,024 p= 0,8768 Fisher exact p= 1,0000 Absence d une relation statistiquement sigificatifs entre la presence ou non d un athérome de l aorte et la positivité de la vulnérabilité atriale. Figure IV.65:Relation vulnérabilité atriale et athérome de l aorte 163

166 Les Résultats IV Relation vulnerabilité atriale et doppler des troncs supra aortique Tableau IV.76:Relation va et doppler des troncs supra aortique vulnerabilité Total VA- VA+ Doppler NL Effectif % compris dans doppler 59,6% 40,4% 100,0% <50% Effectif % compris dans doppler 44,4% 55,6% 100,0% Total Effectif % compris dans doppler 56,2% 43,8% 100,0% Figure IV.66: Relation entre le Doppler des TSAo et vulnérabilité atriale Absence de relation statistiquement significative entre une vulnérabilité atriale et la présence d athérome aortique pour notre population d étude avec un p=

167 Les Résultats IV échographiques Récapitulatif du traitement des observations sur le Plan paramètres Tableau IV.77:Paramètres échographiques et vulnérabilité atriale Observations ASIA Vulnérabilité Population de l étude atriale + N Pourcent N Pourcent 21 16,52% 14 24,52 % P p=0.02 PFO Anomalies septales % % 56 42,97% 33 52,83% p=0.08 p= Contrast Spontané 6 4,95% 3 5,66% p= 0.7 thrombus OG 0 0,0% 0 0,0% aorte >4mm 12 9,91% 6 11,32% p=0.6 Doppler TSAo <50% 27 22,31% 15 28,30% p=0.163 * pourcentage de vulnérabilité atriale comparé a la fréquence retrouvée par Attuel sur 70 patients. Seules la présence d un anévrysme inter atrial et la présence en général d une anomalie septale constituaient un lien significatif avec la positivité de la vulnérabilité atriale. 165

168 Les Résultats IV Vulnérabilité atriale et critères électrophysiologique : 1-Critères de base 1.1-Vulnérabilité atriale et durée AH (auriculo hisienne) Tableau IV.78:Vulnérabilité atriale et durée AH (auriculo hisienne) AH Vulnérabilité inf a 70ms ms > 100ms Total % atriale VA , ,8 VA , ,2 Total 100,0 100,0 100,0 121 Chi2= 2,116 p= 0,3472 DNS Figure IV.67:Relation vulnérabilité atriale et la durée de la conduction auriculo hisienne. 1.2-Vulnérabilité atriale et durée de la déflexion hisienne 166

169 Les Résultats Tableau IV.79:Vulnérabilité atriale et durée de la déflexion hisienne Durée de la déflexion H vulnérabilité inf a 25ms 25-40ms SUP A 40ms Total % atriale VA+ 38,9% 49,2% 25% 53 43,8 % VA- 61,1% 50,8% 75% 68 56,2% Total 100,0 100,0 100,0 121 Chi2= 1,851 p= 0,3962 DNS Figure IV.68:Relation vulnérabilité atriale et la durée de la déflexion hisienne 1.3-Vulnérabilité atriale et la durée de la conduction intra ventriculaire Tableau IV.80:Vulnérabilité atriale et la durée de la conduction intra ventriculaire HV Vulnérabilité INF A SUP A 55 Total % atriale VA+ 56,7% 37,3% 50% 53 43,8 % VA- 43,3% 62,7% 50% 68 56,2 % Total 100,0 % 100,0% 100,0% 121 Chi2= 3,542 p= 0,1702 DNS 167

170 Les Résultats Figure IV.69:Relation vulnérabilité atriale et la durée de la déflexion hisienne 1.3-Vulnérabilité atriale et le point de Wenckebach antérograde: Tableau IV.81:Vulnérabilité atriale et le point de Wenckebach antérograde: Point de Wenckebach Vulnérabilité 190 % > 190 % Total % atriale b/min b/min VA+ 17 {32.1} 36 {52.9} 53 {43.8} VA- 36 {67.9} 32 {47.1} 68 {56.2} Total 53 {100.0} 68 {100.0} 121 Chi 2 = p= Fishers exact p= Figure IV.70:relation vulnérabilité atriale et le point de Wenckebach 168

171 Les Résultats Les patients avec un point de Wenckebach antérograde supérieur à 190 battements /min ont un risque de 2.38 ( IC 95% ) plus de risque d avoir une vulnérabilité atriale au cours de l exploration électrophysiologique et donc les sujets jeunes victimes d un accident ischémique cérébral avec un nœud AV hyperdromique ont une oreillette vulnérable plus fréquemment que les patients avec un PWK antérograde >190/min. 1.4-Vulnérabilité atriale et la période réfractaire atriale Tableau IV.82:Vulnérabilité atriale et la période réfractaire atriale Période réfractaire atriale (ms) vulnérabilité atriale PRA <250ms PRA> 250ms Total % VA+ 48,1% 7% 53 43,8 VA- 51,9% 92,3% 68 56,2 Total 100,0 100,0 121 Chi2= 7,715 p= 0,014 Fishersexact p= 0,0062 Figure IV.71:Relation vulnérabilité atriale et période réfractaire atriale Il existe une relation statistiquement significative entra la période réfractaire atriale courte et les résultats de la vulnérabilité atriale avec p= et un risque relatif 8.97 (IC 95% ) 169

172 Les Résultats 1.5-Vulnérabilité atriale et durée de l onde atriale bloquée A2 Tableau IV.83 : Vulnérabilité atriale et durée de l onde atriale bloquée A2 Classes A2 (onde atriale bloquée) N pourcentage A2 inferieur à 80 ms 76 62,80% A2 entre ms 33 27,27% A2 supérieur à 100ms 12 9,91% Figure IV.72:La durée de l onde bloquée A2 en fonction des patients On note une prédominance d une durée inferieure a 80ms pour plus de 06 patients sur 10. Tableau IV.84: vulnérabilité atriale et durée de l onde A2 bloquée vulnérabilité atriale inf a >100ms Total % VA+ 13,2% 93,9% 100% 53 43,8 VA- 86,8% 6,1% 0% 68 56,2 % Total 100,0% 100,0% 100% 121 Chi2= 78,089 p<

173 Les Résultats Figure IV.73:Relation vulnérabilité atriale et la durée de l onde bloquée A2 Il existe une relation statistiquement significative entre la durée de l onde A2 et la vulnérabilité atriale avec une vulnérabilité atriale quasi a 100% pour une durée de l onde A2>100ms. Figure IV.74: courbe ROC de la durée de l onde A2 bloquée. 171

174 Les Résultats 1.6-Vulnérabilité atriale et induction: Figure IV.75: contingence A2 Figure IV.76: meilleur sensibilité spécificité A2 Tableau IV.85: meilleur compromis spécificité et sensibilité de l onde A2 72,000 0,981 0,889 1,000 0,882 73,000 0,962 0,864 0,996 0,912 74,000 0,943 0,839 0,986 0,926 76,000 0,943 0,839 0,986 0,956 77,000 0,906 0,792 0,962 0,971 78,000 0,887 0,769 0,950 0,971 Sur cette courbe de roc la durée de l onde A2 bloquée au niveau de l oreillette lors de l exploration électrophysiologique à 76 ms représente le meilleur compromis sensibilité (83%) et spécificité (94%) et à partir de ce chiffre le risque d avoir une vulnérabilité atriale positive était important. Tableau IV.86:Type d induction de tachycardie supra ventriculaire. Type d induction N % Fibrillation atriale (FA) 22 53,7 Flutter 10 24,4 Tachycardie atriale (TA) 9 21,9 Total

175 Les Résultats La fibrillation atriale était induite dans plus de 53% des patients, contre 24% de flutter atrial et 21% de tachycardie atriale. Figure IV.77:Relation vulnérabilité atriale et induction d une tachycardie supra ventriculaire 1.7-Induction /vulnérabilité atriale : Tableau IV.87: vulnérabilité atriale et induction d une tachycardie supraventriculaire. vulnérabilité VA- VA+ Total INDU NON Effectif % 73,8% 26,3% 100,0% OUI Effectif % 22,0% 78,0% 100,0% Total Effectif % 56,2% 43,8% 100,0% Khi-deux de Pearson Khi deux 29,547 P=0,

176 Les Résultats Figure IV.78:Relation vulnérabilité atriale et induction d une tachycardie supra ventriculaire Il existe une relation statistiquement significative entre la vulnérabilité atriale et l induction en per procédure d une tachycardie supra ventriculaire les patients avec induction ont fois de risque d avoir une vulnérabilité atriale. 1.8-Vulnérabilité atriale et durée d induction : Tableau IV.88:Vulnérabilité atriale et durée d induction Vulnérabilité atriale Durée de l induction VA+ % VA % Total % - 0-5s 3 {9.4} 4 {44.4} 7 {17.1} 5-30s 14 {43.8} 3 {33.3} 17 {41.5} 30-60s 3 {9.4} 2 {22.2} 5 {12.2} 60s 12 {37.5} 0 {0.0} 12 {29.3} Total 32 {100.0} 9 {100.0} 41 Chi 2 = p=

177 Les Résultats Figure IV.79:Relation vulnérabilité atriale et la durée d induction d une tachycardie supra ventriculaire Il existe une relation significative sur le plan statistique entre la durée d induction et vulnérabilité atriale avec 08 patients sur 12 dont la durée d induction était supérieur a 60 secondes était de la fibrillation atriale. 1.9-Vulnérabilité atriale et récidive a 6 mois Tableau IV.89:Tableau croisé vulnérabilité atriale * récidive d AIC Récidive Récidive+ Récidive- Total Effectif VA- Vulnérabil % compris dans vulnérabilité 2,9% 97,1% 100,0% ité atriale Effectif VA+ % compris dans vulnérabilité 18,9% 81,1% 100,0% Effectif Total % compris dans vulnérabilité 9,9% 90,1% 100,0% Khi-deux de Pearson 8,457 a 1 P=0,0036 Risque 7.67 (IC ) 175

178 Les Résultats Figure IV.80:Relation vulnérabilité atriale et récidive d AIC Il existe une relation très significative entre la présence d une vulnérabilité atriale et la survenue de récidive d accident cérébral p= Les patients présentant une vulnérabilité atriale présentent un risque de refaire une récidive dans les 06 mois. Figure IV.81:Induction de la FA au cours d une exploration électrophysiologique 176

179 Les Résultats Tableau IV.90:Récapitulatif du traitement des observations Population Observations VA+ VA- N Moyenne N moyenne 53 43,8% 68 56,2% P p=0.01* Conduction AH ±3.17ms ±2.98ms p=0.14 Durée H ±1.31 ms ±1.6 ms p=0.69 Conduction HV ±1.57 ms ±1.23 ms P=0.96 point Wenckebach ±5.13bat/min ±5.2 bat/min p=0.006 Période réfractaire l oreillette à 600 ms ±4.35ms ±6.06ms p<10-6 Durée A2 bloquée ±2.61 ms ±1.79ms p<10-6 A2 100 ms ,0% 0 0,0% - valeur IVL ± ±0.13 P<10-6 IVL ,0% 0 0,0% - IVL3 (2.5-3) 11 91,66% 1 8,34% P<10-6 Induction d une TSV 32 78,04% 09 21,96% p= Récidive % % p=

180 Les Résultats IV Sensibilité et spécificité/ valeur prédictive négative et valeur prédictive positive de la vulnérabilité atriale. Tableau IV.91: Tableau de contingence Tableau de contingence : Récidive d AVC à Pas de récidive d AVC à 06 mois 06 mois V Atriale V Atriale Statistique Valeur Borne inférieure (95%) Borne supérieure (95%) Bien classés 0,628 0,542 0,714 Mal classés 0,372 0,286 0,458 Sensibilité 0,833 0,538 0,962 Spécificité 0,606 0,512 0,692 Fraction de faux positifs 0,394 0,304 0,485 Fraction de faux négatifs 0,167 0,000 0,349 Prévalence 0,099 0,046 0,152 VPP (Valeur Prédictive Positive) 0,189 0,083 0,294 VPN (Valeur Prédictive Négative) 0,971 0,930 1,000 LR+ (Rapport de vraisemblance 2,112 1,498 2,979 positif) LR- (Rapport de vraisemblance 0,275 0,077 0,984 négatif) Risque relatif 6,415 1,693 24,307 Odds ratio 7,674 1,834 32,

181 Les Résultats Tableau IV.92:Localisation de la lésion ischémique identifiée par scanner ou IRM (9) Tableau IV.93: Territoires atteints par l accident cérébral Localisation ou territoire Patients Infarctus profond 38 Infarctus superficiel 37 Infarctus superficiel et profond 46 Territoire sylvien (droit/gauche) 95 Territoire vertébro-basilaire 14 Autres territoires 12 Infarctus multi-territoriaux 25 Régions pariéto-insulaires

182 Les Résultats 1-Facteurs prédictifs d une vulnérabilité atriale en analyse uni variée Tableau IV.94:Analyse uni varie vulnérabilité atriale et facteurs d étude pré exploration électrophysiologique Score Ddl Sig. Etape 0 Variables type(1) 2,605 1 p=0,107 HTA(1),030 1 P=0,863 diabète(1) 1,145 1 P=0,285 dyslipidémie(1),033 1 P=0,856 hérédité(1),594 1 P=0,441 obésité(1),336 1 P=0,562 ATCD CVX(1) 2,199 1 P=0,138 PFO(1) 3,717 1 P=0,054 ASIA(1) 4,374 1 P=0,036 CS(1),134 1 P=0,715 Ath aorte(1),208 1 P=0,648 Doppler TSAo (1) 1,951 1 P=0,163 Tabac(1) 4,821 1 P=0,028 Holter(1) 10,884 1 P=0,001 contraception(1) 5,184 1 P=0,023 Anomalies S(1) 7,148 1 P=0,

183 Les Résultats 2-Facteurs predictifs d une vulnérabilité atriale En analyse multi variée Régression logistique Tableau IV.95:Récapitulatif de traitement des observations Observations non pondérées a N Pourcentage Observations sélectionnées Inclus dans l'analyse ,0 Observations manquantes 0,0 Total ,0 Observations exclues 0,0 Total ,0 Valeur d'origine Valeur interne Tableau IV.96:Codage de variables dépendantes Tableau IV.97:Codages des variables nominales Fréquence Codage des paramètres (1) Anomalie septale 0 69, ,000 Holter 0 85, ,000 Contraception 0 94, ,000 Tabac 0 50, ,000 Bloc 0 : bloc de départ 181

184 Les Résultats Tableau IV.98:Tableau de classement a,b Prévisions Observations vulnérabilité 0 1 Pourcentage correct Etape 0 vulnérabilité , ,0 Pourcentage global 56,2 a. La constante est incluse dans le modèle. b. La valeur de césure est,500 Tableau IV.99:Variables dans l'équation A E.S. Wald ddl Sig. Exp(B) Etape 0 Constante -,249,183 1,850 1,174,779 Tableau IV.100:Variables hors de l'équation Score Ddl Sig. Etape 0 Variables tabac(1) 4,821 1 p=0,028 holter(1) 10,884 1 p=0,001 contracept(1) 5,184 1 p=0,023 ANOMALIE(1) 7,148 1 p=0,008 Statistiques globales 25,223 4,000 Block 1 : Méthode = Entrée 182

185 Les Résultats Tableau IV.101:Tests de spécification du modèle Khi-Chi-deux Ddl Sig. Etape 1 Etape 27,526 4,000 Bloc 27,526 4,000 Modèle 27,526 4,000 Tableau IV.102:Récapitulatif des modèles Etape -2logvraisemblance R-deux de Cox & R-deux de Snell Nagelkerke 1 138,352 a,203,273 dimension a. L'estimation a été interrompue au numéro d'itération 4 parce que les estimations de paramètres ont changé de moins de,001. Tableau IV.103:Variables dans l'équation A E.S. Wald ddl Sig. Exp(B) Etape 1 a tabac(1),896,433 4,284 1 P=0,038 2,450 holter(1) 1,321,455 8,412 1 P=0,004 3,746 contracept(1) 1,293,508 6,468 1 P=0,011 3,644 ANOMALIE(1) 1,062,420 6,389 1 P=0,011 2,892 Constante -1,948,456 18,214 1,000,143 a. Variable(s) entrées à l'étape 1 : tabac, holter, contracept, ANOMALIE. 183

186 Les Résultats 3-En analyse multi variée sur le modele régression logistique dans notre étude pour les facteurs prédictifs de la vulnérabilité atriale Le tabac constitue un facteur prédictif indépendant des autres facteurs avec un risque de Les extrasystoles atriale dans un holter constituent un facteur prédictif indépendant des autres facteurs avec un risque de La présence d anomalies du septum inter atrial constitue un facteur prédictif indépendant des autres facteurs avec un risque de La contraception chez la femme jeune victime d un AIC de nature indéterminée constitue un facteur prédictif indépendant des autres facteurs avec un risque de IV.6. Résultats d objectif secondaire IV.6.1. Récidives d accident ischémique transitoires AIC : 1-Analyse des caractéristiques des patients en fonction de la récidive d événements cérébraux Tableau IV.104:Relation sexe des patients et récidive d AVC récidive Total Recid+ Recid- Sexe Effectif Homme % compris dans sexe 9,3% 90,7% 100,0% Effectif Femme % compris dans sexe 10,9% 89,1% 100,0% Total Effectif % compris dans sexe 9,9% 90,1% 100,0% Khi-deux de Pearson,075 a 1 P=0,784 1,000,

187 Les Résultats Figure IV.82: La récidive d accident cerebral ischemique en fonction du sexe 10% des femmes ont eu une récidive d AVC contre 9.30% d hommes avec absence de différence statistiquement significative entre la fréquence de récidive de l AVC en fonction du sexe p= Type d accident cérébral et récidive d AVC Tableau IV.105:Tableau croisé type d AVC et récidive Récidive Total Récid+ Récidi- Type AVC Effectif % compris dans type 9,3% 90,7% 100,0% AIT Effectif % compris dans type 12,5% 87,5% 100,0% Total Effectif % compris dans type 9,9% 90,1% 100,0% Khi-deux de Pearson,224 a 1 P= 0,636,703,

188 Les Résultats Figure IV.83:Handicape moteur et récidive d AVC Tableau IV.106:Tableau croisé Handicap moteur et récidive Récidive Récid+ Récid- Total handicape Mb sup Effectif % compris dans 14,3% 85,7% 100,0% handicap Mb inf. Effectif % compris dans,0% 100,0% 100,0% handicap HC gche Effectif % compris dans 10,9% 89,1% 100,0% handicap HC Dt Effectif % compris dans 9,1% 90,9% 100,0% handicap Sans Effectif % compris dans,0% 100,0% 100,0% handicape handicap Total Effectif Khi-deux de Pearson % compris dans handicap 186 9,9% 90,1% 100,0%

189 Les Résultats Récidive Récid+ Récid- Total handicape Mb sup Effectif % compris dans 14,3% 85,7% 100,0% handicap Mb inf. Effectif % compris dans,0% 100,0% 100,0% handicap HC gche Effectif % compris dans 10,9% 89,1% 100,0% handicap HC Dt Effectif % compris dans 9,1% 90,9% 100,0% handicap Sans Effectif handicape % compris dans handicap,0% 100,0% 100,0% Total Effectif Khi-deux de Pearson 1,855a 4 P=0,762,762b Tableau IV.107: relation entre le type d handicap et la récidive embolique. Figure IV.84: le type d handicap en fonction de la récidive embolique 187

190 Les Résultats 3-Relation entre récidive et localisation de l AVC initial Tableau IV.108:Relation entre récidive et localisation de l AVC initial Récidive Localisation de l AVC initial Total Récidive+ Récidive ACM Effectif % compris dans localisation 10,8% 89,2% 100,0% ACA Effectif % compris dans localisation 7,9% 92,1% 100,0% ACP Effectif % compris dans localisatoni 4,3% 95,7% 100,0% AB Effectif % compris dans localisati 33,3% 66,7% 100,0% AV Effectif % compris dans localisati 13,3% 86,7% 100,0% Np Effectif % compris dans localisati,0% 100,0 % 100,0 % Total Effectif % compris dans localisati 9,9% 90,1% 100,0% Khi-deux de Pearson 5,531 a 6 P=0,478,455 b Figure IV.85:Relation entre Tabac et récidive d AVC 188

191 Les Résultats Tableau IV.109:Tableau croisé tabac et récidive d AVC Récidi + Recidive Recid- Total Tabac+ Effectif Tabac % compris dans tabac 8,6% 91,4% 100,0% Tabac- Effectif % compris dans tabac 11,8% 88,2% 100,0% Total Effectif % compris dans tabac 9,9% 90,1% 100,0% Khi-deux de Pearson,337 a 1 P=0,562,759,389 Figure IV.86:Le tabagisme et récidive embolique 189

192 Les Résultats 4-Relation HTA et récidive d AVC Tableau IV.110:Relation HTA et récidive d AVC Récidive Récidi + Recid- Total HTA+ Effectif HTA % compris dans hta 18,2% 81,8% 100,0% HTA- Effectif % compris dans hta 8,1% 91,9% 100,0% Total Effectif % compris dans hta 9,9% 90,1% 100,0% Khi-deux de Pearson 2,056 a 1 P= 0,152,228,149 Figure IV.87: Relation diabète et récidive d AVC 190

193 Les Résultats Tableau IV.111:Relation diabète et récidive d AVC Recid+ Récidive Recid- Total Diabète Effectif diabète + % compris dans diabète 21,4% 78,6% 100,0% Diabète- Effectif % compris dans diabète 8,4% 91,6% 100,0% Total Effectif % compris dans diabète 9,9% 90,1% 100,0% Khi-deux de Pearson 2,348 a 1 P=0,125,144,144 Figure IV.88: Dyslipidémie et récidive d AVC 191

194 Les Résultats Tableau IV.112:Dyslipidémie et récidive d AVC Tableau croisé recidive Recid+ Recid- Total dyslipidem Dyslipid+ Effectif % compris dans dyslipidem,0% 100,0% 100,0% Dyslipid- Effectif % compris dans dyslipidem 11,1% 88,9% 100,0% Total Effectif % compris dans dyslipidem 9,9% 90,1% 100,0% Khi-deux de Pearson 1,603 a 1 P=0,205,359,238 Figure IV.89: Hérédité cardiovasculaire et récidive AVC 192

195 Les Résultats Tableau IV.113:Hérédité cardiovasculaire et récidive AVC Tableau croisé Récidive Recid+ Recid- Total Heridit+ Effectif hérédité % compris dans heredite,0% 100,0% 100,0% Heridit- Effectif % compris dans heredite 10,3% 89,7% 100,0% Total Effectif % compris dans heredite 9,9% 90,1% 100,0% Khi-deux de Pearson,455 a 1 P=0,500 1,000,655 Figure IV.90:Obésité et récidive d AVC 193

196 Les Résultats Tableau IV.114:Tableau croisé obésité et récidive d AVC Récidive Recid+ Recid- Total Obésité Obesit+ Effectif % compris dans obésité 9,5% 90,5% 100,0% Obesit- Effectif % compris dans obésité 10,0% 90,0% 100,0% Total Effectif % compris dans obésité 9,9% 90,1% 100,0% Khi-deux de Pearson,004 a 1 P=0,947 1,000,654 Figure IV.91: ATCD de palpitations et récidive d AVC 194

197 Les Résultats Tableau IV.115: ATCD de palpitations et récidive d AVC Récidive Recid+ Recid- Total Effectif Palpit+ % compris dans atcd 14,3% 85,7% 100,0% ATCD palpit Effectif Palpit- % compris dans atcd palpit 8,1% 91,9% 100,0% Total Effectif % compris dans atcd 9,9% 90,1% 100,0% palpit Khi-deux de Pearson 1,052 a 1 P=0,305,325,239 Figure IV.92: Relation recidive et palpitations 195

198 Les Résultats Tableau IV.116:Relation Holter et récidive AVC Récidive Total Recid- Recid+ NL Effectif Holter % compris dans holter 96,5% 3,5% 100,0% ESA Effectif % compris dans holter 75,0% 25,0% 100,0% Total Effectif % compris dans holter 90,1% 9,9% 100,0% Khi-deux de Pearson 13,049 a 1 P<10-3 Tableau IV.117:Estimation du risque Intervalle de confiance de 95% Valeur Inférieur Supérieur Odds Ratio pour holter (1 / 2) 9,111 2,299 36,111 Figure IV.93: Relation recidive avec résultats du holter 196

199 Les Résultats Tableau IV.118:Relation entre Facteurs de risque et clinique des AIC et récidive Récidive d AVC Score Ddl Sig. Variables Sexe(1),075 1 P=0,784 Type Accident(1),224 1 P=0,636 Tabac(1),414 1 P=0,520 HTA(1) 2,056 1 P=0,152 Diabète(1) 2,348 1 P=0,125 Dyslipidémie 1,603 1 P=0,205 Contraception,055 1 P=0,814 Hérédité,455 1 P=0,500 Obésité,004 1 P=0,947 ATCD Palpitations 1,052 1 P=0,305 Holter ESA 13,049 1 P=0,0001 Seule la relation entre un Holter pathologique et récidive d accident embolique est significative p= Critères Echocardiographique et récidive d AVC Tableau IV.119:Critères Echocardiographique et récidives d AVC Population d étude (n=121) Récidive+ (N=12) N Pourcent N Pourcent P volume de l OG ± 2.75cm ±2.63 p=0.86 (ns) ml/m2 surface de l OG cm ± 2.16 cm ±2.11 p=0.71 (ns) PFO 39 32,23% 6 50% p= 0.16 (ns) ASIA % % p=0.98 (ns) PFO+ ASIA % % p=0.58 (ns) 197

200 Les Résultats Contraste spontané % % p=0.80 (ns) thrombus OG 0 0% 0 0% - aorte 4mm % % p=0.84 (ns) doppler 0-50% % 3 25% p=0.81 (ns) 6-Récidive et critères électrophysiologiques : Tableau IV.120:Relation entre récidives et paramètres électrophysiologique Variables Score ddl Sig. PRE atriale à 600 ms 3,875 1 P=0,049 entre 190 ms PRE atriale à 600 ms,009 1 P=0,923 entre ms A2 bloquée 100 ms 8,176 1 P=0,004 Pente de la période 4,080 1 P=0,043 réfractaire atriale à 001 Pente de la période,138 1 P=0,711 réfractaire atriale à IVL ,284 1 P=0, <IVL 3 1,467 1 P=0,226 Induction TSV 10,052 1 P=0,002 Vulnérabilité atriale 8,457 1 P=0,004 positive VA+ inductible 16,144 1 P=0,000 VA+ non inductible 1,070 1 P=0,

201 Les Résultats Il existe une relation statistiquement significative en analyse multivariée entre la récidive d un événement cérébral ischémique et PRE atriale à 600 ms entre ms, A2 bloquée 100 ms et la pente de la période réfractaire atriale à 001 et la pente de la période réfractaire atriale à et l index de vulnérabilité atriale latente 2.5 et celui qui est compris entre 2.5et 3 ainsi l Induction d une TSV lors d une exploration électrophysiologique avec vulnérabilité atriale constitue un lien important avec la récidive. IV.6.2. En analyse multi varie Tableau IV.121: Tableau de classement des récidives Observations Prévisions récidive 0 1 Pourcentage correct Etape 0 Récidive ,0 AVC à 06 mois ,0 Pourcentage global 90,1 a. La constante est incluse dans le modèle. b. La valeur de césure est,500 Tableau IV.122:Variables dans l'équation A E.S. Wald ddl Sig. Exp(B) Etape 0 Constante -2,206,304 52,627 1,000,110 a-la valeur de césure est,

202 Les Résultats Tableau IV.123 : Variables dans l'équation A E.S. Wald ddl Sig. Exp(B) Etape 1 a tabac(1) -1,316,825 2,545 1 P=0,111,268 holter(1) 2,016,819 6,064 1 P=0,014 7,506 contracept(1) -,554,951,339 1 P=0,560,575 ANOMALIE Septale,546,772,501 1 P=0,479 1,727 (1) INDU(1) 2,268,966 5,506 1 P=0,019 9,655 A100(1) 1,039,958 1,177 1 P=0,278 2,827 PRE190250(1) - 17, ,489,000 1 P=0,999,000 PRE190(1) 17, ,489,000 1 P=0,999 3,378E7 P001(1) -,235 1,103,046 1,831,790 P002007(1),326 1,147,081 1,776 1,385 Constante -4,123 1,851 4,961 1,026,016 En analyse multivariée les facteurs prédictifs indépendants de récidive sont la vulnérabilité atriale inductible et le holter ECG avec présence significative d ESA Les patients avec une vulnérabilité atriale inductible ont 9,65 fois plus de risque de faire une récidive d AVC ainsi que les patients ayant présenté un holter pathologique avec ESA ont 7.5 fois plus de risque de faire une récidive d accident ischémique cérébral. 200

203 CHAPITRE V : DISCUSSION

204 Discussion Chapitre V : Discussion V.1. Les caractéristiques de la population : La relation entre l accident vasculaire cérébral ischémique et la fibrillation auriculaire documentée ne fait aujourd'hui aucun doute. Mais la fibrillation auriculaire paroxystique méconnue est certainement à l'origine d'un grand nombre d'accidents ischémiques d'étiologie indéterminée. C'est devant la négativité fréquente des examens à visée cardiologique réalisés à la suite d'un accident vasculaire cérébral ischémique que de nouvelles méthodes d'exploration ont été développées, avec notamment l'échographie transœsophagienne et plus récemment, l'exploration électrophysiologique de l'oreillette à la recherche d'un substrat arythmogène. Chez le sujet jeune, les données épidémiologiques sont plus imprécises et variables suivant les études en raison des biais de recrutement, du caractère rétrospectif de la plupart des études et des stratégies d'exploration des malades variant d'un centre à l'autre. Les particularités de l'accident ischémique cérébral du sujet jeune viennent de la multiplicité des causes possibles et de la part importante des causes indéterminées qui atteindraient 40à50%. La recherche d'arguments en faveur d'une fibrillation auriculaire paroxystique méconnue reste donc un élément essentiel de la démarche diagnostique car il peut en découler une thérapeutique préventive. L organisation mondiale de la santé (OMS) définit l accident vasculaire cérébrale (AVC) comme la survenue brutale de signes cliniques localisés ou globaux de dysfonction cérébrale avec des symptômes durant plus de 24 heures, pouvant conduire à la mort sans autre cause apparente qu une origine vasculaire 179. Dans les pays occidentaux, les AVC représentent la troisième cause de mortalité après les affections cardiaques et les cancers, la deuxième cause de démence et la première cause de handicap chez l adulte 180. En Afrique, les AVC représentent la troisième cause de mortalité et d incapacité motrice dans les centres de neurologie avec 45 % des hospitalisations dans les services de neurologie 181, ainsi entre 15 et 55 ans l incidence des AIC est de 10,8 cas/ habitants/an ; alors que l ncidence moyenne des AIC entre 15 et 45 ans est de 60 à 200 nouveaux cas/million 201

205 Discussion d habitants/an. Le sexe est rapporté féminine avant 30 ans. ratio 1,7 homme / 1 femme et une prédominance Faute de données épidémiologiques d AVC de causes indéterminées du sujet jeune dans notre pays, notre étude se propose de comparer les caractéristiques démographiques, cliniques et echocardiographiques et neuroradiologiques de la population de notre étude à celles des études occidentale. 60,162. V.1.1. Les caractéristiques démographiques : a)l Age et le sexe : Les patients de notre population d étude ont un âge moyen de 40,89 ans (min = 17 ans, max = 55ans) avec un intervalle de confiance à 95% compris entre 39,19 et 42,60 ans. Ils sont un peu plus âgés que dans le travaux de Ducrocq, Lacoer et Reeb, respectivement de 34, 35 et 38 ans 60 mais relativement plus jeunes que ceux de fanny qui était de 49 ans. La nette prédominance masculine retrouvée dans notre étude est une donnée classique, le sexe ratio retrouvé dans notre étude de 1.63 et celui d autres études est compris entre 1.7 homme /1femme pour jukka putalaa stroke 2009, et de 1.3 hommes/1 femme pour Ducrocq. b) Les facteurs de risque et antécédents cardiovasculaires : b-1) Le tabac : Le tabagisme habitude toxique faisant parti des facteurs de risque cardio-vasculaires classiques était fréquemment retrouvé dans notre population. Il touche 58.56% des patients dont 30% de femmes, cette fréquence comparable à celle de plusieurs études réalisées dans le même cadre ; elle oscille entre 56% dans la série de Woimant, 55.1% pour Ducrocq, 69% pour Lanzino, 55,4 Milandre et 71% dans l étude de Barbieux. La fréquence du tabagisme féminin est moins importante dans notre population et cela est probablement dû aux différences socioculturelles avec notamment un taux plus important de tabagisme chez la femme occidentale de moins de 55 ans. 202

206 Discussion Tableau V.1:la fréquence du tabac selon les études 60 Etudes Sexe Tabac ( p.100) Milandre H F Lanzino H F Bougousslavsky < de 30ans ans Carolel Globale 35 Woimant H F Ducrocq Globale 55.1 Notre Etude H F globale b-2) Hyper tension artérielle : L HTA est retrouvée chez 18.2% de nos patients. Elle est respectivement de 21.3% chez les hommes et 13% chez les femmes. cette fréquence est comparable avec celle retrouvée dans d autres études faites dans le même cadre accident cérébral ischémique de cause indéterminée (60). Cette faible fréquence de l hypertension artérielle s explique par le jeune âge des patients contrairement a la fréquence de l hypertension artérielle retrouvée dans la population générale qui est de l ordre de 39% chez les hommes et 37% chez les femmes comme la rapportée l étude Access Algérien. Tableau V.2: fréquence de L HTA dans les différentes populations d études Etudes Sexe HTA (p.100) Milandre Globale 17 Lanzino H F Bougousslavsky < De 30ans ans 4 10 Carolel Globale 18.9 Woimant H F Ducrocq Globale 18.6 Notre Etude H F Global

207 Discussion b-3) La dyslipidémie : Dans notre travail la proportion des patients dyslipidémiques est de 10.7%. Ce taux nettement plus bas que celui retrouvé dans les études similaires réalisées dans le même cadre de recherche( tableau V.3).. Comme pour l hypertension artérielle ce taux est faible par rapport au taux retrouvé dans la population générale Algérie en effet l étude ACCESS 182 a rapportée un taux de 15,9% pour l Algérie et 17% pour les 3 pays du Maghreb participant à cette étude. Cela s explique en partie par le jeune âge de nos patients ainsi que par les habitudes alimentaires Tableau V.3:fréquence de la dyslipidémie dans les différentes populations d études similaires Etudes Sexe Dyslipidémie (%) Milandre Globale 42 Lanzino H F Bougousslavsky < De 30ans ans 4 11 Carolel Globale 53.7 Woimant H F Ducrocq Globale 37.5 Notre Etude H F Global b-4) Le diabète : La fréquence du diabète est de 11.6%, elle est de 12% chez les hommes et 10.9% chez les femmes. Cette fréquence est plus élevée par rapport a celle de Bebrieux :9.33% mais plus faible que celle de la serie de Ducrocq 60 (tableau V.4). Il est a noter cette fréquence est plus faible que celle des patients diabetique victime d un accident vasculaire cérébral tout âges confondus. 204

208 Discussion Tableau V.4:fréquence du diabète dans les différentes populations d études Etudes Sexe Diabète (p.100) Milandre Globale 5 Lanzino H F 4 2 Bougousslavsky < De 30ans ans 0 2 Carolel Globale 2.7 Woimant H F Ducrocq Globale 14.2 Notre Etude H F Global b-5) La contraception : La prise de contraceptifs oraux est retrouvée chez 58.69% ( 46 femmes), MILANDRE rapporte dans son étude un taux de 44% alors que pour Lanzino il est de 27%. Cependant d autres études retrouve une fréquence comparable a la notre avec un taux de 53% pour Woimant et Ducrocq. Tableau V.5:Fréquence de la contraception chez les femmes dans les différentes populations d études Etudes Sexe contraception (%) Milandre Lanzino H F - 27 Bougousslavsky < De 30ans ans Carolel Globale 12.5 Woimant H F - 53 Ducrocq Globale 53 Notre Etude H F Global b-6) L obésité : 205

209 Discussion L obésité est retrouvée chez 17,4% dans note population avec une prédominance féminine 57.1% contre 43.9%. Ce taux est comparable avec celui retrouvé dans l étude de Barbieux 17.0% et celui de Ducrocq 18.4% 60,162. b-7) l hérédité cardiovasculaire :.trois pour cent de nos patients avec une hérédité cardiovasculaire. Ce taux est plus nettement plus bas que celui retrouvé dans la literature ; il est prés de 21% pour Dion qui est de 20.8% sur une étude de 24 patients. 183 b-8) Alcool : Les résultats des études sur la relation entre la consommation d alcool et le risque d AVC sont contradictoires. Le risque serait lié à la consommation de fortes doses d alcool. A faibles doses l alcool n entraînerait pas l augmentation du risque d AVC et pourrait même avoir un effet protecteur. V.1.2. Critères cliniques et holter ECG : a) Palpitations : Près de 29% de nos patients présentent des ATCD de palpitations c est une fréquence comparable à celle notée chez Ducrocq qui est de 28.5%; C est un paramètre très difficile à discuter car très subjectif. b) Holter ECG : Les AIC cardio-emboliques constituent 25 % de l'ensemble des infarctus cérébraux. La fibrillation auriculaire paroxystique est sous-diagnostiquée. Son potentiel emboligène est équivalent à celui de la fibrillation permanente. Dans notre étude le Holter ECG des 24 heures est pathologique dans 29% de nos patients soit présence de plus de 70 ESA/24 heures. Il est à signaler que toute mise en évidence de fibrillation auriculaire sur l Holter ECG est un critère d exclusion de l étude. 206

210 Discussion Comme le souligne une étude rétrospective, cette méthode diagnostique serait plus fructueuse dans la mise en évidence de FA paroxystique lorsque la durée de mise en place du Holter ECG est plus longue en effet dans cette étude de 171 patients, ayant présenté un AIT/AIC cryptogénique. Tous ces patients ont eu un Holter de 21 jours. La fibrillation auriculaire/ flutter a été retrouvé chez 15.2 % (n=26). La conclusion de cette étude était que l'hyperexcitabilité atriale au Holter est un facteur prédictif de fibrillation atriale paroxystique (p<0.001) selon l analyse multi variée. Dans une étude observationnelle 184 Find-AF a permis de demontrer qu un holter de 7 jours permet de découvrir 12,5% de FA. d autre part Wallmann rapporte que l existence de plus de 70 extrasystoles auriculaires (ESA) sur le Holter de 24 heures permet une détection de 26% de FA nouvellement détectées si l appareil est porté pendant sept jours. Par contre les etudes se rapportant a l apport du monitoring en continu par scope dans une unité neurovasculaire (stroke unit) par rapport au Holter rapportent des résultats contradictoires et la controverse persiste 185, 186,187. Mais le problème n est pas tant la FA, quand elle est connue et chronique que la FA paroxystique (durée minimale de 30 secondes selon les nouvelles définitions), très difficile à mettre en évidence sur un enregistrement ECG, surtout quand elle est brève et asymptomatique. Les guidelines actuels, en plus de la réalisation d un ECG de surface classée (I, A), proposent d effectuer un monitoring cardiaque sur 24 heures en post-avc cependant sans définir quelle méthode choisir ni le délai. 181,188. Le Holter n est conseillée que chez un patient suspect de troubles du rythme ou lors d AVC d origine cryptogénique. 181 L ECG simple permet de mettre en évidence seulement 2 à 6% de FA paroxystiques nouvelles 180,186,189, mais la réalisation d ECG en séries sur 72 heures post-avc augmente de trois fois cette détection sans pour autant remplacer le Holter selon Douen

211 Discussion Le rendement diagnostique du Holter de 24 heures est très variable, certaines études le considérant comme inutile 189,191 Il détecte en général entre 1 et 10% de FA ayant échappé à l ECG standard en post-avc, dans une population non sélectionnée 180, 185,192. Quant au délai post-avc pour réaliser le Holter, celui-ci n est pas connu, certaines études ayant montré un taux de détection plus élevé en cas d examen précoce. Dans notre étude le délai moyen entre la réalisation du l holter ECG des 24 heures et l accident ischémique était de jours ±3.85 jours. V.1.3. Caractéristiques de l accident vasculaire cérébral Le diagnostic de l'avc est clinique, généralement facile, évoqué devant l'installation brutale ou rapide d'un déficit neurologique focalisé. La présentation clinique varie considérablement en fonction de l'importance et du siège de la lésion : tous les intermédiaires sont possibles, entre des symptômes fugaces régressant en quelques minutes et des symptômes sévères, tel l état hémiplégique. On n a pas noté de cas de décès dans notre travail que ce soit pour le 1 er accident cérébral ou pour les récidives. a) type de l AIC : La majorité des accidents cérébraux étaient des AVC constitués avec une fréquence de 80.2% contre une fréquence de 19.8 % d AIT. Cette fréquence est plus basse que la fréquence retrouvée par Carolel et Lanzino qui est respectivement de 42% et 45% d accidents ischémiques transitoires mais également plus importante que celle retrouvée par Milandré et Ducrocq respectivement de 12% et 14.2%. Ainsi la fréquence d AVC constitué était toujours plus fréquente que les AIT. b) Date de l AIC : La fréquence maximale des accidents cérébraux ischémiques de causes indéterminées du sujet jeune était située dans la période d hiver et l automne avec une légère baisse 208

212 Discussion en période estivale, nous n avons pas d idées compte a ce fait dans la littérature car ce paramètre n a pas était étudié. c) Horaire de l AIC : La survenue de l accident ischémique cérébrale est essentiellement matinale avec une moyenne horaire de 9 H 35 du matin (IC 95% 9-10 heures), soit prés de 7 AVC /10 ont eu lieu entre 7 heures et 11 heure du matin et dans 80% au réveil ou durant la première heure du début du travail. d) Type d handicap : L atteinte de l hémicorps gauche et droite était la plus fréquente avec une fréquence de 72.8%, le taux d accident ischémique cérébral sans séquelles était très faible de 1.65% e) Bilan neuro radiologique : L examen TDM cérébrale réalisé chez la majorité des patients en moyenne de 1,81 jours après un accident vasculaire cérébral, avec un intervalle de confiance 1,62-1,99 avec minimum 1j et maximum 6js. Prés de 100% de nos patients ont bénéficié d une TDM et trois (03) patients sur (04) quatre d une IRM cérébrale avec un délai moyen de 1.8 jours. e-1) Type de l handicap : Absence de différence statistiquement significative entre le type d handicape que ce soit pour accident vasculaire cérébral constitue ou accident ischémique transitoire dans notre population d étude. Ce résultat est relativement comparable avec la plus part des études réalisées dans ce domaine de l AVC du sujet jeune de causes indéterminées.(60) e-2) Localisation de l AIC : Les 02 sièges de l AVC les plus fréquents sont la localisation sylvienne et la localisation antérieure avec une différence statistiquement significative p=0.0055; La localisation 209

213 Discussion carotidienne est plus fréquente que la localisation vertébrobasilaire. Absence de différence statistiquement significative entre la localisation que ce soit pour accident vasculaire cérébral constitue ou accident ischémique transitoire dans notre population d étude. Tableau V.6:Localisation de l AIC selon les résultats de notre travail Localisation ou territoire Ducrocq Notre étude Infarctus profond Infarctus superficiel Infarctus superficiel et profond Territoire sylvien (droit/gauche) Territoire vertébro-basilaire 7 14 Autres territoires 6 12 Infarctus multi-territoriaux Regions pariéto-insulaires V.1.4. Caractéristiques echocardiographiques et doppler L apport de l'echocardiographie transthoracique (ETT) L'ETT est la technique d'imagerie cardiaque la plus utilisée dans la pathologie cérébro-vasculaire. Il s'agit d'un examen non invasif, disponible à un coût relativement faible. Qui permet de rechercher une cardiopathie sous-jacente, un thrombus dans l'oreillette gauche, en cas de FA, de poser le diagnostic d'un thrombus du VG et d'une tumeur cardiaque (myxome de l'oreillette gauche). L'ETT permet de poser le diagnostic positif et la sévérité d'une valvulopathie, d'une végétation ou d'une dysfonction prothétique, d'évaluer la contractilité segmentaire et globale du VG ainsi que la fonction systolique et diastolique ventriculaire gauche. Les limites de l'ett résident dans la difficulté d'exploration de l'auricule gauche et du septum interauriculaire, ainsi que l aorte ascendante et la crosse. Sources potentielles d'une embolie. 210

214 Discussion a) Le volume et la surface de l oreillette gauche : (selon la BSE) Le volume de l oreillette gauche est normale (<26ml/m2) chez 54.5% des patients avec une moyenne de 25.45±2.75 cm 2, dilatée chez 45.5% des patients. Si on prend en consideration la la surface de l oreillette gauche celle-ci est a normale < 18 cm 2 chez 48.8% avec une moyenne de 17.86± 2.1 cm 2. Tableau V.7 : Volume et surface de l OG Volume/surface OG Effectif % Inférieur à 26 cm Supérieur ou égale à 26 cm Inférieur à 18 cm Supérieur ou égale à 18 cm Tableau V.8: Volume et surface de l OG en moyenne N Minimum Maximum Moyenne Ecart type Statistique Statistique Statistique Statistique Erreur std Statistique volume ,00 30,50 25,4592, ,75795 surface ,00 23,00 17,8640, ,16170 N valide (listwise) 121 b) La fonction systolique : la fraction d éjection était normale ( 55% ) dans chez 115 de nos patients (95%), anormale chez 5% de nos patients avec une moyenne de FE à 63.17% et des extrêmes entre 50% et 79% cette fraction d éjection est plus importante que la fraction d éjection retrouvée dans la série de Burger qui était de 47.6% avec des extrêmes de 33% et 62% donc dans la majorité des patients dans notre travail la fraction d éjection était normale. 211

215 Discussion c) Echographie trans œsophagienne : L'ETO est plus sensible pour mettre en évidence des anomalies de l'oreillette gauche et plus particulièrement de l'auricule (thrombus), du septum inter auriculaire (FOP, anévrisme du SIA), des valves (végétations), des prothèses et de la crosse aortique (athérome). L'ETO avec épreuve de contraste est la technique de référence dans la recherche d'un shunt droit-gauche secondaire à un FOP. c-1) Le foramen ovale perméable (FOP) : Il est présent chez 25-30% des adultes et l examen de choix, ici, est l ETO. En cas d élévation de la pression de l oreillette droite (> gauche) (HTAP, Valsalva), il se produit un shunt droite-gauche qui peut favoriser un embole paradoxal. Le FOP est souvent détecté en post-avc (sa fréquence est de 15 à 39%). La prévalence du FOP est élevée chez les jeunes patients avec AVC cryptogénique atteignant jusqu à 50%. Dans notre population cette fréquence est de 33.1% (24H/16F) avec une prédominance masculine, c est une fréquence comparable avec la fréquence retrouvée lors des études précédentes(60) elle est cependant plus élevée que celle retrouvée par Ducrocq, 19%. L association entre FOP et AVC est confirmée, mais le lien de causalité n a pas été prouvé formellement. c-2) Anévrysme du septum inter atrial (ASIA) : C est une protrusion du septum interauriculaire dans l une ou l autre oreillette, sa fréquence est estimée de 2 à 3 % de la population. Les critères de diagnostic sont, en échographie transœsophagienne, une excursion d au moins 10 mm durant le cycle cardiaque et une base d implantation d au moins 15 mm. Les ASIA sont plus fréquents 28% chez les sujets jeunes de < 55 ans de (72) ayant présenté une ischémie cérébrale de cause inconnue (qui semble augmenter le risque d AVC), chez le jeune victime d un accident ischémique cérébral en l absence d autre cause, la présence d un anévrisme du septum inter atrial (ASIA) bien que cela soit controversé, même en ce qui concerne le sujet âgé). La fréquence d ASIA dans notre étude est de 17.4% (15 hommes et 06 femmes). Cette fréquence est plus importante que la fréquence retrouvée par Ducrocq 7.21%. 212

216 Discussion c-3) Anomalies septales En résumé les anomalies septales ( FOP et/ou ASIA) ont été retrouvé chez 46.3% de nos patients (34 hommes et 22 femmes) cette fréquence est plus basse que la fréquence retrouvée dans l étude toulousaine et parisienne qui était respectivement de 54% et 61% mais notre fréquence était plus élevée que la fréquence retrouvée dans l étude Nancéenne et dans la série du Ducrocq qui étaient respectivement de 26% et 25.77% (60), cette différence de fréquence peut s expliquer en partie, par les tailles des échantillons et d autre part, par les méthodes utilisées pour l exploration du septum inter atrial. c-4) Thrombus cavitaire : Aucun thrombus intra cavitaire n a était retrouvé, cause quasi évidente de l accident ischémique cérébral à noter que la présence d un thrombus intra cavitaire à l ETT était un critère d exclusion. c-5) Contraste spontané : Dans notre série la fréquence de la présence du contraste spontané est de 5.78% (7 patients /121) il est à noter que ce paramètre ainsi que le précédent non pas étaient étudiés dans les autres études à notre connaissance. c-6) Athérome aortique par ETO : L athérome aortique constitue actuellement un puissant marqueur de récidive d Accident vasculaire cérébral. La fréquence de l athérome aortique (soit une épaisseur 04 mm) est présent chez 12 patients soit 9.9% des patients de l étude. d) Doppler des troncs supra aortique : Le doppler des troncs supra aortique doit être réalisé précocement devant tout AVCI. C est l examen de première intention, il constitue une urgence en cas d'ait, d'infarctus mineur, d'accident ischémique fluctuant ou évolutif, il est normal chez 77.69% ; la présence d un athérome <50% est rencontré chez 22.31% à noter que la présence d un athérome une sténose de plus 50% constitue un critère d exclusion. 213

217 Discussion V.1.5. Caractéristiques électrophysiologique a) Les mesures de base : Dans cette rubrique nous rapportons toutes les mesures électrophysiologiques étudiées dans notre étude dont la plupart non pas étaient rapportées dans les études publiées et donc il nous est difficile. La conduction auriculohisienne dans notre population d étude AH est de ms en moyenne. (min= 47 ms max= 105 ms) avec un intervalle de confiance compris entre et ms Une variance à (écart type= ms La déflexion hisienne H est de ms en moyenne (min= 10 ms max= 43 ms).avec un intervalle de confiance compris entre et ms Une variance à (écart type= 5.86 ms). La conduction intra ventriculaire HV est de ms en moyenne (min= 35 ms max= 61 ms).avec un intervalle de confiance compris entre et ms Une variance à (écart type= 5.34 ms). Le Point de Wenckebach antérograde chez nos patients est de bat/min en moyenne (min= 125 bat/min max= 240 bat/min).avec un intervalle de confiance compris entre et bat/min, une variance à (écart type= 20.82). b) La période réfractaire de l oreillette à 600 ms effective : La période réfractaire fonctionnelle de l oreillette avec une stimulation de base à 600 ms est de ms en moyenne (min= 190 ms max= 330 ms) avec un intervalle de confiance compris entre et ms une variance à (écart type= ms). Cette période réfractaire était plus longue que celle retrouvée dans le travail de Burger 219,6 +/- 38,8 msec (avec des extrêmes à 140 et 380 msec) étude chez 578 patients et celle de Ducrocq ± 29 ms. 214

218 Discussion c) La durée de l onde A2 : La durée de l onde A2 est de ms en moyenne min= 49 ms max= 105 ms avec un intervalle de confiance compris entre et ms, une variance à (écart type= ms). Cette durée était moins longue que celle retrouvée par Ducrocq comparant un groupe victimes d AIC indéterminées, un deuxième grou87±14ms présentant AIC avec fibrillation atriale documentée et un groupe témoin. Elle est respectivement de 87±14ms et 94±24ms contre 69±08 ms dans le groupe témoin. d) Index de vulnérabilité atriale : C est le rapport entre la durée de la période réfractaire et la durée de l onde A2 bloquée. Tableau V.9: Index de vulnérabilité atriale dans notre étude N Minimum Maximum Moyenne Ecart type Index 121 1,9 5,5 3,125,8444 N valide (listwise) 121 Dans notre série l'indice de vulnérabilité latente était de ±0.84 plus élevé que l indice retrouvé par Quatre [16] pour le groupe AIC de causes indéterminées (2.64 ± 0.55; p < 0.05) mais similaire a celui retrouvé par Attuel [80] 3.05 ± 1.6. il est à noter que dans le groupe FAP l indice de IVL est plus court IVL = 2.41 ± 0.73 ; P< e) Inductibilité de tachycardie supra ventriculaire : Dans notre série le taux d induction d arythmie supra ventriculaire par stimulation atriale programmée S1 (600ms) S2 S3 est de 33.88% (41 patients /121) donc un patient sur 3 est inductible avec plus de 50% de fibrillation atriale, 30% de tachycardie atriale et 20% de flutter auriculaire. Cette fréquence est plus faible que celle retrouvée dans plusieurs études : voir tableau. 215

219 Discussion Tableau V.10: Taux d induction de tachycardie supra ventriculaire. Etudes Fréquence d induction Quatre 81% Attuel 63% PARISIENNE 66% Reeb 61% Somody 54% Ducrocq 61% Notre étude 33.8% A noter que la durée de l induction était supérieure à 60 secondes chez 12 patients (29.26%), dans notre travail nous avons constaté la fréquence de FA inductible augmentée en fonction de l âge des patients. V.1.6. Conclusion des caractéristiques de l étude: Les patients de l étude, victimes d un accident vasculaire cérébral de causes indéterminées ont été recrutés au niveau de plusieurs services de neurologie et de médecine interne. Nos patients, sont jeunes la moyenne d âge de ans, leur facteur de risque principal est le tabagisme, contrairement à la population occidentale ou la dyslipidémie représente le facteur de risque le plus important. Les accidents cérébraux ischémiques constitués représentent 80% des atteintes cérébrales survenant tôt le matin ; la localisation silvienne est la plus fréquente, l hémiplégie est l handicap le plus fréquent, les palpitations sont rapportées chez 1 patient/3 et l Holter ECG objective une excitabilité atriale chez 29% des patients. Sur le plan échographique, nous avons observé plus d anévrisme du septum inter atriale et moins de foramen ovale perméable par rapport à la littérature cependant la proportion 216

220 Discussion d anomalie septales semble concordante avec ces études, quant a la fonction systolique ventriculaire gauche est relativement normale. L exploration électrophysiologique réalisée chez 100% de nos patients avec un délai moyen de 68.87±14.77 jours avec des résultats de base relativement correctes concernant le délai AH, la déflexion hisienne H, la conduction HV, ainsi la moyenne de notre Wenckebach antérograde était de 176 bat/min et une durée d onde A2 a 74 en moyenne, une période réfractaire à 222 ms en moyenne, un index de vulnérabilité atriale latente à 3.1 en moyenne et une induction à 33% avec une prédominance de FA et 12 inductions (9.91%) > 60 secondes. En Algérie la survenue d un accident ischémique cérébral du sujet jeune constitue un challenge d exploration pour déterminer une étiologie capable de garantir une prise en charge appropriée et ainsi une prévention secondaire. La vulnérabilité atriale est apparue comme étant un marqueur de risque de fibrillation atriale paroxystique avec probablement comme un risque de récidive après premier épisode d accident vasculaire ischémique cérébral. (6) La détermination des facteurs prédictifs de vulnérabilité atriale conduira à sélectionner les patients pouvant bénéficier de cette exploration pour l évaluation exacte des épisodes de récidive. V.2. Fréquence de la vulnérabilité atriale dans notre population d étude : Il existe un relatif consensus pour la définition de la vulnérabilité atriale appelée méthode d Attuel qui permet de limiter considérablement les biais d'interprétation des résultats de notre étude. -Les critères d'anomalie de ces paramètres ont été établis par Attuel: Critères majeurs : -Pente d'adaptations 0.01 ; -A2> 100msec ; 217

221 Discussion -IVL< 2.5 cm ; -Induction et déclenchement d'une arythmie soutenue d une durée au moins égale à 1 minute. Critères mineurs : -ppre < 190 msec ; -pprf < 250 msec ; -pente d'adaptation de 0.02 à 0.07 ; -2.5cm <IVL<3 cm. Vulnérabilité atriale positive si présence de 1 critère majeur ou 3 critères mineurs La fréquence de la vulnérabilité atriale dans le cadre de la recherche étiologique de l accident vasculaire cérébral ischémique de causes indéterminées du sujet jeune n a jamais été étudiée sur une population Algérienne. Cette fréquence a été déjà rapportée par plusieurs études internationales même sur des échantillons plus petits (Ducrocq) (60). Sur la base des travaux déjà cités d'allesie et d'attuel, l'étude électrophysiologique endocavitaire auriculaire se présente donc comme la technique de référence dans l'évaluation du substrat arythmogène de la fibrillation auriculaire paroxystique. La fréquence de la vulnérabilité atriale latente dans notre population d étude de 121 patients adultes jeune victimes tous d un accident ischémique cérébral de cause indéterminée était de 43.8% (53 patient/121) cette fréquence moins importante par rapport aux résultats d autres études avec des petits échantillons 63% chez Attuel avec 70 patients, 76% dans l étude de Somody 37 patients et un peu moins fréquente que la fréquence retrouvée par Berthet 62 patients avec une fréquence de 55%.et moins fréquente que la fréquence retrouvée chez Ducrocq avec une population de 97 patients. Mais toujours plus élevée que la fréquence retrouvée dans l exploration de vulnérabilité atriale chez les populations témoins. Dans une étude multicentrique rapportée par Ducrocq, 342 patients ont été explorés dans les suites d'un accident ischémique cérébral de cause indéterminée. La fréquence de la 218

222 Discussion vulnérabilité atriale est de 65.5% en moyenne avec des extrêmes de 37 à 85.5%. Dans un autre travail explorés dans le cadre d'une fibrillation auriculaire paroxystique, la fréquence de la vulnérabilité atriale est de 75% avec des extrêmes de 60 à 85%. Alors que dans un groupe de témoins sains de 60 patients, la fréquence de la vulnérabilité atriale est de 28% avec des extrêmes de 10 à 37%. Ces données permettent d'affiner la fiabilité de la méthode dans chaque groupe de patients. Cette faible fréquence de la vulnérabilité atriale retrouvé dans notre étude s explique en partie par la taille de notre échantillon qui est plus importante ainsi que les critères rigoureux utilisés pour définir la vulnérabilité atriale. Tableau V.11: Fréquence de la vulnérabilité atriale dans les trois populations Notre étude (43.8%) V.2.1. Analyse bi variée : a) Relation entre Vulnérabilité atriale et facteurs de risque cardiovasculaire Peu de différences apparaissent selon qu'existe ou non une vulnérabilité atriale. Parmi les facteurs de risque, seul le tabagisme est significativement plus fréquent en présence d'une vulnérabilité atriale avec une fréquence statistiquement significative de % dans la population vulnérabilité atriale positive avec un p=0.028 avec un risque relatif de (IC à 95% ). La plus faible prévalence du sexe féminin dans le groupe des patients vulnérables n est pas significative par contre la prise de contraceptifs était plus fréquente 219

223 Discussion dans le groupe de femmes (n=46) avec vulnérabilité atriale à une fréquence 70.83% avec une différence significative p=0.023 avec un risque relatif de L absence de facteurs de risque est non significativement plus fréquente dans ce même groupe, il n y avait pas de différence statistiquement significative pour les autres facteurs de risque cardiovasculaires que ce soit pour le diabète, HTA, dyslipidémie, obésité, hérédité coronaire. Dans l étude de Ducrocq réalisée chez 97 patients il y avait toujours moins de femmes avec un sexe ratio de 1.8 chez les patients avec une vulnérabilité atriale. Ainsi le sexe ratio est à la limite de significativité (p = 0.056) avec une prédominance masculine. Le tabac était présent chez 47% des patients avec vulnérabilité atriale positive (p = 0.042) en revanche il n y a de différence significative entre la vulnerabilité atriale et les autres facteurs de risques cardiovasculaires. b) Vulnérabilité atriale et caractéristiques cliniques : Dans notre étude et en analyse bi variée il n y a pas de différence statistiquement significative entre l antécédent de palpitation et la présence ou non de vulnérabilité atriale, avec une fréquence de 35.84% dans le groupe vulnérabilité atriale (p = 0.13). Il est évident que le symptôme palpitation, ne peut constituer un indicateur suffisamment spécifique de la survenue de troubles rythmiques ultérieurs. La meilleure stratégie pour détecter les troubles du rythme reste à définir. La moins mauvaise option étant actuellement représentée par des enregistrements Holter répétés, tout en connaissant leur faible sensibilité. Cependant l analyse de l Holter ECG est pathologique (>70 ESA/24H) chez 43.39% des patients avec vulnérabilité atriale positive, ce résultat est statistiquement très significatif avec un p = Les patients avec un Holter ECG pathologique présente un risque de 3.86 d avoir une vulnérabilité atriale positive (IC 95% ). Dans le travail de Berger l étude de la vulnérabilité atriale réalisée chez 131 patients, la fréquence des Holter ECG pathologiques était de l ordre de 24% avec une différence non significative en comparant les deux groupes. 220

224 Discussion c) Vulnérabilité atriale et caractéristique de l AVC En analyse bi variée il n y avait pas de différence significative entre la présence ou non d une vulnérabilité atriale et la localisation de l AVCI (p =0.19). Il n ya pas de différence significative entre la positivité de la vulnérabilité atriale et le type de l accident vasculaire (AVC ou AIT). Cependant dans l étude de Ducrocq la prévalence de l AVCi transitoire était statistiquement significative avec une fréquence de 20.4% dans le groupe AVC de causes indéterminées avec p = Parcontre la prévalence de l AIT est à 12% dans l étude de Milandre est de 45% chez Lanzino avec une différence non significative sur le plan statistique. D autre part nous n avons pas trouvé non plus de différence significative entre l horaire de survenue et le territoire de l AVC. d) Vulnérabilité atriale et anomalie du septum inter atriale : Dans notre étude et en analyse bi variée il y avait une relation statistiquement significative entre la présence d un anévrisme du septum inter atriale soit 66.7% des patients qui présentaient un ASIA avaient une vulnérabilité atriale contre 33.3% des gens sans vulnérabilité atriale avec un p = Toujours en analyse bi variée, le PFO est présent chez 37.73% des patients avec vulnérabilité atriale positive avec un résultat non significatif (p = 0.08), il en est de même pour le reste des anomalies : contraste spontané (p = 0.715), thrombus OG, athérome de l aorte (p = 0.6), atherome des troncs supraortiques (p = 0.16). Dans l étude de Ducrocq la présence d anomalies septales est retrouvés chez 26% des patients dans le groupe vulnérabilité atriale positive avec résultat non significatif (60). Dans l étude Nancéenne, une anomalie septale est présente chez 29% des patients chez qui l'électrophysiologie démasque une vulnérabilité atriale inductible contre 21% des sujets non vulnérables. Une vulnérabilité atriale inductible est mise en évidence chez 68% des patients porteurs d'une anomalie septale contre 58% des patients dont l'eto est normale. Les différences ne sont pas significatives. 221

225 Discussion Dans l étude Toulousaine qui a été réalisée sur 37 patients, la présence d anomalie septale observée chez 54% des patients contre 46% sans anomalies septales était non significative sur le plan statistique. Dans l étude parisienne une anomalie septale est présente chez 70% des patients chez qui l'électrophysiologie démasque une vulnérabilité atriale inductible contre 43% des sujets non vulnérables (p < 0.05). Une vulnérabilité atriale inductible est mise en évidence chez 76% des patients porteurs d'une anomalie septale contre 50% des patients dont l'eto est normale (p < 0.05). Sur l'ensemble des patients des 3 études, une anomalie septale est présente chez 49.2% versus 29.4% des patients selon que l'électrophysiologie démasque ou non respectivement une vulnérabilité atriale. Une vulnérabilité atriale est mise en évidence dans 76% versus 57.52% des cas selon qu'existe ou non respectivement une anomalie septale. Cette association entre la présence d'anomalies septales et la mise en évidence d'une vulnérabilité inductible est statistiquement significative (p = 0.007).ce ci rejoint les résultats de notre travail. Pour autant que les critères de présence d'une vulnérabilité inductible soient les mêmes pour les trois études, le lien entre l'anomalie anatomique et l'anomalie électrophysiologique n'est pas du au hasard. La réalisation d un véritable méta analyse s'impose selon Ducrocq. Ces trois études concordent en faveur d'une association entre vulnérabilité atriale et anomalies septales. Individuellement, seules les études parisiennes et notre étude ont apporté la preuve d un lien significatif entre les anomalies septales et la présence d une vulnérabilité atriale. e) Analyse bi variée entre vulnérabilité atriale et mesure électrophysiologique Dans notre étude, il n y avait pas de différence statistiquement significative entre la vulnérabilité atriale et la conduction auriculo-hisienne (p =0.14), la durée de la déflexion hisienne p = 0.69 et la conduction ventriculo-hisienne p = Par contre la relation entre le point de Wenckebach et la vulnerabilité atriale est statistiquement significative (197.7 bat/mn dans le groupe VA+ et bat/mn dans le 222

226 Discussion groupe VA négative) p = avec un risque de 2.38 (IC à 95% ). Ce résultat n a pas était retrouvé dans la littérature et serai intéressant de le confirmer ou de l infirmer étant donné est très facilement obtenue en exploration électrophysiologique. La période réfractaire de l oreillette à 600ms était sensiblement plus basse dans le groupe VA positive (208.3 ms) contre ms dans le groupe VA négative p<10-6. La durée de l onde A2 bloquée était sensiblement plus longue ms contre ms dans le groupe vulnérabilité atriale négative avec une relation significative p<10-6. La valeur de l indice de vulnérabilité atriale était plus basse 2.32 dans le groupe VA positive contre 3.76 en moyenne dans le groupe VA négative avec relation statistiquement significative. On a induit plus de fibrillations atriales et 78% sont induite dans le groupe VA positive contre 21.96% dans le groupe VA négative avec un résultat statistiquement significatif p = Il y avait 18.86% de récidive d accidents vasculaires cérébraux ischémiques dans le groupe VA+ contre 2.9% dans le groupe VA- avec une différence significative p= Ce résultat sera traité dans les résultats des objectifs secondaires. f) Sensibilité, la spécificité, VPN et VPP de la vulnerabilité atriale : La positivité de la vulnérabilité atriale constitue une propension à predire une récidive de l AVC avec une sensibilité 0.83 (83%). négative, elle estime à 60% l absence de récidive soit une spécificité. La vulnérabilité atriale est un bon test en matière de validité intrinsèque (sensibilité et spécificité) pour renseigner sur la survenue éventuelle d accident vasculaire cérébrale. Mais la validité prédictive reste faible ; la valeur prédictive positive est estimée à 0,18 : cela veut dire que le résultat positif de la VA ne correspond pas à une probabilité élevée de faire un AVC. Par contre un résultat négatif correspond à une probabilité élevée d être exempt de la 223

227 Discussion récidive /dessous : (valeur prédictive négative estimée à 0,97). Voir le tableau de contingence ci Tableau V.12: Sensibilité et spécificité de la vulnérabilité atriale Tableau de contingence : Récidive d AVC à 06 Pas de récidive d AVC mois à 06 mois V Atriale V Atriale Statistique Valeur Borne inférieure Borne (95%) supérieure (95%) Bien classés 0,628 0,542 0,714 Mal classés 0,372 0,286 0,458 Sensibilité 0,833 0,538 0,962 Spécificité 0,606 0,512 0,692 Fraction de faux positifs 0,394 0,304 0,485 Fraction de faux négatifs 0,167 0,000 0,349 Prévalence 0,099 0,046 0,152 VPP (Valeur Prédictive 0,189 0,083 0,294 Positive) VPN (Valeur Prédictive 0,971 0,930 1,000 Négative) LR+ (Rapport de 2,112 1,498 2,979 vraisemblance positif) LR- (Rapport de 0,275 0,077 0,984 vraisemblance négatif) Risque relatif 6,415 1,693 24,307 Odds ratio 7,674 1,834 32,

228 Discussion V.2.2. En analyse multi variée vulnérabilité atriale : Une analyse multivariée des paramètres cliniques, des facteurs de risque et les caractéristiques échocardiographiques a été réalisée pour tenter d'individualiser les facteurs prédictifs en faveur de l'appartenance au groupe des AIC d'étiologie indéterminée avec vulnérabilité atriale positive. Ce ci a permis de faire apparaître des résultats significatifs. Les facteurs prédictifs indépendants pour la positivité de la vulnérabilité atriale sont : le Tabac avec ( p= 0.038) avec un risque à 2.45, la prise de contraceptifs ( p= 0.011) avec un risque à 3.644, les résultats de l holter ECG (présence d ESA) (p= 0.004) avec un risque à 3.74 et enfin la présence d anomalies septales (p= 0.011) et un risque à La présence d ASIA seul n est plus un facteur prédictif indépendant en analyse bivariée.. Tableau V.13: Facteurs prédictifs de la vulnérabilité atriale en analyse multivariée A E.S. Wald d Sig. Exp(B) dl Etape Tabac(1),896,433 4,284 1 P=0,038 2,450 Holter(1) 1,321,455 8,412 1 P=0,004 3,746 Contracept(1) 1,293,508 6,468 1 P=0,011 3,644 Anomalies septales(1) 1,062,420 6,389 1 P=0,011 2,892 Constante 1,948,456 18,214 1,000,143 V.3. Récidive d accident cérébral ischémique à 06 mois : La récidive d accident cérébral ischémique est un des objectifs secondaire dans notre travail. elle n a pas été évaluée dans la littérature à l exception du travail de Ducrocq. C'est notamment pour pouvoir réaliser une évaluation du devenir des patients et en particulier du risque de récurrence d AVC que nous avons préconisé le suivi des 121 patients. 225

229 Discussion Considérons que plus de la moitie des récidives des AVC surviennent à 06 mois nous avons maintenue ce suivi durant au minimum 06 mois du premier AVC. A noter qu aucun patient n a était perdu de vue, tous les patients furent régulièrement suivis par le cardiologue et par un neurologue chaque 03 mois. Un tracé ECG fut réalisé chez 100% des patients. Douze (12) patients 9.91%, 10 dans le groupe vulnérabilité atriale positive et 02 dans le groupe vulnérabilité atriale négative, ont présenté une récidive ischémique cérébrale. Dont trois d'entre eux un AIT. Dans tous les autres cas il s'agit d'accidents constitués. La différence entre les deux groupes était significative p=0.004 à l issu du bilan. Aucune étiologie ne fut démasquée à l'occasion de ces évènements. Aucun patient ne développa d'arythmie auriculaire documentée. Ce ci est en contradiction avec l étude de Ducrocq. Il retrouve 9% de récidive dans la population globale des patients (97 p) avec une différence non significative entre le groupe vulnérabilité atriale positive (04 p) et le groupe vulnérabilité atriale négative (04 p). D autres études seraient souhaitables pour confirmer ou infirmer ce résultat. a) Relation entre la récidive à 06 mois et facteurs de risque cardiovasculaire Peu de différences apparaissent selon qu'existe ou non une récidive (Tableau V.15), aucun facteur de risque ne présente une relation statistiquement significative avec la récidive d AVC. Il n y a pas de différence statistiquement significative pour les facteurs de risque cardiovasculaires que ce soit pour le tabac, diabète, HTA, dyslipidémie, obésité, hérédité coronaire. Contraception dans le groupe avec ou sans récidives. b) Récidive d Accident vasculaire cérébral et caractéristiques cliniques : Dans notre étude en analyse bi variée il n y avait pas de différence statistiquement significative entre l antécédent de palpitation et présence ou non récidive d AVC. Il est évident que le symptôme palpitation ne peut constituer un indicateur suffisamment spécifique de la survenue de troubles rythmiques ultérieurs. 226

230 Discussion Par contre un Holter ECG (>70 ESA/24H) constitue un risque de récidive d AVC multiplier par 9.1 (p= 0.001). c) Récidive d AVCi à 06 mois et caractéristique de l AVC En analyse bi variée il n y avait pas de différence significative entre la présence ou non d une récidive d Accident vasculaire cérébral et la localisation de l AVCi ( p =0.19) ni avec le type d accident ischémique ( AVC ou AIT). Dans l étude de Ducrocq Huit patients, quatre dans chaque groupe, ont presenté une récidive ischémique cérébrale ; Deux d'entre eux ayant des AIT multiples. Dans tous les autres cas il s'agit d'accidents constitués mineurs. Aucune étiologie ne fut démasquée à l'occasion de ces évènements. d) Récidive d AVCi à 06 mois et anomalie du septum inter atriale : Dans notre étude et en analyse bi variée il n y a pas de relations statistiquement significatives entre la survenue de récidive d accident vasculaire cérébral ischémiques et les anomalies échocardiographique et doppler que ce soit pour les paramètres de base (oreillette gauche ou ventricule) ou bien la présence ou non d anomalies septales (tableau V.16). seul le PFO était plus présent dans le groupe récidive à 50% (6 patients sur 12) contre une fréquence de 39% dans la population générale de l étude mais les résultats n était pas significatifs p=0.16. Il n ya pas non plus de différence pour dimensions de l oreillette gauche : volume (p= 0.86), surface de l OG (p= 0.71), fraction d éjection (p= 0.16), pas de différence significative pour le contraste spontané (p= 0.80). Il en est de même pour les résultats du doppler des troncs supra aortique. il n y a pas de différence entre le groupe avec récidive et le groupe sans récidive d AVCi (p=0.81) 227

231 Discussion e) Analyse bi variée entre paramètres échographiques et récidive embolique Tableau V.14: Récidive et critères echocardiographiques Population d étude (n=121) Récidive+ (N=12) N Pourcent N Pourcen t P volume de l OG ± ±2 p=0.86 (ns) ml/m2 2.75cm.63 surface de l OG ± ±2 p=0.71 (ns) cm cm.11 PFO 39 32,23% 6 50% p= 0.16 (ns) ASIA % % p=0.98 (ns) PFO+ ASIA % % p=0.58 (ns) Contraste % % p=0.80 (ns) spontané thrombus OG 0 0% 0 0% - aorte 4mm % % p=0.84 (ns) doppler 0-50% % 3 25% p=0.81 (ns) En analyse bi variée il n ya pas de différence significative entre paramètres écho : PFO, ASIA, Cs, Thrombus OG athérome de l aorte et la survenue de récidives d AVC. f) Récidive embolique et mesure électrophysiologique : Dans notre étude, il n y avait pas de différence statistiquement significative entre la conduction auriculo-hisienne, la durée de la déflexion hisienne et la conduction ventriculo hisienne et la pente de la période réfractaire atriale à p= et celui de l indice de la vulnérabilité atriale compris entre 2.5 et 3 p=0.221 dans le groupe avec ou sans récidives d accidents vasculaires cérébraux ischémiques Il existe une relation statistiquement significative en analyse bi variée entre la récidive d un événement cérébral ischémique et PRE atriale à 600 ms entre ms (p=0.049), A2 bloquée 100 ms (p=0.004) et la pente de la période réfractaire atriale 001(p=0.043) et l index de vulnérabilité atriale latente 2.5 ( p=0.0001) ainsi l Induction 228

232 Discussion d une TSV lors d une exploration électrophysiologique avec vulnérabilité atriale (p= ) constitue un lien important avec la récidive (tableau IV.120). Tableau V.15:Récidive embolique et paramètres électrophysiologique Score Ddl Sig. PRE atriale à 600 ms entre ms,009 1 P=0,923 A2 bloquée 100 ms 8,176 1 P=0,004 Pente de la période réfractaire atriale à 4,080 1 P=0, Pente de la période réfractaire atriale à,138 1 P=0, IVL ,284 1 P=0, <IVL 3 1,467 1 P=0,226 Induction TSV 10,052 1 P=0,002 Vulnérabilité atriale positive 8,457 1 P=0,004 VA+ inductible 16,144 1 P=0,000 VA+ non inductible 1,070 1 P=0,301 g) Récidive (s) embolique (s) et facteurs prédictifs en analyse multi variée : Dans la recherche de facteurs prédictifs de récidive d accident vasculaire cérébral ischémique à 06 mois, analyse multi variée à permis de démontré l existence de deux facteurs prédictifs de récidives* d une part l inductibilité au cours de l exploration électrophysiologique constitue un risque de 9.6 d avoir une récidive. D autre part un Holter ECG pathologique constitue un risque de récidive de 7.5. La mise en évidence de l un ou l autre facteur nécessite une prise en charge anti arythmique et éventuellement une anti coagulation afin d éviter les récidives emboliques ce ci reste à valider dans des études de cohortes afin de confirmer ou non notre intuition en tant que cliniciens. (Tableau IV.119) 229

233 Discussion Tableau V.16:Relation en multi variées entre récidive et les autres critères A E.S. Wald ddl Sig. Exp(B) pe 1 a Eta tabac(1) -1,316,825 2,545 1 P=0,111,268 holter(1) 2,016,819 6,064 1 P=0,014 7,506 contracept(1) -,554,951,339 1 P=0,560,575 ANOMALIE,546,772,501 1 P=0,479 1,727 Septale (1) INDU(1) 2,268,966 5,506 1 P=0,019 9,655 A100(1) 1,039,958 1,177 1 P=0,278 2,827 PRE190250(1) -17, ,489,000 1 P=0,999,000 PRE190(1) 17, ,489,000 1 P=0,999 3,378E7 P001(1) -,235 1,103,046 1 P=0,831,790 P (1),326 1,147,081 1 P=0,776 1,385 Constante -4,123 1,851 4,961 1 P=0,026,016 Seules la présence d un holter pathologique (ESA) et la vulnérabilité atriale inductible représentent des facteurs réductifs indépendant de récidive embolique chose déjà retrouvée dans la littérature pour l inductibilité mais chose nouvelle dans notre étude pour le paramètre de l holter avec un risque de 7.5, donc les patients victimes d un premier accident vasculaire cérébral ischémique présentant un holter pathologique avec des ESA et ou une inductibilité significative a l exploration électrophysiologique présentent un risque très élevé de récidives emboliques et nous pensons que ces patients nécessitent certainement un traitement anti arythmique et un traitement anticoagulant. 230

234 Discussion V.4. Comparaison des deux groupes avec et sans vulnérabilité atriale sur le plan épidémiologique, echocardiographique et tomodensitométrique : a) Caractéristiques épidémiologiques et facteurs de risques cardiovasculaires : Le sexe ratio dans le groupe VA+ était de 1.2 contre sexe ratio= 2 dans le groupe VA avec une différence non significative p=0.18, les patients dans le groupe VA+ était plus âgés ans en moyenne contre des patients moins âgés dans le groupe VA ans avec une différence toujours non significative p = Le tabac était présent chez 53% des patients avec VA+ contre 47% dans le groupe VA- avec une différence statistiquement significative p=0.04. L HTA et le diabète étaient présents respectivement chez 18.8% et 16% dans le groupe de vulnérabilité atriale positive contre 17% et 08% dans le groupe vulnérabilité atriale négative avec un résultat p=0.86 pour l HTA et 0.23 pour le diabète. Absence de différence significative pour les autres facteurs de risque cardiovasculaires, dyslipidémie, hérédité coronaire, obésité à l exception de la prise de contraceptifs il y avait une différence très significative entre les deux groupes de patients 70% dans le groupe VA + contre 45 % dans le groupe VA - avec résultat statistiquement significatif p= b) Comparaison entre vulnérabilité atriale et paramètres cliniques Il n ya pas de différence significative entre les deux groupes de patients concernant les palpitations. Par contre, l existance d un holter constitue un élément prédictif de la positivité de l exploration électrophysiologique (p=0.001). c) Paramètres echocardiographiques et doppler entre les deux groupes VA+ et VA - : Le tableau ci-dessous résume ces paramètres ; 231

235 Discussion Tableau V.17: Difference entre les deux population VA+ et VA- Observations Vulnérabilité Vulnérabilité atriale - atriale + N Pourcent N Pourcent P N population % 53 43,8% p=0.01* PFO 40 32,23% 22 37,73 % p=0.08 ASIA 21 16,52% 14 24,52 % p=0.02 Anomalies 56 42,97% 33 52,83% septales p= Contrast 6 4,95% 3 5,66% p= 0.7 Spontané thrombus OG 0 0,0% 0 0,0% --- aorte >4mm 12 9,91% 6 11,32% p=0.6 Doppler TSAo <50% 27 22,31% 15 28,30% p=0.163 On note l absence de différence significative entre les deux groupes VA+, VA- pour la présence d un contraste spontané (p=0.7), d athérome de l aorte > 4mm ( p=0.6), présence d athérome des troncs supra aortiques( p=0.163). Par contre il existe une différence significative entre les deux groupes en cas de présence d ASIA (p=0.02) et anomalies septales (p= 0.002) dans le groupe avec vulnérabilité atriale positive 232

236 Discussion d) Caractères neuroradiologiques Type de l accident vasculaire cérébral Tableau V.18: Type de l accident embolique en fonction de la vulnérabilité atriale type AVC VA- vulnérabilité VA+ Effectif Total % compris dans type 52,6% 47,4% 100,0% Effectif AIT % compris dans type 70,8% 29,2% 100,0% Total Effectif % compris dans type 56,2% 43,8% 100,0% Que ce soit un AIT ou un accident vasculaire constitué nous n avons pas trouvé de différence significative entre les deux groupes VA- ou VA+. (p=0.107). V.5. Indication d un Protocole de Stimulation La aussi il s agit d un objectif secondaire. Au terme de ce travail, il nous semble intéressant de proposer un algorithme clair et simple, ceci afin de sélectionner les patients candidats à une stimulation électrophysiologique. La mise en évidence d une vulnérabilité atriale inductible, facteur prédictif de FA paroxystique et de récidive d embolie cérébrale orienterait le clinicien vers une thérapeutique préventive adéquate afin d éviter au mieux le trouble de rythme et par voie de conséquence une récidive d AVC. 233

237 Discussion AVC de causes indéterminées de sujet jeune Tabac Contraception Holter ECG >70 ESA / 24heures. Anomalies du septum inter atrial Exploration électrophysiologique (PRE Oreillette, durée de l onde A2 bloquée, IVL, Induction >1 minute) Induction à 600 et à 400 ms avec Protocole S1 S2 Vulnérabilité atriale Vulnérabilité atriale Vulnérabilité atriale négative positive inductible FA paroxystique probable AVCi de cause indéterminée traitement anti arythmique ± anti coagulation Figure V.1: algorithme décisionnel pour l exploration d un AVC ischémiques de causes indéterminées. 234

238 Discussion CONCLUSION

239 Discussion Conclusion En évaluant la fréquence de la vulnérabilité auriculaire dans une population sélectionnée d'adultes jeunes ayant été victime d'un accident ischémique cérébral (AIC) d'étiologie indéterminée, nous avions un objectif double: contribuer à l'approche étiopathogénique des accidents ischémiques de causes indéterminées du sujet jeune et évaluer les conséquences cliniques et thérapeutiques éventuelles sur cette population pour prévenir les récidives emboliques. Notre étude de 121 adultes jeunes victimes d' AIC, nous a permis de démontrer que les AIC de cause indéterminée de l adulte jeune s'individualisent par un certain nombre de caractéristiques significativement différentes du reste des patients: jeune âge des patients, moindre fréquence des facteurs de risque classiques d'aci en dehors du tabagisme, une fréquence plus élevée des accidents cérébraux transitoires, une moindre sévérité pronostique des AVC et enfin, une surreprésentation des anomalies septales ( Patten de foramen oval et /ou anévrysme du septum inter atrial ). Sachant que le lien de causalité entre l AVCi de causes indeterminées et la présence d anomalies septales n a pas pu être fait, nous avons formulé l'hypothèse que la présence de certains facteurs structurels pourrait favoriser la survenue de troubles du rythme auriculaire paroxystiques occultes dont l'étude de la vulnérabilité auriculaire par méthode endocavitaire permettant de retrouver ce lien de causalité. Nous avons donc déterminé la fréquence de la vulnérabilité auriculaire sur une série de 121 adultes jeunes après AIC de cause indéterminée et évalué si sa mise en évidence était associée à des caractéristiques particulières de l'alc, étudié ses liens avec la présence pathologique d extrasystoles auriculaires, les palpitations ainsi avec les facteurs de risques classique des accidents vasculaires cérébraux et les anomalies septales. Nous avons confirmé la forte fréquence de la vulnérabilité atriale dans notre population, et sa surreprésentation chez les patients porteurs d'anomalies septales, chez les tabagiques, en cas de prise de contraceptifs, et chez les patients présentant des ESA au l Holter ECG est ceci 235

240 Discussion avec une association très significative. Par contre nous n'avons pas pu démontrer que cette association atteignait le seuil de significativité en cas de PFO seul. La vulnerabilité atriale apporte des éléments importants de réflexion sur le mécanisme étiopathogénique des AIC et le rôle potentiel joué par un trouble du rythme paroxystique favorisé par l'existence d'anomalies morphologiques septales, et la présence de trigger de la tachycardie représenté par les extrasystoles atriales. Ces résultats ne sont pas sans conséquences sur les décisions thérapeutiques que ce soit pour le traitement médical (anti arythmiques et anticoagulants) ou le traitement chirurgical des anomalies septales. La présence de plusieurs facteurs prédictifs indépendants de vulnérabilité atriale permet une sélection des patients victimes d un accident ischémique cérébral de cause indéterminée pouvant être proposés pour cette recherche de vulnérabilité atriale. Ce test a une valeur prédictive négative très élevée 97% et une spécificité acceptable 60%. Enfin notre travail a permis de démontrer que la présence d'une vulnérabilité auriculaire seule n'expose pas à un risque augmenté de récidive ischémique en analyse multi variée mais la présence d une vulnérabilité atriale inductible (risque de récidive 9.6) et/ou d un ECG Holter pathologique (risque de récidive 7.5) expose à un risque élevé de récidive d AVC. Cependant, connaissant les aléas du génie évolutif de la fibrillation auriculaire paroxystique, il se peut que le recul que nous avons actuellement soit insuffisant pour infirmer le caractère prédictif de la vulnérabilité auriculaire dans la survenue d'un tel trouble du rythme. Un suivi plus prolongé de ces patients apparaît donc souhaitable. Dans l'immédiat, l'étude de la vulnérabilité auriculaire peut être recommandée en pratique chez les patients fumeurs, des femmes sous contraceptifs, ceux avec des anomalies du septum inter atrial ou présentant un Holter pathologique (ESA). Négative elle permet d éliminer à 97% le diagnostique de FAP mais par contre lorsqu elle est positive d autre éléments sont nécessaires en particulier l induction et ceci afin de proposer un traitement anti arythmique et/ ou anticoagulant. Les tentatives de remplacer la méthode endocavitaire invasive par des méthodes sophistiquées d'analyse du tracé ECG au long cours doivent se poursuivre malgré les échecs 236

241 Discussion initiaux Holter >21jours, Holter implantable coût important en particulier les pays en voie de développement. Quant aux neurologues et aux cardiologues, ils savent déjà que la piste de la vulnérabilité atriale n'épuisera pas le groupe des AIC de causes indéterminées et que d'autres pistes doivent être envisagées. 237

242 BIBLIOGRAPHIE

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259 ANNEXES Courbe roc Fiche technique de l etude

260 Annexes Statistiques descriptives (durée A2) : Obs. avec données Variable Observations manquantes Obs. sans données manquantes Minim um Maxim um Moyenne Ecart-type duréea , ,000 74,81 5,916 Vulnera bilité Atriale Effectif % % % Prévalence 0,438 44% 254

261 Annexes Analyse ROC : Borne inférieure (95%) Borne supérieur e (95%) Borne inferieur e (95%) Borne supérieu re (95%) VPP VPN LR+ LR- VP VN FP FN 255 Sensibi lité+sp écificit é durée A2 Sensib ilité Spécifi cité Exacti tude 57,000 1,000 0,917 1,000 0,191 0,115 0,302 0,491 1,000 1,236 0, ,191 0,545 59,000 1,000 0,917 1,000 0,221 0,138 0,334 0,500 1,000 1,283 0, ,221 0,562 60,000 1,000 0,917 1,000 0,368 0,263 0,487 0,552 1,000 1,581 0, ,368 0,645 61,000 1,000 0,917 1,000 0,397 0,289 0,516 0,564 1,000 1,659 0, ,397 0,661 62,000 1,000 0,917 1,000 0,426 0,316 0,545 0,576 1,000 1,744 0, ,426 0,678 63,000 1,000 0,917 1,000 0,515 0,398 0,629 0,616 1,000 2,061 0, ,515 0,727 64,000 1,000 0,917 1,000 0,559 0,441 0,670 0,639 1,000 2,267 0, ,559 0,752 65,000 1,000 0,917 1,000 0,588 0,469 0,697 0,654 1,000 2,429 0, ,588 0,769 66,000 1,000 0,917 1,000 0,662 0,543 0,763 0,697 1,000 2,957 0, ,662 0,810 67,000 1,000 0,917 1,000 0,750 0,634 0,838 0,757 1,000 4,000 0, ,750 0,860 68,000 1,000 0,917 1,000 0,809 0,698 0,885 0,803 1,000 5,231 0, ,809 0,893 69,000 1,000 0,917 1,000 0,824 0,714 0,897 0,815 1,000 5,667 0, ,824 0,901 70,000 1,000 0,917 1,000 0,838 0,731 0,908 0,828 1,000 6,182 0, ,838 0,909 71,000 0,981 0,889 1,000 0,853 0,747 0,919 0,839 0,983 6,672 0, ,834 0,909 72,000 0,981 0,889 1,000 0,882 0,781 0,941 0,867 0,984 8,340 0, ,863 0,926 73,000 0,962 0,864 0,996 0,912 0,816 0,961 0,895 0,969 10,906 0, ,874 0,934 74,000 0,943 0,839 0,986 0,926 0,834 0,971 0,909 0,955 12,830 0, ,870 0,934 76,000 0,943 0,839 0,986 0,956 0,872 0,989 0,943 0,956 21,384 0, ,899 0,950 77,000 0,906 0,792 0,962 0,971 0,892 0,997 0,960 0,930 30,792 0, ,876 0,942

262 Annexes 78,000 0,887 0,769 0,950 0,971 0,892 0,997 0,959 0,917 30,151 0, ,857 0,934 79,000 0,830 0,705 0,909 0,971 0,892 0,997 0,957 0,880 28,226 0, ,801 0,909 81,000 0,811 0,684 0,895 0,971 0,892 0,997 0,956 0,868 27,585 0, ,782 0,901 83,000 0,774 0,643 0,866 0,985 0,912 1,000 0,976 0,848 52,604 0, ,759 0,893 85,000 0,717 0,583 0,821 0,985 0,912 1,000 0,974 0,817 48,755 0, ,702 0,868 87,000 0,698 0,564 0,805 0,985 0,912 1,000 0,974 0,807 47,472 0, ,683 0,860 88,000 0,623 0,488 0,740 0,985 0,912 1,000 0,971 0,770 42,340 0, ,608 0,826 89,000 0,604 0,469 0,724 0,985 0,912 1,000 0,970 0,761 41,057 0, ,589 0,818 90,000 0,528 0,397 0,656 0,985 0,912 1,000 0,966 0,728 35,925 0, ,514 0,785 91,000 0,528 0,397 0,656 1,000 0,934 1,000 1,000 0,731 +Inf 0, ,528 0,793 92,000 0,472 0,344 0,603 1,000 0,934 1,000 1,000 0,708 +Inf 0, ,472 0,769 93,000 0,453 0,327 0,585 1,000 0,934 1,000 1,000 0,701 +Inf 0, ,453 0,760 94,000 0,377 0,260 0,512 1,000 0,934 1,000 1,000 0,673 +Inf 0, ,377 0,727 95,000 0,358 0,243 0,494 1,000 0,934 1,000 1,000 0,667 +Inf 0, ,358 0,719 96,000 0,340 0,227 0,475 1,000 0,934 1,000 1,000 0,660 +Inf 0, ,340 0,711 97,000 0,321 0,211 0,456 1,000 0,934 1,000 1,000 0,654 +Inf 0, ,321 0, ,00 0,226 0,134 0,357 1,000 0,934 1,000 1,000 0,624 +Inf 0, ,226 0, ,00 0,170 0,091 0,295 1,000 0,934 1,000 1,000 0,607 +Inf 0, ,170 0, ,00 0,151 0,077 0,274 1,000 0,934 1,000 1,000 0,602 +Inf 0, ,151 0, ,00 0,094 0,038 0,208 1,000 0,934 1,000 1,000 0,586 +Inf 0, ,094 0, ,00 0,057 0,014 0,161 1,000 0,934 1,000 1,000 0,576 +Inf 0, ,057 0, ,00 0,019 0,000 0,111 1,000 0,934 1,000 1,000 0,567 Le test est positif si durée A2 >= à la valeur seuil +I nf 0, , 019 0,

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