Qualifications professionnelles

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1 Questions concernant la profession Identification de la profession La profession de/d' [${Profession}] est-elle réglementée sur votre territoire? Quelles activités professionnelles recouvre la profession de/d' [${Profession}] sur votre territoire? L'activité professionnelle de/d' [${FreeTextActivity}] fait-elle partie de la profession de/d' [${Profession}] sur votre territoire? Dans quelle tranche d'âge un professeur de l'enseignement secondaire peut-il enseigner? Quelles matières un professeur de l'enseignement secondaire peut-il enseigner? Titre professionnel Le titre professionnel de/d' [${FreeTextTitle}] donnant accès à la profession de/d' [${Profession}] est-il réglementé sur votre territoire? Diplômes de pays tiers Pour quelle profession avez-vous reconnu le titre de formation obtenu en/à/au/aux [${CountryNotSubject}] par [${Title} ${FirstName} ${SurName}]? - comptable - kinésithérapeute - pharmacien - médecin - architecte - vétérinaire - infirmier/infirmière - sage-femme - assistant(e) radiologue - professeur(e) de l'enseignement secondaire - dentiste - Activités professionnelles énumérées à l'annexe IV > Si la profession est celle de médecin, indiquez la spécialité - Formation de base - médecin généraliste - spécialiste >> Quel type de reconnaissance? - Reconnaissance automatique - Reconnaissance non automatique >>> Si la reconnaissance est automatique, veuillez préciser la spécialité médicale - Cardiologie - Gastro-entérologie - Rhumatologie - Hématologie générale - Endocrinologie - Physiothérapie - Neuropsychiatrie - Dermato-vénérologie - Radiologie - Psychiatrie infantile - Gériatrie - Maladies rénales - Maladies contagieuses - Santé publique et médecine sociale - Pharmacologie - Médecine du travail - Allergologie - Médecine nucléaire - Chirurgie maxillo-faciale (formation de base de médecine) - Hématologie biologique 02 Questions concernant l'établissement stable - Stomatologie - Dermatologie - Vénérologie - Médecine tropicale - Chirurgie gastro-entérologique - Traumatologie et médecine d'urgence - Neurophysiologie clinique - Chirurgie dentaire, orale et maxillo-faciale (formation médicale de base et formation dentaire) [13] - Anesthésiologie - Chimie biologique - Radiodiagnostic - Médecine (interne) - Chirurgie générale Qualifications professionnelles

2 - Immunologie - Microbiologie-bactériologie - Neurochirurgie - Neurologie - Obstétrique et gynécologie - Ophtalmologie - Orthopédie - Oto-rhino-laryngologie - Chirurgie pédiatrique - Pédiatrie - Orthopédie - Psychiatrie - Radiothérapie - Pneumologie - Chirurgie thoracique - Urologie - Chirurgie des vaisseaux > Si la profession est celle de dentiste, veuillez indiquer la spécialité - Dentiste - Dentiste possédant une spécialisation >> Quel type de reconnaissance? - Reconnaissance automatique - Reconnaissance non automatique >>> Si la reconnaissance est automatique, veuillez indiquer la spécialité - Chirurgie buccale - Orthodontie > Veuillez préciser: Menuisier / Charpentier - Maçon - Maître d'œuvre - Peintre-décorateur - Carreleur - Plâtrier / Plafonneur - Isolation des bâtiments - Équipements électriques / Appareils électriques / Entreprise d'équipements électriques / Réparateur d'équipements électriques / Installateur d'équipements électriqu - Vitrier-miroitier / Soufflage de verre et fabrication d'instruments en verre - Entrepreneur de travaux de démolition - Restaurateur / Gérant de restaurant / Traiteur / Directeur de la restauration / Organisateur de banquets - Coiffeur / Barbier / Perruquier - Technicien en conditionnement d'air / Chauffagiste / Technicien en chauffage central / Installateur de chauffage central / Réparateur de chauffage central - Plombier - Couvreur / Toiturier - Esthéticienne - Serrurier - Plombier chauffagiste - Soudeur / Aciériste - Tapissier-décorateur - Autre >> Veuillez préciser: Questions concernant le titulaire de la profession Nationalité [${Title} ${FirstName} ${SurName}] est-il/elle un/e ressortissant/e de votre pays? - Je ne sais pas Titulaire du titre de formation [${Title} ${FirstName} ${SurName}] détient-il/elle un titre de formation sanctionnant une formation reconnue dans votre pays comme étant de niveau équivalent et conférant les mêmes droits en ce qui concerne l'accès à une profession ou l'exercice de la profession de/d' [${Profession}], ou la préparation à l'exercice de cette profession? > Indiquez le niveau - A - B - C - D - E [${Title} ${FirstName} ${SurName}] est-il/elle légalement titulaire d'un titre de formation donnant accès à la profession de/d'[${profession}] sur votre territoire? > Indiquez le niveau - A - B - C - D - E [${Title} ${FirstName} ${SurName}] est-il/elle légalement titulaire d'un titre de formation donnant accès à la profession de/d'[${profession}] et sanctionnant une formation réglementée?

3 > Indiquez le niveau - A - B - C - D - E [${Title} ${FirstName} ${SurName}] est-il/elle légalement titulaire d'un titre de formation donnant accès à la profession de/d'[${profession}] et sanctionnant une formation réglementée telle que mentionnée à l'annexe III? Formation suivie [${Title} ${FirstName} ${SurName}] a-t-il/elle suivi une formation à temps partiel afin d'obtenir le diplôme de/d' [${FreeTextDiploma}] sur votre territoire? Membre d'association [${Title} ${FirstName} ${SurName}] est-il/elle membre d une des associations ou organisations énumérées à l annexe I? Questions concernant les qualifications professionnelles Diplômes de pays tiers Si la reconnaissance est automatique, veuillez indiquer la spécialité - Chirurgie buccale - Orthodontie >> Veuillez préciser: - Menuisier / Charpentier - Maçon - Maître d'œuvre - Peintre-décorateur - Entrepreneur de travaux de démolition - Couvreur / Toiturier - Esthéticienne - Serrurier - Plombier chauffagiste - Soudeur / Aciériste - Tapissier-décorateur - Autre Carreleur - Plâtrier / Plafonneur - Isolation des bâtiments - Équipements électriques / Appareils électriques / Entreprise d'équipements électriques / Réparateur d'équipements électriques / Installateur d'équipements électriqu - Vitrier-miroitier / Soufflage de verre et fabrication d'instruments en verre - Restaurateur / Gérant de restaurant / Traiteur / Directeur de la restauration / Organisateur de banquets - Coiffeur / Barbier / Perruquier - Technicien en conditionnement d'air / Chauffagiste / Technicien en chauffage central / Installateur de chauffage central / Réparateur de chauffage central - Plombier >>> Veuillez préciser: Est-ce la première fois que vous reconnaissez les qualifications professionnelles de [${Title} ${FirstName} ${SurName}] acquises en/à/au/aux [${CountryNotSubject}] et donnant accès à la profession de/d' [${Profession}]? Est-ce la première fois que vous reconnaissez les qualifications professionnelles de [${Title} ${FirstName} ${SurName}] obtenues à/en/au/aux [${CountryNotSubject}]? > Pour quelle profession? - comptable - kinésithérapeute - pharmacien - médecin - architecte - vétérinaire - infirmier/infirmière - sage-femme - assistant(e) radiologue - professeur(e) de l'enseignement secondaire - dentiste - Activités professionnelles énumérées à l'annexe IV >> Si la profession est celle de médecin, indiquez la spécialité - Formation de base - médecin généraliste - spécialiste >>> Quel type de reconnaissance? - Reconnaissance automatique - Reconnaissance non automatique Si la reconnaissance est automatique, veuillez préciser la spécialité médicale - Cardiologie - Gastro-entérologie - Rhumatologie - Hématologie générale

4 - Endocrinologie - Physiothérapie - Neuropsychiatrie - Dermato-vénérologie - Radiologie - Psychiatrie infantile - Gériatrie - Maladies rénales - Maladies contagieuses - Santé publique et médecine sociale - Pharmacologie - Médecine du travail - Allergologie - Médecine nucléaire - Chirurgie maxillo-faciale (formation de base de médecine) - Hématologie biologique - Stomatologie - Dermatologie - Vénérologie - Médecine tropicale - Chirurgie gastro-entérologique - Traumatologie et médecine d'urgence - Neurophysiologie clinique - Chirurgie dentaire, orale et maxillo-faciale (formation médicale de base et formation dentaire) [13] - Anesthésiologie - Chimie biologique - Radiodiagnostic - Médecine (interne) - Chirurgie générale - Immunologie - Microbiologie-bactériologie - Neurochirurgie - Neurologie - Obstétrique et gynécologie - Ophtalmologie - Orthopédie - Oto-rhino-laryngologie - Chirurgie pédiatrique - Pédiatrie - Orthopédie - Psychiatrie - Radiothérapie - Pneumologie - Chirurgie thoracique - Urologie - Chirurgie des vaisseaux >> Si la profession est celle de dentiste, veuillez indiquer la spécialité - Dentiste - Dentiste possédant une spécialisation >>> Quel type de reconnaissance? - Reconnaissance automatique - Reconnaissance non automatique Titulaire du titre de formation [${Title} ${FirstName} ${SurName}] est-il/elle légalement titulaire du diplôme figurant pour votre pays à l'annexe de la directive [${Title} ${FirstName} ${SurName}] est-il/elle légalement titulaire du diplôme figurant pour votre pays à l'annexe de la directive [${Title} ${FirstName} ${SurName}] est-il/elle légalement titulaire du diplôme figurant pour votre pays à l'annexe de la directive [${Title} ${FirstName} ${SurName}] est-il/elle légalement titulaire du diplôme figurant pour votre pays à l'annexe de la directive [${Title} ${FirstName} ${SurName}] est-il/elle légalement titulaire du diplôme figurant pour votre pays à l'annexe de la directive [${Title} ${FirstName} ${SurName}] est-il/elle légalement titulaire du diplôme figurant pour votre pays à l'annexe de la directive [${Title} ${FirstName} ${SurName}] est-il/elle légalement titulaire du diplôme figurant pour votre pays à l'annexe de la directive

5 [${Title} ${FirstName} ${SurName}] est-il/elle légalement titulaire du diplôme figurant pour votre pays à l'annexe de la directive [${Title} ${FirstName} ${SurName}] est-il/elle légalement titulaire du diplôme figurant pour votre pays à l'annexe de la directive [${Title} ${FirstName} ${SurName}] est-il/elle légalement titulaire du diplôme figurant pour votre pays à l'annexe de la directive Droits acquis Le diplôme de/d' [${FreeTextDiploma}] a-t-il la même valeur légale, sur votre territoire, que les diplômes que vous délivrez et qui bénéficient d'une reconnaissance automatique en ce qui concerne l'accès aux activités professionnelles de/d' [${Profession}] et l'exercice de ces activités? Le diplôme de/d' [${FreeTextDiploma}] décerné à [${Title} ${FirstName} ${SurName}] en vue d'exercer la profession de/d' [${Profession}] sanctionne-t-il une formation conformément à l'article 23 de la directive 2005/36/CE et est-il équivalent au diplôme indiqué pour votre pays dans l'annexe correspondante de la directive? [${Title} ${FirstName} ${SurName}] est-il/elle légalement titulaire d'un titre de formation qui lui confère des droits acquis pour exercer la profession de/d' [${Profession}] sur votre territoire? Le diplôme [${FreeTextDiploma}] donnant accès à la profession de [${Profession}] a-t-il été délivré dans l'ex-${formercountry}? > Indiquez le niveau - A - B - C - D - E Formation suivie La formation donnant accès à la profession de/d' [${Profession}] est-elle réglementée sur votre territoire? Veuillez fournir des informations détaillées sur la durée de la formation suivie par [${Title} ${FirstName} ${SurName}], titulaire d un diplôme de/d' [${FreeTextDiploma}] donnant accès à la profession de/d' [${Profession}]. Veuillez fournir des informations détaillées sur le contenu de la formation de [${Title} ${FirstName} ${SurName}], titulaire d un diplôme de/d' [${FreeTextDiploma}] donnant accès à la profession de/d' [${Profession}]. Est-ce que [${FreeTextTitle}] correspond au titre de formation délivré à [${Title} ${FirstName} ${SurName}] sur votre territoire pour la profession de/d' [${Profession}]? Quand le diplôme de/d' [${FreeTextDiploma}] donnant accès à la profession de/d' [${Profession}] détenu par [${Title} ${FirstName} ${SurName}] a-t-il été délivré? Quand [${Title} ${FirstName} ${SurName}] a-t-il/elle commencé la formation en vue d'obtenir le diplôme de/[${freetextdiploma}] afin d'exercer la profession de/d' [${Profession}]? Est-ce que [${FreeTextAbbreviatedTitle}] correspond à la forme abrégée du titre de formation [${FreeTextTitle}] délivré à [${Title} ${FirstName} ${SurName}] sur votre territoire pour la profession de/d' [${Profession}]? [${Title} ${FirstName} ${SurName}] a-t-il/elle suivi, en vue d'exercer la profession de/d'[${profession}], une formation préalable sanctionnée par un certificat reconnu par l'état membre ou jugée pleinement valable par un organisme professionnel compétent? > Combien de temps a duré la formation préalable suivie par [${Title} ${FirstName} ${SurName}] et sanctionnée par un certificat reconnu par l'état membre ou jugée pleinement valable par un organisme professionnel compétent? Questions concernant l'expérience professionnelle Diplômes de pays tiers [${Title} ${FirstName} ${SurName}] dispose-t-il/elle d'une expérience professionnelle de trois ans sur votre territoire en tant que/qu' [${Profession}]? Droits acquis [${Title} ${FirstName} ${SurName}] s'est-il/elle consacré/e de manière effective et légale, sur votre territoire, aux activités en question pendant au moins 3 ans au cours des 5 dernières années à compter de la date de demande de reconnaissance, le [${DateRecognition}]?

6 Activités pharmaceutiques spécifiques [${Title} ${FirstName} ${SurName}] s'est-il/elle légalement consacré/e sur votre territoire à une ou plusieurs activités de pharmacien pendant [${TimePeriod}]? > Indiquez lesquelles parmi les activités suivantes: - mise au point de la forme pharmaceutique des médicaments - fabrication et contrôle des médicaments - contrôle des médicaments dans un laboratoire de contrôle des médicaments - stockage, conservation et distribution des médicaments au stade du commerce en gros - préparation, contrôle, stockage et distribution des médicaments dans les pharmacies ouvertes au public - préparation, contrôle, stockage et distribution des médicaments dans les hôpitaux - diffusion d'informations et de conseils sur les médicaments Annex IV activities [${Title} ${FirstName} ${SurName}] a-t-il/elle exercé la profession de/d'[${profession}], figurant à l'annexe IV de la directive À quel titre [${Title} ${FirstName} ${SurName}] a-t-il/elle exercé la profession de/d'[${profession}]? - indépendant - dirigeant d'entreprise - salarié - cadre supérieur > [${Title} ${FirstName} ${SurName}] a-t-il/elle effectué pendant au moins trois ans des tâches techniques et dirigé au moins un département de l'entreprise? > Pendant combien d'années [${Title} ${FirstName} ${SurName}] a-t-il/elle exercé la profession de/d'[${profession}] en tant qu'indépendant ou de dirigeant d'entreprise? > Pendant combien d'années [${Title} ${FirstName} ${SurName}] a-t-il/elle exercé la profession de/d'[${profession}] en tant qu'indépendant ou de dirigeant d'entreprise? [${Title} ${FirstName} ${SurName}] a-t-il/elle exercé la profession de/d'[${profession}] en tant que salarié? > Pendant combien d'années [${Title} ${FirstName} ${SurName}] a-t-il/elle exercé la profession de/d'[${profession}] en tant que salarié? Depuis quand [${Title} ${FirstName} ${SurName}] n'exerce-t-il plus la profession de/d'[${profession}]? Questions concernant l'exercice de la profession Droit d'exercer une profession [${Title} ${FirstName} ${SurName}], titulaire du diplôme de/d' [${FreeTextDiploma}] donnant accès à la profession de/d' [${Profession}], a-t-il/elle le droit d'exercer cette activité professionnelle sur tout votre territoire? [${Title} ${FirstName} ${SurName}] est-il/elle légalement habilité/e à exercer les activités de médecin généraliste dans le cadre de votre système national de sécurité sociale, conformément à l'article 30 de la directive > Depuis quand? Le certificat délivré en vertu de l'article 30 de la directive 2005/36/CE a-t-il été légalement délivré à [${Title} ${FirstName} ${SurName}]? Quelle profession [${Title} ${FirstName} ${SurName}] est-il/elle autorisé/e à exercer sur votre territoire? - comptable - kinésithérapeute - pharmacien - médecin - architecte - vétérinaire - infirmier/infirmière - sage-femme - assistant(e) radiologue - professeur(e) de l'enseignement secondaire - dentiste - Activités professionnelles énumérées à l'annexe IV > Si la profession est celle de médecin, indiquez la spécialité - Formation de base - médecin généraliste - spécialiste >> Quel type de reconnaissance? - Reconnaissance automatique - Reconnaissance non automatique >>> Si la reconnaissance est automatique, veuillez préciser la spécialité médicale - Cardiologie - Gastro-entérologie

7 Rhumatologie - Hématologie générale - Endocrinologie - Physiothérapie - Neuropsychiatrie - Dermato-vénérologie - Radiologie - Psychiatrie infantile - Gériatrie - Maladies rénales - Maladies contagieuses - Santé publique et médecine sociale - Pharmacologie - Médecine du travail - Allergologie - Médecine nucléaire - Chirurgie maxillo-faciale (formation de base de médecine) - Hématologie biologique - Stomatologie - Dermatologie - Vénérologie - Médecine tropicale - Chirurgie gastro-entérologique - Traumatologie et médecine d'urgence - Neurophysiologie clinique - Chirurgie dentaire, orale et maxillo-faciale (formation médicale de base et formation dentaire) [13] - Anesthésiologie - Chimie biologique - Radiodiagnostic - Médecine (interne) - Chirurgie générale - Immunologie - Microbiologie-bactériologie - Neurochirurgie - Neurologie - Obstétrique et gynécologie - Ophtalmologie - Orthopédie - Oto-rhino-laryngologie - Chirurgie pédiatrique - Pédiatrie - Orthopédie - Psychiatrie - Radiothérapie - Pneumologie - Chirurgie thoracique - Urologie - Chirurgie des vaisseaux > Si la profession est celle de dentiste, veuillez indiquer la spécialité - Dentiste - Dentiste possédant une spécialisation >> Quel type de reconnaissance? - Reconnaissance automatique - Reconnaissance non automatique >>> Si la reconnaissance est automatique, veuillez indiquer la spécialité - Chirurgie buccale - Orthodontie Dans quelle tranche d'âge le migrant [${Title} ${FirstName} ${SurName}] peut-il enseigner? Quelles matières le migrant [${Title} ${FirstName} ${SurName}] peut-il enseigner? > Veuillez préciser: - Menuisier / Charpentier - Maçon - Maître d'œuvre - Peintre-décorateur - Carreleur - Plâtrier / Plafonneur - Isolation des bâtiments - Équipements électriques / Appareils électriques / Entreprise d'équipements électriques / Réparateur d'équipements électriques / Installateur d'équipements électriqu - Vitrier-miroitier / Soufflage de verre et fabrication d'instruments en verre - Entrepreneur de travaux de démolition - Restaurateur / Gérant de restaurant / Traiteur / Directeur de la restauration / Organisateur de banquets - Coiffeur / Barbier / Perruquier - Technicien en conditionnement d'air / Chauffagiste / Technicien en chauffage central / Installateur de chauffage central / Réparateur de chauffage central - Plombier - Couvreur / Toiturier - Esthéticienne - Serrurier - Plombier chauffagiste - Soudeur / Aciériste - Tapissier-décorateur - Autre >> Veuillez préciser:

8 Sanctions professionnelles Pouvez-vous confirmer que, en date du [${DateOfRequest}], [${Title} ${FirstName} ${SurName}] ne fait l'objet, sur votre territoire, d'aucune sanction disciplinaire, y compris à titre temporaire, qui pourrait avoir des conséquences pour la poursuite de ses activités professionnelles en tant que/qu' [${Profession}]? - Je confirme que le titulaire de la profession ne fait l'objet d'aucune sanction disciplinaire - Je ne suis pas en mesure de confirmer que le titulaire de la profession ne fait l'objet d'aucune sanction disciplinaire - Je confirme que le titulaire de la profession fait l'objet de sanctions disciplinaires - Je ne suis pas autorisé/e à communiquer cette information sensible > Si [${Title} ${FirstName} ${SurName}] fait l'objet de sanctions disciplinaires, veuillez indiquer les faits délictueux et les mesures prises en dernier recours (pour autant que la législation en matière de protection des données l'autorise). Savez-vous si, depuis le [${DateOfRequest}], [${Title} ${FirstName} ${SurName}] fait l'objet d'une sanction disciplinaire dans un autre pays, y compris à titre temporaire, qui serait susceptible d'avoir des conséquences pour la poursuite de ses activités professionnelles en tant que/qu' [${Profession}]?, je sais que le titulaire de la profession fait l'objet de sanctions disciplinaires, je ne sais pas si le titulaire de la profession fait l'objet de sanctions disciplinaires - Je ne suis pas autorisé/e à communiquer cette information sensible > Veuillez indiquer le pays en question, ainsi que les faits délictueux et les mesures prises en dernier recours (pour autant que la législation en matière de protection des données l'autorise). Pouvez-vous confirmer que, en date du [${DateOfRequest}], [${Title} ${FirstName} ${SurName}] ne fait l'objet, sur votre territoire, d'aucune sanction pénale, y compris à titre temporaire, qui serait susceptible d'avoir des conséquences pour la poursuite de ses activités professionnelles en tant que/qu' [${Profession}]? - Je confirme que le titulaire de la profession ne fait l'objet d'aucune sanction pénale - Je ne suis pas en mesure de confirmer que le titulaire de la profession ne fait l'objet d'aucune sanction pénale - Je confirme que le titulaire de la profession fait l'objet de sanctions pénales - Je ne suis pas autorisé/e à communiquer cette information sensible > Si [${Title} ${FirstName} ${SurName}] fait l'objet de sanctions pénales, veuillez indiquer les faits délictueux et les mesures prises en dernier recours (pour autant que la législation en matière de protection des données l'autorise). Savez-vous si, depuis le [${DateOfRequest}], [${Title} ${FirstName} ${SurName}] fait l'objet d'une sanction pénale dans un autre pays, y compris à titre temporaire, qui serait susceptible d'avoir des conséquences pour la poursuite de ses activités professionnelles en tant que/qu' [${Profession}]?, je sais que le titulaire de la profession fait l'objet de sanctions pénales, je ne sais pas si le titulaire de la profession fait l'objet de sanctions pénales - Je ne suis pas autorisé/e à communiquer cette information sensible > Veuillez indiquer le pays en question, ainsi que les faits délictueux et les mesures prises en dernier recours (pour autant que la législation en matière de protection des données l'autorise). Dossier concernant la reconnaissance professionnelle En vertu de la législation nationale applicable sur votre territoire, êtes-vous en mesure de délivrer un document officiel attestant l'honorabilité ou la moralité de [${Title} ${FirstName} ${SurName}]? En vertu de la législation nationale applicable sur votre territoire, êtes-vous en mesure de délivrer un document officiel attestant que [${Title} ${FirstName} ${SurName}] n'est pas déclaré/e en faillite? En vertu de la législation nationale applicable sur votre territoire, êtes-vous en mesure de délivrer un document officiel attestant que [${Title} ${FirstName} ${SurName}] ne fait pas l'objet d'une suspension ou d'une interdiction d'exercer les activités professionnelles en question pour faute professionnelle grave ou infraction pénale? En vertu de la législation nationale applicable sur votre territoire, êtes-vous en mesure de délivrer un document officiel attestant la santé physique de [${Title} ${FirstName} ${SurName}]? En vertu de la législation nationale applicable sur votre territoire, êtes-vous en mesure de délivrer un document officiel attestant la santé mentale de [${Title} ${FirstName} ${SurName}]? Questions à propos du document joint Diplômes de pays tiers Le document ci-joint atteste-t-il une expérience professionnelle sur votre territoire? Titulaire du titre de formation À quel niveau correspond le titre de formation ci-joint? - A - B - C - D - E Le titre de formation ci-joint sanctionne-t-il une formation reconnue dans votre pays comme étant de niveau équivalent et conférant à [${Title} ${FirstName} ${SurName}] les mêmes droits en ce qui concerne l'accès à une profession ou l'exercice de la profession de/d' [${Profession}], ou la préparation à l'exercice de cette profession?

9 > Indiquez le niveau Le titre de formation ci-joint donnant accès à la profession de/d'[${profession}] sanctionne-t-il une formation réglementée? > Indiquez le niveau - A - B - C - D - E Le titre de formation ci-joint donnant accès à la profession de/d'[${profession}] sanctionne-t-il une formation réglementée telle que mentionnée à l'annexe III? Droits acquis Le titre de formation ci-joint confère-t-il à [${Title} ${FirstName} ${SurName}] des droits acquis sur votre territoire pour exercer la profession de/d' [${Profession}]? > Indiquez le niveau - A - B - C - D - E A - B - C - D - E Dossier concernant la reconnaissance professionnelle Le document ci-joint constitue-t-il la preuve légale de l'honorabilité et de la moralité de [${Title} ${FirstName} ${SurName}]? Le document ci-joint constitue-t-il la preuve légale que [${Title} ${FirstName} ${SurName}] n'est pas déclaré/e en faillite? Le document ci-joint constitue-t-il la preuve légale que [${Title} ${FirstName} ${SurName}] ne fait pas l'objet d'une suspension ou d une interdiction d exercer les activités professionnelles concernées pour faute professionnelle grave ou infraction pénale? Le document ci-joint constitue-t-il la preuve légale de la santé physique de [${Title} ${FirstName} ${SurName}]? Le document ci-joint constitue-t-il la preuve légale de la santé mentale de [${Title} ${FirstName} ${SurName}]? Le document ci-joint atteste-t-il que [${Title} ${FirstName} ${SurName}] a exercé la profession de/d'[${profession}] sur votre territoire? Le document ci-joint atteste-t-il que [${Title} ${FirstName} ${SurName}] a effectué pendant au moins trois ans des tâches techniques et dirigé au moins un département de l'entreprise? Le document ci-joint atteste-t-il que [${Title} ${FirstName} ${SurName}] a exercé la profession de/d'[${profession}] en tant qu'indépendant? Le document ci-joint atteste-t-il que [${Title} ${FirstName} ${SurName}] a exercé la profession de/d'[${profession}] en tant que dirigeant d'entreprise? Le document ci-joint atteste-t-il que [${Title} ${FirstName} ${SurName}] a exercé la profession de/d'[${profession}] en tant que salarié? Le document ci-joint atteste-t-il que [${Title} ${FirstName} ${SurName}] a exercé la profession de/d'[${profession}] en tant que cadre supérieur? Le document ci-joint atteste-t-il de la date à laquelle [${Title} ${FirstName} ${SurName}] a cessé d'exercer la profession de/d'[${profession}]? Formation suivie

10 requises à l'article 28 pour obtenir le diplôme de/d' [${FreeTextDiploma}] donnant accès à la profession de/d' [${Profession}]? requises à l'article 44 pour obtenir le diplôme de/d' [${FreeTextDiploma}] donnant accès à la profession de/d' [${Profession}]? requises à l'article 25 pour obtenir le diplôme de/d' [${FreeTextDiploma}] donnant accès à la profession de/d' [${Profession}]? requises à l'article 24 pour obtenir le diplôme de/d' [${FreeTextDiploma}] donnant accès à la profession de/d' [${Profession}]? requises à l'article 46/47 pour obtenir le diplôme de/d' [${FreeTextDiploma}] donnant accès à la profession de/d' [${Profession}]? requises à l'article 34 pour obtenir le diplôme de/d' [${FreeTextDiploma}] donnant accès à la profession de/d' [${Profession}]? requises à l'article 35 pour obtenir le diplôme de/d' [${FreeTextDiploma}] donnant accès à la profession de/d' [${Profession}]? requises à l'article 40 pour obtenir le diplôme de/d' [${FreeTextDiploma}] donnant accès à la profession de/d' [${Profession}]? requises à l'article 31 pour obtenir le diplôme de/d' [${FreeTextDiploma}] donnant accès à la profession de/d' [${Profession}]? requises à l'article 38 pour obtenir le diplôme de/d' [${FreeTextDiploma}] donnant accès à la profession de/d' [${Profession}]? Le certificat ci-joint atteste-t-il qu'une formation préalable a été suivie en vue d'exercer la profession de/d'[${profession}]? Quelle est la durée de la formation à la base du titre de formation ci-joint? Quel est le contenu de la formation à la base du titre de formation ci-joint? Conformément à l'article 50, paragraphe 3, est-ce que le cours suivi dans l'établissement ayant dispensé la formation à la base du titre de formation a été certifié par l'établissement d'enseignement établi sur votre territoire? Conformément à l'article 50, paragraphe 3, est-ce que le titre de formation ci-joint est le même que celui qui aurait été délivré si la formation avait été entièrement suivie sur votre territoire? Conformément à l'article 50, paragraphe 3, le titre de formation ci-joint confère-t-il les mêmes droits d accès à la profession sur votre territoire que si la formation avait été suivie dans votre pays? Identification de la profession À quelle profession le titre de formation ci-joint donne-t-il accès sur votre territoire? - comptable - kinésithérapeute - pharmacien - médecin - architecte - vétérinaire - infirmier/infirmière - sage-femme - assistant(e) radiologue - professeur(e) de l'enseignement secondaire

11 dentiste - Activités professionnelles énumérées à l'annexe IV >>> Si la reconnaissance est automatique, veuillez préciser la spécialité médicale - Cardiologie - Gastro-entérologie - Rhumatologie - Hématologie générale - Endocrinologie - Physiothérapie - Neuropsychiatrie - Dermato-vénérologie - Radiologie - Psychiatrie infantile - Gériatrie - Maladies rénales - Maladies contagieuses - Santé publique et médecine sociale - Pharmacologie - Médecine du travail - Allergologie - Médecine nucléaire - Chirurgie maxillo-faciale (formation de base de médecine) - Hématologie biologique - Stomatologie - Dermatologie - Vénérologie - Médecine tropicale - Chirurgie gastro-entérologique - Traumatologie et médecine d'urgence - Neurophysiologie clinique - Chirurgie dentaire, orale et maxillo-faciale (formation médicale de base et formation dentaire) [13] - Anesthésiologie - Chimie biologique - Radiodiagnostic - Médecine (interne) - Chirurgie générale - Immunologie - Microbiologie-bactériologie - Neurochirurgie - Neurologie - Obstétrique et gynécologie - Ophtalmologie - Orthopédie - Oto-rhino-laryngologie - Chirurgie pédiatrique - Pédiatrie - Orthopédie - Psychiatrie - Radiothérapie - Pneumologie - Chirurgie thoracique - Urologie - Chirurgie des vaisseaux > Si la profession est celle de médecin, indiquez la spécialité - Formation de base - médecin généraliste - spécialiste >> Quel type de reconnaissance? - Reconnaissance automatique - Reconnaissance non automatique > Si la profession est celle de dentiste, veuillez indiquer la spécialité - Dentiste - Dentiste possédant une spécialisation >> Quel type de reconnaissance? - Reconnaissance automatique - Reconnaissance non automatique >>> Si la reconnaissance est automatique, veuillez indiquer la spécialité - Chirurgie buccale - Orthodontie > Veuillez préciser: - Menuisier / Charpentier - Maçon - Maître d'œuvre - Peintre-décorateur - Carreleur - Plâtrier / Plafonneur - Isolation des bâtiments - Équipements électriques / Appareils électriques / Entreprise d'équipements électriques / Réparateur d'équipements électriques / Installateur d'équipements électriqu - Vitrier-miroitier / Soufflage de verre et fabrication d'instruments en verre - Entrepreneur de travaux de démolition - Restaurateur / Gérant de restaurant / Traiteur / Directeur de la restauration / Organisateur de banquets - Coiffeur / Barbier / Perruquier - Technicien en conditionnement d'air / Chauffagiste / Technicien en chauffage central / Installateur de chauffage central / Réparateur de chauffage central - Plombier

12 - Couvreur / Toiturier - Esthéticienne - Serrurier - Plombier chauffagiste - Soudeur / Aciériste - Tapissier-décorateur - Autre >> Veuillez préciser: 6. 7 Quand le document ci-joint a-t-il été délivré? 6. 8 [${Title} ${FirstName} ${SurName}] est-il/elle le/la titulaire légal/e du document ci-joint? Questions concernant des données sensibles* Pouvez-vous confirmer que, en date du [${DateOfRequest}], [${Title} ${FirstName} ${SurName}] ne fait l'objet, sur votre territoire, d'aucune sanction disciplinaire, y compris à titre temporaire, qui pourrait avoir des conséquences pour la poursuite de ses activités professionnelles en tant que/qu' [${Profession}]? - Je confirme que le titulaire de la profession ne fait l'objet d'aucune sanction disciplinaire - Je ne suis pas en mesure de confirmer que le titulaire de la profession ne fait l'objet d'aucune sanction disciplinaire - Je confirme que le titulaire de la profession fait l'objet de sanctions disciplinaires - Je ne suis pas autorisé/e à communiquer cette information sensible Si [${Title} ${FirstName} ${SurName}] fait l'objet de sanctions disciplinaires, veuillez indiquer les faits délictueux et les mesures prises en dernier recours (pour autant que la législation en matière de protection des données l'autorise). Savez-vous si, depuis le [${DateOfRequest}], [${Title} ${FirstName} ${SurName}] fait l'objet d'une sanction disciplinaire dans un autre pays, y compris à titre temporaire, qui serait susceptible d'avoir des conséquences pour la poursuite de ses activités professionnelles en tant que/qu' [${Profession}]?, je sais que le titulaire de la profession fait l'objet de sanctions disciplinaires, je ne sais pas si le titulaire de la profession fait l'objet de sanctions disciplinaires - Je ne suis pas autorisé/e à communiquer cette information sensible Veuillez indiquer le pays en question, ainsi que les faits délictueux et les mesures prises en dernier recours (pour autant que la législation en matière de protection des données l'autorise). Pouvez-vous confirmer que, en date du [${DateOfRequest}], [${Title} ${FirstName} ${SurName}] ne fait l'objet, sur votre territoire, d'aucune sanction pénale, y compris à titre temporaire, qui serait susceptible d'avoir des conséquences pour la poursuite de ses activités professionnelles en tant que/qu' [${Profession}]? - Je confirme que le titulaire de la profession ne fait l'objet d'aucune sanction pénale - Je ne suis pas en mesure de confirmer que le titulaire de la profession ne fait l'objet d'aucune sanction pénale - Je confirme que le titulaire de la profession fait l'objet de sanctions pénales - Je ne suis pas autorisé/e à communiquer cette information sensible Si [${Title} ${FirstName} ${SurName}] fait l'objet de sanctions pénales, veuillez indiquer les faits délictueux et les mesures prises en dernier recours (pour autant que la législation en matière de protection des données l'autorise). Savez-vous si, depuis le [${DateOfRequest}], [${Title} ${FirstName} ${SurName}] fait l'objet d'une sanction pénale dans un autre pays, y compris à titre temporaire, qui serait susceptible d'avoir des conséquences pour la poursuite de ses activités professionnelles en tant que/qu' [${Profession}]?, je sais que le titulaire de la profession fait l'objet de sanctions pénales