Bulletin d adhésion 2015

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1 Devient Bulletin d adhésion 2015 Avant de remplir votre bulletin d adhésion, nous vous invitons à vous munir de la notice explicative Identité N... Raison sociale :... Nature juridique de l entreprise : S.A. S.A.R.L. Entreprise individuelle Profession libérale Association Autre (à préciser) :... Date de création : I I I I I I I I I I I Adresse :... Code postal : I I I I I I Ville :... Fax : I I I I I I I I I I I I I I I Code NAF : I I I I I I Code Risque : I I I I I I (notification du taux des cotisations AT - CRAM) N SIRET : I I I I I I I I I I I I I I I TVA Intracommunautaire : I I I I I I I I I I I I I I Nom du Responsable légal de l entreprise :... Facturation (si différente) Adresse :... Code postal : I I I I I I Ville :... Fax : I I I I I I I I I I I I I I I Ligne directe : I I I I I I I I I I I I I I I Nom du Responsable :... CIAMT (ACIST) 80, avenue du Général de Gaulle CHEVILLY-LARUE # Contact : Mme CANDELA Stéphanie # s.candela@acist-asso.fr

2 Cotisation 2015 Cotisation annuelle n Effectif SM X 95,00 HT = Effectif SMR X 100,00 HT = Total HT = + TVA 20,00% = TTC = Droit d entrée n (À régler uniquement au moment de l adhésion) E = Nombre de salariés titulaires d un contrat de travail Société de moins de 5 salariés = Forfait 48,00 TTC Société à partir de 6 salariés = 10,80 TTC X Nombre de salariés MONTANT À RÉGLER (+) = TTC Chèque Libeller à l ordre du CIAMT Virement : date I I I I I I I 2 I 0 I 1 I 5 I L ordre de virement doit obligatoirement porter la raison sociale du dossier, indiquer ci-dessus la date d exécution du virement. NOTE : Ce document n est pas une facture. Pour pouvoir récupérer la TVA, une facture acquittée vous sera envoyée après réception du règlement.

3 Contacts Nom de la personne à contacter pour la prise de rendez-vous :... Nom du Responsable Hygiène Sécurité et Environnement (HSE) :... Nom du Référent Sécurité :... Effectif salarié (nombre de salariés titulaires d un contrat de travail) Surveillance Médicale simple :... SM I I I I I Surveillance Médicale Renforcée :... SMR I I I I I Total des salariés à surveiller I I I I I (Se référer à la liste des risques au dos du document ou consulter la notice explicative jointe) Je soussigné, M..., agissant en qualité de responsable légal de l entreprise, déclare adhérer au CIAMT*, avoir pris connaissance des statuts et m engage à respecter les dispositions du règlement intérieur des adhérents. Cachet et signature du responsable légal précédée de la mention «LU ET APPROUVÉ» Fait à... Le... *L ACIST devient CIAMT au 1 er octobre 2015, durant la période d harmonisation des cotisations, le règlement intérieur des adhérents de l ACIST reste en vigueur, il est téléchargeable sur le site internet Ce bulletin d adhésion est un engagement. Il doit être obligatoirement signé par le responsable légal ou par une personne dûment habilitée. À nous retourner impérativement Bulletin dûment rempli Règlement de la cotisation Fiche d identification des besoins en prévention KBIS de moins de 3 mois Tout dossier d adhésion incomplet sera retourné. Votre adhésion ne sera effective qu à réception de l attestation d adhésion qui précise l équipe médicale en charge de votre entreprise. Pour la prise de rendez-vous, il vous appartient de prendre contact directement avec votre équipe médicale.

4 Déclaration du personnel Vous avez la possibilité de nous retourner votre propre liste à condition que celle-ci contienne les mêmes informations. Exemple Nom et Prénom Date de naissance Classification Type de SM SMR risque Date d embauche Poste de travail Code PSC - ESE D u ra n d Pat rick 01/10/1951 x 5 29/11/1987 Boulanger 636C Classification des SM/SMR Les salariés qui ne sont pas exposés à l un des risques indiqués ci-dessous sont soumis à une Surveillance Médicale Simple (SM). Lorsqu un salarié est exposé à un ou plusieurs risques énumérés ci-dessous il est soumis à une Surveillance Médicale Renforcée (SMR), dans ce cas vous reporter au. PLANÈTE IMPRESSION Label - Bulletin d adhésion 2015 Type de risque A l aide de la liste ci-dessous, veuillez indiquer le(s) code(s) correspondant(s) à l exposition du ou des risques au(x)quel(s) le salarié est exposé. 1 Travailleur - 18 ans 3E Bruit 2 Femme enceinte 3F Vibrations 3A Amiante 3G Agents biologiques 3B Rayonnements ionisants 3H Agents Cancérogènes, Mutagènes ou toxique pour la Reproduction 3C Plomb 4 Travailleur handicapé 3D Milieu hyperbare 5 Travail de nuit Le Type de risque est à renseigner obligatoirement pour chaque SMR Code des Professions et Catégories Socio-professionnelles - Employé, Salarié d Entreprise (PCS-ESE) Vous devez pour chaque salarié indiquer le code de sa catégorie socio-professionnelle. Celui-ci est obligatoirement indiqué sur l un des états de la DADS (N4DS). A défaut de DADS, vous pouvez vous référer à la nomenclature INSEE disponible sur notre site internet. Les informations recueillies au titre du présent document sont nécessaires pour votre adhésion. Celles-ci sont exploitées exclusivement par l ACIST. Le droit d accès et de rectification prévu par la loi peut être exercé auprès de l ACIST en application de l article 32 de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés.

5 Devient Fiche d identification des besoins en Prévention (Aide à la Gestion des Risques) Réservé à l ACIST : Raison sociale :... Code NAF : I I I I I I Effectif :... N Adhérent :... Nom du Médecin : Avez-vous réalisé votre Document Unique d Evaluation des Risques (DUER) conformément aux articles R , 2, 3 & 4 du Code du Travail? :... OUI NON Si NON, souhaitez-vous que le service vous accompagne dans cette démarche? :... OUI NON PREVENTION DE LA PENIBILITE Vos salariés sont-ils exposés à un ou plusieurs des facteurs de risques professionnels mentionnés à l article D au-delà des seuils fixés au même article? Interventions ou travaux exercés en milieu hyperbare :... OUI NON Le travail de nuit :... OUI NON Le travail en équipes successives alternantes :... OUI NON Le travail répétitif :... OUI NON La manutention manuelle :... OUI NON Les postures pénibles (positions forcées des articulations) :... OUI NON Les vibrations mécaniques :... OUI NON Les agents chimiques dangereux y compris les poussières et les fumées :... OUI NON Les températures extrêmes :... OUI NON Le bruit :... OUI NON Souhaitez vous que le service vous accompagne dans la démarche d identifications des risques? :... OUI NON Avez-vous désigné un salarié compétent pour la protection et la prévention des risques professionnels conformément à l article L :... OUI NON Merci d indiquer le nom de la personne désignée : @... Nom de la personne à contacter : Signature du Représentant Légal : @... Date : I I I I I I I I I I I *Retrouvez au verso quelques articles du Code du Travail indispensables pour bien remplir vos obligations

6 Le Document Unique d Evaluation des Risques professionnels Article R du Code du Travail L employeur transcrit et met à jour dans un document unique les résultats de l évaluation des risques pour la santé et la sécurité des travailleurs à laquelle il procède en application de l article L Cette évaluation comporte un inventaire des risques identifiés dans chaque unité de travail de l entreprise ou de l établissement, y compris ceux liés aux ambiances thermiques. Article R du Code du Travail La mise à jour du document unique d évaluation des risques est réalisée : 1 Au moins chaque année ; 2 Lors de toute décision d aménagement important modifiant les conditions de santé et de sécurité ou les conditions de travail, au sens de l article L ; 3 Lorsqu une information supplémentaire intéressant l évaluation d un risque dans une unité de travail est recueillie. Article R du Code du Travail Dans les établissements dotés d un comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail, le document unique d évaluation des risques est utilisé pour l établissement du rapport et du programme de prévention des risques professionnels annuels prévus à l article L Article R du Code du Travail Le document unique d évaluation des risques est tenu à la disposition : 1 Des travailleurs ; 2 Des membres du comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail ou des instances qui en tiennent lieu ; 3 Des délégués du personnel ; 4 Du médecin du travail ; 5 Des agents de l inspection du travail ; 6 Des agents des services de prévention des organismes de sécurité sociale ; 7 Des agents des organismes professionnels de santé, de sécurité et des conditions de travail mentionnés à l article L ; 8 Des inspecteurs de la radioprotection mentionnés à l article L du code de la santé publique et des agents mentionnés à l article L du même code, en ce qui concerne les résultats des évaluations liées à l exposition des travailleurs aux rayonnements ionisants, pour les installations et activités dont ils ont respectivement la charge. Un avis indiquant les modalités d accès des travailleurs au document unique est affiché à une place convenable et aisément accessible dans les lieux de travail. Dans les entreprises ou établissements dotés d un règlement intérieur, cet avis est affiché au même emplacement que celui réservé au règlement intérieur. Les facteurs de pénibilité Le décret n du 9 octobre publication au JORF n 0235 du 10 octobre 2014 précise les seuils d exposition des facteurs de pénibilité : Les 4 facteurs de risques professionnels de pénibilité qui entrent en vigueur au 1 er janvier 2015 sont : Activités exercées en milieu hyperbare définies à l article R ; Le travail de nuit dans les conditions fixées aux articles L à L ; Le travail en équipes successives alternantes ; Le travail répétitif caractérisé par la répétition d un même geste, à une cadence contrainte, imposées ou non par le déplacement automatique d une pièce ou par la rémunération à la pièce, avec un temps de cycle défini. Les autres facteurs de risques professionnels entreront en vigueur au 1 er juillet 2016: Les manutentions manuelles de charges définies à l article R Les postures pénibles (positions forcées des articulations) ; Les vibrations mécaniques mentionnées à l article R Les agents chimiques dangereux mentionnées aux articles R et R y compris les poussières et les fumées ; Les températures extrêmes ; Le bruit mentionné à l article R Article du Code du Travail L employeur consigne, en annexe du document unique : 1 Les données collectives utiles à l évaluation des expositions individuelles aux facteurs de risques mentionnés à l article L de nature à faciliter l établissement des fiches de prévention des expositions mentionnées à cet article, notamment à partir de l identification de situations types d exposition ; 2 La proportion de salariés exposés aux facteurs de risques professionnels mentionnés à l article L , au-delà des seuils prévus au même article. Cette proportion est actualisée en tant que de besoin lors de la mise à jour du document unique. Désignation d un salarié compétent pour la protection et la prévention des risques professionnels Article R du Code du Travail L employeur désigne un ou plusieurs salariés compétents pour s occuper des activités de protection et de prévention des risques professionnels de l entreprise. Le ou les salariés ainsi désignés par l employeur bénéficient, à leur demande, d une formation en matière de santé au travail dans les conditions prévues aux articles L à L A défaut, si les compétences dans l entreprise ne permettent pas d organiser ces activités, l employeur peut faire appel, après avis du comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail ou, en son absence, des délégués du personnel, aux intervenants en prévention des risques professionnels appartenant au service de santé au travail interentreprises auquel il adhère ou dûment enregistrés auprès de l autorité administrative disposant de compétences dans le domaine de la prévention des risques professionnels et de l amélioration des conditions de travail. L employeur peut aussi faire appel aux services de prévention des caisses de sécurité sociale avec l appui de l Institut national de recherche et de sécurité dans le cadre des programmes de prévention mentionnés à l article L du code de la sécurité sociale, à l organisme professionnel de prévention du bâtiment et des travaux publics et à l Agence nationale pour l amélioration des conditions de travail et son réseau. PLANÈTE IMPRESSION Label - Fiche d identification des besoins en Prévention 2015 CIAMT (ACIST) 80, avenue du Général de Gaulle CHEVILLY-LARUE #