Exploration des troubles hémorragiques

Transcription

1 Exploration des troubles hémorragiques Dr Marie Hélène Horellou Unité Hémostase et Thrombose HOTEL-DIEU DE PARIS

2 Exploration de l Hémostase: Buts Dépistage du risque hémorragique: pré-opératoire, exploration d un accident hémorragique Dépistage d une prédisposition aux thromboses: «thrombophilie» Surveillance des traitements anticoagulants

3 Exploration de l Hémostase Clinique: interrogatoire, examen clinique Etape préanalytique: prélèvements+++ Tests: «TS», TQ, TCA

4 SYNDROME HEMORRAGIQUE : EXAMEN CLINIQUE ET INTERROGATOIRE DU PATIENT Contexte à définir : hémorragie isolée ou associée à maladie hépatique, rénale, infectieuse? Type d hémorragie à préciser Retentissement de l hémorragie à évaluer S agit-il d hémorragies spontanées ou provoquées? Quels sont les médicaments pris par le patient? Le patient a-t-il subi des interventions chirurgicales ou extractions dentaires suivies d un saignement? Antécédents hémorragiques personnels ou familiaux

5 SYNDROME HEMORRAGIQUE CLINIQUE 1) Saignement cutanéo-muqueux superficiel spontané important (>2 min) léger (< 2 min)? ecchymoses fréquence durée 2) Gingivorragies provoquées spontanées fréquentes rares 3) Epistaxis unilatérales bilatérales fréquentes rares

6 SYNDROME HEMORRAGIQUE CLINIQUE 4) Extractions dentaires nombre type saignement immédiat ou retardé effet des hémostatiques 5) Interventions chirurgicales variété saignement per /post-opératoire hématome de paroi transfusion 6) Amygdalectomie

7 SYNDROME HEMORRAGIQUE CLINIQUE 7) Hématomes localisation provoqué (IM) spontané fréquence durée 8) Hémarthroses provoquées spontanées fréquentes rares siège 9) Hémorragies génitales ménorragies accouchement

8 SYNDROME HEMORRAGIQUE CLINIQUE Et aussi... 10) Activités sportives 11) Absentéisme scolaire 12) Examens antérieurs 13) Régime alimentaire

9 Mode d apparition Aspect Siège Syndrome Vasculaire Spontané Purpura Téguments Pétéchies Syndrome spontané Purpura Téguments plaquettaire Ecchymoses Gingivorragies Epistaxis Muqueuses Hémophilie provoqué Hématomes Hémarthroses Muscles Articulations

10 Mode d apparition Aspect Siège Coagulopathie Provoqué Hématomes Hématuries Muscles Muqueuses Fibrinolyse Provoqué Ecchymoses en carte de géographie Saignement en nappe Téguments Muqueuses

11 CAUSES D ERREURS TCA/TQ Non respect des conditions préanalytiques : Mauvais remplissage du tube (< 90 %) Non respect du rapport anticoagulant / plasma Mauvais anticoagulant : EDTA, héparine Délai prélèvement-test trop long > 4 heures Mauvaise conservation : froid TQ (activation FVII) chaleur FV, FVIII Héparine : TQ non sensible (antagoniste dans le réactif) Contamination +++ du prélèvement : TQ, TCA, TT

12 CAUSES D ERREURS TCA/TQ Hémolyse : Activation des facteurs contacts, altération des fonctions plaquettaires TCA Si résultats rendus sous réserve prélèvement de contrôle Lactescence : Interférence avec certains dosages Problèmes techniques

13 Lésion vasculaire Hémostase primaire Sous-endothélium Adhésion des plaquettes Coagulation intrinsèque Activation du XII Prékallicréine, KHPM Facteur XI Facteur IX Facteur VIII Coagulation extrinsèque Facteur tissulaire Facteur VII VIIa-FT Activation : activité procoagulante Agrégation : thrombus plaquettaire Facteur II Fibrinogène : I Facteur X Facteur Xa Facteur V phospholipides Thrombine IIa Fibrine

14 PRINCIPAUX TESTS D HEMOSTASE Hémostase Primaire Coagulation intrinsèque Coagulation extrinsèque Numération plaquettaire Temps de saignement Temps d occlusion plaquettaire (PFA 100) Fonction plaquettaire Etude du vwf Temps de céphaline + activateur Dosage des facteurs Fibrinoformation Temps de thrombine Temps de quick / Taux de prothrombine Dosage des facteurs Dosage du fibrinogène

15 EXPLORATION DE L HEMOSTASE PRIMAIRE Numération plaquettaire : sur EDTA (N : à / µl) Temps de saignement : Méthode d IVY incision (N : 4 à 8 min) Seul test d hémostase «in vivo» Plaquettes : quantité et qualité vwf Temps d occlusion ou «TS in vitro» : appareil PFA-100 sang total citraté orifice percé dans une membrane recouverte de collagène et d adrénaline ou d ADP : mesure du «temps d occlusion» Tests spécialisés : Fonctions plaquettaires (adhésion, agrégation, sécrétion, etc ) Exploration des glycoprotéines plaquettaires par cytométrie en flux Etude du vwf (vwfrco, vwfag, liaison FVIIIc/vWF, multimères, vwf plaquettaire, ADN, etc )

16 TEMPS DE SAIGNEMENT IVY Ivy Incision Horizontale N: 4 à 8 minutes

17 PRINCIPE DU PFA-100 Mime une brèche vasculaire (artériole) Simulation in vitro des conditions hémorhéologiques in vivo Adhésion puis activation plaquettaire clou plaquettaire PFA = Hémostase Primaire Artificielle

18 Temps d Occlusion (TO) Obstruction du flux par la constitution d un thrombus blanc (plaquettes + facteur Willebrand +++)

19

20 ALLONGEMENT DU TEMPS DE SAIGNEMENT Plaquettes < mm 3 Plaquettes Hémoglobine < 8 gdl Nombre de plaquettes normal > mm 3 TCA Anomalie paroi vasculaire Normal Thrombopathie Allongé Willebrand Afibrinogénémie Dysfibrinogène

21 FT VIIa Contact PK-KHPM XIIa Xa Va XIa IXa VIIIa II thrombine I monomère fibrine polymère fibrine XIIIa fibrine insoluble

22 FT VIIa Contact PK-KHPM XIIa TEMPS DE CEPHALINE ACTIVATEUR (TCA) Xa Va XIa IXa VIIIa Activated partial thromboplastin time (APTT) II thrombine I XIIIa monomère fibrine polymère fibrine fibrine insoluble Céphaline Activateur : acide éllagique kaolin célite silice micronisée CaCl 2

23 FT VIIa Contact PK-KHPM XIIa TEMPS DE QUICK Prothrombine time Xa Va XIa IXa VIIIa Thromboplastine CaCl 2 II thrombine I monomère fibrine Taux de prothrombine % XIIIa polymère fibrine fibrine insoluble

24 FT Contact PK-KHPM TEMPS DE THROMBINE VIIa Xa Va XIIa XIa IXa VIIIa Thrombine diluée II thrombine TEMPS DE REPTILASE I monomère fibrine polymère fibrine XIIIa fibrine insoluble

25 PRINCIPAUX TESTS D HEMOSTASE Tests Appellation anglaise Facteurs explorés Valeurs normales TS IVY Incision H Bleeding Time Plaquettes Willebrand 4-8 minutes

26 PRINCIPAUX TESTS D HEMOSTASE Tests Appellation anglaise Facteurs explorés Valeurs normales TS IVY Incision H Bleeding Time Plaquettes Willebrand 4-8 minutes TCA (Céphaline +activateur ) APTT KHPM, PK, XII XI,IX,VIII V,X,II I Témoin 35 sec Écart 6-8 sec/t Ratio M/T <1.2

27 PRINCIPAUX TESTS D HEMOSTASE Tests Appellation anglaise Facteurs explorés Valeurs normales TS IVY Incision H Bleeding Time Plaquettes Willebrand 4-8 minutes TCA (Céphaline +activateur ) APTT KHPM, PK, XII XI,IX,VIII V,X,II I Témoin 35 sec Écart 6-8 sec/t Ratio M/T <1.2 TP (facteur tissulaire) PT Prothrombin time VII V,X,II I >70%

28 PRINCIPAUX TESTS D HEMOSTASE Tests Appellation anglaise Facteurs explorés Valeurs normales TS IVY Incision H Bleeding Time Plaquettes Willebrand 4-8 minutes TCA (Céphaline +activateur) APTT KHPM, PK, XII XI,IX,VIII V,X,II I Témoin 35 sec Écart 6-8 sec/t Ratio M/T <1.2 TP (facteur tissulaire) PT Prothrombin time VII V,X,II I >70% Temps de Thrombine TT I T 20 sec écart < 3 sec

29 TESTS EXPLORANT LA COAGULATION (1) TCA : Temps de Céphaline + Activateur : «voie intrinsèque» Plasma citraté déplaquetté + Céphaline remplace les phospholipides plaquettaires + Activateur standardise activation (silice, acide ellagique, kaolin) + calcium caillot Résultat : en temps par rapport à un témoin normal (ratio M/T) Temps normal : sec Écart patient/ témoin inférieur à 6 sec Ratio M/T inférieur à 1.2

30 FACTEURS DE COAGULATION EXPLORES PAR LE TCA Facteur VIII Antihémophilique A Facteur IX Antihémophilique B Facteur XI Rosenthal Facteur XII Hageman Prékallicréine Facteur Fletcher KHPM Fitzgerald, Flaugeac Taux normal Taux nécessaire à l hémostase Demi-vie % 30 à 50% h % 30 à 50% 24h %? 40-80h % 0% 50-70h % 0% 35h % 0% 150 h

31 DIAGNOSTIC D UN ALLONGEMENT DU TCA TCA ALLONGE TEMPS DE QUICK NORMAL ALLONGE TCA MELANGE PLASMA MALADE + PLASMA TEMOIN TEMPS DE THROMBINE CORRECTION ABSENCE DE CORRECTION NORMAL ANORMAL Déficit isolé en facteur de la voie endogène (PK, KHPM, VIII, IX, XI, XII) Inhibiteur : Spécifique d un facteur Anti-phospholipidique Dosage des facteurs communs aux TQ et TCA (II, V, X) Anomalie du fibrinogène Héparine (TQ N)

32 DIAGNOSTIC D UN ALLONGEMENT DU TCA TQ normal TQ allongé Déficits congénitaux en facteurs VIII : Hémophilie A IX : Hémophilie B XI : Maladie de Rosenthal PK, KHPM, XII : déficits non hémorragiques X V II fibrinogène Certains anticoagulants circulants (ACC) Traitement par héparine (HNF>>HBPM) CIVD Traitement par les AVK Atteinte hépatique Héparine +++

33 TESTS EXPLORANT LA COAGULATION TP: Temps de Quick exprimé en % : «voie extrinsèque» Plasma citraté déplaquetté + thromboplastine tissulaire (FT et PL) + calcium caillot Résultat: en temps (TQ) ou % (TP) ou INR (surveillance des AVK) Normales > 70%

34 FACTEURS DE COAGULATION EXPLORES PAR LE TQ I (fibrinogène) Facteur II K (prothrombine) Facteur V (proaccélérine) Facteur VII K (proconvertine) Facteur X K (Facteur Stuart) Taux normal Taux nécessaire à l hémostase Demi-vie 2 4 g/l 0,5 1 g/l 3 5 j % 40 % 3 4 j % % 24 h % 5 10 % 7 h % % 50 h

35 ALLONGEMENT DU TQ TQ allongé Allongé TT TCA Normal Allongé Normal Déficit isolé en F VII Début traitement AVK Fibrinogène N Héparine +++ Dosage facteurs II, V, X Déficit isolé Inhibiteur spécifique Ac antiphospholipides II, VII, X : avitaminose K II, V, VII, X :atteinte hépatique CIVD

36 CAUSES D ALLONGEMENT DU TQ Anomalie congénitale : Déficits congénitaux en facteurs VII, V, X, II, fibrinogène Dysfibrinogénémie congénitale Anomalie acquise : cas le plus fréquent Atteinte hépatique Avitaminose K ou traitement par les AVK Amylose (déficit en facteur X) CIVD (coagulopathies de consommation) Fibrinogénolyse primitive ACC fort de type lupus (anti-prothrombinase) Héparine à fortes doses (inhibiteur dans réactif) Hirudine

37 TESTS EXPLORANT LA COAGULATION (2) TT : Temps de thrombine : «fibrinoformation» Plasma citraté déplaquetté + thrombine diluée + calcium caillot Explore le fibrinogène (quantité et qualité) Très sensible à l héparine Variante : TR (temps de Reptilase) : insensible à l héparine Résultat : en temps par rapport à un témoin normal ( sec.)

38 DIAGNOSTIC D UN ALLONGEMENT DU TT Temps de thrombine allongé Temps de reptilase Normal Allongé Traitement par héparine Fibrinogène Dosage Hypo- A- Dys- fibrinogénémie Inhibiteurs de polymérisation, PDF, Ig monoclonales Syndromes inflammatoires Chronométrique ou N Immunologique N N

39 Tests de base d exploration de l hémostase Mais INTERPRETATION DES TESTS (1) TQ, TCA, Fibrinogène, numération plaquettaire ± TS Allongement isolé du TCA, TQ, TS Allongements combinés : TCA/TQ/TT Sensibilité des tests limitée (! déficits mineurs) Certains déficits rares très graves non dépistés Pas toujours de corrélation entre l allongement des tests et le risque hémorragique IMPORTANCE DE LA CLINIQUE +++

40 INTERPRETATION DE RESULTATS TP TCA Interprétation 100 % 33 "/35 " Normal 30 % 33 "/35 " Dosage du FVII, déficit isolé? 94 % 54 "/35 " 94% 94 "/35 " 32 % 43 "/35 " TCA M+T : 38 "/35 " Dosage des facteurs voie endogène TCA M+T : non corrigé, TT allongé Traitement par héparine FV : 100%, TT normal Dosage des facteurs communs TQ et TCA ; Anti-vitamines K

41 von Willebrand disease in women with menorrhagia: a systematic review: 11 études, 988 femmes + ménorragies Shankar M, BJOG 2004, Vol. 111, pp

42 Prévalence du Willebrand 13% 18% 10%

43