2 Aide particulière. Nature de l aide. Montant de l aide. Documents à joindre au dossier (photocopies) FICHE N 19 OBJET DE L AIDE

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1 FICHE N 19 2 Aide particulière Une aide peut vous être accordée si votre budget se trouve fortement déséquilibré du fait : de la maladie ; d un accident ; d un décès ; de l exclusion sociale ; si votre situation n entre pas dans le cadre d une des fiches du présent guide. OBJET DE L AIDE LES AIDES EXCEPTIONNELLES Nature de l aide La Mutuelle de l Armée de l Air peut vous accorder une aide si vous êtes confronté à une situation fi nancière diffi cile. N hésitez pas à solliciter le Pôle social qui transmettra votre demande à la commission sociale. Montant de l aide Sur étude de dossier. Documents à joindre au dossier (photocopies) Dernier avis d imposition complet du foyer. Justifi catifs des ressources des 3 derniers mois du foyer. 3 derniers mois complets de relevés de compte bancaire où sont virés les revenus du foyer. Budget mensuel du foyer. Tout justifi catif pouvant faire apprécier votre situation (factures impayées, crédits en cours de remboursement, factures ou devis d une dépense importante et nécessaire). Pour la diminution de revenus pour cause de congé : - Décision portant attribution d un CLM ou d un CLDM. Pour les travaux d aménagement du domicile : - Factures acquittées ou devis détaillés. - Décision de l Action Sociale de la Défense. - Décision de l Agence Nationale pour l Amélioration de l Habitat (ANAH). - Tout autre justifi catif pouvant éclairer la demande. En cas de décès : - Lettre circonstanciée du demandeur. Dans le cadre d un recours financier : - Tout document permettant d apprécier la situation fi nancière du foyer. L attribution des aides de la Mutuelle de l Armée de l Air, qui ont un caractère social, se fait toujours sur décision de la commission constituée à cet effet. Mise en application : 1 er janvier Dernière modification : 21 septembre 2017.

2 CADRE RÉSERVÉ À LA MUTUELLE DE L'ARMÉE DE L'AIR Date d ouverture : N de dossier : Date de Commission : Édition Janvier (appel non surtaxé) Mutuelle soumise aux dispositions du Livre III du Code de la mutualité - N RNM : CETTE DEMANDE CONCERNE VOTRE SITUATION FAMILIALE Aide particulière Célibataire Concubinage Pacsé(e) Marié(e) Veuf/Veuve Séparé(e) Divorcé(e) Nombre d enfants(s) à charge : VOTRE IDENTITÉ N d adhérent :... N de Sécurité Sociale :... Nom :... Prénom :... Nom et prénom :... Âge :... Date de naissance :... VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE VOS COORDONNÉES ACTIVITÉ MILITAIRE Actif Non actif Réserviste Retraité(e) opérationnel Réserviste citoyen Volontaire MTA S/off Off Contrat Carrière Affectation :... ACTIVITÉ CIVILE Profession : Employeur : Retraité(e) Adresse : Code Postal :... Ville :... Tél. domicile :... Tél. portable :... Tél. professionnel :... Mail :... Document à retourner dûment complété et muni des pièces justificatives nécessaires à son traitement à : Mutuelle de l Armée de l Air - Pôle social 48, rue Barbès Montrouge cedex

3 Objet de votre demande EXPOSÉ DES FAITS BÉNÉFICIAIRE DE LA DEMANDE Nom :... Prénom :... Date de naissance :... INFORMATIONS À COMPLÉTER DATE OU PÉRIODE DES FRAIS ENGAGÉS MONTANTS DES FRAIS ENGAGÉS Prestations légales perçues par la Sécurité Sociale (CPAM, CNMSS...) Prestations supplémentaires accordées par la Sécurité Sociale Prestations légales versées par Unéo Prestations légales versées par une autre mutuelle Aide versée par le fonds social Unéo Aide versée par l Action Sociale de la Défense (ASD) Aide versée par MDPH, Conseil départemental, ANAH, CCAS... Aide versée par d autres associations RESTE À CHARGE

4 Budget mensuel du foyer 1- LES RESSOURCES MENSUELLES ADHÉRENT CONJOINT AUTRE Salaire, solde Indemnités journalières Pension de retraite militaire Pension de retraite civile Pension de réversion militaire Pension de réversion civile Pension d invalidité CAF Allocations familiales CAF Aide au logement CAF Autre Allocations chômage Pension alimentaire perçue Aides de l État au profit des personnes handicapées Revenus fonciers IAS versée par Unéo TOTAL

5 Budget mensuel du foyer (suite) 2- LES CHARGES FIXES MENSUELLES Loyer (charges comprises) Crédit accession à la propriété Charges de copropriété EDF GDF Assurance habitation Assurance auto/moto Assurance responsabilité civile Mutuelle complémentaire santé Pension alimentaire versée Téléphone fixe Téléphone portable Téléphone portable Téléphone portable Abonnement Internet Impôts sur le revenu Taxe d habitation Taxe foncière Autre, à préciser : Autre, à préciser : Autre, à préciser : TOTAL ADHÉRENT CONJOINT AUTRE 3- LES AUTRES CHARGES MENSUELLES Crédit auto Autre : à préciser : Autre : à préciser : Autre : à préciser : TOTAL 4- DÉCOUVERT BANCAIRE Date ADHÉRENT CONJOINT AUTRE Montant

6 Documents à joindre à votre demande En adressant ce formulaire, vous devrez obligatoirement joindre : Pour toutes demandes : Budget mensuel du foyer ; Une lettre explicative détaillée ; La photocopie du dernier avis d imposition du foyer (les 4 pages) ; La photocopie des 3 derniers bulletins de solde, salaire et/ou de retraite ; La photocopie du justificatif de la CAF relatif au versement de prestations familiales ; La photocopie des trois derniers mois complets de relevés de comptes bancaires du foyer. Dans le cadre d un secours financier : Tous justificatifs pouvant faire apprécier votre situation (factures impayées, crédits en cours de remboursement, facture ou devis d une dépense importante imprévue mais nécessaire). Dans le cadre d une diminution des revenus pour cause de maladie : Décision portant attribution d un CLM ou d un CLDM. Dans le cadre de travaux d aménagement du domicile : Factures acquittées ou devis ; Si vous êtes ressortissant de l ASD (Action Sociale de la Défense), la photocopie de la décision accordant ou refusant une aide financière ; Un justificatif ANAH (agence nationale pour l amélioration de l habitat). Dans le cadre du décès : Facture acquittées ou devis. Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements donnés dans ce formulaire et avoir pris connaissance des conditions d attribution de l aide demandée (Cf. fiche jointe à ce formulaire). À :... Le :... Signature (obligatoire) : AVIS ÉVENTUEL DU DÉLÉGUÉ OU DE L ASSISTANTE SOCIALE Les informations demandées sont obligatoires pour le traitement de votre dossier qui, à défaut, ne peut être effectué. Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique et aux libertés, toute personne bénéfi cie d un droit d accès et de rectifi cation sur les données la concernant. Sauf opposition de votre part, elles peuvent être transmises aux partenaires de la Mutuelle de l'armée de l'air dans le cadre d action pouvant vous intéresser. Ces droits peuvent être exercés auprès de la Mutuelle de l'armée de l'air.