LES COMPLICATIONS FONCTIONNELLES DE LA CHIRURGIE DE L INCONTINENCE URINAIRE D EFFORT FÉMININE

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1 LES COMPLICATIONS FONCTIONNELLES DE LA CHIRURGIE DE L INCONTINENCE URINAIRE D EFFORT FÉMININE Rapport du Congrès Dr Mélanie CAYRAC Pr Jérôme RIGAUD

2 Prévalence en France Introduction Entre 15 et 85 ans : 17% (5,35 Millions) Dont 1,54 Millions ont des fuites quotidiennes Augmentation avec : l âge, le BMI et le nb d enfants Bedretdinova, Eur Urol 2015 Chirurgie de l Incontinence en France Etude à partir de la base de données nationale (CCAM) 2002 : procédures 2013 : procédures (- 17,3 %) Malaterre, Prog Urol 2015

3 Burch (1961) TVT (1996) TOT (2001) Mini-bandelette (2006)

4 Données PMSI ~ Bandelettes Sous-Urétrales / an Total TVT TOT

5 Taux de Continence Nombre d études Continence à 1 an Continence à 5 ans Burch % 70 % TVT % % TOT % % Mini-sling % - Ford, Cochrane (TVT-TOT) 2015 Nambiar, Cochrane (Mini-sling) 2014 Lapitan, Cochrane (Burch) 2012

6 Résultats Fonctionnels Burch Ouvert = Burch Coelio Burch = Bandelette sous Urétrale TVT = TOT TOT in-out = TOT out-in TVT >> Mini-bandelette (RR=2,08) TOT >> Mini-bandelette (RR=2,55) Ford, Cochrane (TVT-TOT) 2015 Nambiar, Cochrane (Mini-sling) 2014 Lapitan, Cochrane (Burch) 2012

7 Taux de Complications des Bandelettes sous-urétrales Complications chirurgicale ou urologique à 3 mois Etude du Medicare : 12,5 % Anger, Obstet Gynecol 2007 Taux de ré-intervention à distance 2,5% pour trouble de vidange ou érosion Nguyen, Obstet Gynecol 2012 Unger, Int Urogynecol J 2015

8 Facteurs de Risques de Complications des bandelettes sous-urétrales Pas lié au volume d activité chirurgicale Haut volume : augmentation de la prise en charge associé de prolapsus Anger, J Urol 2007 Pas lié à une chirurgie associé Bandelette seul + / - Prolapsus Chai, Urology 2012 Pas lié au type de bandelette TVT vs TOT Ford, Cochrane (TVT-TOT) 2015 Complications différentes selon TVT vs TOT Biardeau, Prog Urol 2015 Petri, Int Urogynecol J 2012

9 Classification des Complications Haylen, Int Urogynecol J 2011

10 OBJECTIF DU RAPPORT

11 Mise au point sur les complications fonctionnelles des bandelettes sous-urétrales pour prise en charge d une incontinence urinaire isolée et de première intention Incidence Mécanismes physiopathologiques Prise en charge diagnostique et thérapeutique Comparaison des différents abords Les questions actuelles

12 MATÉRIEL ET MÉTHODES

13 Revue de la littérature Incidence des complications Etudes Prospectives +/- randomisées Prise en charge des complications Etudes prospectives et rétrospectives Comparaison Trans-obturatrice / Rétro-pubienne / Mini-bandelette

14 PUBMED Complication, female, urinary incontinence, surgery Restriction Human, Female, English, French Sélection des abstracts Inclusion: Bandelette Sous-Urétrale Exclusion: Prolapsus associé, vessie neurologique

15 Complications fonctionnelles des BSU Complications précoces (< 6 sem) Rétention aigue post-op Dysurie Douleur immédiate Complications tardives (> 6 sem) Troubles mictionnels induits dits «de novo» Syndrome obstructif HAV de novo Majoration de l HAV Infections urinaires à répétition Algies chroniques Troubles de la fonction sexuelle

16 Obstruction Précoce Chronique Plan Hyperactivité vésicale (HAV) De novo Majoration d une HAV pré-existante Douleur Aigüe Chronique Troubles de la fonction sexuelle Infections urinaires à répétition

17 OBSTRUCTION

18 Taux d Obstruction Rétention < 6 sem Rétention > 6 sem Reprise au Bloc Burch 17 % 7,6 % 0 % TVT 3,1 % 2,7 % 1,2 % TOT 2,3 % 2,4 % 1,1 % Mini-sling 2,1% 3,3 % 1,9 % Schimpf, American Journal of Obstetrics & Gynecology 2014 Ford, Cochrane (TVT-TOT) 2015 Nambiar, Cochrane (Mini-sling) 2014

19 Obstruction / Voie d abord Burch >> Bandelette sous Urétrale TVT (7,2%) >> TOT (3,9%) RR=0,53 In-out (6,9%) >> Out-in (4%) RR=1,74 Mini-sling = TOT NS Mini-sling = TVT NS Schimpf, American Journal of Obstetrics & Gynecology 2014 Ford, Cochrane (TVT-TOT) 2015 Nambiar, Cochrane (Mini-sling) 2014

20 Obstruction Mécanisme de la continence Créer un obstacle à l effort «Kinking» urètre moyen Compression urètre moyen Si bandelette trop serrée Obstacle est permanent Erosion urétrale Infection urinaire Troubles mictionnels Dysurie, Hyper-Activité Vésicale Dobberfuhl, World J Urol 2015 Tse,, BJU Int 2011

21 Définition de l obstruction Pas de consensus Débitmétrie (Qmax) Pression vésicale au débit max Résidu post-mictionnel < 15 ml / sec > 20 cm d H2O > 50 ml Rodrigues, Int Urogynecol J 2013 Tse,, BJU Int 2011 Dobberfuhl, World J Urol 2015 Viereck,, Int Urogynecol J 2013

22 Nomogramme Obstruction Femme Liverpool Dysurie de la femme: Miction lente et/ou incomplète Haylen, Neurourol Urodyn, 2010 Blaivas, Neurourol Urodyn 2000

23 Causes Obstruction Œdème, inflammation Bandelette trop serrée (et/ou trop proche du col) Hypo-contractilité vésicale Facteurs prédictifs de l obstruction Interrogatoire non suffisant Age > 75 ans (discuté) Débitmétrie (Qmax) < 15 ml/sec pré-opératoire Résidu post-mictionnel pré-opératoire Kim, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013 Hong, J Urol 2003

24 Modifications Urodynamiques Pas de facteur prédictif sur le BUD pré-op Méta-analyse; BUD pre-op (n=388) vs pas de BUD (n=387) Mais exclusion si résidu > 150 ml!!! Burch (BUD pré-op et à 2 ans chez 329 patients) Diminution significative du Qmax (3,6 ml/sec) Pas de variation de la pression vésicale au Qmax Bandelette sous-urétrales (n=136 et n=103) Diminution significative du Qmax (7 à 13 ml/sec) Augmentation de la pression vésicale au Qmax Rachaneni, BJOG 2015 Kraus, Urology 2011 Scheiner Int Urogynecol J 2012 Lukacz, Int Urogynecol J 2004

25 Echographie Trans-labiale Echographie de la bandelette Position par rapport au col vésical Angle entre les 2 jambages Distance bandelette - urètre Distance bandelette - symphyse TVT vs TOT Proximité du col vésical Angle des jambages Distance urètre-bandelette «kinking» urétral TVT TOT TVT < TOT (surtout au repos) TVT = TOT TVT > TOT (surtout à l effort)

26 Echographie Trans-labiale Echographie et troubles fonctionnels Responsabilité de la Bandelette si déformation au repos Obstruction: Diminution distance urètre-bandelette (3mm) Mal position: proximal (obstruction) distal (hyper-activité) repos poussée Tunitsky Female Pelvic Med 2015 Lin Ultrasound Obstet Gynecol 2012 Chantarasorn Int Urogynecol J 2011 Viereck Int Urogynecol J 2013 Long Acta Obstetricia et Gynecologia 2008

27 Rétention post-opératoire Auto-sondage ou sonde pendant 2 semaines Mobilisation précoce de la bandelette (< J10) Reprise des mictions sans altérer la continence Timing de la chirurgie 4 semaines Nguyen, Urology 2005 Attendre trop longtemps Diminution du résultat fonctionnel à distance Inconfort pour la patiente Geste chirurgical plus difficile Unger Int Urogynecol J 2015 Leng J Urol 2004

28 Prise en charge de l Obstruction Geste chirurgical Incision simple ou bilatéral Excision de la bandelette Urétrolyse Facteurs prédictif d échec de la ré-intervention Incontinence pré-opératoire Age > 58 ans Pas de facteur urodynamique pré-reprise Si échographie normale Pas d amélioration après la section Amélioration % Incontinence % Unger, Int Urogynecol J 2015 Viereck, Int Urogynecol J 2013 Patel Nature Reviews 2012 Tse, BJU Int 2011 Roupret, Eur Uro 2010 McCrery Int Urogynecol J 2007 Gamé Prog Urol 2006 Sweeney, Curr Urol Rep 2005 Clifton J Urol 2014 Aponte J Urol 2013 Yoost Int Urogynecol 2011 Mouracade Prog Urol 2010

29 Interrogations?? Symptomatique ou urodynamique? Débit et résidu post-opératoire systématique? Hypocontractilité ou bandelette trop serrée? Quelle surveillance si traitement médical? Détendre tout de suite ou attendre (délai?)?

30 HYPER-ACTIVITÉ VÉSICALE HAV de Novo Majoration d une HAV dans l IUM

31 HYPER-ACTIVITÉ VÉSICALE HAV de Novo Majoration d une HAV dans l IUM

32 Incidence (BSU) Urgenturie ou IUU de novo à court terme (12 mois) 8,35 % voie RP = voie TO RR 0.98 Analyse de 31 RCTs voie TO in-out = out-in RR 1.1 Analyse de 3 RCTs Ford AA et al, Cochrane 2015 Urgenturie ou IUU de novo à long terme (>12 mois) 15% voie RP = voie TO Analyse de 4 RCTs Comparable à la colposuspension en voie ouverte Ford AA et al, Cochrane 2015 HAD de novo 8% voie RP = voie TO RR 1.00 Analyse de 4 RCTs Ford AA et al, Cochrane 2015 HAV de novo voie RP 6,9% > voie TO 5,3% OR=1.41 p=0.046 Analyse de 21 RCTs Schimpf MO, AJOG, 2014

33 Incidences (minibandelettes) Sur urgenturie de novo Minibandelette 22% >>> TVT 9% RR 2.39 Analyse de 3 RCTs Minibandelettes = TOT 10% RR 1.41 Analyse de 8 RCTs TVT-Secur = MiniArc U-type = H-type TVT-Secur Ajust = MiniArc Analyse 3 RCTs Analyse 2 RCTs 1 seule RCT Nambiar A et al, Cochrane 2014

34 FDR de développer une HAV de novo Zéro FDR Cho et al, INJ 2010 Cliniques Dépression OR 2.64 Rickey M et al, Adv Urol, 2013 Antécédent de BSU OR 3.69 Lee JK et al, IUJ, 2013 Antécédent de chirurgie du prolapsus OR 2.45 Lee JK et al, IUJ, 2013 Urodynamiques HAD (non sympto) au BUD pré-op OR 1.99 Lee JK et al, IUJ, 2013 Insuffisance sphinctérienne OR 3.94 Lee JK et al, IUJ, 2013 Tendance pour le chirurgien à plus serrer la BSU s il a notion de l IS pré-op???

35 Hyperactivité vésicale 4 groupes étiologiques Idiopathique Causes locales >>> Irritation vésicale ou urétrale Infection urinaire Polype ou lithiase vésicale Érosion urétrale ou vésicale d une BSU Inflammation de voisinage : diverticule sigmoïdien, salpingite Obstruction : sténose, prolapsus, tumeur, BSU Béance cervico-urétrale Psychologique Influence du conscient et de l inconscient Émotions Phobies Réflexes conditionnés Traits hystériques Troubles neurologiques centraux Atteinte des voies ou des centres de contrôle de la vessie AVC Maladie de Parkinson SEP Lésion médullaire traumatique

36 Etiologies de l HAV après BSU Infection urinaire : 7,4% -17,4% Obstruction sous-vésicale : 1,9% - 19,7% Érosion vésicale ou urétrale: 0,5% - 5% «Idiopathique» : 0-28 % Abraham N et al, Curr Urol Rep 2014? Funeling urétral? Fulford SC et al, J Urol 1999 Dénervation partielle du détrusor? Mills IW et al, J Urol 2000 Position trop distale de la BSU? Dietz et al, Acta Obstet Gynecol Scand. 2004

37 Prise en HAV de novo charge complet Bilan de base Idiopathique Vessie hypocont Obstruction Érosion Infection urinaire basse Règles hygièno-diét Rééducation +- Estrogènes locaux Neurostim tibiale post Anticholinergiques Auto-sondages échec? Chirurgie de BSU? échec ATB prophylaxie obstruction? ATB Infections urinaires basses récidivantes échec Traitement de 2 ème int Botox Neuromodulation sacrée

38 Anticholinergiques et BSU 45 à 50% de mauvaises répondeuses aux AC Serati M et al, Eur Urol 2013 Significativement moins efficaces sur les symptômes d HAV de novo «idiopathique» que l HAV idiopathique Serati M et al, J Urol 2014 FDR d échec de la solifénacine 5mg/j - BSU - Nombre élevé d urgences / 24h - Sévérité des scores OABq-SF et USS Étude prosp monocentrique 120 patientes HAVi 110 patientes «HAVi» de novo (TVT-O) Exclusion : HAD préop, IUM, synd obst, Diabète, AVC, radiothé, prolapsus, infection urinaire à répétition, CI aux AC, ATCD de prise d AC Ttt: Solifénacine 5mg/j pdt 12 sem

39 Traitement de 2 ème int et BSU Neuromodulation sacrée 1 étude après chir IUE 2/3 de bonnes répondeuses FDR identifiés de mauvaise réponse: âge > 55 ans Temps > 4 ans entre la chir de l IUE et le test de neuromodulation Mauvaise activité des muscles du plancher pelvien Sherman ND et al, AJOG 2005 Botox intra-détrusorien 1 seule étude Prospective comparative HAVi de novo / HAVi 100 UI en 20 points d injections Environ 40 % de patientes sèches dans les 2 groupes à 12 semaines Pas de diff sign Miolta et al, IUJ 2015 Mais! Après PVS ou Burch Pas d étude sur la neuromodulation après BSU

40 Chirurgie de BSU pour HAV sur obstruction Technique non standardisée Section simple médiane ou latérale Résection partielle Ressaut + Amélioration 60% sur l HAV Dépend du délai entre chirurgie index et reprise! Section simple médiane Récidive IUE 20-30% en moyenne, mais pouvant aller jusqu à 70%! Viereck et al, IUJ 2013 Unger et al, IUJ 2015

41 Question sur l HAV de novo «idiopathique» Bilan complet normal Irritation du détrusor par la BSU? Est-ce un début d obstruction qui s ignore? Si HAV de novo réfractaire Va-t-on jusqu au ttt de 2 ème intention? Va-t-on préférer une chirurgie de BSU avant? Pas de réponse dans la littérature

42 HYPER-ACTIVITÉ VÉSICALE HAV de Novo Majoration d une HAV dans l IUM

43 BSU et IUM 2010 Taux de guérison subjective globale : 56,4% à 35 mois de suivi médian Taux de guérison sur la composante urgenturie et IUU : 30 à 85% (dégradation des résultats avec le temps ) Taux de guérison sur la composante IUE : 85 à 97% voie TO = voie RP OR=0.9 Analyse de 5 RCTs

44 BSU et majoration de l HAV L aggravation des symptômes de l HAV est retrouvée chez environ 10% des patientes après BSU Choe JH et al, J Urol 2008 Segal JL et al, Obstet gynecol 2004 Kulseng-Hanssen S et al, IUJ 2008 La persistance des urgenturies ou l apparition d IUU de novo est la cause majeure d insatisfaction des patientes après BSU Aigmueller T et al, Int Urogynecol J Lee JK et al, IUJ, 2013 Lee JK et al, BJOG 2011

45 FDR cliniques de persistance ou majoration de l HAV après BSU Âge Lee JK et al, BJOG 2011 Nycturie Tondalaya et al, AJOG 2008 Gamble TL et al, AJOG 2008 Malek JM et al, IUJ 2015 Tondalaya et al, AJOG 2008 Gamble TL et al, AJOG 2008 HAV sévère, prédominante Lee JK et al, BJOG 2011 ATCD de chirurgie de l IUE Lee JK et al, BJOG 2011

46 PCUM basse? Paick J et al, J Urol 2004 Houwert RM et al AJOG 2009 Lee JK et al, BJOG 2011 Cap vésicale Max Basse Gamble TL et al, AJOG 2008 Howert RM et al, AJOG 2009 Tondalaya et al, AJOG 2008 Qmax bas Basu M, Duckett, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007 HAD Duckett J et al, Int Urogynecol J 2008 Lee JK et al, BJOG 2011 Paick JS et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct Choe JH et al,. J Urol 2008 Bas volume de remplissage lors des 1ères CNID Pdet élevée FDR urodyn de persistance ou majoration de l HAV après BSU Panayi DC et al, Neurourol Urodynam 2009 Panayi DC et al, Neurourol Urodynam 2009 Alperin M et al, Neurourol Urodyn 2008

47 HAV pré-existante et BSU Résultats sur l HAV 50-60% d amélioration ( altération avec le temps ) 30-40% de persistance 10% d aggravation Prise en charge thérapeutique Idem à l HAV de novo Anticholinergique, TENS Botox, Neurostimulation Chirurgie de la BSU? Jain P et al, UIJ 2011 Zyczynski HM et al, obstet gynecol 2015 Choe JH et al, J Urol 2008 Segal JL et al, Obstet gynecol 2004 Kulseng-Hanssen S et al, IUJ 2008

48 DOULEUR

49 Douleur aigüe Exclusion des douleurs «organiques» Erosion vésicale ou urétrale (Douleur per-mictionnelle) Erosion vaginale (Douleur lors des rapports sexuels) Douleur post-opératoire aigüe Hématome post-opératoire 10 à 25 % Douleur post-op entre 2 à 52 semaines Durée moyenne de 8 semaines Douleur post-opératoire après TOT 32 % dans les 2 semaines (EVA > 3 et < 6) Giri, BJU Int 2005 Ford, Cochrane (TVT-TOT) 2015 Neuman, J Minim Invasive Gynecol Nov 2011

50 Incidence des Douleurs Chroniques Douleur Inguinale Douleur Mb Inf Burch 1,1 % - TVT 1,5 % 0,6 % TOT 6,5 % 16 % Mini-sling 0,6 % 1,6 % Schimpf, American Journal of Obstetrics & Gynecology 2014 Ford, Cochrane (TVT-TOT) 2015 Nambiar, Cochrane (Mini-sling) 2014

51 Douleur / Voies d abord Burch << Bandelette sous Urétrale TOT (6,6%) >> TVT (1,4%) RR=4,12 In-out (9,2%) >> Out-in (8%) RR=1,15 TVT-Secur (0,5%) << TOT (7,1%) RR=0,14 TVT-Secur = TVT NS Schimpf, American Journal of Obstetrics & Gynecology 2014 Ford, Cochrane (TVT-TOT) 2015 Nambiar, Cochrane (Mini-sling) 2014

52 Bilan Etiologique des Douleurs Douleur Chronique Post-Opératoire Dans les suites d une chirurgie Evolution depuis au moins 2 mois Exclusion d une cause organique Exclusion d une douleur pré-existante Macrae, IASP 1999 Bilan étiologique Examen clinique Cystoscopie +/- Bilan Urodynamique Pas d intérêt de l EMG Exclusion d une érosion Vaginale ou Urinaire (Douleur lors de la miction)

53 Douleur Neuropathique Douleur type neuropathique (DN4) Territoire systématisé neurologique Allodynie Pas de déficit moteur Douleur obturatrice ++ et/ou pudendale

54 Douleur Myofasciale Recherche d une zone gâchette Douleur / tension musculaire +/- diffuse Muscle releveur de l anus Muscle obturateur interne Douleur non systématisée

55 Test d Infiltration Lidocaïne (Xylocaïne*) ou Ropivacaïne (Naropéine*) Infiltration sur une zone gâchette ++ Infiltration nerveuse Evaluation du score EVA avant et après

56 Prise en Charge Médicale Post-opératoire immédiat Ablation précoce dans les 15 jours Pas de donnée scientifique Traitement antalgique Majorité résolutive dans les 8 semaines Antalgique, AINS, TENS, médicament douleur neuropathique Prise en charge algologique globale (Rééducation, Psycho, ) Infiltration locale Pas d effets durable dans le temps Duckett, Int Urogynecol J 2013

57 Prise en Charge Chirurgicale Voie d abord TVT: Abord laparoscopique exclusif TOT: Abord vaginal +/- racine de la cuisse Type de geste Douleur Myofasciale Section et ablation partielle de la bandelette Douleur Neuropathique Ablation complète de la bandelette du côté douloureux Libération nerf obturateur par voie laparoscopique Rigaud, J Urol 2008 Unger, Int Urogynecol J 2015 Roupret, Eur Urol 2010 Viereck, Int Urogynecol J 2013

58 Libération nerf obturateur Ablation TOT

59 Incision / Ablation de la bandelette Prise en charge dans une équipe spécialisé Délai de 6 mois 1% des patients Duckett, Int Urogynecol J 2013 Résultats à distance de la chirurgie (n=32 cas) Délai Pose Dépose 36 mois Amélioration des douleurs 69 % Récidive de l incontinence 22 % Pas de différence TVT/TOT et délai des symptômes Rigaud, J Urol 2010

60 Interrogations?? «Avant d être chronique, la douleur est aigüe» Prévention de la douleur post-opératoire Patiente douloureuse en pré-opératoire Peur de l acte, anxiété TOT chez la sportive, fibromyalgique? Prise en charge D abord retirer la bandelette (épine irritative) puis réfléchir? Attendre avec un traitement médical premier? Aléa thérapeutique ou «faute» médicale?

61 TROUBLES DE LA FONCTION SEXUELLE

62 IU et fonction sexuelle dysfonctions sexuelles Trouble de l intérêt / de l excitation sexuelle Trouble de l orgasme Douleurs génitopelviennes / trouble de la pénétration DSM 5, 2013 Absence d homogénéité des études! Biais nombreux :. Définitions. Type de population. Type d incontinence. Association fréquente au prolapsus. Questionnaires validés ou non Questionnaires PISQ-12 Rogers, 2003 Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence sexual Function Questionnaire 12 items 3 domaines: Comportemental et émotionnel: fréquence des RS, libido, intensité des orgasmes Physique: dyspareunie, crainte de l incontinence coïtale Partenaire FSFI Rosen, 2000 Female Sexual Function Index 19 items 6 domaines: PISQ-31 Rogers, 2001 PISQ-IR Rogers, IUGA, 2013 ICIQ- FLUTS sex Désir Excitation Lubrification Orgasme Satisfaction Douleur

63 IUE et fonction sexuelle Facteur âge! Facteur Couple! Seules 32% des femmes de + de 60 ans sont sexuellement actives, et, parmi elles, 55% sont en couple. Diokno et al, Arch Intern Med 1990 Altération de la fonction sexuelle : 19 à 50% des patientes avec IU Chen J et al, Curr Urol Rep % des patientes avec TUBA Salonia A et al, BJU Int 2004 Plaintes retrouvées: Incontinence per-coïtale 10 à 50% Diminution de la libido 20 à 40 % Anxiété per-coïtale 50 à 70 % Dyspareunie 40 à 50 % Handa et al, AJOG 2004

64 Impact du traitement par BSU sur la fonction sexuelle 2011 Inchangée 56.7% Améliorée 33.9% Détériorée 9.4% Facteur pronostique d amélioration= IU per coïtale voie TO = voie RP Jha S et al, J Sex Med 2012 voie TO in-out = voie TO out-in Abdel-Fattah M et al, BJOG 2010

65 Etiologiques de l altération de la fonction sexuelle après BSU Appréhension de la reprise des rapports sexuels liée à la présence d un corps étranger intra vaginal Impression de rétrécissement vaginal Persistance d une IU per-coïtale IUU de novo Zyczynski HM et al, AJOG, 2012 Dyspareunie de novo Filocamo MT et al, J Sex Med 2011 Diminution de la sensibilité Sècheresse vulvo-vaginale

66 Hypothèses physiopath de l altération de la fonction sexuelle Troubles de l innervation et de la vascularisation de la paroi vaginale ant et potentiellement du point G Fibrose et diminution d élasticité de la paroi vaginale ant Effet direct sur l innervation et la vascularisation clitoridienne Etude anatomique Sur bassins et reconstruction 3D Lésion du nerf dorsal du clitoris après passage TVT Pas de lésion après passage du TVT-O..mais dist moy de 9 mm >>>> lésion théoriquement possible Bekker MD et al, J Sex Med 2012 Etudes avec Echo-doppler Altération des flux vasculaires si TVT Etude pilote prospective comparative (42 TVT / 63TOT ) Détérioration de sensibilté et tumescence clitoridienne 11.5% après TOT et 10% après TVT-O Caruso et al, J Urol 2007 Elzevier et al, J Sex Med 2008

67 Incidences Voie RP 0,00% Voie TO 0,16% MiniBandelette 0,74% Dyspareunie de novo Schimpf MO, Am J Obstet Gynecol, 2014 Voie TO = voie RP A 24 mois, les taux de dyspareunie sup et prof était faibles. Pas de chiffre! Ford AA et al, Cochrane 2015 TVT = minibandelette 1 seule RCT (Abdelwahab 2010) TVT 3,4% (1/29) / minibandelette TVT-secur 10% ( 3/30) Pas de différence significative Nambiar A et al, Cochrane 2014

68 Etiologies Dyspareunie superficielle Para uretral Banding Corde douloureuse à la palpation des CSD vaginaux Par rétraction prothétique Voie TO exclusivement Cholhan H et al, AJOG, 2010 Erosion des CDS vaginaux latéraux Exposition prothétique médiane (cicatrice) Érosion vaginale 2,09% Voir TO = voie RP Ford AA et al, Cochrane 2015

69 Prise en charge Dyspareunie superf de novo Bilan Clinique+++ Érosion vaginale Corde douloureuse Petite taille Chirurgie de BSU oestrogénothérapie échec Chirurgie de BSU Résection partielle Résection complète Résection partielle Résection complète Section latérale Littérature insuffisante pour recommander l une ou l autre des techniques Chirurgie de BSU pour Dyspareunie de Novo : Amélioration de la fonction sexuelle mais non dans tous les domaines Kuhn A et al, Surg. Endosc Risque de récidive d IUE de 30 à 60% Basu M et al, Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol Viereck V et al, IUJ, 2013 Résultat sur la résolution de la dyspareunie non garanti ( environ 80%) Unger CA et al, IUJ, 2015 Viereck V et al, IUJ, 2013

70 Hispareunia Dyspareunie masculine après pose de BSU chez la partenaire Brubaker, Int Urogynecol J Pelvis Floor Dysfunct, 2006 Liée à une exposition prothétique Responsable de troubles de la fonction sexuelle masculine Trouble du désir Trouble de l érection Trouble de l éjaculation Et lésions péniennes! Troubles améliorés significativement après traitement le l érosion prothétique Mohr et al, J Sex Med, 2011

71 INFECTIONS URINAIRES À RÉPÉTITION RECURRENT URINARY TRACT INFECTION (UTIS)

72 Définition Recurrent urinary tract infections (UTIs): At least three symptomatic and medically diagnosed UTI in the previous 12 months. The previous UTI(s) should have resolved prior to a further UTI being diagnosed. Haylen B et al, IUGA-ICS, Neurourol. Urodynam 2010 Pas de méta analyse 2,3% à 12 mois Gehrich A et al, Military medicine 2014 Nygaard I, Int Urogynecol J, 2011 Voie TO 3,4% = Voie RP 5,4% Incidence NS Brubacker et al, TOMUS study, AJOG 2011

73 Facteurs de risque Chez les patientes naïves Zéro FDR Gehrich A et al, Military medicine 2014 Chez les patientes qui ont des infections récidivantes pré-op Infections urinaires récidivantes pré-opératoires Nygaard I, Int Urogynecol J, 2011 Guldberg R et al, BMJ Open, 2014

74 Etiologies Obstruction sous-vésicale 2/3 des UTIs ont une obstruction chronique Viereck et al, Int UrogynecolJ, 2013 Nygaard I, IUJ 2011 Erosion vésicale ou urétrale

75 Prise en charge Infection urinaire à répétition Post-BSU Bilan de base Débitmétrie, RPM urétrocysto Obstruction chronique Érosion Pas de cause identifiée Chirurgie de BSU Chirurgie de BSU Section Résection Delorme E, Hermieu JF, Prog Urol 2010 ATB prophylaxie Monuril 1/sem Pas de preuve Amélioration > 85% après section simple Viereck et al, Int Urogynecol J, 2013 Unger et al, Int Urogynecol J, 2015? échec

76 Question Que dire aux patientes ayant déjà des UTIs préexistantes à la BSU? Majoration? Ou pas? Biais Chirurgie concomitante du prolapsus Faible nombre de patientes Pas que des BSU Nygaard I, IUJ 2011 patientes de la TOMUS study et SISTE study 87 patientes (7%) avaient des UTIs avant l intervention ( FDR = diabète) En post-op: >>> Pour l instant, manque de preuve quant à la Biais seul l âge est un FDR significatif de persistance des UTIs 11% majoration ont eu une ou persistance pas des UTIs Pas de preuve d infection U!!! des UTIs par la dans BSU les 12 mois post-op Critère : utilisation d ATB Pas d info sur urodynamique Pas d info sur les symptômes urinaires Guldberg R et al, BMJ Open, % des patientes prenaient régulièrement des ATB pour suspicion d UTI avant la chirurgie de l IUE. 17% ont continué à prendre des ATB plusieurs fois dans les 12 mois postop (Considérées comme UTIs).

77 CONCLUSIONS

78 Take Home Message Complications fonctionnelles fréquentes (12 %) Différentes entre les voies d abords Dysurie TVT > TOT HAV TVT = TOT Douleur TVT < TOT Dyspareunie TVT TOT Infection TVT =TOT Information++ de ces risques aux patientes

79 Take Homme Message Complications fonctionnelles parfois très invalidantes et plus invalidantes que l IUE initiale! Savoir les repérer dans les plaintes des patientes Ecouter les patientes! Mini-invasive mini effets secondaires

80 Take Home Message Responsabilité du geste opératoire Geste sur la bandelette précoce? Pas de perte de temps! Surtout dans les troubles obstructifs et HAV! Être assez systématique dans le bilan

81 Explorations de base Clinique Interrogatoire Calendrier mictionnel Recherche d érosion vaginale Recherche de prolapsus Trophicité Calibrage de l urètre Test du ressaut Examen neuropérinéal ECBU, cyto U Urodynamique Débimétrie: dysurie? RPM? Cystomano: HAD? Profilo: apparition d une IS? Courbe pression /débit: hypocontractilité vésicale? Imagerie Échographie vésicale ( contenu et paroi vésicale ) et rénale Échographie translabiale : position de la BSU Urétrocystoscopie recherche d érosion urétrale ou vésicale

82 Explorations de base Obstruction Clinique Interrogatoire Calendrier mictionnel Recherche d érosion vaginale Recherche de prolapsus Trophicité Calibrage de l urètre Test du ressaut Examen neuropérinéal ECBU, cyto U Urodynamique Débimétrie: dysurie? RPM? Cystomano: HAD? Profilo: apparition d une IS? Courbe pression /débit: hypocontractilité vésicale? Imagerie Échographie vésicale ( contenu et paroi vésicale ) et rénale Échographie translabiale : position de la BSU Urétrocystoscopie recherche d érosion urétrale ou vésicale

83 Explorations de base HAV Clinique Interrogatoire Calendrier mictionnel Recherche d érosion vaginale Recherche de prolapsus Trophicité Calibrage de l urètre Test du ressaut Examen neuropérinéal ECBU, cyto U Urodynamique Débimétrie: dysurie? RPM? Cystomano: HAD? Profilo: apparition d une IS? Courbe pression /débit: hypocontractilité vésicale? Imagerie Échographie vésicale ( contenu et paroi vésicale ) et rénale Échographie translabiale : position de la BSU Urétrocystoscopie recherche d érosion urétrale ou vésicale

84 Explorations de base douleur Clinique Interrogatoire Calendrier mictionnel Recherche d érosion vaginale Recherche de prolapsus Trophicité Calibrage de l urètre Test du ressaut Examen neuropérinéal ECBU, cyto U Urodynamique Débimétrie: dysurie? RPM? Cystomano: HAD? Profilo: apparition d une IS? Courbe pression /débit: hypocontractilité vésicale? Imagerie Échographie vésicale ( contenu et paroi vésicale ) et rénale Échographie translabiale : position de la BSU Urétrocystoscopie recherche d érosion urétrale ou vésicale

85 Explorations de base dyspareunie Clinique Interrogatoire Calendrier mictionnel Recherche d érosion vaginale Recherche de prolapsus Trophicité Calibrage de l urètre Test du ressaut Examen neuropérinéal ECBU, cyto U Urodynamique Débimétrie: dysurie? RPM? Cystomano: HAD? Profilo: apparition d une IS? Courbe pression /débit: hypocontractilité vésicale? Imagerie Échographie vésicale ( contenu et paroi vésicale ) et rénale Échographie translabiale : position de la BSU Urétrocystoscopie recherche d érosion urétrale ou vésicale

86 Explorations de base IUTs Clinique Interrogatoire Calendrier mictionnel Recherche d érosion vaginale Recherche de prolapsus Trophicité Calibrage de l urètre Test du ressaut Examen neuropérinéal ECBU, cyto U Urodynamique Débimétrie: dysurie? RPM? Cystomano: HAD? Profilo: apparition d une IS? Courbe pression /débit: hypocontractilité vésicale? Imagerie Échographie vésicale ( contenu et paroi vésicale ) et rénale Échographie translabiale : position de la BSU Urétrocystoscopie recherche d érosion urétrale ou vésicale

87 Chirurgie de BSU si nécessaire Type fonction de l indication Rétention aigue post-opératoire détendre HAV /obstruction chronique section Douleur ablation complète Dyspareunie par effet corde section Dyspareunie par exposition ablation partielle Érosion vésicale ou urétrale ablation partielle ou complète Information loyale Pas de geste endoscopique à minima! Prévenir du risque d échec de cette chirurgie de BSU (60 à 80 %) Prévenir du risque de récidive d incontinence urinaire (20%) Adresser en centre référent si besoin

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