Withdrawal Assessment Tool version 1

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1 THE WITHDRAWAL ASSESSMENT TOOL-VERSION 1 (WAT-1) Franck, L.S., Harris, S.K., Soetenga, D.J., Amling, J.K., & Curley, A.Q. (2008). The Withdrawal Assessment Tool Version 1 (WAT-1): an assessment instrument for monitoring opioid and benzodiazepine withdrawal symptoms in pediatric patients. Pediatric Critical Care Medicine, 9(6), Instrument mesure Abréviation de Withdrawal Assessment Tool version 1 WAT-1 Auteur(s) Franck, Harris, Soetenga, Amling, & Curley (2008) Thème Objectif Population Utilisateurs Nombre d items 11 Participation du patient requise Localisation de l instrument de mesure Les symptômes de sevrage du nouveau né Surveillance des signes de sevrage lors de l arrêt soudain ou progressif d un traitement aux benzodiazépines et/ou opiacés. Les patients pédiatriques Infirmier(e)s Oui Franck, L.S., Harris, S.K., Soetenga, D.J., Amling, J.K., & Curley, A.Q. (2008). The Withdrawal Assessment Tool Version 1 (WAT-1): an assessment instrument for monitoring opioid and benzodiazepine withdrawal symptoms in pediatric patients. Pediatric Critical Care Medicine, 9(6), OBJECTIF L objectif du Withdrawal Assessment Tool-version 1 (WAT-1) est la surveillance des symptômes de sevrage après l'arrêt ou la diminution de la consommation de benzodiazépines et/ou d'opiacés (Franck, Harris, Soetenga, Amling, & Curley, 2008). PUBLIC CIBLE Le public ciblé par l outil WAT-1 est le patient pédiatrique. Dans l étude de Franck et al. (2008), les enfants évalués étaient âgés de 2 semaines à 18 ans. DESCRIPTION Le WAT-1 se compose de 11 items. Ces items sont répartis en quatre catégories : (1) vérification des informations dans le dossier du patient concernant les 12 dernières heures, (2) observation de l'enfant 1

2 pendant deux minutes avant de le réveiller/de le stimuler, (3) observation de l'enfant durant une minute durant la stimulation, et (4) récupération après la stimulation. Les instructions fournissent une explication pour chaque item, ainsi que le score à attribuer. Le score se situe entre zéro et deux. Le score maximal total est de 12. Le patient doit être évalué dès le premier jour du sevrage après une administration (intraveineuse) de plus de cinq jours d opiacés et de benzodiazépines, ou de consommation régulière. Le patient doit être observé à l aide de l échelle deux fois par jour. Les instructions indiquent que le WAT-1 doit être réalisé au moins une fois toutes les 12 heures, simultanément avec l'échelle State Behavioral Scale (échelle du comportement) (Franck et al 2008). L endroit où trouver cette échelle est indiqué dans le bas de la WAT-1. D'autres études seraient nécessaires pour déterminer les valeurs seuils pour le diagnostic de sevrage et l application d'un éventuel traitement. FIABILITÉ Pour la version finale du WAT-1, une analyse inter-items a été réalisée. Cette analyse a révélé la présence d items «en trop» entre les scores de pré-stimulation et ceux de la stimulation. Les coefficients Kappa des scores avant et pendant la stimulation étaient compris entre 0,65 et 0,91 pour les symptômes : sueurs, trémulations, bâillements, comportements, et non-coordination des mouvements. Le pourcentage d'accord se situait entre 92,2% et 98,1% (Franck et al. 2008). VALIDITÉ Un large accord a été observé entre les scores obtenus au WAT-1 total et les scores relatifs à l'intensité du sevrage. Cette corrélation a été vérifiée par une échelle de cotation numérique (NRS). Le rho de Spearman était de 0,80. Un score au WHAT-1 de trois ou plus présentait la meilleure sensibilité et spécificité, de 0,87 et 0,88 respectivement. La validité de construit de l'échelle a été démontrée par les différences dans l'exposition au médicament, la durée du traitement, le sevrage de la sédation, la durée de la ventilation artificielle et de séjour dans l'unité de soins intensifs à l'hôpital pour les patients avec un score WAT-1 supérieur ou égal à trois, par rapport aux patients présentant un score inférieur. Une «analyse en composantes principales» a été réalisée, au cours de laquelle quatre facteurs expliquaient 58% de la variance. Ces quatre facteurs étaient liés à des symptômes moteurs, le comportement, le système autonome et les symptômes gastro-intestinaux (Franck et al. 2008). 2

3 CONVIVIALITÉ Franck et al. (2008) ont indiqué que le WAT-1 doit être réalisé moins fréquemment (deux fois par jour) que d'autres échelles (de 6 à 12 fois par jour). Ils soulignent par ailleurs que l'évaluation WAT-1 est facile à intégrer au cours des soins standards, en particulier lors de l'évaluation standard du nouveau-né. REMARQUES Le WAT-1 est en partie basé sur le " Opioid and Benzodiazepine Withdrawal Score " (OBWS), sur l'avis d'experts et sur une revue de la littérature. Une analyse régulière de la fiabilité inter-juges est recommandée, ainsi que la formation des infirmières (Franck et al. 2008). VARIANTES Le "Opioid and Benzodiazepine Withdrawal Score " (OBWS) est à l origine du WAT-1. Cette échelle indique le nombre et la sévérité des symptômes de sevrage lors de la diminution/l arrêt du médicament (Franck, Naughton, & Winter, 2004). Cette échelle s'applique aux enfants (dont les nouveau-nés) qui ont reçu un traitement avec des opiacés et des benzodiazépines. L'instrument se compose de 21 items (Franck et al, 2004). Lors de la prise de contact avec les auteurs, il semblerait que l'obws aurait intérêt à être remplacée par le WAT-1, cette dernière ayant été davantage validée. Malgré les résultats plus faibles de l'obws, les données sont transmises ici. Franck et al. (2004) ont examiné la validité prédictive de l'obws. Les résultats doivent être interprétés avec prudence en raison de la taille réduite de l'échantillon (15 enfants), mais aussi parce que les infirmières dans l'étude ne travaillaient pas en aveugle. La validité a été vérifiée en reliant le score de l OBWS à l évaluation clinique des infirmières. Toutefois, les infirmières qui jugeaient l état clinique des symptômes de sevrage, en indiquant par oui ou non sur le formulaire OBWS, étaient les mêmes qui évaluaient l état de l enfant à l aide de l'obws. Les corrélations de rang de Spearman entre les scores étaient de 0,66 (p = 0,007). Les auteurs ont trouvé une sensibilité plus faible (50%) et une spécificité élevée (87%). Ceci a pour conséquence d avoir davantage d enfants considérés comme faussement positifs. En outre, un likelihood ratio positif de 5 et un likelihood ratio négatif de 0,57 ont été trouvés. Le temps nécessaire à la réduction de la dose médicamenteuse avait une bonne corrélation avec l'évaluation clinique des infirmières (corrélation de Spearman: 0,70, p = 0,004). 3

4 REFERENCES Franck, L.S., Naughton, I., & Winter, I. (2004). Opioid and benzodiazepine withdrawal symptoms in paediatric intensive care patients. Intensive & Critical Care Nursing, 20, Franck, L.S., Harris, S.K., Soetenga, D.J., Amling, J.K., & Curley, A.Q. (2008). The Withdrawal Assessment Tool Version 1 (WAT-1): an assessment instrument for monitoring opioid and benzodiazepine withdrawal symptoms in pediatric patients. Pediatric Critical Care Medicine, 9(6), LOCALISATION DE L INSTRUMENT DE MESURE Franck, L.S., Harris, S.K., Soetenga, D.J., Amling, J.K., & Curley, A.Q. (2008). The Withdrawal Assessment Tool Version 1 (WAT-1): an assessment instrument for monitoring opioid and benzodiazepine withdrawal symptoms in pediatric patients. Pediatric Critical Care Medicine, 9(6),

5 Withdrawal Assessment Tool- version 1 Franck, Harris, Soetenga, Amling, & Curley (2008) Author (year) Setting Sample (n) Design Reliability Validity Franck, Harris, Two Pediatric Intensive Pediatric patients (n=83) who Prospective psychometric E CrV Soetenga, Amling, & Care Units (PICU) in were weaning from continuous evaluation IC Sens Curley (2008) university affiliated infusion or permanent opioid and Spec academic children s benzodiazepine administration (>5 CsV hospitals: Children s days). The patients were between Hospital National Medical 2 weeks to 18 years of age. Center in Washington, DC & Children s Hospital of Wisconsin in Milwaukee, WI. Betrouwbaarheid/ fiabilité: Stability (S), Internal Consistency (IC), Equivalence (E) Validiteit/ validité: Face Validity (FV), Content Validity (CtV), Criterion Validity (CrV), Construct Validity (CsV) Sensitivity (Sen), Specificity (Sp), Positive Predictive Value (PPV), Negative Predictive Value (NPV), Receiver Operating Curve (ROC), Likelihood Ratio (LR), Odds Ratio (OR), Area Under the Curve (AUC) 5

6 Results reliability Results validity Commentary E Interrater reliability The reliability was examined for the 19 symptoms (and not for the final WAT-1): K=0.80 ICC=0.98 IC Inter-item agreement was examined to determine the level of redundancy between pre-stimulus and stimulus ratings of the same symptoms. A high Kappa indicated redundancy. Only one (pre- stimulus or stimulus) was retained for a particular symptom. The Kappa coefficients ranged from 0.65 to 0.91 for the pre stimulus and stimulus ratings for: behavioral state, tremor, yawning, repetitive movement and sweating. Percentage agreement ranged from 92.2% to 98.1%. The patients were assessed with 19 symptoms and were derived from the OBWS, a literature review and the opinion of experts. The correlation between the 19 symptoms and the final WAT-1 (containing 11 items) was CrV The concurrent and predictive validity was evaluated by comparing the scores with other clinical variables in which the researchers hypothesized to be indicative of withdrawal severity. There was a high convergence between the total WAT-1 scores and the intensity ratings (assessed with a numeric rating scale). Spearman s rho coefficient was A WAT-1 score of 3 or higher had the best sensitivity and specificity in relation to an NRS score of 4 or higher (indicating significant withdrawal). Sens: Spec: CsV Known groups technique There were significant differences in length of weaning from sedation and length of treatment, drug exposure, length of mechanical ventilation and the length of stay in the intensive care unit (with WAT scores 3 compared to children with lower scores). Patients with WAT-1 scores of 3 had greater cumulative opioid doses and longer duration of opioid treatment prior to tapering compared with patients with a WAT-1 score <3. Peak WAT-1 scores for each patient were moderately associated with: -length of opioid therapy: r=0.23 (p=0.04) -length of benzodiazepine therapy: r=0.23 (p=0.04) prior to weaning -length of opioid weaning r=0.33 (p=0.003). Opioid weaning was completed in more patients with peak WAT-1 scores < 3 compared to those with higher peak scores (chisquare=4.3, p=0.04). Children with higher peak WAT-1 scores ( 3) had, compared to those with scores of <3,: -a longer opioid weaning period (median (IQR)=13.0 ( ) vs 8.0 (5.0- There was not a complete independence of the withdrawal symptom scoring and withdrawal NRS intensity rating. Clinical judgment was used to assess withdrawal, because of the lack of a standard of iatrogenic withdrawal. The analysis may have been confounded by the use of polypharmacy. 6

7 12.0) days; p=0.004) -longer lengths of mechanical ventilation (median (IQR)=11.7 ( ) vs 6.9 ( ) days; p<0.001), -PICU stay (median (IQR)=17.0 ( ) vs 10.5 ( ) days; p<0.001) -hospital stay (median (IQR)=29.0 ( ) vs 20.0 ( ) days; p=0.01). CsV Principal Component Analysis (PCA) Four factors explained 58% of the variance of all WAT-1 assessments. The first of the following factors was the factor who accounted for the most variance: motor-related symptoms, behavioral state, autonomic and gastrointestinal symptoms. Betrouwbaarheid/ fiabilité: Stability (S), Internal Consistency (IC), Equivalence (E) Validiteit/ validité: Face Validity (FV), Content Validity (CtV), Criterion Validity (CrV), Construct Validity (CsV) Sensitivity (Sen), Specificity (Sp), Positive Predictive Value (PPV), Negative Predictive Value (NPV), Receiver Operating Curve (ROC), Likelihood Ratio (LR), Odds Ratio (OR), Area Under the Curve (AUC) 7

8 Opioid and Benzodiazepine Withdrawal Score Franck, Naughton & Winter (2004). Author (year) Setting Sample (n) Design Reliability Validity Franck, Naughton & Winter (2004) A 10-bed paediatric Cardiac Intensive Care Unit (CICU) Children between 6 weeks and 28 months (n=15). Multicenter prospective repeated measures study Betrouwbaarheid/ fiabilité: Stability (S), Internal Consistency (IC), Equivalence (E) Validiteit/ validité: Face Validity (FV), Content Validity (CtV), Criterion Validity (CrV), Construct Validity (CsV) Sensitivity (Sen), Specificity (Sp), Positive Predictive Value (PPV), Negative Predictive Value (NPV), Receiver Operating Curve (ROC), Likelihood Ratio (LR), Odds Ratio (OR), Area Under the Curve (AUC) CrV Sens Spec AUC PPV NPV 8

9 Results reliability Results validity Commentary CrV Predictive validity The patients were scored with the OBWS. These scores were compared to the clinical judgment of nurses who indicated withdrawal with yes or no on the same OBWS sheet. 693 assessments were carried out with the OBWS. Following the clinical judgment of the nurses, 151 children had symptoms of withdrawal. Spearman rank correlations between the clinical judgments of nurses and the median OBWS score was 0.66, p= With a cut of >8: Sens: 50% Spec: 87% LR +: 4 LR -: 0.57 The duration of tapering correlated well with the judgment of nurses: Spearman rank correlation: 0.70, p= There was a small sample. Only 15 children took part into the study. The nurse who made a clinical judgment on the symptoms could have been influenced by the score of the OBWS, because the nurses were not blinded. The same nurse made the clinical judgment and completed the OBWS as well. Betrouwbaarheid/ fiabilité: Stability (S), Internal Consistency (IC), Equivalence (E) Validiteit/ validité: Face Validity (FV), Content Validity (CtV), Criterion Validity (CrV), Construct Validity (CsV) Sensitivity (Sen), Specificity (Sp), Positive Predictive Value (PPV), Negative Predictive Value (NPV), Receiver Operating Curve (ROC), Likelihood Ratio (LR), Odds Ratio (OR), Area Under the Curve (AUC) 9