Diplôme Universitaire d URODYNAMIQUE LES TROUBLES ANORECTAUX ASSOCIES AUX TROUBLES DU BAS APPAREIL URINAIRE
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- Nadine Breton
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1 Diplôme Universitaire d URODYNAMIQUE LES TROUBLES ANORECTAUX ASSOCIES AUX TROUBLES DU BAS APPAREIL URINAIRE 1
2 I-PHYSIOLOGIE ANORECTALE A- Rappel anatomique 2
3 3
4 Ampoule rectale (capacitif) SAI Canal anal (résistif) SAE
5 I-PHYSIOLOGIE ANORECTALE A- Rappel anatomique B- Sensibilité rectale et besoin exonérateur 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 Potentiel évoqué bulbocortical Potentiel évoqué anocortical
11 Tension Sujet normal mégarectum VMT VMT Volume Sensibilité dépend des structures nerveuses et de la COMPLIANCE RECTALE Tension Absence de besoin Volume Contrôle Paraplégique
12 ABSENCE DE BESOIN EXONERATEUR A TRANSIT COLIQUE NORMAL «TROUBLE DE LA PERCEPTION RECTALE» -1- cause neurologique -2- megarectum -3- fécalome
13 I-PHYSIOLOGIE ANORECTALE A- Rappel anatomique B- Sensibilité rectale et besoin exonérateur C- Le réflexe d échantillonnage 13
14 14
15 15
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17 INNERVATION INTRINSEQUE Innervation intrinsèque ou intramurale de l appareil recto-sphinctérien : - Plexus sous-muqueux (Meissner) - Plexus dans la musculeuse (Auerbach) Réseau constitué de ganglions reliés entre eux par des faisceaux nerveux contenant des prolongements axoniques de : - Neurones intra-muraux - Fibres nerveuses d origine extrinsèque 17
18 CONTRÔLE NERVEUX EXTRINSEQUE DU RRAI - RRAI existe même en cas de section spinale complète : Son obtention est indépendante des structures supra-spinales. - RRAI existe même en cas de lésion des voies sympathiques ou parasympathiques sacrées : Son obtention est indépendante des structures spinales. - RRAI n'existe pas en cas d'absence de plexus nerveux intrinsèque (Hirschsprung) ou d'anesthésie de la muqueuse rectale : Son obtention exige la présence du plexus nerveux intrinsèque. SNE -Stimulation des efférences parasympathiques (N. pelviens) : relaxation du SAI identique à celle obtenue par distension rectale; - Modulation du RRAI : rôle des systèmes nerveux sympathiques et 18 parasympathiques.
19 19
20 CONTRÔLE NERVEUX EXTRINSEQUE DU RRAI - RRAI existe même en cas de section spinale complète : Son obtention est indépendante des structures supra-spinales. - RRAI existe même en cas de lésion des voies sympathiques ou parasympathiques sacrées : Son obtention est indépendante des structures spinales. - RRAI n'existe pas en cas d'absence de plexus nerveux intrinsèque (Hirschsprung) ou d'anesthésie de la muqueuse rectale : Son obtention exige la présence du plexus nerveux intrinsèque. SNE -Stimulation des efférences parasympathiques (N. pelviens) : relaxation du SAI identique à celle obtenue par distension rectale; - Modulation du RRAI : rôle des systèmes nerveux sympathiques et 20 parasympathiques.
21 21
22 22
23 REFLEXE RECTOANAL EXCITATEUR - Réflexe conditionné car non spinal : - Absent avant l'apprentissage de la propreté, - Absent la nuit, - Absent chez l'homme éveillé pour des distensions rectales importantes. 23
24 I-PHYSIOLOGIE ANORECTALE A- Rappel anatomique B- Sensibilité rectale et besoin exonérateur C- Le réflexe d échantillonnage D- La continence - Système résistif - Système capacitif 24
25 Ampoule rectale (capacitif) SAI Canal anal (résistif) SAE
26 Sympathique Parasympathique somatique (pudendaux)
27 TONUS ANAL -Au moins 80 % du à la contraction tonique permanente du SAI, secondaire à des ondes électriques lentes, générées par les fibres musculaires et synchronisées par des fibres nerveuses (Plexus nerveux intrinsèque et SNE). - Rôle ++ du système nerveux sympathique : - Stimulation de la partie terminale des nerfs sympathiques hypogastriques provoque une contraction sphinctérienne. - Anesthésie spinale localisée au niveau du centre sympathique lombaire diminue le tonus anal. - Alpha-bloquants diminuent le tonus anal. - Rôle du parasympathique : - Lésions du parasympathique sacré augmentent le tonus anal. - Absence d'influence supra-spinale : -Section complète de la moelle de C6 à L1 ne modifie pas le tonus anal. 27
28 28
29 CONTRACTION VOLONTAIRE DU SAE 40 s 200 Fatigabilité 100 RRAE EFFICACITE < 40 sec sec
30 T = toux Pression rectale Pression canal anal Incontinence anale d effort
31 Sympathique Parasympathique somatique (pudendaux)
32 32
33 SAI rompu, hypotonie +++ Rupture, paralysie 33
34 LA CONTINENCE : LE SYSTEME CAPACITIF Pression P1 P en sec Elt élastique Elt visqueux P0 Temps 34
35 COMPLIANCE RECTALE Sujet normal 40ml 40 s Seuil de perception
36 Pression cm H 2 O P P Rectocolite hémorragique Rectite radique 40 s 40ml P P SAI pression de repos Sujet normal Contraction volontaire efficace 40 s
37 Rectite SAI rompu, hypotonie +++ Rupture, paralysie 37
38 BESOINS IMPERIEUX= INCONTINENCE ACTIVE (4 ACTEURS) 1- Rupture ou paralysie du SAE 2- Hypotonie anale: SAI, Procidence rectale 3- Microrectie 4- Diarrhée INCONTINENCE PASSIVE Absence de besoin exonérateur
39 ABSENCE DE BESOIN EXONERATEUR A TRANSIT COLIQUE NORMAL «TROUBLE DE LA PERCEPTION RECTALE» -1- cause neurologique -2- megarectum -3- fécalome
40 I-PHYSIOLOGIE ANORECTALE A- Rappel anatomique B- Sensibilité rectale et besoin exonérateur C- Le réflexe d échantillonnage D- La continence - Système résistif - Système capacitif E- La défécation 40
41 41
42 42
43 Mégarectum Mégarectosigmoïde CAUSE RECTALE : POUSSEE INEFFICACE
44 Rectocèle CAUSE RECTALE : POUSSEE INEFFICACE
45 ANISME Pubo rectal
46 Estomac Intestin grêle Colon vessie Rectum - 5 à 6 besoins par jour - Obligatoires - Contenu constant - 1 besoin par jour - Contenu variable Défécation physiologique sociologique 46
47 I-PHYSIOLOGIE ANORECTALE A- Rappel anatomique B- Sensibilité rectale et besoin exonérateur C- Le réflexe d échantillonnage D- La continence - Système résistif - Système capacitif E- La défécation II-EXPLORATION: MANOMETRIE ANORECTALE 47
48 Ballonnet intra-rectal Orifice du canal perfusé Ballonnet de la partie haute du canal anal (SI) Ballonnet de la partie basse du canal anal (SE) Seringue (distension de B1) Capteurs Sonde de manométrie anorectale de Arhan en place 48
49 Perfusion Sonde d enregistrement Amplificateur convertisseur A/N Capteur de pression (5) Micro-ordinateur avec - un logiciel d acquisition - un logiciel de traitement Perfuseur Principaux constituant d une chaîne de manométrie de mesure convertisseur A/N : convertisseur analogique/numérique 49
50 PARAMETRES ENREGISTRES VESSIE RECTUM CAPACITE Capacité VMT Compliance Compliance PERCEPTION DESINHIBITION B1 B2 B3 Cytomano Vol. Seuil Vol. Percep Constante VMT Continence rectale aux liquides RESIDU Synergie Fécalome Vésico-sphincter Synergie recto-sphincte HYPOTONIE INSTABILITE CV LONGUEUR PPU PPU Longueur urètre Pression. repos RRAI Spont. CV Longueur anus 50
51 Pression (cm H 2 O) 50 cm H 2 O 10 sec 51
52 Ballonnet intra-rectal Orifice du canal perfusé Ballonnet de la partie haute du canal anal (SI) Ballonnet de la partie basse du canal anal (SE) Seringue (distension de B1) Capteurs Sonde de manométrie anorectale de Arhan en place 52
53 EMG P.Rt. P.H.C (B2) P.B.C (B3) 10 SEC 50 cm H 2 O 53
54 EMG périnéal a b c 54
55 EMG périnéal P.Rt. P.H.C P.B.C 55
56 PV PV EMG Périnéal intégré PR PHC PBC Zéro (PHC) Zéro (PBC) 56
57 Pression rectale cm H 2 O sec 90 ml 120 ml 150 ml 180 ml 210 ml 57
58 III- INCONTINENCE ANALE A- Prévalence 58
59 PREVALENCE DE L INCONTINENCE ANALE Population générale (n=1100) Médecins gastro et généralistes (n=3.914) IUE (n=500) Patients neurologiques (n=1.136) Personnes âgées (n=10.157) IA 11% 15.5% 27% 18% GAZ L et/ou 5% 6% 7.6% 7.9% 17% 9% 2.5% 15.7% 33% SS SL SS 6% 1.9% 8% 1% 4.7% 11% 59
60 Les patients se plaignant d incontinence pour les selles Liquides et/ou solides quotidienne ou hebdomadaire représenteraient 2% de la population générale, 3.2% des patients consultant leur généraliste ou leur gastro entérologue et 3.8% des patients consultant pour IUE 4 patients sur 606 se déclarant incontinents avaient consulté leur médecin généraliste ou gastro-entérologue en raison de ce symptôme et cela bien qu un quart d entre eux soient gênés par ce symptôme dans leur vie quotidienne 60
61 III- INCONTINENCE ANALE A- Prévalence B - Etiologies 61
62 INCONTINENCE ANALE (Expérience Personnelle) 500 MALADES A DOMICILE 1/3 = symptômes - Cause Neurologique (AVC, démence, SEP, Queue de cheval, neuropathie ) - Malformations (imperforation, spina, Agénésie sacrée). -«Traumatique» (empalement, obstétrique, fistule, abcès, pénétration anale forcée, dilatation) -Cause gastroentérologique (colite, rectite radique ou ischémique, Anastomose iléo-anale, etc ) 2/3 = maladie (69 malades) - Intestin irritable = 25% (cholecystectomie) - Fécalomes rectaux = 10% - Prolapsus extériorisé = 10% Insuffisance musculaire = 55% 1/3 d une population consultant pour incontinence 62
63 TROUBLES ANORECTAUX REVELATEURS D UNE MALADIE NEUROLOGIQUE Selon Read, 10% des patients consultant pour MAR en raison d une IA sont suspects de pathologie neurologique RECHERCHER PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE QUAND : 1) Contraction volontaire périnéale nulle 2) Sphincter anatomiquement normal 3) Troubles urinaires associés Intérêt du bilan électrophysiologique +/- radiologique 63
64 INCONTINENCE ANALE (Expérience Personnelle) 500 MALADES A DOMICILE 1/3 = symptômes - Cause Neurologique (AVC, démence, SEP, Queue de cheval, neuropathie ) - Malformations (imperforation, spina, Agénésie sacrée). -«Traumatique» (empalement, obstétrique, fistule, abcès, pénétration anale forcée, dilatation) -Cause gastroentérologique (colite, rectite radique ou ischémique, Anastomose iléo-anale, etc ) 2/3 = maladie (69 malades) - Intestin irritable = 25% (cholecystectomie) - Fécalomes rectaux = 10% - Prolapsus extériorisé = 10% Insuffisance musculaire = 55% 1/3 d une population consultant pour incontinence 64
65 III- INCONTINENCE ANALE A- Prévalence B- Etiologies C- Incontinence anale - Neuropathie pudendale - Lésion sphinctérienne 65
66 CONSTIPATION Sensation de besoin normal Difficultés d évacuation Impression de persistance du besoin Efforts de poussée +++ Descente périnéale Prolapsus muqueuse rectale Étirement des Tronc nerveux Lésions nerveuses INCONTINENCE Atteinte musculaire Cercle vicieux expliquant la physiopathologie du prolapsus rectal et de l incontinence anale à partir de difficultés d exonération. (d après Swash (10)) 66
67 Coupe saggitale schématique du canal anal releveur de l anus Fibres longitudinales sphincter anal externe profond sphincter superficiel ligne ano-rectale 67
68 68
69 LESIONS SPHINCTERIENNES ET ACCOUCHEMENT PAR VOIE VAGINALE Sultan, N Engl. J. Med.; 1993 N= 127 patientes PATIENTS LESIONS SPHINCTERIENNES SAInt. SAExt. SAInt. + SAExt TOTAL Primipares (n=79) Avant accouchement Après accouchement Multipares (n=48) Avant accouchement Après accouchement (16%) 5 (6%) 10 (13%) 28 (35%) 8 (17%) 2 (4%) 9 (19%) 19 (40%) 7 (15%) 2 (4%) 12 (25%) 21 (44%) 69
70 LESIONS SPHINCTERIENNES ET ACCOUCHEMENT PAR VOIE VAGINALE Sultan, N Engel. J. Med.; 1993 n=127 patientes interrogées 6 semaines après l accouchement Symptômes Lésion sphinctérienne Pas de lésion p Besoins impérieux (n=18) 18 (100%) 0 <0.001 Incontinence anale 10 (91%) 1 (9%) <
71 III- INCONTINENCE ANALE A- Prévalence B- Etiologies C- Incontinence anale idiopathique - Neuropathie pudendale - Lésion sphinctérienne D- Exploration IA 71
72 INCONTINENCE ANALE IDIOPATHIQUE Passive Active Vidange rectale Succès Stop Echec Non Diarrhée? Oui Traitement Echec Trouble de la statique? Oui Rectopexie (TTM) Succès Stop
73 INCONTINENCE ANALE IDIOPATHIQUE Passive Active Vidange rectale Succès Stop Echec Non Diarrhée? Oui Traitement Echec Succès Trouble de la statique? Stop Oui Non Rectopexie Incompétence (TTM) sphinctérienne?
74 INCONTINENCE ANALE IDIOPATHIQUE Passive Active Vidange rectale Succès Stop Echec Non Diarrhée? Oui Traitement Echec Succès Trouble de la statique? Stop Oui Non Rectopexie Incompétence (TTM) sphinctérienne?
75 INCONTINENCE ANALE Existe-t-il une incompétence sphinctérienne? Manométrie anorectale
76
77
78 INCONTINENCE ANALE Existe-t-il une incompétence sphinctérienne? Manométrie anorectale
79 INCONTINENCE ANALE Existe-t-il une incompétence sphinctérienne? Manométrie anorectale Comment est le réservoir rectal? Manométrie anorectale
80 Pression Capacité et compliance rectale Microrectum Sujet normal Mégarectum VMT VMT Volume
81 INCONTINENCE ANALE Existe-t-il une incompétence sphinctérienne? Manométrie anorectale Comment est le réservoir rectal? Manométrie anorectale Quelle est la cause de l incompétence sphinctérienne? Cause anatomique? : échographie
82
83 LESIONS SPHINCTERIENNES : CORRELATION ENTRE L ECHOGRAPHIE ENDOANALE ET LA CHIRURGIE Deen, Ann. Surg., 1993 Lésion Normal Sensibilité Spécificité Sphincter anal externe 23/23 10/10 100% 100% Sphincter anal interne 21/20 10/10 100% 95.5%
84 COMPARAISON ECHO-ENDOSONOGRAPHIE ET IRM Dobben, Radiology, 2007 CHIRURGIE OUI NON TOTAL ECHOGRAPHIE OUI NON TOTAL IRM ENDO-ANALE OUI NON TOTAL
85 INCONTINENCE ANALE Existe-t-il une incompétence sphinctérienne? Manométrie anorectale Comment est le réservoir rectal? Manométrie anorectale Quelle est la cause de l incompétence sphinctérienne? Cause anatomique? : échographie Cause neurologique?: électrophysiologie
86 PNTML DEPISTER CERTAINES NEUROPATHIES MAIS PAS TOUTES. A UTILISER EN ASSOCIATION (EMG) REFLEXE BULBO-CAVERNEUX EXPLORATION DE ARC REFLEXE SACREE: ATTEINTE RADICULAIRE? PLEXIQUE? EMG INDISPENSABLE AU BILAN NEURO DE INCONTINENCE ANALE POUR DEPISTER ATTEINTE NEUROGENE
87 Manométrie anorectale et électrophysiologie : autres indications 1) Périnée candidat à l incontinence: - Rectocèle / Procidence interne - Rétablissement de la continuité - Colectomie, hémorroïdectomie 2) Gestion du périnée avant grossesse ultérieure
88 III- INCONTINENCE ANALE A- Prévalence B- Etiologies C- Incontinence anale idiopathique - Neuropathie pudendale - Lésion sphinctérienne D- Exploration IA E- Traitement IA 88
89 89
90 VARIABLES PRONOSTIQUES DE LA CHIRURGIE DE L INCOMPETENCE SPHINCTERIENNE? SPHINCTERORRAPHIE NEUROMODULATION Rupture SAI Neuropathie pudendale Hypotonie anale majeure IA Neurologique
91 III- INCONTINENCE ANALE A- Prévalence B- Etiologies C- Incontinence anale idiopathique - Neuropathie pudendale - Lésion sphinctérienne D- Exploration IA E- Traitement IA IV- CONSTIPATION A- Prévalence 91
92 Etude descriptive des symptômes fonctionnels digestifs dans la population générale française Frexinos J, Denis P, Allemand H, Allouche S, Los F, Bonnelye G. Enquête SOFRES sur un échantillon de 6000 sujets âgés de plus de 15 ans et représentatifs de la population française. PREVALENCE GLOBALE: 70 % dont 9 % en faveur d une pathologie présumée organique et 61 % indiquant un symptôme fonctionnel digestif. 27 % des SFD avaient consulté au cours des derniers mois. Parmi les sujets déclarant souffrir de SFD, - Constipation = 35 % - Evacuation incomplète des selles = 19 % IBS Fécalome Fécalome CVD CVD Infections urinaires 92
93 III- INCONTINENCE ANALE A- Prévalence B- Etiologies C- Incontinence anale idiopathique - Neuropathie pudendale - Lésion sphinctérienne D- Exploration IA IV- CONSTIPATION A- Prévalence B- Etiologies Conduite à tenir 93
94 94
95 95
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97 III- INCONTINENCE ANALE A- Prévalence B- Etiologies C- Incontinence anale idiopathique - Neuropathie pudendale - Lésion sphinctérienne D- Exploration IA IV- CONSTIPATION A- Prévalence B- Etiologies Conduite à tenir C- Constipation terminale - Troubles de la statique pelvienne 97 - Troubles fonctionnels
98 DYSCHESIE ANORECTALE = CONSTIPATION DISTALE INTERROGATOIRE - Difficulté d évacuation des matières ± persistance du besoin exonérateur - Manœuvres digitales - Suintement anal - Inefficacité des laxatifs et règles hygiéno-diététiques EXAMEN CLINIQUE - Présence de matières au TR - Examen au cours de l effort de poussée exonératrice EXAMEN COMPLEMENTAIRE - TTM 98
99 DYSCHESIE ANORECTALE TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENE Rectocèle Procidence - Elytrocèle INTERROGATOIRE - Difficulté d évacuation des matières y compris pour les gaz (rectocèle) - Manœuvres digitales endovaginales (rectocèle) - Douleurs périnéales à type de pesanteur (élytrocèle) - Dyspareunie EXAMEN CLINIQUE - Déroulement de la cloison recto-vaginale à la poussée (rectocèle) - Extériorisation d un prolapsus - Toucher bi-digital (élytrocèle) EXAMEN COMPLEMENTAIRE - Défécographie avec opacification des anses grêles - IRM 99
100 Procidence 100
101 DYSCHESIE ANORECTALE TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENE Rectocèle Procidence - Elytrocèle INTERROGATOIRE - Difficulté d évacuation des matières y compris pour les gaz (rectocèle) - Manœuvres digitales endovaginales (rectocèle) - Douleurs périnéales à type de pesanteur (élytrocèle) - Dyspareunie EXAMEN CLINIQUE - Déroulement de la cloison recto-vaginale à la poussée (rectocèle) - Extériorisation d un prolapsus - Toucher bi-digital (élytrocèle) EXAMEN COMPLEMENTAIRE - Défécographie avec opacification des anses grêles - IRM 101
102 C: lors d un effort de poussée, chez une femme ayant une descente périnéale le centre de la bille s éloigne de 7 cm en dessous de la ligne périnéale, l angle ano-rectal s ouvre largement et l on peut visualiser une rectocèle antérieure 102
103 CAUSE RECTALE : POUSSEE INEFFICACE 103
104 104
105 CAUSE RECTALE : POUSSEE INEFFICACE 105
106 106
107 CAUSE RECTALE : POUSSEE INEFFICACE 107
108 Rectocèle Se méfier de l incontinence anale Post-opératoire Procidence rectale En dehors des rectopexies Se méfier de incontinence anale Post-opératoire Rectopexie Se méfier de la constipation Post-opératoire 108
109 DYSCHESIE ANORECTALE DYSFONCTIONNEMENT ANORECTAL Anisme- Hypertonie anale instalble INTERROGATOIRE - Nécessité d une «petite toilette» (anisme) - Douleurs abdominale EXAMEN CLINIQUE - Inversion de la commande (anisme) - Absence d anomalie anatomique EXAMEN COMPLEMENTAIRE - Manométrie anorectale 109
110 Anisme Hypertonie anale instable 110
111 Mégarectum DYSCHESIE ANORECTALE INTERROGATOIRE - Absence de besoin exonérateur malgré rectum plein EXAMEN CLINIQUE - Rectum plein EXAMEN COMPLEMENTAIRE - Manométrie anorectale (VMT) Lavement baryté à la recherche d un mégarectosigmoïde ou mégarectum associé à un mégacolon 111
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