GUIDE DE PRESCRIPTION ET D UTILISATION DES ANTALGIQUES

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Christophe Desjardins
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1 GUIDE DE PRESCRIPTION ET D UTILISATION DES ANTALGIQUES PEC Douleur OPC011.00D1 Version 1 du NOUVEAUTE DE LA VERSION 1 : Création OBJET : Ce guide est un document d information et d aide à : la prescription pour les médecins traitants, l administration pour les infirmier(e)s. Liste de Diffusion : G:\\Qualité & Prévention des Risques\PEC Patient\Douleur Unités territoriales Auteur : Approbateur : Groupe Douleur CLUD (Comité de Lutte contre la Douleur)

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2 SOMMAIRE Utilisation de la morphine 3 Utilisation du Narcan (Naloxone) 5 GUIDE DE PRESCRIPTION ET D UTILISATION DES ANTALGIQUES version n 1 du Page 2 sur 5

3 Indications Utilisation de la morphine Traitement de douleurs intenses, résistantes aux traitements bien conduits avec des antalgiques de palier 1 (paracétamol) ou 2 (dextropropoxifène, tramadol, codeïne ). Le traitement par Morphine est indiqué en particulier dans les douleurs par excès de nociception. Les douleurs neuropathiques sont moins sensibles aux traitements morphiniques. Quelques règles d utilisation Un traitement par morphiniques doit être mis en place progressivement, par titration, jusqu à l obtention d une dose efficace pour calmer la douleur. Il fait être prudent dans la titration : débuter par les morphiniques à libération immédiate avec 5 à 10 mg en une prise puis voir les résultats au bout d une heure. Surveiller et combattre les effets secondaires o nausées, vomissements (à traiter par primpéran*, voire Haldol* fort ou Largactyl*), o somnolence, o constipation : donner systématiquement des laxatifs chez des patients sous morphiniques (type Forlax* à 1-3 sachets par jour, voir plus : normacol*, X-prep* ) o troubles psychiques, o bouche sèche, o globe vésical. Surveiller le surdosage (bradypnée, apparition de pauses respiratoires, état de conscience, myosis) Veiller aux interactions médicamenteuses notamment à la potentialisation des morphiniques par les médicaments psychotropes. Posologie La posologie doit être adaptée suivant les individus, suivant l intensité des douleurs et suivant l efficacité et la tolérance au traitement. A titre indicatif seulement, chez des adultes la posologie de démarrage est en général de 60 mg par jour par voie orale, (après titration lorsque celle-ci est possible) ; cette posologie doit être divisée par 2 pour des personnes âgées. L augmentation des posologies de morphine se fait progressivement. On a recourt à des interdoses. Celles-ci doivent être calculées en fonction de la dose journalière (1/10 ème à 1/6 ème de la dose journalière). Voies d administration Per os : c est la voie à privilégier ; avec les formes à libération immédiate (actiskenan*, sevredol*, oxynorm*, oramorph*) ou prolongée (skénan*, moscontin*, oxycontin*, sophidone* ). Sous cutané : facile d utilisation, avec une posologie moins importante que la posologie per os (CF tableau des équivalences) IV : d action plus rapide, avec une posologie moindre (cf tableau des équivalences) Transdermique : sous la forme de patch (le durogésic* (fentanyl) est 75 fois plus puissant que la morphine) : il faut 8 à 12 heures pour que des taux plasmatiques soient perceptibles. Lorsque l on retire les patch, l effet dure encore pendant une vingtaine d heures. Intra rectal : peu utilisé et peu fiable GUIDE DE PRESCRIPTION ET D UTILISATION DES ANTALGIQUES version n 1 du Page 3 sur 5

Quelques règles d utilisation Un traitement par morphiniques doit être mis en place progressivement, par titration, jusqu à l obtention d une dose efficace pour calmer la douleur.

4 Tableau des équivalences Equivalent en dose Délai d action Durée d action Présentation Sulfate de Morphine PO à libération immédiate Actiskenan*, sevredol*, Oramorph* Sulfate de Morphine PO à libération prolongée Skenan*, Moscontin* Chlorhydrate de Morphine Sous cutané Chlorhydrate de Morphine Intra Veineux Hydromorphone (sophidone* LP) PO Oxycodone à libération immédiate, PO (Oxynorm* ) Oxycodone à libération prolongée, PO (Oxycontin*) Fentanyl (durogésic*) en transdermique Fentanyl en sucette transmuqueux (Actiq*) 60 mg 15 à 30 minutes 4 heures Gellules à 5, 10, 20 ou 30mg Solution buvable à 10, 30 ou 100 mg par 5 ml 60 mg 1 à 2 heures 12 heures Gellules à microgranules à 10, 30, 60, 100, 200 mg 30 mg Quelques minutes 20 mg Quelques minutes 2 heures Ampoules de 1, 5 ou 10 ml, à 10 ou 20 mg par ml 2 heures idem 8 mg 1 à 2 heures 12 heures Gellules à 4, 8, 16 ou 24 mg 30mg 15 à 30 minutes 4 heures Gellules à 5, 10 ou 20 mg 30mg 1 à 2 heures 12 heures Comprimés à 10, 20, 40 ou 80 mg 25 µg 8 à 12 heures 20 heures après le retrait du patch Quelques minutes après le badigeonnage de 15 minutes Patch à 25, 50, 75 ou 100 µg Sucettes de 200, 400, 600, 800, 1200 et 1600 µg GUIDE DE PRESCRIPTION ET D UTILISATION DES ANTALGIQUES version n 1 du Page 4 sur 5

Oxycodone à libération prolongée, PO (Oxycontin*) Fentanyl (durogésic*) en transdermique Fentanyl en sucette transmuqueux (Actiq*) 60 mg 15 à 30 minutes 4 heures Gellules à 5, 10, 20 ou 30mg Solution

5 Utilisation du Narcan (Naloxone*) En cas de surdosage de morphiniques qu on diagnostique avec les signes suivants : Somnolence Troubles respiratoires importants : bradypnée (inférieur à 8 respirations par minute), bradypnée irrégulière ou pauses respiratoires On peut retrouver également : myosis, hypotension, hypothermie. Avertir le médecin traitant du patient et/ou le médecin coordinateur de l Hospitalisation à domicile, avec son accord écrit, appliquer le protocole suivant : Prendre une ampoule de Narcan (1ml = 0,40 mg) que l on ramène à 10 cc avec du sérum physiologique Injecter 2 à 3 cc en intraveineux (les voies IM ou sous cutanée peuvent être utilisées également à la même posologie) Le réveil est en général immédiat (entre 30 secondes et 2 minutes) s il s agit d un surdosage morphinique, mais peut parfois exiger des doses plus importantes de Naloxone, (10, 20cc voire plus). La voie intraveineuse est d action très rapide mais a une durée d action courte (environ 20 minutes), il est donc important de repasser une demi ampoule de Naloxone en sous cutané suite au réveil. Tout coma sous opioïdes doit être considéré, jusqu à preuve du contraire, comme un coma iatrogène et impose de passer du Narcan. GUIDE DE PRESCRIPTION ET D UTILISATION DES ANTALGIQUES version n 1 du Page 5 sur 5

Avertir le médecin traitant du patient et/ou le médecin coordinateur de l Hospitalisation à domicile, avec son accord écrit, appliquer le protocole suivant : Prendre une ampoule de Narcan (1ml = 0,40

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