Claude Ecoffey Anesthésiste. Les obstacles aux opiacés
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- Anatole Lafleur
- il y a 8 ans
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1 cette image. Claude Ecoffey Anesthésiste QuickTime et un décompresseur Photo - JPEG sont requis pour visualiser Les obstacles aux opiacés Crainte liée au traitement (effets secondaires, accoutumance) Système des valeurs (douleur devant être supportée stoïquement) Obstacles structurels (accès aux soins, coût du traitement) Comportements (défaut d information des patients, insuffisance de formation des soignants)
2 1. La morphine : Quand? Douleurs par excès de nociception = morphine Douleurs neurogènes = antiépileptiques/antidépresseurs tricycliques Intérêt du diagnostic physiopathologie de la douleur
3 Quand? les autres antalgiques bien prescrits et bien utilisés sont inefficaces La douleur est d emblée majeure L intensité de la douleur justifie la prescription de morphine et non l espérance de vie estimée du malade 1. La morphine : Quand? 2. Comment agit la morphine?
4 Récepteur opioide Endorphine NH2 Morphine e1 e2 e3 Extracellulaire Membrane cellulaire Intracellulaire i1 i2 i3 COOH Récepteurs Agon iste Effets Effets des différents récepteurs opioides type Pharmacologiques µ morphine Effet antinociceptif µ1 Dépression respiratoireµ2 Bradycardie Myosis? Enképhalines Effet antinociceptif Effets comportementaux (eup horie, convulsions) k Benzomorphane Effet antinociceptif Dynorphines Effets endocrines Effets compo rtementaux (sédation)
5 Récepteurs à l étage supraspinal et corne postérieure de la moelle Sites d action : en périphérie rôle limité en l absence d inflammation dépression de la transmission spinale des messages nociceptifs action supraspinale renforçant l effet spinal direct 1. La morphine : Quand? 2. Comment agit la morphine? 3. Quelle présentation?
6 Niveaux antalgiques de l OMS 1 Paracétamol AINS codéine 2 dextropropoxyphène Tramadol Nefopam 3 Morphiniques Agonistes Nalbuphine Buprénorphine Morphine per os. Forme à libération prolongée Moscontin Skénan et 200 mg dose de départ 30 mg toutes les 12 heures dose suivante : dose totale/2
7 Morphine per os. Autres présentation Sévredol Actiskénan 5 et 10 mg cp à action immédiate Kapanol cp LP de durée 24 h Morphine per os Forme buvable : 1 mg/ml ou comprimé administration toutes les 4 heures dose de départ 10 mg par prise possibilité d autoadministration par le patient évaluation efficacité au bout de 24 heures dose suivante : dose totale/6
8 1. La morphine : Quand? 2. Comment agit la morphine? 3. Quelle présentation? 4. Utilisation de la morphine Recommandations OMS Echelle OMS efficace chez : 90 % des malades 75 % des patients en phase terminale 5 principes : voie orale horaire fixe respect échelle OMS personnalisation du traitement prise en compte des particularités
9 Dose Notion de seuils Seuil Toxique Seuil Analgésique Temps Dose Morphiniques L'accoutumance physique aux morphiniques est normale, facilement réversible et doit être prise en compte dans l'adaptation des doses. Elle n'est pas synonyme de toxicomanie ACCOUTUMANCE Seuil Toxique 1/3 Seuil Analgésique Temps (semaine ou mois)
10 Pharmacodynamie et pharmacocinétique de la morphine Délai d action : per os 30 à 45 min, injectable 15 à 30 m IM et 5 à 10 min IV Clairance élevée chez l homme Métabolisme hépatique et élimination rénale = espacement des administrations si I rénale Métabolites actifs M3G et M6G Principe des interdoses classiquement augmenter les doses de 50 % si douleur mal contrôlée Actuellement possibilité d autoadministration de 1/6 dose de 24 heures entre prise équilibration rapide utile si douleurs instables ou prévisibles (mobilisation)
11 Klepstad et al Acta Anaesth Scand 2000 Autres voies d administration morphine (1) Motifs d abandon voie orale difficultés pour avaler nausées et vomissements incoercibles troubles du transit fluctuations importantes de la douleur troubles de la conscience
12 Autres voies d administration morphine (2) voie rectale : Nubain en pédiatrie Voie sublinguale : Temgésic Voie transdermique : Durogésic patch de fentanyl (75 fois plus puissant que la morphine), débit constant 25 (=1 mg/kg/j), 50, 75 et 100 µg/h Voie intracérébrale? Autres voies d administration morphine (3) voie parentérale IM non SC ou IV discontinu ou continu PCA Voie périmédullaire intrathécale ou péridurale
13 Titration morphine 3 à 5 mg/5 à 10 min jusqu à EVA = 4 dose pouvant aller jusqu à mg Intérêt : analgésie rapide devant une douleur intense Score de somnolence 0-3 > 1 0 ou 1 Pas de titration EVA < 40 mm EVA > 40 mm titration Arrêt quand score de sédation > 1 EVA < 40 mm ou FR < 10/min
14 Analgésie autocontrôlée et douleur postopératoire PCA = patient controlled analgesia Technique efficace, sûre Diminution consommation d antalgiques Dose Seuil Toxique Réinjections Dose de Charge ou titration pour atteindre le seuil d'efficacité Durée d'action du médicament Seuil Analgésique Temps
15 Morphine intérêt de la coanalgésie (synergie d effet antalgique et réduction des effets indésirables) AINS, paracetamol... Pas de dose limite (1000 mg/jour possible) Autres morphiniques Buprénorphine Temgésic voie sublinguale 0,2 mg Codéine palier 2 7% métaboliseurs lents Dextropropoxyphène (+paracetamol) Tramadol : Forme LP mieux tolérée (+paracetamol) Nalbuphine Nubain pédiatrie 0,2 mg/kg/4h (IR 0,3 mg/kg)
16 Autres morphiniques Alfentanil, Sufentanil, Remifentanil Très puissants, mais utilisables en ventilation spontanée non intubé, sédation Anesthésie Effet analgésique Morphiniques : Relation Dose/Effet Alfentanil Sufentanil Morphine Effet plateau des Ago-antagonistes ou Agonistes partiels Codéine Dextropropoxyphène Dose d opiacé
17 Equivalence morphiniques Morphine IV 20 mg Morphine SC 30 mg Morphine po 60 mg Fentanyl patch 25 µg/h Tramadol 200 mg Codéine 360 mg 1. La morphine : Quand? 2. Comment agit la morphine? 3. Quelle présentation? 4. Utilisation de la morphine 5. Prévention des effets secondaires
18 Morphine : effets indésirables (1) 1. Effets indésirables digestifs : nausées, vomissements : antiémétique constipation surtout : laxatifs, règles hygiénodiététiques 2. Dépression respiratoire : exceptionnelle si douleur souvent liée à une erreur de prescription ou d administration Morphine : effets indésirables (2) 3. Dépendance psychologique : exceptionnelle si douleur diminuer progressivement 4. Autres effets rares : sédation, hallucinations, état confusionnel, sensations vertigineuses, cauchemars, myoclonies, rétention urinaires
19 Quelle surveillance? Efficacité analgésique EVA/6 heures Détection d un surdosage morphinique 1. Privilégier la clinique score de sédation / 4 à 6 heures score de respiration / 4 à 6 heures 2. Oxymétrie de pouls sans intérêt 3. Modification taille pupillaire sans intérêt Séquence d une dépression respiratoire après morphine Sédation Bradypnée Facteurs favorisants : - erreur d administration - administration d agents sédatifs Arrêt respiratoire Hypoxémie
20 1. La morphine : Pourquoi? 2. La morphine : Quand? 3. Comment agit la morphine? 4. Quelle présentation? 5. Utilisation de la morphine 6. Prévention des effets secondaires 7. Indications spécifiques Morphine et douleur gériatrique (1) Voie orale +++ Voie SC (continu avec épicranienne) ou IV à l hôpital Forme LP + interdose de morphine buvable Posologies à diminuer : si antalgiques palier 2 30 mg /jour si rien 7,5 mg/jour en particulier si dénutrition et grand âge
21 Morphine et douleur gériatrique (2) Ajustement avec des interdoses de 20 % de la dose quotidienne Dose sous cutanée = dose orale divisée par 2 dose iv = dose sous-cutanée divisée par 2 Effets indésirables : nausées et confusion moins fréquentes Rétention urinaire fréquente Constipation +++ Morphine = bénéfice important chez le sujet âgé douloureux Conclusion La morphine doit faire partie intégrante de l arsenal thérapeutique en douleur chronique et aigue. Nécessite une surveillance spécifique. Privilégiée la voie d administration PO le plus rapidement possible.
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