COMMISSION D EVALUATION DES PRODUITS ET PRESTATIONS AVIS DE LA COMMISSION 05 septembre 2007 CONCLUSIONS

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1 COMMISSION D EVALUATION DES PRODUITS ET PRESTATIONS AVIS DE LA COMMISSION 05 septembre 2007 Nom : Modèles et références retenus : Fabricant : Demandeur : Données disponibles : Service Attendu (SA) : Indications : Eléments conditionnant le SA : - Spécifications techniques : - Modalités de prescription et d utilisation : CONCLUSIONS DEFLUX, implant urétéral de copolymère DEFLUX, seringue de 1 ml Q-MED, AB Q-MED, SARL Treize études spécifiques de DEFLUX sont fournies dans le dossier : Cinq études monocentriques prospectives non comparatives sur le reflux simple. La durée de suivi de ces essais est de 3 mois pour 1122 patients, de minimum 2 semaines pour 107 patients et de 2 à 5 ans pour 49 patients. Le taux de succès (diminution du grade du reflux à un grade I) par patient, après une injection de DEFLUX varie entre 54% et 82%. Une étude prospective non comparative sur le reflux complexe montre un taux de succès (guérison du reflux : grade=0), à 3 mois, après une injection, de 47/69 (68%). Trois études monocentriques prospectives comparatives randomisées : - Une étude comparant DEFLUX à l antibioprophylaxie, chez 61 enfants pendant 12 mois. DEFLUX est significativement plus efficace que la prophylaxie. - Une étude comparant DEFLUX et COAPTITE chez 31 enfants. Il n y a pas de différence significative entre les deux produits pour les reflux de grades initiaux II et III. - Une étude comparant DEFLUX et MACROPLASTIQUE, chez 72 enfants, pendant 12 mois. Il n y a pas de différence significative entre les deux produits à 3 mois. Quatre études rétrospectives n ont pas été retenues en raison de leur faible niveau de preuve. Suffisant, en raison de : - l intérêt thérapeutique de l injection endoscopique dans le traitement du reflux vésico-rénal de l enfant. - l intérêt de santé publique compte tenu du caractère de gravité de cette pathologie. Traitement du reflux vésico-rénal de l enfant Aucune exigence supplémentaire par rapport aux spécifications techniques proposées par le fabricant. L injection doit être réalisée par un urologue doté de matériel endoscopique pédiatrique adapté

2 Amélioration du SA : Type d inscription : Durée d inscription : Conditions du renouvellement : Population cible : Absence d amélioration du service attendu (ASA V) par rapport à l implant MACROPLASTIQUE Nom de marque 5 ans Sans objet Environ 1300 patients par an (en incidence) Direction de l'évaluation des actes et produits de santé - 2 -

3 ARGUMENTAIRE Nature de la demande Demande d inscription sur la liste des produits et prestations mentionnés à l article L du code de la Sécurité Sociale. Modèles et références DEFLUX est disponible sous une référence : seringue pré-remplie de 1ml. Conditionnement DEFLUX est présenté dans une seringue pré-remplie de 1ml à bout Luer, prête à l emploi. Applications La demande d inscription concerne les indications suivantes : Traitement du reflux vésico-rénal (RVR) de tout grade chez l enfant et l adulte, quelle que soit son étiologie. Première demande d inscription sur la LPPR. Historique du remboursement Caractéristiques du produit et de la prestation associée Marquage CE Classe III, notification par Kema Quality B. V., Pays-Bas, en octobre Description DEFLUX est un implant urétéral de copolymère injectable stérile composé de 2 polymères résorbables : des microsphères de dextranomère, de 80 à 250 µm de diamètre, dans une solution d acide hyaluronique de haut poids moléculaire à 1%. Fonctions assurées DEFLUX est implanté, par injection endoscopique, sous le méat pathologique de l abouchement de l uretère dans la vessie, généralement au niveau du plan sous-muqueux et sous-méatique. Il permet de produire un soulèvement de la paroi urétérale empêchant un flux urinaire rétrograde et ainsi de recréer un système mécanique de valve anti-reflux des uretères. Acte ou prestation associée Injection sous-muqueuse intra-urétérale de matériel hétérologue, par endoscopie. Code de la CCAM : JCLE

4 1. Intérêt du produit ou de la prestation Service attendu 1.1 Analyse des données : évaluation de l effet thérapeutique / effets indésirables, risques liés à l utilisation 13 études spécifiques de DEFLUX sont fournies dans le dossier : 5 études prospectives non comparatives dans le RVR simple 1 étude prospective non comparative sur le RVR complexe 3 études prospectives comparatives (versus antibioprophylaxie, COAPTITE et MACROPLASTIQUE) 2 études rétrospectives non comparatives dans le RVR complexe (uretères dupliqués et reins hypoplasiques) 2 études rétrospectives comparatives (versus téflon et collagène) De part leur faible qualité méthodologique, les études rétrospectives ne sont pas retenues. Seules les études prospectives sont analysées. Etudes prospectives non comparatives sur le RVR simple 1, 2, 3, 4, 5 : Ces essais monocentriques ont pour objectif d évaluer l efficacité et la sécurité du gel DEFLUX dans le traitement du RVR chez l enfant. Dans toutes les études, les résultats en efficacité sont basés sur une urétérocystographie rétrograde (UCGR) à 3 mois post injection, sauf une 4 à 2 semaines. Lorsque le suivi dépasse les 3 mois, la stabilité de la correction du RVR est estimée par échographie rénale et l absence d infections urinaires. Le critère de jugement principal est, soit la réduction du grade du RVR à un grade I, soit la guérison du RVR (grade 0). Dans certaines études 1, 4, une seconde (voire troisième) injection est proposée lorsque le reflux persiste après la première injection. La durée de suivi de ces essais est de 3 mois pour 1122 patients, de minimum 2 semaines pour 107 et de 2 à 5 ans pour 49 des 221 patients de Lackgren 1 et al. Le taux de succès par patient après une seule injection varie entre 54% et 82%. Une synthèse des études est présentée dans un tableau en annexe. Etude 6 prospective non comparative sur le RVR complexe : L objectif de cette étude monocentrique est de présenter l expérience d une équipe médicale sur l utilisation de DEFLUX dans 72 cas de reflux complexes pour lesquels l indication chirurgicale est posée. L intervention est considérée comme un succès si le grade post-injection est égal à 0. La durée de suivi est de 3 mois. Le résultat après une injection est de 47/69 (68%) reflux corrigés. 1 Lackgren G, Wahlin N, Skoldenberg E, Stenberg A. Long-term follow-up of children with dextranomer/acid hyaluronic copolymer for vesicoureteral reflux. J Urol. 2001;166: Kirsch AJ, Perez-Brayfield MR, Scherz HC. Minimally invasive treatment of vesicoureteral reflux with endoscopic injection of dextranomer/hyaluronic acid copolymer: the Children s Hospital of Atlanta experience. J Urol. 2003;170: Stenberg A, Lackgren G. A new bioimplant for the endoscopic treatment of vesicoureteral reflux: experimental and short-term clinical results. J Urol. 1995; 154: Yu RN, Roth DR. Treatment of vesicoureteral reflux using endoscopic injection of nonanimal stabilized hyaluronic acid/dextranomer gel: initial experience in pediatric patients by a single surgeon. Pediatrics. 2006; 118(2): Puri P, Pirker M, Mohanan N, Dawrant M, Dass L. Subureteral Dextranomer/Hyaluronic acid injection as first line treatment in the management of high-grade vesicoureteral reflux. J Urol. 2006;176: Perez-Brayfield M, Kirsch AJ, Hensle TW, Koyle MA, Furness P, Scherz HC. Endoscopic treatment with dextranomer/hyaluronic acid for complex cases of vesicoureteral reflux. J Urol. 2004; 172:

5 Etudes comparatives : DEFLUX versus Antibioprophylaxie 7 Cette étude, monocentrique, contrôlée, randomisée, a comparé l efficacité et la sécurité de DEFLUX à l antibioprophylaxie chez 61 enfants, ayant un RVR de grade compris entre II et IV, pendant 12 mois. Le traitement initial est une injection de DEFLUX suivie d une UCGR à 3 mois. En cas de reflux persistant, de grade II, diagnostiqué lors de l UCGR de suivi, une seconde injection de DEFLUX est réalisée. Les résultats obtenus à 3 mois post-injection de DEFLUX sont : - 1 ère injection de DEFLUX : 28 des 39 patients ont un reflux de grade I - 2 ème injection de DEFLUX : 3/11 patients ont un reflux de grade I Les résultats comparatifs, obtenus à 12 mois, sont de 8/21 succès (grade I) pour la prophylaxie et de 27/39 pour DEFLUX. DEFLUX est significativement plus efficace que le traitement par antibioprophylaxie (p = 0,029). Au 12 ème mois, il y a 4 récidives de RVR pour les patients traités par DEFLUX. DEFLUX versus COAPTITE (gel d hydroxyapatite de calcium synthétique) 8 Cette étude, monocentrique, contrôlée, randomisée, a comparé l efficacité à court et moyen terme de deux produits utilisés pour le traitement endoscopique du RVR chez l enfant, lorsque l indication chirurgicale est portée. L étude porte sur 31 patients, avec un recul moyen de 12 mois [3-24]. La comparaison du nombre de disparitions totales de RVR, classés par grade de reflux initial, ne montre pas de différence significative entre les deux traitements pour les grades II (6/8 pour DEFLUX et 5/8 pour COAPTITE) et III (9/12 pour DEFLUX et 7/10 pour COAPTITE). Pour le grade IV, la faiblesse de l échantillonnage (2 patients DEFLUX et 1 patient COAPTITE) rend toute comparaison impossible. DEFLUX versus MACROPLASTIQUE 9 Cette étude, monocentrique, contrôlée, randomisée, a comparé l efficacité de deux traitements du RVR par injection endoscopique chez 72 enfants (soit 114 unités de reflux urétéral), pendant 12 mois. Le traitement est considéré comme efficace lorsque le reflux post injection est de grade I, grade validé par une UCGR à 3 et 12 mois. Les résultats sont présentés en nombre d unités urétéro-rénales. Il n y a pas de différence significative entre les deux traitements à 3 mois (50/58 unités de reflux urétéral traitées par MACROPLASTIQUE et 40/56 traitées par DEFLUX, p= 0,053). A 12 mois, les résultats sont de 33/41 unités de reflux urétéral traitées par MACROPLASTIQUE et de 22/32 traitées par DEFLUX. L analyse statistique à 12 mois n est pas renseignée. Il y a eu une récidive de grade II chez 1 patient (2 uretères) MACROPLASTIQUE et chez 2 patients (4 uretères) DEFLUX. Ces études sont résumées en annexe. Aucune étude chez l adulte n est présentée dans le dossier. 7 Capozza N, Caione P. Dextranomer/Hyaluronic Acid copolymer implantation for vesico-ureteral reflux: a randomized comparison with antibiotic prophylaxis. J Pediatr. 2002; 140(2): Merrot T, Ouedraogo I, Hery G, Alessandrini P. Résultats préliminaires : traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral chez l enfant : étude prospective comparative DEFLUX /COAPTITE. Progr Urol ; 15 : Oswald J. et al. Prospective comparison and 1-year follow-up of a single endoscopic subureteral polydimethylsiloxane versus dextranomer/hyaluronic acid copolymer injection for treatment of vesicoureteral reflux in children. Urology. 2002; 60(5):

6 1.2 Place dans la stratégie thérapeutique Actuellement, le traitement de première intention est l antibioprophylaxie. Elle a pour seul objectif de prévenir les complications infectieuses du reflux et leurs éventuelles conséquences parenchymateuses jusqu à ce que le reflux disparaisse (spontanément ou après chirurgie) ou jusqu à ce que l enfant ait atteint l âge suffisant pour que les éventuelles infections urinaires n aient plus de conséquences néfastes, même si le reflux persiste. En matière de traitement du reflux vésico-rénal, la réimplantation urétérovésicale reste le traitement de référence. Cependant, ce traitement chirurgical reste invasif avec une durée moyenne d hospitalisation de l ordre d une semaine (données PMSI). En raison de son caractère moins invasif, le traitement par injection endoscopique peut être considéré comme une alternative à la chirurgie ouverte. Au vu des données fournies, la Commission estime que DEFLUX a un intérêt thérapeutique dans le traitement du reflux vésico-rénal de l enfant, en alternative à la chirurgie. 2. Intérêt de santé publique attendu 2.1 Gravité de la pathologie Le reflux vésico-rénal est un reflux de l urine dans l uretère. C est une anomalie fréquente chez l enfant entraînant des complications à court, moyen et long terme : A court terme : infections urinaires non fébriles, infections urinaires fébriles nécessitant des hospitalisations itératives de l enfant, un traitement antibiotique par voie parentérale, des arrêts scolaires répétés. A moyen terme : cicatrices rénales, séquelles des infections ascendantes. A long terme : développement d une néphropathie de reflux qui surajoute des cicatrices post-infectieuses acquises et des lésions dysplasiques préexistantes, pouvant aboutir à une hypertension artérielle et une insuffisance rénale en raison d une réduction du capital néphronique pouvant entraîner dialyse et greffe rénale. Le reflux vésico-rénal est susceptible d entraîner des complications graves. 2.2 Epidémiologie de la pathologie La fréquence du reflux vésico-rénal évolue en fonction de l âge 10 du patient. Son incidence est estimée à 70% chez l enfant de moins de 1 an, entre 25 et 30% chez les enfants de 1 à 4 ans et à 15% chez l enfant de 5 à 12 ans. Chez l adulte, l incidence est de 5,2%. Le reflux peut disparaître spontanément. Le taux annuel de disparition spontanée est de 30% (tous grades confondus). Les chances de disparition sont maximales au cours des deux premières années après le diagnostic. 10 Averous M, Biserte J, Dore B. Le reflux vésico-rénal primitif de l'enfant et de l'adulte. Prog Urol ; 8 :

7 Le grade du reflux est le principal facteur pronostique d une disparition du reflux. A 5 ans, les chances de disparition spontanée sont de : - 80 à 90 % pour les grades I et II, - 40 à 50% pour le grade III, - 20 à 40% pour le grade IV. - Le taux de disparition des reflux de grade V a été rarement étudié car dans la plupart des séries un tel reflux est une indication chirurgicale. La présence d une néphropathie de reflux diminue les chances de disparition. 2.3 Impact DEFLUX répond à un besoin thérapeutique déjà couvert par l implant MACROPLASTIQUE. Le traitement du reflux vésico-rénal présente un intérêt de santé publique compte tenu de la fréquence et de la gravité des complications de cette pathologie. En conclusion, la Commission d Evaluation des Produits et Prestation estime que le Service Attendu de DEFLUX est suffisant pour l inscription sur la liste des Produits et Prestations prévue à l article L du code de la sécurité sociale dans le traitement du reflux vésico-rénal de l enfant. Eléments conditionnant le Service Attendu Spécifications techniques minimales Aucune exigence supplémentaire par rapport aux spécifications techniques proposées par le fabricant. Modalités d utilisation et de prescription L injection doit être réalisée par un urologue doté de matériel endoscopique pédiatrique adapté. Amélioration du Service Attendu Compte tenu des résultats de l étude comparative DEFLUX versus MACROPLASTIQUE, la commission s est prononcée pour une absence d amélioration du service attendu (ASA de niveau V) par rapport à l implant MACROPLASTIQUE. Conditions de renouvellement et durée d inscription Conditions de renouvellement : Sans objet Durée d inscription proposée : 5 ans - 7 -

8 Population cible La population cible du traitement du reflux vésico-rénal par injection endoscopique est difficile à estimer. D après les données du PMSI, 2400 reflux ont été diagnostiqués en Il faut prendre en compte que cette incidence concerne les adultes et les enfants. L incidence du reflux chez l adulte est de l ordre de 5% (cf. 2.2 épidémiologie), on peut donc considérer que l incidence du reflux vésico-rénal chez l enfant est de 2300 en Le reflux vésico-rénal peut disparaître spontanément. Dans son rapport 10, l Association Française d Urologie précise que les chances de disparition spontanée sont maximales dans les deux premières années qui suivent le diagnostic et recense un pourcentage global de disparition sur le long terme (> 4 ans) de l ordre de 45%. On estime que le nombre de patients candidats à la chirurgie endoscopique ou ouverte est d environ 1300 patients par an. Il faut tenir compte du fait qu un même patient peut se voir proposer une deuxième voire une troisième injection endoscopique en cas d échec de la précédente et avant un recours à la chirurgie ouverte. A titre informatif, le nombre d actes en 2005 dans les bases publiques et privées sont : Nb d actes Total traitement JCLE004/0 Injection sous muqueuse intra-urétérale de matériel hétérologue, endoscopique : 1717 par endoscopie 1717 JCEA002/0 Réimplantation urétérovésicale unilatérale avec création de Total chirurgie 665 montage antireflux, par abord direct ouverte : JCEA001/0 Réimplantation urétérovésicale bilatérale avec création de montage antireflux, par abord direct NB : ces actes sont en prévalence et non en incidence

9 ANNEXE : DONNEES CLINIQUES Etudes Lackgren et al 2001 Kirsch et al 2003 Stenberg et al 1995 Puri et al 2006 Yu et al 2006 Objectif Evaluer l efficacité et la sécurité du traitement par DEFLUX du RVR chez l enfant Critère de jugement Nombre de patients Nombre d uretères 334 Durée de suivi Grade final I Cystographie rétrograde (CR) à 3 mois et 1 an 228 éligibles, 221 suivis à 3 mois. 5 ans [2-7,5] Suivi à 3 mois : 221 patients (334 uretères) Suivi à 2-5 ans : 49 patients (77 uretères) Grade final= 0 CR à 3 mois 180 inclus, 134 suivis pendant au moins 3 mois 229 uretères dont 163 suivis pendant au moins 3 mois ND CR à 3 mois Grade final I CR à 3 mois Grade final= 0 CR à au moins 2 semaines 120 patients traités, 107 suivis au moins 2 semaines 196 initialement, 162 étudiées réellement 3 mois 3 mois 24 mois [3 mois - 3,8 ans] 9,7 semaines [2-26] Age Moyenne : 4,7 ans Moyenne: 4,6 ans [7mois-15ans] Médiane : 5 ans [1 25] Médiane : 2,1 ans Médiane: 4,1 ans Résultats par 1 ère injection : 118/221 (54%) patient en fonction du nombre d injection 2 nde injection : 29/68 (43%) 3 ème injection : 4/8 (50%) TOTAL : 151/221 (68%) 1 ère injection : 96/134 (72%) Non disponible Non disponible Résultats par uretère en fonction du nombre d injection Résultats par uretère en fonction du grade initial Récidives TOTAL : 250/334 (75%) Grade II : 31/40 (77,5% ) Grade III : 162/208(77,8%) Grade IV : 53/80 (66,2%) Grade V : 4/6 (66,7%) Résultats sur le long terme [2-5]ans : 55/77 de grade I 20/77 de grade II dont 6 récidives (grade 0 4 grade II, 1 grade III et 1 grade IV) 14 récidives de grade III ou plus, sur 162 uretères. * Chiffres absolus non renseignés 1 ère injection : 128/163 (79%) Grade I : 14/15 (90%) Grade II : 58/70 (82%) Grade III : 46/63 (73%) Grade IV : 10/15 (65%) Non Décrit Grade final = 0 : 69/101 (68%) Grade final I ou II : 13/101 (13%) Grade inchangé : 19/101 (19%) Grade III : Grade final=0: 48/67 (72%) Grade final I/II: 11/67 (16%) Grade inchangé: 8/67 (12%) Grade IV : Grade final=0: 21/34 (62%) Grade final I/II: 2/34 (6%) Grade inchangé: 11/34 (32%) Non Décrit 1 ère injection : 952/1101 (86,5%) 2 ème injection : 130/1101 (11,8%) 3 ème injection : 19/1101 (1,7%) TOTAL : 1059/1101 de grade 0 et 42/ 1101 de grade I 1 ère injection : Grade II : 35/35 (100%) Grade III : 540/580 (93%) Grade IV : 355/457 (77,7%) Grade V : 22/29 (76%) 2ème injection : Grade III : 36/580 (6,2%) Grade IV : 87/457 (19%) Grade V : 7/29 (24,1%) 3ème injection: Grade III : 4/580 (0,7%) Grade IV : 15/457 (3,3%) 2 récidives : grade IV récidive en grade IV après 1 an grade III récidive en grade II après 6 mois 1 ère injection: 88/107 (82,2%) 2 nde injection : 64,3%* TOTAL : 97/107 (90,7%) 1 ère injection : 86,9%* 2 nde injection : 64,3%* TOTAL : 92,6%* Grade I : 88,9% (n=30) Grade II : 94,7% (n=56) Grade III : 84,6% (n=49) Grade IV : 68% (n=25) Grade V: 100% (n=2) Non Décrit - 9 -

10 Référence Type de l étude Date et durée de l étude Capozza N, Caione P. Dextranomer/Hyaluronic Acid copolymer implantation for vesico-ureteral reflux: a randomized comparison with antibiotic prophylaxis. J Pediatr. 2002; 140(2): Etude prospective, comparative, randomisée, ouverte Non décrit Comparer l efficacité et la sécurité de DEFLUX à l antibioprophylaxie, chez les enfants ayant un RVR Objectif de l étude sur une période de 12 mois METHODE RVR de grade II à IV, persistant depuis au moins 6 mois ou confirmé par 2 UCGR successives avant Critères d inclusion l étude (intervalle moyen entre les UCGR : 14,7 mois [6-56]) Cadre et lieu de l étude Hôpital pour enfants de Rome, Italie Produits étudiés Critère de jugement principal Critère(s) de jugement secondaire(s) Taille de l échantillon Méthode de randomisation Méthode d analyse des résultats RESULTATS Nombre de sujets analysés Durée du suivi Caractéristiques des patients et comparabilité des groupes Résultats inhérents au critère de jugement principal Résultats inhérents au(x) critère(s) de jugement secondaire(s) Effets secondaires DEFLUX et antibioprophylaxie La réponse est positive s il y a amélioration du grade du reflux. Les patients obtenant un grade I sont considérés comme répondeurs. Ceux avec un reflux persistant sont considérés comme nonrépondeurs. / 16 patients dans chaque groupe sur l hypothèse d une amélioration de 2 grades (p<0,05 et puissance 90%) 2 DEFLUX : 1 antibioprophylaxie Statistiques descriptives standard 61 patients : - 40 pour le bras DEFLUX - 21 pour le bras antibioprophylaxie 12 mois Les deux groupes sont comparables quant aux critères démographiques suivants : âge, sexe, ethnie, poids et taille. Les populations sont comparables quant à la distribution initiale des grades du reflux. Résultats 3 mois après l injection : - 1 ère injection de DEFLUX : 28 des 39 patients ont un reflux de grade I - 2 ème injection de DEFLUX : 3/11 patients ont un reflux de grade I Résultats 12 mois après la première injection : Résultats Prophylaxie DEFLUX Significativité Patients ayant un reflux de grade I 8/21 (38%) 27/39 (69%) P= 0,029 Uretères ayant un reflux de grade I 10/30 (33%) 40/52 (77%) P= 0, récidives au 12 ème mois (3 patients traités une fois et un patient traité 2 fois) Résultats par uretères et grade du reflux : Grade de départ Grade final Prophylaxie DEFLUX II I 37% 95% III I 33% 71% IV I 0% 43% DEFLUX est significativement plus efficace que le traitement par prophylaxie. / Absence de détérioration de la fonction rénale dans les 2 groupes Prophylaxie : 1 hospitalisation pour fièvre, pas d infection urinaire, altération du parenchyme rénal chez 3 patients DEFLUX : 9 infections urinaires chez 6 patients, altération du parenchyme chez 1 patient, dilatation du haut appareil urinaire un mois après la seconde implantation chez un patient

11 Référence Type de l étude Merrot T, Ouedraogo I, Hery G, Alessandrini P. Résultats préliminaires: traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral chez l enfant: étude prospective comparative DEFLUX/COAPTITE. Progr Urol ; 15 : Etude prospective, comparative Date et durée de l étude Inclusion entre le 1 er janvier 2001 et le 31 décembre 2003 Objectif de l étude METHODE Critères d inclusion Cadre et lieu de l étude Produits étudiés Critère de jugement principal Critère(s) de jugement secondaire(s) Taille de l échantillon Méthode de randomisation Méthode d analyse des résultats RESULTATS Nombre de sujets analysés Comparer 2 produits d utilisation récente dans le traitement endoscopique et évaluer leur efficacité à court et à moyen terme chez l enfant porteur de RVU lorsqu une indication chirurgicale est portée Les enfants ayant un RVU pour lequel une indication chirurgicale a été portée. Etude des patients traités à l hôpital Nord de Marseille (France) - COAPTITE (gel d hydroxyapatite de calcium synthétique) - DEFLUX Non décrit / Non décrit Echantillonnage aléatoire par tirage au sort Test de chi² modifié pour petits échantillons a été appliqué à l ensemble des données, avec détermination d intervalles de confiance. P<0,05 était considéré comme statistiquement significatif. 31 enfants, 24 filles et 7 garçons (44 uretères) : - DEFLUX : 16 enfants (24 uretères) - COAPTITE : 15 enfants (20 uretères) Durée du suivi Recul moyen de 12 mois [3-24] Caractéristiques des patients et comparabilité des groupes Les deux groupes sont comparables (âge, sévérité du reflux) Résultats inhérents au critère de jugement principal Résultats inhérents au(x) critère(s) de jugement secondaire(s) Effets secondaires Résultats tous grades confondus : Bras DEFLUX Bras COAPTITE Patients (uretères) Disparition du reflux 11/16 (17/24) 11/15 (14/20) Atténuation du reflux 3/16 (4/24) 2/15 (4/20) Persistance du reflux 2/16 (3/24) 2/15 (2/20) Résultats par grade (disparition du reflux) : Bras DEFLUX Bras COAPTITE Uretères Grade I 1/2 1/1 Grade II 6/8 5/8 Grade III 9/12 7/10 Grade IV 1/2 1/1 Il n y a pas de différence significative entre les deux traitements pour les reflux de grade II et III. La faiblesse de l échantillonnage de grade IV rend toute comparaison impossible. 2 et 1 enfants du groupe DEFLUX ont nécessité, respectivement, 2 et 3 injections. 1 seule injection pour tous les autres patients. Pas d altération de l uretère distale lors des contrôles échographiques, ni d altération de la fonction rénale. Pas de sténose, ni d hémorragie du point d injection. 2 infections urinaires basses post opératoires

12 Référence Type de l étude Date et durée de l étude Objectif de l étude METHODE Critères d inclusion Oswald J. et al. Prospective comparison and 1-year follow-up of a single endoscopic subureteral polydimethylsiloxane versus dextranomer/hyaluronic acid copolymer injection for treatment of vesicoureteral reflux in children. Urology. 2002; 60(5): Etude prospective, comparative, randomisée Inclusion entre janvier 2000 et juin 2001 Comparer l efficacité d une injection de MACROPLASTIQUE et de DEFLUX, en estimant la résolution du RVR à court terme (3 mois) et à un an et la sécurité des produits Non décrit Cadre et lieu de l étude Non décrit Produits étudiés Critère de jugement principal Critère(s) de jugement secondaire(s) Taille de l échantillon Méthode de randomisation Méthode d analyse des résultats RESULTATS Nombre de sujets analysés Durée du suivi Caractéristiques des patients et comparabilité des groupes Résultats inhérents au critère de jugement principal Résultats inhérents au(x) critère(s) de jugement secondaire(s) Effets secondaires MACROPLASTIQUE et DEFLUX Reflux de grade I, à l issu de l UCGR de suivi à 3 mois et 12 mois avec l absence d une hydrourétéronéphrose à l échographie rénale. / Non décrit Non décrit Calcul de l IC à 95% Test Z 72 enfants (16 garçons et 56 filles), soit 114 uretères : - MACROPLASTIQUE : 34 enfants soit 58 uretères - DEFLUX : 38 enfants soit 56 uretères 12 mois Les populations sont équivalentes dans les 2 groupes L efficacité du traitement est déterminé par le nombre de reflux de grade 1 (par unité urétérorénale). Suivi MACROPLASTIQUE DEFLUX À 3 mois 50 / 58 (86,2%) 40 / 56 (71,4%) À 12 mois 33 / 41 (80,5%) 22 / 32 (68,8%) Il n y a pas de différence significative entre les deux traitements à 3 mois (p= 0,053), la significativité à 12 mois n est pas calculée. Il y a eu récidive de grade II sur 1 patient (2 uretères) MACROPLASTIQUE et 2 patients (4 uretères) DEFLUX. Deux enfants après une injection de MACROPLASTIQUE et trois après injection de DEFLUX ont nécessité une injection bilatérale répétée, pour cause de reflux persistant. Aucune dilatation significative du haut appareil urinaire n a été rapportée dans les 2 groupes. Cependant, une dilatation temporaire du système de collection a été observée sur 23 uretères / 58 (40%) du groupe MACROPLASTIQUE, contre 12 / 56 (21%) dans le groupe DEFLUX. Un RVR de novo de grade I sur un uretère controlatéral est apparu sur un patient de chacun des groupes, sans nécessiter un traitement complémentaire. Aucun effet indésirable n a été observé dans les deux groupes. 6 et 4 patients ont développé une infection urinaire sans fièvre respectivement après l injection de MACROPLASTIQUE et de DEFLUX