U1116 Prise en charge de l EP en ambulatoire : Avec quelle filière de soins?

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1 U1116 Prise en charge de l EP en ambulatoire : Avec quelle filière de soins? Dr Stéphane ZUILY, MCU-PH Service de Médecine Vasculaire CHRU de Nancy Centre de Compétences Régional Maladies Vasculaires Rares Inserm UMR_S 1116 Université de Lorraine Jeudi 28 avril 2016

2 Liens d intérêts Bayer HealthCare Bristol-Myers Squibb Daichii-Sankyo Expertise Consultant Expertise

3 Pourquoi s intéresser à l ambulatoire? Augmentation des diagnostics d EP Sensibilisation Comorbidités, âge

4 Pourquoi s intéresser à l ambulatoire? Soylemez Wiener et al. Arch Intern Med 2011 Augmentation des diagnostics d EP Sensibilisation Comorbidités, âge Nombre TDM augmente EP «fortuite» EP s/segmentaire Traitement??? ACCP Chest 2016 Tout diagnostic Diag I aire Mortalité

5 Pourquoi s intéresser à l ambulatoire? Examen clinique Pas de choc PESI ou spesi=0 Pas de choc PESI > 85 ou spesi > 0 Hypotension Choc Taille VD Biomarqueur (Tropo ou BNP) 1- Age > 80 ans 1- SaO2 < 90% 1- PAs < 100 mmhg 1- FC > 110 /min 1- Cancer 1- Insf. cardiaque ou respiratoire Taille VD normale Bio marqueur VD dilaté Bio marqueur Stratification du risque Faible Intermédaire faible Int. fort Elévé % patients Complic. 30d (35%) 1% (40%) 1% - 10% (20%) 10% (5%) >15% ESC guidelines. Eur Heart J 2014

6 Score PESI simplifié (risque de mortalité) Caractéristique clinique Score Facteurs de risque Cancer 1 Insuffisance cardiaque Chronique 3 C 1 Insuffisance respiratoire Chronique Âge > 80 ans 1 Clinique Saturation 0 2 < 90% 1 PA systolique < 100 mmhg 1 Fréquence cardiaque 110/min 1 Mortalité à 30j = 1% Mortalité à 30j = 11% 0 1 Jiménez D et al. Arch Interm Med 2010

7 Registre Epi-Getbo Remerciements Pr A. Delluc Profil des patients avec MTEV 40 % ont plus de 75 ans 45 % sont des hommes Embolie pulmonaire dans 50% des cas 60 % ont un évènement idiopathique 20 % ont un évènement lié au cancer Traitement ambulatoire pour 66 % des TVP 4,4 % des EP 25 % des patients ont reçu un AOD

8 Acceptabilité du traitement ambulatoire / MG Payerols-Ternisien et al. J Mal Vasc 2015

9 Acceptabilité du traitement ambulatoire / MG Payerols-Ternisien et al. J Mal Vasc 2015

10 Comprendre la MTEV EP EP TVP TVP Eichinger, Circulation 2010 Baglin, JTH 2010 Murin, Thromb Haemost 2002

11 Probabilité de MTEV Probabilité de MTEV Comprendre la MTEV EP Idiopathique TVP proximale TVP distale Provoquée Temps après arrêt des AVK Temps après arrêt des AVK Boutitie et al. BMJ 2011

12 Alitement Incidence nouvelle EP Incidence nouvelle EP et mortalité globale Meune et al. Int J Cardio 2009

13 Alitement Incidence nouvelle EP Incidence nouvelle EP et mortalité globale Meune et al. Int J Cardio 2009 Trujillo-Santos et al. Chest 2005

14 Alitement Stase Altération pariétale Hyper coagulabilité Virchow R. Mémoire sur l'embolie. 1860

15 Alitement Gouttière de Bonnet Rainal Frères. Catalogue général Paris: Bouttin, 1934

16 Case fatality rate Lecumberri et al. Thromb Haemost 2013

17 En pratique Traitement ambulatoire pertinent : Stratification du risque de mortalité et de récidive précoce MG prêts Alitement non obligatoire en cas d EP à faible risque Période critique : Phase aiguë (risque de récidive précoce)

18 Early discharge for PE patients? Traitement «ambulatoire» après une courte hospitalisation de 24h Aujesky et al. Lancet 2011

19 Early discharge for PE patients? Aujesky et al. Lancet 2011

20 Stratification du risque de MTEV

21 Score de stratification Craveiro Barra et al. Clin Cardiol 2013

22 Score de stratification

23 Traitement ambulatoire de l EP Meta-analyse malades à faible risque Etudes de cohorte + 2 essais randomisés Traitement ambulatoire : 13 études, malades Hospitalisation courte < 72h : 3 études, 256 malades Hospitalisation : 5 études, 383 malades Décès Récidives Hémorragies Ambulatoire 1,9 % (0,79-4,6) 1,7 % (0,92-3,1) 0,97 % (0,58-1,6) H < 72h 2,3 % (1,1-5,1) 1,1 % (0,22-5,4) 0,78 % (0,16-3,7) H complète 0,74 % (0,04-11) 1,2 % (0,16-8,1) 1,0 % (0,39-2,8) Piran S et al.thromb Research 2013 Zondag W et al. Eur Resp J 2013

24 Traitement ambulatoire de l EP ESC guidelines. Eur Heart J 2014

25 Impact des contre-indications 423 patients avec EP de risque faible 2/3 sans contre-indication à un traitement ambu 1/3 avec au moins une contre-indication (lié à l EP, comorbidités, limite psychosociale) Groupe éligible : 5 événements (1.8%) Groupe inéligible : 9 événements (5.9%) p < 0.05 Vinson et al. Ann Am Thorac Soc. 2015

26 Sécurité d emploi des AODs Récidive ou hémorragie majeure AOD 3% - VKA 4%: RR 0.79 (95%CI: ) Hémorragie intra-crânienne AOD 0.1% - VKA 0.3%: RR 0.37 (95%CI: ) Hémorragie fatale AOD 0.1% - VKA 0.2%: RR 0.36 (95%CI: ) Mortalité toute cause RR: 0.98 (95%CI: ) Van Es et al. Thromb Haemost 2015

27 Sécurité d emploi des AODs Saignements majeurs Récidives de MVTE Mortalité toutes causes Rivaroxaban (n = 2505) Anticoagulation standard (n = 2 010) n (%) n (%) HR (IC 95% ) 19 (0,8) 43 (2,1) 0,44 36 (1,4) 47 (2,3) 0,72 11 (0,4) 69 (3,4) 0,07 p Propensity score-adjusted population En faveur du rivaroxaban En faveur du traitement standard Ageno W. et al. Lancet Haematol 2015

28 Recommandations à la phase aiguë Ageno W. et al. Lancet Haematol 2015

29 Recommandations à la phase aiguë 2016 Kearon C. et al. Chest 2016

30 Proposition d'algorithme pour une hospitalisation ou prise en charge ambulatoire d'une EP Analyse de gravité / contexte Traitement initié dès les urgences / le diagnostic Consultation précoce Confirmation du diagnostic étiologique et de gravité Information / compréhension du patient, médecin traitant Confirmation adaptation traitement Coordination et organisation du suivi Organisation spécifique Documents adaptés Équipe spécialisée InnoVTE 2015

31 Durée du traitement?

32 Durée du traitement? Aucune raison de chuter Une bonne raison de chuter = Aucun F. déclenchant = Présence d un F. déclenchant

33 Durée du traitement? Aucune raison de chuter Une bonne raison de chuter = Aucun F. déclenchant = Présence d un F. déclenchant Risque de récidive élevé

34 Durée du traitement? Aucune raison de chuter Une bonne raison de chuter = Aucun F. déclenchant = Présence d un F. déclenchant Risque de récidive élevé Risque de récidive élevé si persistance du FdR

35 Durée du traitement? Aucune raison de chuter Une bonne raison de chuter = Aucun F. déclenchant = Présence d un F. déclenchant Risque de récidive élevé Risque de récidive faible si élimination du FdR

36 Etiologie? La MTEV, une maladie multifactorielle à seuil

37 Etiologie? La MTEV, une maladie multifactorielle à seuil Obésité

38 Etiologie? La MTEV, une maladie multifactorielle à seuil Thrombophilie Obésité

39 Etiologie? La MTEV, une maladie multifactorielle à seuil Œstrogènes Thrombophilie Obésité

40 Bilan de thrombophilie Facteurs biologiques de risque CONSTITUTIONNELS = GENETIQUES = HEREDITAIRES Déficits en inhibiteurs de la coagulation Déficit en Antithrombine Déficit en protéine C Déficit en protéine S Polymorphismes Gène du facteur V dit de Leiden (= idem résistance à la protéine C activée) Gène du facteur II en position G20210A

41 Bilan de thrombophilie Facteurs biologiques de risque CONSTITUTIONNELS = GENETIQUES = HEREDITAIRES Déficits en inhibiteurs de la coagulation Déficit en Antithrombine Déficit en protéine C Déficit en protéine S Polymorphismes Gène du facteur V dit de Leiden (= idem résistance à la protéine C activée) Gène du facteur II en position G20210A Facteurs biologiques de risque ACQUIS = NON HEREDITAIRES Anticorps antiphospholipides : 3 types de tests : Anticoagulant circulant de type lupique Anticorps anticardiolipides IgG et IgM Anticorps anti-β 2 GPI IgG et IgM

42 Filière de soins : EP

43 Synthèse Suspicion / Diagnostic / Gravité Traitement initial / Education Contre-indications à l ambulatoire Cs rapprochée / Tolérance-Efficacité / Educ Suivi : Durée / étiologie Urgentiste Spécialiste thrombose Hémostase Cardiologue Pneumologue Médecin G Gestion des complications

44 Merci de votre attention U1116