M o n sieur le D o c t e u r Christophe PERRET

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1 U N I V E R S I T E D E N AN T E S F AC U L T E D E M E D E C I N E A n n é e N 8 6 T H E S E P o u r l e D I P L O M E D E T AT D E D O C T E U R E N M E D E C I N E Q u a l i f i c a t i o n e n R a d i o d i a g n o s t i c e t I m a g e r i e M é d i c a l e P a r E m m a n u e l V I S É E N é l e 1 8 m a i à L i l l e P r é s e n t é e e t s o u t e n u e p u b l i q u e m e n t l e 8 o c t o b r e T H E R M O T H E R AP I E S AB L AT I V E S D E S T U M E U R S R E N AL E S A P R O P O S D U N E E X P E R I E N C E N AN T AI S E P résident : M o n sieur le Professeur Benoît DUPAS D i recteur de thèse : M o n sieur le D o c t e u r Christophe PERRET 1

2 TABLE DES MATIERES Introduction... 3 Première partie : généralités Epidémiologie et facteurs de risque Signes cliniques Moyens de diagnostic Indications des biopsies rénales Facteurs pronostiques Classification histologique Revue des différents traitements pour les tumeurs rénales localisées Surveillance active Néphrectomie totale Traitements mini-invasifs... 8 Deuxième partie : matériels et méthodes But de notre évaluation Matériels Sélection des patients Caractéristiques des patients Caractéristiques des tumeurs Méthodes Conditions de réalisation Matériels des thermo-thérapies ablatives Surveillance Efficacité Complications Méthodes statistiques Troisième partie : résultats Efficacité primaire Efficacité secondaire Condition de réalisation d une thermo-thérapie ablative Suivi Complications Evolution de la taille de la zone de nécrose tumorale Evolution du taux de créatininémie en clairance mdrd Quatrième partie : discussion Efficacité : comment l évaluer? Taux de survie Suivi et qualité de vie Efficacité et échecs thérapeutiques Evolution de la taille de la zone de nécrose tumorale Conditions de réalisation des thermo-thérapies ablatives Comparaison avec chirurgie? Taux de survie Fonction rénale Complications Indications des thermo-thérapies ablatives : substitution à la chirurgie?. 32 En conclusion

3 Annexes Bibliographie Introduction L a r é s e c t i o n c h i r u r g i c a l e, p a r s e s b o n s r é s u l t a t s, a l o n g t e m p s é t é c o n s i d é r é e c o m m e l e t r a i t e m e n t d e r é f é r e n c e d u c a n c e r d u r e i n l o c a l i s é. L e t a u x d e s u r v i e s p é c i f i q u e d e c a n c e r s d u r e i n c l a s s é s p T 1 a ( < 4 c m ) p o u r d e s p a t i e n t s b é n é f i c i a n t d u n e n é p h r e c t o m i e p a r t i e l l e o u t o t a l e e s t d a u m o i n s 9 5 % à 5 a n s (1-2). L a p p r o c h e l a p a r o s c o p i q u e, e n v u e d u n e m e i l l e u r e é p a r g n e n é p h r o n i q u e, a d é m o n t r é é g a l e m e n t d e s r é s u l t a t s p r é c o c e s f a v o r a b l e s ( 3 ). N é a n m o i n s, d e p u i s q u e l q u e s a n n é e s, d e n o m b r e u s e s a l t e r n a t i v e s t h é r a p e u t i q u e s s e d é v e l o p p e n t. L e s t h e r m o - t h é r a p i e s a b l a t i v e s, c o m m e l a r a d i o f r é q u e n c e o u l a c r y o a b l a t i o n, a u s s i b i e n p r a t i q u é e s s o u s l a p a r o s c o p i e q u e n p e r c u t a n é e (4-5), a p p a r t i e n n e n t à c e s n o u v e l l e s s o l u t i o n s. M a i s, b i e n q u e c e s d e r n i è r e s a p p a r a i s s e n t p r o m e t t e u s e s, c e l l e s - c i m a n q u e n t e n c o r e d é t u d e s à l o n g t e r m e. N o u s a v o n s d o n c r é a l i s é u n e é t u d e d e s c r i p t i v e r é t r o s p e c t i v e d e n o s p a t i e n t s t r a i t é s p a r r a d i o f r é q u e n c e e t c r y o - a b l a t i o n. N o t r e o b j e c t i f p r i n c i p a l e s t d e v a l i d e r l e f f i c a c i t é a u s s i b i e n p r i m a i r e q u e s e c o n d a i r e d e c e s t h e r m o - t h é r a p i e s e n t e r m e d e t a u x d e s u r v i e, d e q u a l i t é d e v i e o u d é c h e c s t h é r a p e u t i q u e s. N o t r e s e c o n d b u t e s t, d e m ê m e, d é v a l u e r l e s c o n d i t i o n s d e r é a l i s a t i o n d e c e s t e c h n i q u e s a i n s i q u e l e s c o m p l i c a t i o n s. E n f i n, i l s e r a i n t é r e s s a n t d e c o m p a r e r c e s t h e r m o - t h é r a p i e s a u x r é s e c t i o n s c h i r u r g i c a l e s a f i n d e d i s c u t e r d e s i n d i c a t i o n s t h é r a p e u t i q u e s. 3

4 Première partie : généralités 1-Epidémiologie et facteurs de risque L e c a n c e r d u r e i n s e s i t u e a u 7 è m e r a n g d e s c a n c e r s c h e z l h o m m e e t a u 9 è m e r a n g c h e z l a f e m m e e t r e p r é s e n t e a i n s i 2 % d e l e n s e m b l e d e s c a n c e r s ( 6 ). S o n i n c i d e n c e e s t e n a u g m e n t a t i o n c r o i s s a n t e ( / a n e n F r a n c e ) ( 7 ). L i n c i d e n c e e n E u r o p e e s t d e 1 2, 2 / c h e z l h o m m e e t d e 5, 7 / c h e z l a f e m m e. L e c a n c e r d u r e i n e s t p l u s f r é q u e n t d a n s l e s p o p u l a t i o n s u r b a i n e s d A m é r i q u e d u n o r d, d e S c a n d i n a v i e e t d a n s t o u t e l E u r o p e d e l o u e s t d o n t l a F r a n c e ( 8 ). L e c a n c e r d u r e i n e s t l e 3 è m e c a n c e r u r o l o g i q u e a p r è s l e c a n c e r d e l a p r o s t a t e e t l e s t u m e u r s d e v e s s i e ( 7 ). L e s e x r a t i o e s t d e d e u x h o m m e s p o u r u n e f e m m e ( 7 ). L a p r é v a l e n c e e s t m a x i m a l e e n t r e 6 0 e t 7 0 a n s ( 7 ). L e c a n c e r d u r e i n e s t c a r a c t é r i s é p a r u n t a u x é l e v é d e m o r t a l i t é s p é c i f i q u e : 4 0 % d e s p a t i e n t s a t t e i n t s d u n c a n c e r d u r e i n d é c è d e n t d e c e t t e m a l a d i e ( 9 ), s o i t d é c è s s u r n o u v e a u x c a s e n ( 6 ). L e c a n c e r d u r e i n r e p r é s e n t e l a 1 3 è m e c a u s e d e d é c è s p a r c a n c e r ( 2, 4 % d e s c a u s e s d e d é c è s p a r c a n c e r ) ( 7 ). L e s t u m e u r s r é n a l e s s o n t d i a g n o s t i q u é e s d e p l u s e n p l u s p r é c o c e m e n t p e r m e t t a n t l a p r i s e e n c h a r g e d e f o r m e s l o c a l i s é e s. O n r e t r o u v e a i n s i l o r s d u d i a g n o s t i c, 6 0 % d e f o r m e l o c a l i s é e, 3 0 % d e f o r m e à e x t e n s i o n e x t r a - r é n a l e e t 1 0 % d e f o r m e m é t a s t a t i q u e ( 7 ). L e s f a c t e u r s d e r i s q u e c o n n u s s o n t l i n s u f f i s a n c e r é n a l e c h e z l e d i a l y s é, l e p a t i e n t t r a n s p l a n t é, l h é r é d i t é, l h y p e r t e n s i o n a r t é r i e l l e, l o b é s i t é, l e t a b a g i s m e, l e p h é n o t y p e e t l e x p o s i t i o n p r o f e s s i o n n e l l e à d e s s o l v a n t s c h i m i q u e s ( 1 0 ). 2-Signes cliniques U n e t u m e u r r é n a l e p e u t ê t r e d é c o u v e r t e d e m a n i è r e f o r t u i t e ( 5 0 % d e s c a s ) o u ê t r e r é v é l é e p a r d e s s i g n e s u r o l o g i q u e s ( h é m a t u r i e, d o u l e u r, m a s s e l o m b a i r e ), p a r d e s s i g n e s g é n é r a u x ( a s t h é n i e, a m a i g r i s s e m e n t, a n o r e x i e ) o u p a r d e s s i g n e s p a r a n é o p l a s i q u e s ( 2 % d e s c a s a v e c f i è v r e, h y p e r c a l c é m i e, a n é m i e, h y p e r t e n s i o n ) ( 7 ). L e s e u l d é p i s t a g e e f f e c t u é d a n s l e c a d r e d u c a n c e r d u r e i n e s t l e t y p a g e g é n é t i q u e m e t t a n t e n é v i d e n c e l a m u t a t i o n d u g ê n e V H L d a n s l a m a l a d i e d e V o n H i p p e l - L i n d a u r é a l i s a b l e d è s 5 a n s d a n s l e s f a m i l l e s a t t e i n t e s. C e d é p i s t a g e e s t c o n s e i l l é m ê m e e n l a b s e n c e d e m a l a d i e d e V o n H i p p e l - L i n d a u d e v a n t u n c a n c e r à c e l l u l e s r é n a l e s b i l a t é r a l o u m u l t i p l e o u s u r v e n a n t a v a n t 4 5 a n s. I l r e p o s e s u r u n e c o n s u l t a t i o n a v e c u n g é n é t i c i e n ( 1 0 ). 4

5 3-Moyens de diagnostic L i m a g e r i e d i a g n o s t i c d u c a n c e r d u r e i n r e p o s e s u r l a t r i a d e é c h o g r a p h i e - s c a n n e r - I R M. C l a s s i q u e m e n t, u n e t u m e u r r é n a l e m a l i g n e e s t h y p e r v a s c u l a r i s é e, h é t é r o g è n e, s o u v e n t n é c r o t i q u e, d é f o r m a n t l e s c o n t o u r s d u r e i n e t d e t a i l l e sup é r i e u r e à 3 c m ( 7 ). L e s p r i n c i p a l e s t u m e u r s h y p e r v a s c u l a r i s é e s s o n t l e c a r c i n o m e à c e l l u l e s c l a i r e s ( R C C ), l o n c o c y t o m e e t l a n g i o m y o l i p o m e. I l e x i s t e é g a l e m e n t d e s t u m e u r s h y p o v a s c u l a r i s é e s m a l i g n e s c o m m e l e c a r c i n o m e t u b u l o - p a p i l l a i r e, l e l y m p h o m e, l e s m é t a s t a s e s o u u n e t u m e u r i n f i l t r a n t e d e l a v o i e e x c r é t r i c e. 1. L échographie : s a s e n s i b i l i t é e s t m é d i o c r e p o u r l e s t u m e u r s d e m o i n s d e 3 c m e t l e s t u m e u r s s o l i d e s. E l l e d é t e c t e n é a n m o i n s 8 3 % d e s t u m e u r s a s y m p t o m a t i q u e s. E l l e r e s t e l a t e c h n i q u e d e c h o i x p o u r l e s k y s t e s s i m p l e s e t l e s a n g i o m y o l i p o m e s. L é c h o g r a p h i e d e c o n t r a s t e p o u r r a i t a m é l i o r e r l a d é t e c t i o n e t l a c a r a c t é r i s a t i o n d e s m a s s e s k y s t i q u e s c o m p l e x e s a i n s i q u e l é v a l u a t i o n d e l a r é p o n s e t h é r a p e u t i q u e a p r è s t r a i t e m e n t p a r T A ( 1 0 ). 2. Le scanner : i l r e p r é s e n t e l a t e c h n i q u e d e r é f é r e n c e p o u r l a d é t e c t i o n, l a c a r a c t é r i s a t i o n t i s s u l a i r e e t l e b i l a n d e x t e n s i o n d u n e t u m e u r r é n a l e. S a s e n s i b i l i t é e s t s u p é r i e u r e à 9 0 % ( 7 ). L a c a r a c t é r i s a t i o n t i s s u l a i r e e s t o b t e n u e g r â c e à l e n s e m b l e d e s a c q u i s i t i o n s s a n s ( é v a l u a t i o n d e l a g r a i s s e, d e s c a l c i f i c a t i o n s, d e l h é m o r r a g i e e t d e l a d e n s i t é s p o n t a n é e ) p u i s a v e c i n j e c t i o n d e p r o d u i t d e c o n t r a s t e a u x t e m p s a r t é r i e l ( h y p e r v a s c u l a r i s a t i o n d u R C C, a r c h i t e c t u r e v a s c u l a i r e d e l o n c o c y t o m e ), t u b u l a i r e e t e x c r é t o i r e ( p r i s e d e c o n t r a s t e l e n t e e t p r o g r e s s i v e d e s t u m e u r s t u b u l o - p a p i l l a i r e s e t d e s m é t a s t a s e s, r a p p o r t a v e c l a v o i e e x c r é t r i c e ) ( 1 0 ). 3. L IRM : s e s i n d i c a t i o n s s o n t l e s p e t i t e s t u m e u r s ( i n f é r i e u r e s à 1, 5 c m ), l e s t u m e u r s k y s t i q u e s, l e x t e n s i o n v e i n e u s e, l i n t o l é r a n c e a u x p r o d u i t s d e c o n t r a s t e i o d é s ( a l l e r g i e, i n s u f f i s a n c e r é n a l e ), l a f e m m e e n c e i n t e e t l e s y n d r o m e t u m o r a l f a m i l i a l ( 7 ). 4-Indications des biopsies rénales L a c a r a c t é r i s a t i o n d e s t u m e u r s r é n a l e s e s t p r i n c i p a l e m e n t r é a l i s é e p a r l i m a g e r i e a v e c u n e b o n n e c o r r é l a t i o n r a d i o - h i s t o l o g i q u e ( ). C e p e n d a n t, à c a u s e d e l a d é t e c t i o n d e l é s i o n s d e p l u s e n p l u s p e t i t e s, l a p r o p o r t i o n d e t u m e u r s b é n i g n e s a u g m e n t e ( 1 3 ). L a b i o p s i e p e r c u t a n é e d u n e t u m e u r d u r e i n e s t r e c o m m a n d é e p o u r ( 1 0 ) : 5

6 l e s m a s s e s r é n a l e s d é c o u v e r t e s d a n s u n c o n t e x t e d e c a n c e r e x t r a - r é n a l c o n n u l e s s u s p i c i o n s d e c a n c e r r é n a l n o n e x t i r p a b l e l e s m a s s e s r é n a l e s c h e z l e s p a t i e n t s à h a u t r i s q u e l e s m a s s e s r é n a l e s t r a i t é e s p a r T A l e s m a s s e s r é n a l e s b i l a t é r a l e s o u s u r r e i n u n i q u e E l l e n e s t p a s i n d i q u é e d a n s l e s c a s o ù l i m a g e r i e p o r t e l e d i a g n o s t i c : d a n g i o m y o l i p o m e ( r i s q u e h é m o r r a g i q u e ) d e c a r c i n o m e u r o t h é l i a l ( r i s q u e d e d i s s é m i n a t i o n ) d e t u m e u r s k y s t i q u e s E l l e e s t o p t i o n n e l l e p o u r l e s é q u i p e s o ù l a p r i s e e n c h a r g e d u n e t u m e u r d u r e i n e s t r e l i é e à l a c o n n a i s s a n c e d e s o n t y p e h i s t o l o g i q u e e t d e s o n g r a d e. 5-Facteurs pronostiques L e s f a c t e u r s p r o n o s t i c s s o n t c l a s s é s e n f a c t e u r s c l i n i q u e s, a n a t o m i q u e s e t h i s t o l o g i q u e s ( 1 4 ). L e s f a c t e u r s p r o n o s t i q u e s c l i n i q u e s i n c l u e n t l e p e r f o r m a n c e s t a t u s, l e s s y m p t ô m e s l o c a u x, l a c a c h e x i e, l a n é m i e e t l a n u m é r a t i o n p l a q u e t t a i r e. L e s f a c t e u r s a n a t o m i q u e s s o n t d é c r i t s g r â c e à l a c l a s s i f i c a t i o n T N M ( 1 5 ). L e s f a c t e u r s h i s t o l o g i q u e s i n c l u e n t l e g r a d e d e F u h r m a n, l e s o u s - t y p e h i s t o l o g i q u e, l a p r é s e n c e d e c o m p o s a n t e s a r c o m a t o ï d e, l i n v a s i o n m i c r o v a s c u l a i r e, l a n é c r o s e t u m o r a l e e t l e n v a h i s s e m e n t d u s y s t è m e c o l l e c t e u r. 6-Classification histologique L e s t u m e u r s à c e l l u l e s r é n a l e s s o n t l e s t y p e s h i s t o l o g i q u e s l e s p l u s s o u v e n t r e n c o n t r é s d o n t l e s s o u s - t y p e h i s t o l o g i q u e s l e s p l u s f r é q u e n t s s o n t l e s R C C ( 6 0 à 8 0 % d e s t u m e u r s r é n a l e s, d e f o r m e s p o r a d i q u e o u g é n é t i q u e n o t a m m e n t d a n s l e c a d r e d e l a m a l a d i e d e V o n H i p p e l L i n d a u ) s u i v i s p a r l e s c a r c i n o m e s t u b u l o - p a p i l l a i r e ( 1 0 à 1 5 % ) e t p l u s r a r e m e n t p a r l e s o n c o c y t o m e s e t l e s c a r c i n o m e s c h r o m o p h o b e s ( 1 6 ). L a m a l a d i e d e V o n H i p p e l - L i n d a u ( V H L ) ( 1 7 ) e s t u n s y n d r o m e h é r é d i t a i r e a u t o s o m i q u e d o m i n a n t d o n t l a f r é q u e n c e e s t d e 1 / n a i s s a n c e s ( ), a s s o c i a n t d e m u l t i p l e s p a t h o l o g i e s ( ) ( h é m a n g i o b l a s t o m e s r é t i n i e n s e t d u s y s t è m e n e r v e u x c e n t r a l, t u m e u r s d u s a c e n d o l y m p h a t i q u e, p h é o c h r o m o c y t o m e s, k y s t e s p a n c r é a t i q u e s, t u m e u r s n e u r o - e n d o c r i n e s d u p a n c r é a s, k y s t e s r é n a u x, R C C, c y s t a d é n o m e s é p i d i d y m a i r e s o u a n n e x i e l s ) a v e c u n e c o r r é l a t i o n g é n o t y p e - p h é n o t y p e ( 2 3 ). L a m é d i a n e d e s u r v i e e s t d e n v i r o n 5 0 a n s ( 2 4 ) a v e c u n d é b u t d e l a m a l a d i e p e n d a n t l e n f a n c e e t u n e a c c é l é r a t i o n d e s s y m p t ô m e s a u c o u r s d e l â g e a d u l t e ( ). L a p r o g r e s s i o n d e s R C C p o u v a n t ê t r e m u l t i p l e s e t b i l a t é r a u x ( 2 5 ) e s t u n e d e s p r i n c i p a l e s c a u s e s d e m o r b i - m o r t a l i t é ( 2 0 ) a v e c u n r i s q u e d e x t e n s i o n m é t a s t a t i q u e a c c r u 6

7 pou r d e s t a i l l e s t u m o r a l e s s u p é r i e u r e s à 3 c m ( 2 6 ). E n f i n, l o n c o c y t o m e, t u m e u r b é n i g n e e t r a r e, n e p r é s e n t e p a s d e c a r a c t é r i s t i q u e s c l i n i q u e s e t r a d i o l o g i q u e s s p é c i f i q u e s p e r m e t t a n t u n d i a g n o s t i c p r é - o p é r a t o i r e e t p e u t m ê m e ê t r e d i f f i c i l e à d i f f é r e n c i e r d u n R C C s u r u n p r é l è v e m e n t h i s t o l o g i q u e s t a n d a r d ( b i o p s i e o u p i è c e d e n é p h r e c t o m i e ) ( 2 7 ). 7-Revue des différents traitements pour les tumeurs rénales localisées D e n o s j o u r s, l a r é s e c t i o n c h i r u r g i c a l e, p a r s o n p r o n o s t i c f a v o r a b l e, r e s t e l a p r i s e e n c h a r g e s t a n d a r d d u R C C l o c a l i s é. L a s u r v i e à 5 a n s a p r è s n é p h r e c t o m i e e s t é v a l u é e à 9 7 % e t 8 7 % p o u r d e s t u m e u r s c l a s s é e s r e s p e c t i v e m e n t p T 1 a e t p T 1 b ( 28-29). C e s t r a i t e m e n t s c h i r u r g i c a u x d e m e u r e n t e s s e n t i e l s, l e s t r a i t e m e n t s s y s t é m i q u e s é t a n t l i m i t é s a u x s i t u a t i o n s a d j u v a n t e s o u m é t a s t a t i q u e s ( ). C e p e n d a n t, l a p r i s e e n c h a r g e o p t i m a l e d e p a t i e n t s â g é s o u a v e c d i m p o r t a n t e s c o - m o r b i d i t é s e s t à c o n f r o n t e r à l e u r a b i l i t é à t o l é r e r l a c h i r u r g i e e t, d a n s c e r t a i n s c a s, p e u t m e n a c e r d a v a n t a g e l e s p é r a n c e d e v i e q u u n e s i m p l e p e t i t e t u m e u r r é n a l e a s y m p t o m a t i q u e. 1. Surveillance active (SA)(32) S e l o n C h a w l a e t a l., l a c r o i s s a n c e t u m o r a l e p o u r d e s t u m e u r s d o n t l a t a i l l e e s t i n f é r i e u r e à 4 c m n e s t q u e d e 0, 4 c m / a n a v e c u n e p r o g r e s s i o n a u s t a d e m é t a s t a t i q u e p o u r s e u l e m e n t 1 % d e n t r e e l l e s ( 3 3 ). D e s p a t i e n t s f r a g i l e s p e u v e n t b é n é f i c i e r d u n e s u r v e i l l a n c e ( c l i n i q u e e t r a d i o l o g i q u e ) d i t e «a c t i v e» l o r q u i l s p r é s e n t e n t u n e t u m e u r r é n a l e c l a s s é e T 1 d o n t l e s c a r a c t é r i s t i q u e s é v o q u e n t u n R C C. I l a é t é p r o u v é q u e, s o u s S A, l e s t u m e u r s é v o l u a n t a u s t a d e m é t a s t a t i q u e s o n t p r é c é d é e s d u n e a u g m e n t a t i o n r a p i d e d e l a t a i l l e d e l a l é s i o n p r i m i t i v e à l i m a g e r i e ( 3 4 ). C e c o n c e p t d a u g m e n t a t i o n r a p i d e d e t a i l l e d u n e m a s s e r é n a l e p r i m i t i v e s o u s S A s e r t d i n d i c a t e u r a u p o t e n t i e l m é t a s t a t i q u e d e l a l é s i o n. C e t t e S A p e u t d o n c ê t r e s e c o n d a i r e m e n t s u i v i e d u n t r a i t e m e n t a d é q u a t ( c h i r u r g i c a l o u T A ) ( 3 5 ). 2. Néphrectomie totale (NT)(10) L a N T e s t u t i l i s é e p r i n c i p a l e m e n t p o u r d e s t u m e u r s d e p l u s d e 4 c m e t c o n s t i t u e l e s e u l t r a i t e m e n t d e s t u m e u r s d e p l u s d e 7 c m ( s a u f r e i n u n i q u e ). S e s i n d i c a t i o n s r e s t e n t d o n c l i m i t é e s a u x c a s o ù l e s t r a i t e m e n t s d é p a r g n e n é p h r o n i q u e n e p e r m e t t r a i e n t p a s u n e s é c u r i t é c a r c i n o l o g i q u e s a t i s f a i s a n t e. L a s u r r é n a l e c t o m i e e s t p r a t i q u é e s i l a t a i l l e t u m o r a l e e s t sup é r i e u r e à 8 c m o u s i l a t u m e u r e s t a u c o n t a c t d e l a s u r r é n a l e e t p e u t ê t r e r e s p e c t é e s i l e s c a n n e r e s t n o r m a l ( 3 6-7

8 38). L a N T e s t r é a l i s a b l e p a r v o i e l a p a r o s c o p i q u e ( ) qui s e m b l e ê t r e r é s e r v é e a u x s t a d e s T 1 - T2( ) e t d o n t l e s c o m p l i c a t i o n s o p é r a t o i r e s s o n t e s s e n t i e l l e m e n t d e t y p e v a s c u l a i r e ( 4 4, ). L e s r é s u l t a t s c o m p a r a t i f s n e m o n t r e n t p a s d e d i f f é r e n c e s s i g n i f i c a t i v e s e n t e r m e d e s u r v i e s a n s r é c i d i v e e t d e s u r v i e s p é c i f i q u e e n t r e l a N T e n t e c h n i q u e o u v e r t e t p a r v o i e l a p a r o s c o p i q u e ( 5 5 ). L a p p r o c h e l a p a r o s c o p i q u e e s t d e v e n u u n s t a n d a r d p o u r l a p r a t i q u e d u n e N T s o u s r é s e r v e d ê t r e r é a l i s é e d a n s u n c e n t r e é q u i p é, p a r u n c h i r u r g i e n f o r m é e t h a b i t u é à c e t y p e d e t e c h n i q u e. 3. Traitements mini-invasifs L i n c i d e n c e d e s t u m e u r s r é n a l e s e s t e n p e r p é t u e l l e a u g m e n t a t i o n. 6 0 à 7 0 % s o n t d e d é c o u v e r t e f o r t u i t e e t l e u r b i l a n m e t e n é v i d e n c e d e s t a i l l e s t u m o r a l e s d e p l u s e n p l u s p e t i t e s ( 5 6 ). F a c e à c e s é l é m e n t s, l e c o n c e p t d e t r a i t e m e n t s m i n i - i n v a s i f s d o n t f o n t p a r t i e l a N P l a p a r o s c o p i q u e, l a C A, l a R F A, l e s u l t r a s o n s d e h a u t e i n t e n s i t é f o c a l i s é ( H I F U ), l e l a s e r, l e s m i c r o - o n d e s ( 5 7 ). s e s t c o n s i d é r a b l e m e n t d é v e l o p p é. L e s t e c h n i q u e s m i n i - i n v a s i v e s d o i v e n t p e r m e t t r e l a b l a t i o n d e t u m e u r s r é n a l e s d e p e t i t v o l u m e e t d e b a s g r a d e e t d e d i m i n u e r l e s r i s q u e s e t l a m o r b i d i t é l i é s à l a N T. Néphrectomie partielle (NP)(10): E l l e c o n s t i t u e l a c h i r u r g i e c o n s e r v a t r i c e d u r e i n r e g r o u p a n t l a t u m o r e c t o m i e a i n s i q u e l a N P p o l a i r e v r a i e. L e p r i n c i p e d e l a N P e s t a c q u i s p o u r l e s t u m e u r s i n f é r i e u r e s à 4 c m e t e x o p h y t i q u e s ( 6 ) a v e c u n e m e i l l e u r e f o n c t i o n r é n a l e à l o n g t e r m e p a r r a p p o r t à l a N T ( ). L a N P p e u t ê t r e d i s c u t é e p o u r l e s t u m e u r s n o n e x o p h y t i q u e s ( i n t r a - p a r e n c h y m a t e u s e s e t s i n u s a l e s ) m a i s a v e c u n r i s q u e n o n n é g l i g e a b l e d e c o m p l i c a t i o n s n o t a m m e n t v a s c u l a i r e s ( p s e u d o - a n é v r y s m e s e t l e s f i s t u l e s a r t é r i o - v e i n e u s e s ) ( 1 0 ). L e t a u x d e s u r v i e s p é c i f i q u e d e l a m a l a d i e à 5 e t 1 0 a n s p o u r l e s s é r i e s d e p a t i e n t s o p é r é s p a r N P e s t d e 9 2 % e t 8 0 % p o u r l e n s e m b l e d e s s t a d e s d u c a n c e r e t d e 9 6 % e t 9 0 % p o u r l e s t u m e u r s d e m o i n s d e 4 c m ( 2 9 ). L e s r é s u l t a t s s u r l a N P p a r v o i e l a p a r o s c o p i q u e s o n t a u s s i f a v o r a b l e a v e c u n t a u x d e s u r v i e s p é c i f i q u e d e l a m a l a d i e d e % à 3 a n s ( 6 0 ). L a N P p a r l a p a r o s c o p i e e s t r é a l i s a b l e p o u r d e s t u m e u r s d e m o i n s d e 4 c m, e x o p h y t i q u e s m a i s a v e c u n n i v e a u d e d i f f i c u l t é t e c h n i q u e n o n n é g l i g e a b l e l a r é s e r v a n t à d e s c e n t r e s e x p e r t s. Thermo-thérapies ablatives (TA)(10) D e p u i s q u e l q u e s a n n é e s, d e v a n t d e s p a t i e n t s a u x m o r b i d i t é s m a j e u r e s a v e c r i s q u e a n e s t h é s i q u e i m p o r t a n t o u d e s m a l a d e s a y a n t u n r e i n u n i q u e, l e s T A, d o n t l e s 2 p r i n c i p a l e s c a t é g o r i e s 8

9 s o n t s o i t l i é e s à u n e x c è s d e c h a l e u r ( R F A, H I F U, l a s e r, m i c r o - o n d e s ), s o i t l i é e s à u n r e f r o i d i s s e m e n t m a j e u r ( C A ), o n t p e r m i s d e s u r s o i r a u t r a i t e m e n t c h i r u r g i c a l. L a R F A e t l a C A s o n t l e s 2 T A l e s p l u s c o u r a n t e s. Thermo-ablation par radiofréquence (RFA) Historique D é v e l o p p é e à p a r t i r d e p a r Z e r v a s e t a l. ( 6 1 ), l a R F A s e s t c o n s i d é r a b l e m e n t a m é l i o r é e g r â c e à G o l d b e r g e t a l. ( ) p a r s o n a p p r o c h e u n i f i é e. E n , Z l o t t a e t a l. o n t e s s a y é, c h e z l h o m m e, l a 1 ère R F A p e r c u t a n é e é c h o - g u i d é e s u r u n e t u m e u r r é n a l e p o l a i r e s u p é r i e u r e d e 2 c m q u i a e n s u i t e é t é r é s é q u é e ( 6 5 ). D e m ê m e, e n , G o v e r n e t a l. o n t p r o c é d é, a v e c u n s u i v i d e 3 m o i s, à l a 1 ère R F A p e r c u t a n é e s a n s e x é r è s e c h i r u r g i c a l e ( 6 6 ). A u x E t a t s - U n i s, e n , l a F o o d a n d D r u g A s s o c i a t i o n a a c c o r d é l u t i l i s a t i o n d e l a R F A d a n s l e t r a i t e m e n t d e s t u m e u r s r é n a l e s s o l i d e s d e m o i n s d e 4 c m. E n f i n, e n , M u l i e r e t a l. o n t p r o p o s é u n e d e s c r i p t i o n s t a n d a r d i s é e d e l a t a i l l e e t d e l a g é o m é t r i e d e s z o n e s d e n é c r o s e d e c o a g u l a t i o n ( 6 7 ). Nécrose thermique (principes, obtention, histologie) Principes(68) L a R F A, r a y o n n e m e n t é l e c t r o m a g n é t i q u e n o n i o n i s a n t u t i l i s é d e p u i s p l u s i e u r s a n n é e s d a n s l e d o m a i n e m é d i c a l e ( t r a i t e m e n t d e s f i b r i l l a t i o n s a u r i c u l a i r e s, d e s n é v r a l g i e s t r i j é m i n a l e s, ) p e r m e t u n e n é c r o s e t i s s u l a i r e p a r c o a g u l a t i o n t h e r m i q u e. E l l e u t i l i s e 2 t y p e s d é l e c t r o d e s : u n e é l e c t r o d e d i t e a c t i v e, s i t u é e a u s e i n d e l a t u m e u r e t d o n t l e x t r é m i t é n o n i s o l é e p e r m e t l a l i b é r a t i o n d é n e r g i e s o u s f o r m e d e c h a l e u r e t u n e é l e c t r o d e d i t e d e r é f é r e n c e c o n s i d é r é e c o m m e u n e p l a q u e d e d é r i v a t i o n a u c o n t a c t d e l a p e a u d u p a t i e n t s i t u é e s u r u n e z o n e d e b o n n e c o n d u c t i v i t é t h e r m i q u e e t é l e c t r i q u e ( p o i g n e t, c u i s s e ). U n g é n é r a t e u r d e r a d i o f r é q u e n c e p r o d u i t u n e d i f f é r e n c e d e v o l t a g e e n t r e l é l e c t r o d e a c t i v e e t l é l e c t r o d e d e r é f é r e n c e. I l e n r é s u l t e u n m o u v e m e n t o s c i l l a t o i r e d e s i o n s d e s t i s s u s a u t o u r d e l a p o i n t e d e l é l e c t r o d e a c t i v e c r é a n t a i n s i u n e f r i c t i o n p u i s u n e p r o d u c t i o n d e c h a l e u r ( ). L e p a r a m è t r e g o u v e r n a n t l a d e s t r u c t i o n t i s s u l a i r e e s t l a t e m p é r a t u r e. L a p r o d u c t i o n d e c h a l e u r t i s s u l a i r e v i a l a n é c r o s e p a r c o a g u l a t i o n t h e r m i q u e i n d u i t l a m o r t c e l l u l a i r e. L e v o l u m e d e n é c r o s e e s t f o n c t i o n d e l a d i s t r i b u t i o n d e l a t e m p é r a t u r e d a n s l e s t i s s u s. L a d i s t r i b u t i o n t h e r m i q u e d a n s l a l é s i o n c i b l e p e u t ê t r e m o d é l i s é e p a r l é q u a t i o n «B i o - h e a t» 9

10 d é c r i t e p a r P e n n e s e n e t s i m p l i f i é e p a r G o l d b e r g e t D u p u y ( , ): Coagulation thermique=(énergie déposée x intéractions tissulaires locales) pertes de chaleur L h o m é o s t a s i e t i s s u l a i r e p e u t ê t r e m a i n t e n u e j u s q u à u n e é l é v a t i o n d e l a t e m p é r a t u r e d e n v i r o n s 4 0. E n t r e 4 2 e t 4 5 ( h y p e r t h e r m i e ), l e s c e l l u l e s d e v i e n n e n t p l u s s e n s i b l e s a u x d o m m a g e s c a u s é s p a r d a u t r e s a g e n t s c o m m e l a c h i m i o t h é r a p i e o u l a r a d i o t h é r a p i e. C e p e n d a n t, m ê m e a p r è s u n e l o n g u e e x p o s i t i o n à c e s t e m p é r a t u r e s, l e f o n c t i o n n e m e n t c e l l u l a i r e e t l a p r o g r e s s i o n t u m o r a l e p e r s i s t e n t s a n s m o r t c e l l u l a i r e. A 4 6 p e n d a n t 6 0 m i n u t e s, d e s l é s i o n s c e l l u l a i r e s i r r é v e r s i b l e s a p p a r a i s s e n t. U n e s i m p l e a u g m e n t a t i o n d e l a t e m p é r a t u r e d e q u e l q u e d e g r é s, à , r a c c o u r c i t c o n s i d é r a b l e m e n t l e t e m p s n é c e s s a i r e p o u r i n d u i r e u n e c y t o t o x i c i t é ( 4 à 6 m i n u t e s ). E n t r e 6 0 e t 1 0 0, l i n d u c t i o n d u n e c o a g u l a t i o n p r o t é i q u e e s t q u a s i m e n t i n s t a n t a n é e e t e n t r a î n e d e s d o m m a g e s i r r é v e r s i b l e s. L e s t e m p é r a t u r e s s u p é r i e u r e s à p r o v o q u e n t u n e é b u l l i t i o n, u n e v a p o r i s a t i o n e t u n e c a r b o n i s a t i o n c e q u i r e t a r d e l a b l a t i o n o p t i m a l e d u f a i t d u n e d i m i n u t i o n d e l a t r a n s m i s s i o n d é n e r g i e d a n s l e s t i s s u s e n r a i s o n d e c e s g a z à e f f e t i s o l a n t. L o b j e c t i f c l é p o u r l e s t h é r a p i e s a b l a t i v e s e s t d a t t e i n d r e e t d e m a i n t e n i r u n e t e m p é r a t u r e e n t r e 5 0 e t d a n s t o u t l e v o l u m e c i b l e. U n é l é v a t i o n t r o p i m p o r t a n t e o u u n e a u g m e n t a t i o n t r o p r a p i d e d e l i n t e n s i t é d u c o u r a n t p e u t p r o v o q u e r u n e s o l i d i f i c a t i o n o u u n e c a r b o n i s a t i o n. C e l a e n t r a î n e n t u n e c h u t e a b r u p t e d e l i n t e n s i t é d u c o u r a n t a v e c u n e f o r t e a u g m e n t a t i o n d u v o l t a g e i n d u i t e p a r u n e a u g m e n t a t i o n d e s r é s i s t a n c e s. L a t a i l l e d e l a z o n e d e t r a i t e m e n t n e s t a l o r s p a s o p t i m a l e ( 7 2 ). P a r a i l l e u r s, l e t e r m e d e «n é c r o s e p a r c o a g u l a t i o n» e s t u t i l i s é p o u r d é c r i r e u n d o m m a g e t h e r m i q u e i r r é v e r s i b l e c a u s é a u x c e l l u l e s m ê m e s i c e t t e d é f i n i t i o n n e r e m p l i t p a s l e s c r i t è r e s h i s t o l o g i q u e s s t r i c t s d e n é c r o s e p a r c o a g u l a t i o n ( 6 8 ). C o n c e r n a n t l a c o n d u c t i v i t é, l a c o m p o s i t i o n t i s s u l a i r e e s t u n a u t r e f a c t e u r i m p o r t a n t q u i a l t è r e l e x t e n s i o n d e l a z o n e d e n é c r o s e d e c o a g u l a t i o n c a r l a c h a l e u r d i f f u s e à t r a v e r s l e s d i f f é r e n t s t i s s u s à d e s t a u x v a r i a b l e s. I l e s t i m p o r t a n t d e m e n t i o n n e r q u u n e f a i b l e c o n d u c t i v i t é n e s t p a s t o u j o u r s u n o b s t a c l e à u n e a b l a t i o n p a r r a d i o f r é q u e n c e. A u c o n t r a i r e, l a c o n d u c t i v i t é t h e r m i q u e r é d u i t e d e s t i s s u s e n t o u r a n t l a t u m e u r p e u t ê t r e u n a v a n t a g e d a n s l e t r a i t e m e n t d e s h é p a t o c a r c i n o m e s o u d e s l é s i o n s d e s c o r p s v e r t é b r a u x p a r e f f e t f o u r ( «o v e n - e f f e c t» ). L e t i s s u d e f o i e c i r r h o t i q u e i s o l e l e s n o d u l e s d h é p a t o c a r c i n o m e. D e m ê m e, l a c o r t i c a l e o s s e u s e s e r t d i s o l a n t t h e r m i q u e s a n s l é s e r l a m o e l l e ( ). 10

11 L a z o n e d e t r a i t e m e n t e s t d é f i n i c o m m e l a q u a n t i t é d e t i s s u n é c r o s é. L e v o l u m e p o t e n t i e l d a b l a t i o n e s t l i m i t é p a r l a c o n d u c t i v i t é t h e r m i q u e, l é n e r g i e d e n t r é e e t l e f f e t r e f r o i d i s s a n t d u f l u x s a n g u i n. L a z o n e m a x i m a l e d e t r a i t e m e n t p e u t ê t r e c a l c u l é e p a r l e s é q u a t i o n s s u i v a n t e s : L o n g a x e d e l a z o n e d e t r a i t e m e n t = 2 x l o n g u e u r d e l e x t r é m i t é d é n u d é e ( p a r t i e a c t i v e d e l é l e c t r o d e ) A x e t r a n s v e r s e = 2 / 3 d u l o n g a x e L a z o n e d e t r a i t e m e n t a u n e f o r m e e l l i p t i q u e. D è s q u e l e s t i s s u s a u t o u r d e l é l e c t r o d e o n t a t t e i n t u n e t e m p é r a t u r e c i b l e, l a d i f f u s i o n t h e r m i q u e a u g m e n t e p r o g r e s s i v e m e n t l a t e m p é r a t u r e d e s t i s s u s a d j a c e n t s j u s q u à u n é t a t d é q u i l i b r e s t a b l e. D a n s u n t e l é t a t, l a t e m p é r a t u r e d e s t i s s u s d é c r o î t c o m m e l e q u a d r u p l e i n v e r s e d e l a d i s t a n c e d e l é l e c t r o d e ( 6 9 ). L a d i s t r i b u t i o n d e c h a l e u r a u t o u r d e l a i g u i l l e e s t f o n c t i o n d e l i m p é d a n c e t i s s u l a i r e, d e l a t e m p é r a t u r e t i s s u l a i r e o r i g i n e l, d e l a c o n d u c t i v i t é t h e r m i q u e e t d e l a p e r t e d e c h a l e u r à t r a v e r s l a c i r c u l a t i o n s a n g u i n e. D i f f é r e n t s s y s t è m e s o n t é t é c r é é s p o u r p e r m e t t r e a u m i e u x l a b l a t i o n t u m o r a l e. L a t a i l l e d e l a l é s i o n, s o n v o l u m e e t s a f o r m e d é p e n d e n t d u t y p e d e s y s t è m e s é l e c t i o n n é, d u t e m p s d e p r o c é d u r e e t d e l a c o n f i g u r a t i o n d e l é l e c t r o d e. obtention(75) L e s d i f f é r e n t s g é n é r a t e u r s s o n t u t i l i s é s a v e c 2 t y p e s d e m o n i t o r a g e ( s o i t p a r m e s u r e d e l a t e m p é r a t u r e a u s e i n d e s t i s s u s s o i t p a r m e s u r e d e l i m p é d a n c e t i s s u l a i r e ). I l e x i s t e é g a l e m e n t p l u s i e u r s t y p e s d é l e c t r o d e s a c t i v e s a u x c o n f i g u r a t i o n s d i f f é r e n t e s p e r m e t t a n t l a c r é a t i o n d e f o r m e s l é s i o n n e l l e s v a r i é e s e t d o n c d e m i e u x s a d a p t e r à l a t u m e u r ( é l e c t r o d e s m o n o, b i o u m u l t i p o l a i r e s, é l e c t r o d e s s è c h e s o u h u m i d i f i é e s, é l e c t r o d e s e x p a n s i b l e s o u n o n e x p a n s i b l e s, é l e c t r o d e s b a s é e s s u r l i m p é d a n c e o u l a t e m p é r a t u r e ). N o t r e é t u d e a u t i l i s é u n i q u e m e n t u n s y s t è m e b a s é s u r l i m p é d a n c e a v e c u n e é l e c t r o d e m o n o p o l a i r e s è c h e e x p a n s i b l e ( s y s t è m e B o s t o n a v e c a i g u i l l e d e L e V e e n, a n n e x e 1 ). L e s s y s t è m e s l i é s à l i m p é d a n c e t i s s u l a i r e d é t e r m i n e l a f i n d u t r a i t e m e n t q u a n d l e s t i s s u s e n t o u r a n t l é l e c t r o d e c r é e n t u n e i m p é d a n c e i n f i n i e e t q u a n d l e c o u r a n t é l e c t r i q u e n e p e u t p l u s c i r c u l e r d a n s l e s t i s s u s. C e t é v é n e m e n t e s t a p p e l é «l e r o l l - o f f». L e s n i v e a u x o p t i m u m d é n e r g i e s o n t s é l e c t i o n n é s a u t o m a t i q u e m e n t p o u r c r é e r l e m a x i m u m d e l é s i o n s. 2 i n c o n v é n i e n t s s o n t c o n n u s : c o m m e l a t e m p é r a t u r e n e s t p a s d i r e c t e m e n t m e s u r é e, l e s t i s s u s t r a i t é s p e u v e n t n e p a s a c q u é r i r u n e t e m p é r a t u r e s u f f i s a n t e p o u r s u b i r u n e n é c r o s e 11

12 d e c o a g u l a t i o n. D e m ê m e, l i m p é d a n c e p e u t a u g m e n t e r p r é m a t u r é m e n t l o r s d e l a f o r m a t i o n d e v a p o r i s a t i o n e t d e c a r b o n i s a t i o n, l e v o l u m e l é s i o n n e l n e p o u v a n t p a s s a g r a n d i r à d e s t e m p s d e t r a i t e m e n t p l u s l o n g. L é l e c t r o d e d e L e V e e n ( 7 6 ) c o m b i n a n t 8 à 1 2 a i g u i l l e s p r e n d l a f o r m e d u n e o m b r e l l e q u i s e d é p l o i e n t e n s u i v a n t u n r a y o n d e c o u r b u r e c o n s t a n t à l a s o r t i e d u n e c a n u l e d i n s e r t i o n. C e t t e é l e c t r o d e c r é e u n e l é s i o n s p h é r i q u e u n i f o r m e e t e m p ê c h e t o u t d é p l a c e m e n t p e n d a n t l a p r o c é d u r e ( 7 7 ). histologie L e s c o l o r a t i o n s p a r N A D H e t p a r H é m a t o x i l i n e e t E o s i n e ( H & E ) s o n t u t i l i s é e s ( 7 8 ). A l a p h a s e p r é c o s e, l e x t r é m i t é d e l a i g u i l l e d e r a d i o f r é q u e n c e e s t v i s i b l e s o u s l a f o r m e d u n p e t i t t r o u a u c e n t r e d e l a l é s i o n e n t o u r é e p a r u n e z o n e d e t i s s u h é m o r r a g i q u e ( 7 8 ). L e s 2 e f f e t s e n t r a î n a n t l a d e s t r u c t i o n t u m o r a l e e t v i s u a l i s é s e n h i s t o l o g i e ( 7 9 ) s o n t l e f f e t t h e r m i q u e ( ) ( n é c r o s e d e c o a g u l a t i o n m o d i f i a n t l a r c h i t e c t u r e c e l l u l a i r e s a v e c v a c u o l i s a t i o n, d e n s i f i c a t i o n e t h y p e r - é o s i n o p h i l i e c y t o p l a s m i q u e, c o n d e n s a t i o n d e l a c h r o m a t i n e n u c l é a i r e a v e c n o y a u p i c n o t i q u e e t d i s t o r s i o n d e s m e m b r a n e s c e l l u l a i r e s ) e t l e f f e t i s c h é m i q u e ( 7 9 ) ( a v e c t h r o m b o s e e t d i l a c é r a t i o n d e s v a i s s e a u x ). D a n s l e s t u m e u r s d e p e t i t v o l u m e, l e f f e t t h e r m i q u e a t t e i n t a u s s i b i e n l e s c e l l u l e s t u m o r a l e s q u e l e t i s s u p a r e n c h y m a t e u x s a i n e n v i r o n n a n t ( 7 8 ). C e r t a i n s a u t e u r s o n t d é m o n t r é q u i l p o u v a i t p e r s i s t e r d e s î l o t s t u m o r a u x e t d e p a r e n c h y m e s a i n a u s e i n d e l a z o n e t r a i t é e ( 8 0, 8 2 ). Thermo-thérapie par cryoablation (CA) Historique L u t i l i s a t i o n d u f r o i d c o m m e m é t h o d e a b l a t i v e d u n e t u m e u r d u r e i n a é t é d é c r i t e p o u r l a p r e m i è r e f o i s p a r U c h i d a e t a l. e n ( 8 3 ). D e l w o r t h e t a l. o n t d é m o n t r é, e n , l a f a i s a b i l i t é d e l a C A p a r t e c h n i q u e c h i r u r g i c a l e o u v e r t e s u r 2 p a t i e n t s a v e c t u m e u r s u r r e i n u n i q u e ( 8 4 ). L a p r e m i è r e C A p a r v o i e l a p a r o s c o p i q u e a v e c é c h o - g u i d a g e a é t é r é a l i s é e p a r l é q u i p e d e C l e v e l a n d e n ( 8 5 ). D a n s l e u r é t u d e s u i v a n t e, 2 3 p a t i e n t s s u r 3 2 o n t b é n é f i c i é d e b i o p s i e s à 6 m o i s q u i s e s o n t t o u t e s r é v é l é e s n é g a t i v e s. A p r è s u n s u i v i d e 1 6 m o i s, a u c u n s i g n e d e r é c u r r e n c e o u d e m é t a s t a s e n a d e m ê m e é t é m i s e n é v i d e n c e ( 8 6 ). E n f i n, e n , S h i n g l e t o n e t S e w e l l o n t r é u s s i l a p r e m i è r e s é r i e d e C A s o u s I R M ( 8 7 ). 12

13 Nécrose thermique (principes, obtention, histologie) Principes(88-89) L e s 2 m é c a n i s m e s d e l é s i o n c e l l u l a i r e q u i p r é d o m i n e n t l o r s d u n e C A s o n t l e f f e t d i r e c t s u r l e s c e l l u l e s e n t r a i n a n t u n e a p o p t o s e l o r s d e l a f o r m a t i o n d e l a b i l l e d e g l a c e ( i c e - b a l l ) d u r a n t l a p h a s e d e c o n g é l a t i o n e t l e f f e t i n d i r e c t p a r i n s u f f i s a n c e m i c r o - c i r c u l a t o i r e l o r s d e l a p é r i o d e d e r é c h a u f f e m e n t. L a p o p t o s e e s t u n m é c a n i s m e d e m o r t c e l l u l a i r e q u i s u r v i e n t d a n s l e s t i s s u s s a i n s. E l l e e s t c a r a c t é r i s é e à l é t a g e b i o - m o l é c u l a i r e p a r u n c l i v a g e d e l A D N, u n e i n v e r s i o n d e s p h o s p h o l i p i d e s m e m b r a n a i r e s e t u n e a c t i v a t i o n d e s c a s p a s e s. L e f f e t b i o l o g i q u e p r i n c i p a l d e l a C A r é s i d e d o n c d a n s l a m o r t c e l l u l a i r e p a r a p o p t o s e d u r a n t l a p h a s e d e c o n g é l a t i o n l i é à u n e d é n a t u r a t i o n d e s p r o t é i n e s c e l l u l a i r e s e t à u n e d e s t r u c t i o n c e l l u l a i r e i m m é d i a t e p a r e x p l o s i o n d e l a m e m b r a n e c e l l u l a i r e s e c o n d a i r e à u n e f f e t o s m o t i q u e. L a m a j o r i t é d e s c e l l u l e s a p o p t o t i q u e s e s t r e t r o u v é e d a n s l a z o n e p é r i p h é r i q u e d e l a C A o ù l a t e m p é r a t u r e n e s t p a s s u f f i s a m m e n t b a s s e p o u r é l i m i n e r t o u t e s l e s c e l l u l e s. D a n s c e t t e z o n e p é r i p h é r i q u e, c o - e x i s t e n t d o n c d e s c e l l u l e s v i a b l e s, d e s c e l l u l e s n é c r o s é e s e t d e s c e l l u l e s q u i é v o l u e n t p r o g r e s s i v e m e n t v e r s l a p o p t o s e. D e s é t u d e s s u r l a c i n é t i q u e s d e m o r t c e l l u l a i r e o n t d é m o n t r é e s q u e l e s c e l l u l e s s o n t s u s c e p t i b l e s d e n t r e r e n a p o p t o s e d è s l a 8 è m e h e u r e a p r è s l a p h a s e d e d é c o n g é l a t i o n. L a l t é r a t i o n d e l a m i c r o c i r c u l a t i o n a u c o u r s d e s c y c l e s d e c o n g é l a t i o n e t d e r é c h a u f f e m e n t e n t r a î n e u n e i s c h é m i e t i s s u l a i r e d i f f é r é e r e s p o n s a b l e d u n e n é c r o s e d e c o a g u l a t i o n e t d u n e f i b r o s e d a n s l e m o i s s u i v a n t l a p r o c é d u r e. L a r é p o n s e t i s s u l a i r e à l a c o n g é l a t i o n v a r i e d e s i m p l e s r e m a n i e m e n t s i n f l a m m a t o i r e s ( c o n g é l a t i o n m i n e u r e ) à u n e v é r i t a b l e d e s t r u c t i o n c e l l u l a i r e e t t i s s u l a i r e ( c o n g é l a t i o n m a j e u r e ), c e t t e d e r n i è r e é t a n t l a c o n d i t i o n n é c e s s a i r e p o u r t r a i t e r l e s t u m e u r s a b o u t i s s a n t a i n s i u n e n é c r o s e d e c o a g u l a t i o n d e l a z o n e c o n g e l é e. L a t e m p é r a t u r e l é t h a l e d u n e c e l l u l e t u m o r a l e e s t d e C. C e t t e m o r t c e l l u l a i r e e s t c e r t a i n e e t c o m p l è t e p o u r d e s t e m p é r a t u r e s c o m p r i s e s e n t r e 4 0 e t 5 0 C e t e s t p a r t i e l l e e n t r e 2 0 e t 3 0 C. L a c r é a t i o n d e l i c e b a l l a u b o u t d e l a s o n d e d e C A d o i t t e n i r c o m p t e d i s o t h e r m e s c o n c e n t r i q u e s. L i n t é g r a l i t é d e l a l é s i o n d o i t ê t r e c o u v e r t e p a r l i s o t h e r m e 4 0 C p o u r p e r m e t t r e l a b l a t i o n c o m p l è t e d e l a t u m e u r ( a n n e x e 2 ). Obtention(90-92) L e s s o n d e s d e C A s o n t m i s e s e n p l a c e a u s e i n d e l a t u m e u r e t s o n t r e f r o i d i s p a r, a u c h o i x, u n l i q u i d e d a z o t e, d e l a r g o n p r e s s u r i s é o u d e l o x i d e n i t r e u x ( 9 3 ). N o u s a v o n s u t i l i s é u n 13

14 s y s t è m e b a s é s u r l a r g o n p r e s s u r i s é ( G a l i l m e d i c a l S e e d N e t a v e c s o n d e s I c e R o d ) q u i p e r m e t d e r e f r o i d i r d e s p e t i t e s s o n d e s a l l a n t j u s q u à 1, 4 m m d e d i a m è t r e c o r r e s p o n d a n t h a b i t u e l l e m e n t a u x s o n d e s u t i l i s é e s d a n s l e s C A p e r c u t a n é e s. L e s p e t i t e s s o n d e s a y a n t u n e c a p a c i t é d e r e f r o i d i s s e m e n t i n f é r i e u r e, l a m i s e e n p l a c e d e m u l t i p l e s s o n d e s e s t d o n c r e q u i s e p o u r u n m e i l l e u r t r a i t e m e n t. C e p r o b l è m e d e t a i l l e d e s o n d e e s t a u s s i r é s o l u e p a r u n e d u r é e d e r e f r o i d i s s e m e n t p l u s l o n g u e e t u n e d i s p o s i t i o n d e s s o n d e s a d a p t é e à l a f o r m e d e l a t u m e u r. L e m o n i t o r a g e d e l a t e m p é r a t u r e a v e c f o r m a t i o n d e l i c e - b a l l à l e x t r é m i t é d e s s o n d e s s e f a i t e n t e m p s r é e l p a r i n f o r m a t i q u e ( a n n e x e 3 ). L e 1 er c y c l e a s s o c i e 2 p é r i o d e s d e c o n g é l a t i o n d e 1 0 m i n u t e s c h a c u n e s é p a r é e s d e 5 m i n u t e s d e r é c h a u f f e m e n t. U n 2 è m e c y c l e e s t n é c e s s a i r e e n c a s d e p e r s i s t a n c e t u m o r a l s u r l e s c a n n e r d e c o n t r ô l e. L e s s o n d e s s o n t e n s u i t e r e t i r é e s e n f i n d e p r o c é d u r e. L a m a r g e d e s é c u r i t é, q u i, a v e c l a z o n e t r a i t é e, c o r r e s p o n d a u v o l u m e t i s s u l a i r e q u i a u r a i t é t é e x c i s é c h i r u r g i c a l e m e n t, e s t d e 1 0 m m. L a m é t h o d e r é f é r e n c e d e C A e s t d o n c d e r e f r o i d i r l a t u m e u r j u s q u à c e q u e l a t e m p é r a t u r e d e m o r t c e l l u l a i r e a t t e i g n e l e s m a r g e s d e s é c u r i t é, d e r é c h a u f f e r l e s t i s s u s e t e n f i n d e c o n g e l e r à n o u v e a u l a t u m e u r. C e c y c l e c o n g é l a t i o n / r é c h a u f f e m e n t / c o n g é l a t i o n e s t r é p é t é a u t a n t d e f o i s q u e n é c e s s a i r e. C h a q u e é t a p e d u c y c l e e s t e s s e n t i e l. L a c o n g é l a t i o n d o i t ê t r e a u s s i r a p i d e q u e p o s s i b l e a f i n d e p r o d u i r e l e p l u s v i t e p o s s i b l e d e l a g l a c e i n t r a - c e l l u l a i r e d e s t r u c t r i c e d e c e l l u l e s, c r é a n t a i n s i l a l é s i o n c r y o g é n i q u e. D e n o m b r e u x f a c t e u r s i n f l u e n c e n t l e c y c l e d e c o n g é l a t i o n ( i n s u f f i s a n c e r é n a l e c h r o n i q u e, s c o r e A S A 3, l o c a l i s a t i o n t u m o r a l e p o l a i r e i n f é r i e u r e ) ( 9 4 ). L a f o r m a t i o n d e g l a c e i n t r a - c e l l u l a i r e s u r v i e n t p o u r d e s t e m p é r a t u r e s c o m p r i s e s e n t r e 20 e t 5 0 C. L e s s o n d e s d e C A d o i v e n t d o n c ê t r e l e s p l u s f r o i d e s p o s s i b l e s. C e p e n d a n t, à d i s t a n c e c o u r t e d e l a s o n d e, l a c o n g é l a t i o n d e v i e n t p l u s f a i b l e ( l a z o n e p é r i p h é r i q u e n é c e s s i t e u n e t e m p é r a t u r e p l u s é l e v é e t u n t e m p s d e x p o s i t i o n p l u s l o n g q u e l a z o n e c e n t r a l e p r o c h e d e l a s o n d e ). C e s t p o u r q u o i l a c o n g é l a t i o n n e s t p a s l e s e u l f a c t e u r p r i m o r d i a l d e s t e c h n i q u e s d e C A. L e r é c h a u f f e m e n t a i n s i q u e l e p r o f i l d e t e m p é r a t u r e v a r i e n t a u s s i a v e c l a d i s t a n c e p a r r a p p o r t à l a s o n d e. L e r é c h a u f f e m e n t d u t i s s u c o n g e l é e s t u n f a c t e u r e s s e n t i e l d e m o r t c e l l u l a i r e. L e r é c h a u f f e m e n t d o i t ê t r e a u s s i l e n t q u e p o s s i b l e e t e s t m e i l l e u r q u a n d i l e s t p e r m i s a u t i s s u d e s e d é c o n g e l e r s a n s a s s i s t a n c e. P l u s l e r é c h a u f f e m e n t e s t l o n g, p l u s l e s d o m m a g e s s o n t i m p o r t a n t s a v e c e f f e t o s m o t i q u e, r e c r y s t a l l i s a t i o n, s t r e s s o x y d a t i f p r o l o n g é e t a g r a n d i s s e m e n t d e s c r i s t a u x d e g l a c e. L a f o r m a t i o n d e s c r i s t a u x d e g l a c e d u r a n t l e r e c h a u f f e m e n t c r é e d e s f o r c e s d e c i s a i l l e m e n t q u i d i l a c è r e n t l e s t i s s u s. 14

15 C o n c e r n a n t l e p r o f i l d e t e m p é r a t u r e, l a C A n é c e s s i t e u n e t e m p é r a t u r e l é t h a l e p o u r l e n s e m b l e d e s c e l l u l e s t u m o r a l e s. C e t t e t e m p é r a t u r e p e u t v a r i e r d e 5 à C a v e c u n t a u x d e m o r t c e l l u l a i r e c r o i s s a n t. P a r c o n t r e, d e s a d a p t a t i o n s t e c h n i q u e s s o n t n é c e s s a i r e s s e l o n l e s s i t e s a n a t o m i q u e s c o m m e l a p r o s t a t e o ù u n e t e m p é r a t u r e d e 4 0 C e x p o s e à d e s r i s q u e s é l e v é e s d e c o m p l i c a t i o n s. L a d u r é e d e c o n g é l a t i o n d o i t ê t r e d a u m o i n s 5 m i n u t e s p o u r p e r m e t t r e l a f o r m a t i o n d e l i c e b a l l, l e f f e t o s m o t i q u e e t l e f f e t d e c r y s t a l l i s a t i o n m a i s e s t i n s u f f i s a n t e p o u r g é n é r e r u n e n é c r o s e t i s s u l a i r e e t e s t a s s o c i é e à u n r i s q u e a c c r u d e s a i g n e m e n t p e r - p r o c é d u r e ( 9 5 ). U n e d u r é e d e 1 5 m i n u t e s p r o d u i t u n e n é c r o s e c o n s t a n t e m a i s e s t l i é e à u n r i s q u e d e f r a c t u r e r é n a l e ( 9 5 ). L a d u r é e o p t i m a l e s e m b l e ê t r e d e 1 0 m i n u t e s p o u r e n g e n d r e r u n e n é c r o s e s a n s c o m p l i c a t i o n s ( 9 5 ). C e t t e d u r é e e s t é g a l e m e n t d é p e n d a n t e d e s s p é c i f i c i t é s t i s s u l a i r e s. L a r é p é t i t i o n d e s c y c l e s c o n g é l a t i o n - r é c h a u f f e m e n t e s t r e c o n n u e c o m m e n é c e s s a i r e a f i n d o b t e n i r u n v o l u m e l é s i o n n e l p l u s é t e n d u ( 9 6 ). L e p r e m i e r c y c l e d e c o n g é l a t i o n - r é c h a u f f e m e n t a u g m e n t e l a c o n d u c t i v i t é t h e r m i q u e t i s s u l a i r e s e c o n d a i r e a u x p e r t u r b a t i o n c e l l u l a i r e. L e s e c o n d c y c l e a c c r o î t l e s c h a n g e m e n t s p h y s i c o - c h i m i q u e s e t a u g m e n t e a i n s i l a n é c r o s e d e 8 0 % d u v o l u m e i n i t i a l e m e n t r e f r o i d i t. U n i n t e r v a l l e d e t e m p s a p r è s l a p h a s e d e r é c h a u f f e m e n t e t j u s t e a v a n t l e s e c o n d c y c l e l a i s s e l e s t i s s u s d a n s u n é t a t h y p o t h e r m i q u e e t p e r m e t à l a m i c r o - c i r c u l a t i o n d e f a i l l i r. L e c y c l e c o n g é l a t i o n / r é c h a u f f e m e n t d o i t ê t r e s u r v e i l l é. D e s c a p t e u r s t h e r m i q u e s, p l a c é s d a n s l e s s o n d e s, s o n t p r é c i s e s e t t r è s u t i l e s. L e m o n i t o r a g e p a r é c h o g r a p h i e, s c a n n e r o u I R M e s t é g a l e m e n t e s s e n t i e l à l a b o n n e r é a l i s a t i o n d e l a C A. Histologie(97-100) L a l é s i o n c r y o g é n i q u e e s t c a r a c t é r i s é e p a r u n e n é c r o s e d e c o a g u l a t i o n c e n t r a l e e t u n i f o r m e ( a s s o c i é e à d e s c a l c i f i c a t i o n s d y s t r o p h i q u e s, d e s c r i s t a u x d e c h o l e s t é r o l e t d e s h i s t i o c y t e s ( 9 7 ) ), n o t a m m e n t à p r o x i m i t é d e s s o n d e s d e C A, e n t o u r é e d u n e z o n e p é r i p h é r i q u e o ù s e u l e u n e m o r t c e l l u l a i r e p a r t i e l l e s e d é v e l o p p e. D a n s l e s p r e m i e r s j o u r s, l a z o n e d e n é c r o s e s é t e n d a v e c u n a s p e c t o e d é m a t e u x e t h y p e r é m i é d e s t i s s u s ( ). L e p r o c e s s u s d e r é p a r a t i o n c o m m e n c e d a n s l a z o n e p é r i p h é r i q u e a u c o n t a c t d e s t i s s u s v i a b l e s p e r m e t t a n t a i n s i u n e i n v a s i o n d e s c e l l u l e s d e l i n f l a m m a t i o n ( r é p o n s e i m m u n o l o g i q u e a v e c n e u t r o p h i l e s, m a c r o p h a g e s e t l y m p h o c y t e s T C D 4 + e t C D 8 + ) ( ) e t l e d é v e l o p p e m e n t d e n é o - v a i s s e a u x. A p r è s p l u s i e u r s s e m a i n e s o u m o i s d é v o l u t i o n, c e t t e z o n e d e m o r t c e l l u l a i r e e s t l e n t e m e n t r e m p l a c é e p a r u n t i s s u c i c a t r i c i e l c o n t e n a n t f i b r o b l a s t e s e t c o l l a g è n e q u i s e r é t r a c t e p r o g r e s s i v e m e n t ( 9 9 ). 15

16 Indications, contre-indications à la TA Indications(10, ) I l d o i t s a g i r d u n e m a s s e t i s s u l a i r e d e m o i n s d e 4 c m, r e m p l i s s a n t u n e d e s c o n d i t i o n s s u i v a n t e s : - P a t i e n t à h a u t r i s q u e c h i r u r g i c a l ( â g e s u p é r i e u r à 7 0 a n s o u f a c t e u r s d e c o - m o r b i d i t é i m p o r t a n t s ) - N é c e s s i t é d u n e é p a r g n e n é p h r o n i q u e ( r e i n u n i q u e ) ( ) - F o n c t i o n r é n a l e a l t é r é e - R é c i d i v e t u m o r a l e f r é q u e n t e n o n f a m i l i a l e ( ) o u d a n s l e c a d r e d e m a l a d i e g é n é t i q u e ( m a l a d i e d e V o n H i p p e l - L i n d a u ( ) ) P l u s i e u r s é t u d e s s e m b l e n t a u s s i d é m o n t r e r l e f f i c a c i t é d e s T A s u r l e s t u m e u r s d e g r e f f o n r é n a u x ( ). L a R F A p e u t a u s s i ê t r e d i s c u t é e d e v a n t d e s t u m e u r s à h a u t r i s q u e h é m o r r a g i q u e n é c e s s i t a n t u n e b i o p s i e ( ). W o o d e t a l. o n t d é j à u t i l i s é l a R F A c o m m e t r a i t e m e n t p a l l i a t i f d u n e t u m e u r c e n t r a l e a v e c h é m a t u r i e r é c i d i v a n t e e t r é s i s t a n t e a u x a u t r e s s o l u t i o n s t h é r a p e u t i q u e s ( ). E n p é d i a t r i e, B r o w n e t a l. ( ) o n t e s s a y é l a R F A p o u r u n e e n f a n t d e 5 a n s e n s i t u a t i o n p a l l i a t i v e d u n e t u m e u r d e W i l m s. Contre-indications(10, 104) - T r o u b l e s d e l a c o a g u l a t i o n, t r a i t e m e n t s a n t i - c o a g u l a n t o u a n t i - a g r é g a n t e n c o u r s - P a c e m a k e r, n e u r o - s t i m u l a t e u r - I n f e c t i o n u r i n a i r e - T a i l l e t u m o r a l e t r o p g r a n d e - C o n t r e - i n d i c a t i o n à l a n e s t h é s i e g é n é r a l e Conditions de réalisation d une TA(135) U n e T A e s t t o u j o u r s p r é c é d é e d u n e c o n s u l t a t i o n a v e c l a r a d i o l o g u e i n t e r v e n t i o n n e l e t l a n e s t h é s i s t e c o m p r e n a n t u n e e x p l i c a t i o n d e s c o n d i t i o n s d e t r a i t e m e n t, u n e o b t e n t i o n d u c o n s e n t e m e n t é c l a i r é, u n e x a m e n c l i n i q u e a v e c a d a p t a t i o n d e l a n t i - c o a g u l a t i o n e t u n b i l a n b i o l o g i q u e s t a n d a r d. S e l o n l a m é t a - a n a l y s e d e K u n k l e e t a l. ( ), l a b o r d p e r c u t a n é e e s t m a j o r i t a i r e p o u r l a R F A ( 9 4 % d e s c a s d o n t l e s c a n n e r c o n s i d é r é c o m m e l e x a m e n d e r é f é r e n c e ( ) b i e n q u e l I R M o u l é c h o g r a p h i e s o i e n t f i a b l e s ( ) ). A u c o n t r a i r e, l a C A u t i l i s e p r i n c i p a l e m e n t l a v o i e l a p a r o s c o p i q u e ( 8 6, ) ( 6 5 % d e s é t u d e s ( ) ) m a l g r é l a r é a l i s a t i o n p o s s i b l e d e c e g e s t e p a r s c a n n e r ( ), 16

17 I R M ( 8 7, ) o u é c h o g r a p h i e ( 1 5 2, ). U n e a n e s t h é s i e g é n é r a l e e s t u t i l i s é e p o u r u n e T A a v e c, p o u r c e r t a i n s, u n e a n e s t h é s i e l o c a l e s u r l e t r a j e t d e t r a i t e m e n t a f i n d a m o i n d r i r l e s d o u l e u r s a u r é v e i l ( 1 5 1, ). L a C A p r o v o q u e r a i t m o i n s d e d o u l e u r s e t n é c e s s i t e r a i t u n e d o s e m o i n d r e d a n t a l g i q u e s q u e l a R F A ( ). U n e T A e s t r é a l i s é e e n c o n d i t i o n s s t é r i l e s. U n e b i o p s i e p r é - T A e s t r é a l i s é e s e l o n l e s c e n t r e s ( ). L é l e c t r o d e d e R F A o u l e s s o n d e s d e C A s o n t e n s u i t e p l a c é e s a u s e i n d e l a t u m e u r ( a n n e x e 4 ). P l u s i e u r s p r o t o c o l e s e x i s t e n t p o u r d é l i v r e r l e m a x i m u m d é n e r g i e ( 6 8 ). D e n o m b r e u s e s d i f f i c u l t é s t e c h n i q u e s l i m i t e n t l e f f i c a c i t é d e l a T A. L o b t e n t i o n d e m a r g e s a i n e p e u t ê t r e c o m p r o m i s e p a r l a v a r i a b i l i t é d e s e n s i b i l i t é t i s s u l a i r e d e s c e l l u l e s r é n a l e s à l a c h a l e u r o u à l a c o n g é l a t i o n ( ) U n m o i n d r e r e n d e m e n t d e l a R F A e s t p a r f o i s s e c o n d a i r e à u n e d é p e r d i t i o n c a l o r i q u e c a u s é e p a r u n c o n t a c t é t r o i t a v e c l e s v a i s s e a u x a d j a c e n t s p r é s e n t a n t u n d é b i t s a n g u i n é l e v é o u p a r l e c a r a c t è r e h y p e r - v a s c u l a i r e d e s t u m e u r s r é n a l e s e l l e s - m ê m e ( l e f f e t h e a t - s i n k ) ( 8 1 ). U n e h y d r o - d i s s e c t i o n ( H D ) p a r p e r f u s i o n d e G 5 o u u n e a é r o - d i s s e c t i o n ( A D ) p a r p e r f u s i o n d a i r, d e s t i n é e à é c a r t e r l e s t u m e u r s r é n a l e s a n t é r i e u r e s d e s o r g a n e s a d j a c e n t s ( n o t a m m e n t l e c o l o n ) s o n t n é c e s s a i r e s ( ) ( a n n e x e 5 ). E n f i n, u n r e f r o i d i s s e m e n t d u s y s t è m e c o l l e c t e u r p a r m o n t é e d u n e s o n d e u r é t é r a l e ( S U ) a v e c i r r i g a t i o n d e s o l u t é s p e r m e t d é v i t e r l e s c o m p l i c a t i o n s d e t y p e n é c r o s e o u s t é n o s e p y é l i q u e l o r s d u t r a i t e m e n t d e t u m e u r s s i n u s a l e s ( ) ( a n n e x e 6 ). A p r è s l e g e s t e t h é r a p e u t i q u e, l e p a t i e n t p a s s e e n s a l l e d e r é v e i l p u i s r e t o u r n e d a n s s a c h a m b r e d h o s p i t a l i s a t i o n p o u r 2 4 h e u r e s d e s u r v e i l l a n c e. U n b i l a n b i o l o g i q u e ( n u m é r a t i o n d e f o r m u l e s a n g u i n e, b i l a n d e c o a g u l a t i o n e t i o n o g r a m m e ) e s t p r a t i q u é. S a n s c o m p l i c a t i o n, l e p a t i e n t r e n t r e a u d o m i c i l e a v e c p r e s c r i p t i o n d u n t r a i t e m e n t a n t a l g i q u e e t e x p l i c a t i o n d e s c o n s i g n e s d e s u r v e i l l a n c e. U n s c a n n e r p r é c o s e, d u r a n t l h o s p i t a l i s a t i o n, e s t s o u v e n t r é a l i s é a f i n d é v a l u e r l e s c o m p l i c a t i o n s e t l e s p o s s i b l e s r e l i q u a t s t u m o r a u x. L a d u r é e d h o s p i t a l i s a t i o n d é p e n d d e s é q u i p e s. E l l e e s t h a b i t u e l l e m e n t d e 2 j o u r s. 17

18 Complications( ) C o n c e r n a n t l a R F A, l e t a u x d e c o m p l i c a t i o n s u r o l o g i q u e s m a j e u r e s e s t d e 6 % e t d e c o m p l i c a t i o n s m a j e u r e s n o n u r o l o g i q u e s d e 4, 5 % ( 3 2 ). L e s c o m p l i c a t i o n s u r o l o g i q u e s s o n t l e s i n f e c t i o n s u r i n a i r e s p o u v a n t ê t r e s é v è r e s a v e c a b c è s o u f i s t u l e c u t a n é o - c a l i c i e l l e ( ), l e s a t t e i n t e s d e l a r b r e u r i n a i r e a v e c u r i n o m e ( ), n é c r o s e o u s t é n o s e u r é t é r a l e s ( 1 7 9, ), l e s a t t e i n t e s v a s c u l a i r e s a v e c h é m a t o m e p é r i - r é n a l ( ), h é m a t u r i e ( ), p s e u d o - a n é v r y s m e, f i s t u l e a r t é r i o - v e i n e u s e ( ), i n f a r t u s r é n a l ( ) o u n é c r o s e t u b u l a i r e a i g u ë ( ). L e s c o m p l i c a t i o n s n o n u r o l o g i q u e s s o n t u n s y n d r o m e a l g i q u e ( ) o u d e s p a r e s t h é s i e s a u p o i n t d e p o n c t i o n ( ) o u p a r l é s i o n d u n e r f g é n i t o - f é m o r a l ( 1 3 5, ), u n e n é c r o s e d u p o i n t d e p o n c t i o n o u l e l o n g d u t r a j e t d e R F A, u n p n e u m o t h o r a x ( ), u n e m a s s e i n f l a m m a t o i r e s p s e u d o - t u m o r a l e ( ) o u u n e s s a i m a g e t u m o r a l ( ), u n s y n d r o m e d e p o s t - R F A a v e c f i è v r e, d o u l e u r s a b d o m i n a l e s e t n a u s é e s ( ), u n e a t t e i n t e d i g e s t i v e a v e c f i s t u l e, p e r f o r a t i o n, p é r i t o n i t e, s t é n o s e, a d h é s i o n ( ) e t e n f i n u n p o s s i b l e s y n d r o m e h é m o r r a g i q u e p a r e x e m p l e l o r s d u n e l é s i o n d u n e a r t è r e i n t e r - c o s t a l e ( ). S e l o n l a s s o c i a t i o n a m é r i c a i n e d u r o l o g i e, l e t a u x d e c o m p l i c a t i o n s u r o l o g i q u e s m a j e u r e s a p r è s C A e s t d e 4, 9 % i n c l u a n t u n e i n s u f f i s a n c e r é n a l e a i g u ë o u c h r o n i q u e, u n s y n d r o m e h é m o r r a g i q u e, u n u r i n o m e, u n e o b s t r u c t i o n u r é t é r a l e ( ), u n e s t é n o s e u r é t é r a l e o u l a p e r t e d u r e i n ( 3 2 ). C e t a u x e s t s i m i l a i r e a u x t a u x d e c o m p l i c a t i o n d e l a R F A e t d e l a n é p h r e c t o m i e p a r t i e l l e o u t o t a l e p a r l a p a r o t o m i e e t s i g n i f i c a t i v e m e n t p l u s b a s q u e c e l u i d e l a n é p h r e c t o m i e p a r t i e l l e p a r v o i e l a p a r o s c o p i q u e ( 3 2 ). L a c o m p l i c a t i o n l a p l u s f r é q u e n t e s t l h é m o r r a g i e s e c o n d a i r e a u x f r a c t u r e s r é n a l e s ( 3 2, ). D e m ê m e, l e t a u x d e c o m p l i c a t i o n s m a j e u r e s n o n u r o l o g i q u e s ( d o u l e u r s ( ), h é m o t h o r a x ( ), a b c è s, f i s t u l e ( ) o u p e r f o r a t i o n d i g e s t i v e, l é s i o n p a n c r é a t i q u e ( ), n o d u l e s i n f l a m m a t o i r e s s u r l a t r a j e t d e t r a i t e m e n t ( ), t h r o m b o s e v e i n e u s e, e m b o l i e p u l m o n a i r e ) e s t d e 5 % ( 3 2 ). L e t a u x d e c o n v e r s i o n d u n e C A p e r c u t a n é e o u p a r v o i e l a p a r o s c o p i q u e e n l a p a r o t o m i e ( 3, 6 % ) e s t é q u i v a l e n t a u t a u x d e n é p h r e c t o m i e p a r t i e l l e p a r v o i e l a p a r o s c o p i q u e ( 3, 9 % ) e t d e u x f o i s p l u s é l e v é q u e c e l u i d e l a R F A ( 1, 6 % ) ( ). Surveillance( ) A u c o n t r a i r e d u n t r a i t e m e n t c h i r u r g i c a l q u i, p a r l a n a l y s e h i s t o l o g i q u e d e l a p i è c e o p é r a t o i r e, p e r m e t d e s a v o i r s i l a 18

19 r é s e c t i o n t u m o r a l e e s t e n m a r g e s a i n e, l e s u c c è s d e s T A n e p e u t ê t r e p r o u v é q u e p a r l i m a g e r i e d e s u i v i. L a d u r é e d e s u r v e i l l a n c e, l e d é l a i e n t r e u n e T A e t l e p r e m i e r s c a n n e r d é v a l u a t i o n a i n s i q u e l e s i n t e r v a l l e s d e t e m p s e n t r e c h a q u e e x a m e n d e s u i v i d é p e n d e n t d e c h a q u e c e n t r e ( ). L e t e r m e d e r e l i q u a t t u m o r a l e s t u t i l i s é p o u r d é f i n i r u n t r a i t e m e n t i n c o m p l e t, c e s t - à - d i r e l o r s q u i l e x i s t e u n r e h a u s s e m e n t f o c a l e n r e g a r d d e l a z o n e d a b l a t i o n t u m o r a l e s u r l e p r e m i e r e x a m e n d i m a g e r i e d e s u i v i ( g é n é r a l e m e n t a v a n t 3 m o i s ) ( ). L e t e r m e d e r é c i d i v e t u m o r a l e e s t u t i l i s é q u a n d u n r e h a u s s e m e n t f o c a l n e s t p a s o b s e r v é a u c o u r s d u p r e m i e r e x a m e n d e s u i v i m a i s s u r v i e n t l o r s d e s a u t r e s e x a m e n s d e s u r v e i l l a n c e ( ). M a t i n e t a l. o n t d é m o n t r é q u e l a p l u p a r t d e s t r a i t e m e n t s i n c o m p l e t ( 7 0 % ) s o n t d é c o u v e r t s d a n s l e s 3 p r e m i e r s m o i s s u i v a n t l a R F A ( ). M a t s u m o t o e t a l. ( ) p r o p o s e n t u n e s u r v e i l l a n c e t o m o d e n s i t o m é t r i q u e c o n f i r m é e p a r G o l d b e r g e t a l. ( ) s e l o n l e s c h é m a s u i v a n t : u n u r o - s c a n n e r o u u n e u r o - I R M d o i v e n t ê t r e r é a l i s é à 6 s e m a i n e s, 3 m o i s, 6 m o i s, 1 a n p u i s t o u s l e s a n s. L e s a s p e c t s p o s t - t h é r a p e u t i q u e s e n i m a g e r i e d u n e l é s i o n t r a i t é e p a r R F A o u C A s o n t s i m i l a i r e s ( ) ( a n n e x e s 7, 8 e t 9 ). L e s u c c è s d u n e T A e s t d é f i n i p a r u n r e h a u s s e m e n t i n f é r i e u r à 1 0 U H a u s c a n n e r ( l a z o n e d e n é c r o s e r e s t a n t h y p o d e n s e e t h o m o g è n e ) o u l a b s e n c e d e r e h a u s s e m e n t q u a l i t a t i v e m e n t é v i d e n t à l I R M ( 2 2 1, ). L a z o n e d e n é c r o s e a p p a r a î t g é n é r a l e m e n t h y p o - s i g n a l T 2 h o m o g è n e, i s o o u h y p e r - s i g n a l T 1 h é t é r o g è n e p a r r a p p o r t a u p a r e n c h y m e r é n a l ( 8 6, 1 5 9, ). U n e f i n e c o u r o n n e d e r e h a u s s e m e n t e n p é r i p h é r i e d e l a z o n e d e n é c r o s e s e c o n d a i r e a u x h é m o r r a g i e s i n t e r s t i t i e l l e s e t a u x r e m a n i e m e n t s i n f l a m m a t o i r e s l o c a u x p e u t e x i s t e r p e n d a n t l e s 3 p r e m i e r s m o i s s u i v a n t l a T A ( 2 2 0, ). E l l e s e d i f f é r e n c i e d u n e r é c i d i v e o u d u n r é s i d u t u m o r a l p a r s o n c a r a c t è r e c o n c e n t r i q u e, s y m é t r i q u e, u n i f o r m e e t r é g u l i e r ( 2 3 4, ). D e m ê m e, l a r é a c t i o n i n f l a m m a t o i r e l o c a l e p e u t e n g e n d r e r u n e e n c a p s u l a t i o n d e l a g r a i s s e e n v i r o n n a n t e a u t o u r d e l a z o n e d e n é c r o s e e t c r é e r u n e i m a g e b é n i g n e p é r i o u p a r a - r é n a l e d e g r a i s s e c o a l e s c e n t e a v e c s i g n e d u h a l o ( ). D e s i n v a g i n a t i o n s d e g r a i s s e d û à d e s r é t r a c t i o n s a u t o u r d u l i t t u m o r a l t r a i t é o n t é g a l e m e n t é t é d é c r i t e s ( ). U n e T A t r a i t e u n e z o n e p l u s g r a n d e q u e l a t u m e u r e l l e - m ê m e a v e c a t t e i n t e d e p a r e n c h y m e r é n a l s a i n p é r i p h é r i q u e a f i n d o b t e n i r u n e a b l a t i o n c o m p l è t e a v e c m a r g e s s a i n e s ( 2 3 8, ). L a z o n e d e n é c r o s e v i s i b l e s o u s l a f o r m e d u n e r é g i o n n o n r e h a u s s é e e s t d o n c p l u s é t e n d u e q u e l a t u m e u r o r i g i n e l l e s u r l e s p r e m i e r s e x a m e n s d e s u r v e i l l a n c e ( ). C e t t e z o n e d e n é c r o s e 19

20 a u g m e n t e i n i t i a l e m e n t d e n v i r o n 1 0 % p e n d a n t l e s 2 p r e m i è r e s s e m a i n e s p u i s d é c r o î t p r o g r e s s i v e m e n t p e n d a n t l e s m o i s s u i v a n t ( ). C e t t e r é t r a c t i o n d e l a z o n e d a b l a t i o n e s t d a i l l e u r s p l u s r a p i d e p o u r l a C A q u e p o u r l a R F A ( ). G i l l e t a l. o n t r a p p o r t é u n e d i m i n u t i o n e n m o y e n n e d e 7 5 % d e l a t a i l l e d e l a l é s i o n c r y o g é n i q u e a p r è s u n s u i v i d e 3 a n s p a r I R M e t u n e d i s p a r i t i o n c o m p l è t e p o u r 3 8 % d e n t r e e l l e s ( ). U n e r é c i d i v e o u u n r é s i d u t u m o r a l p e u v e n t ê t r e d é c o u v e r t s o u s u n e f o r m e d u n e z o n e n o d u l a i r e o u e n c r o i s s a n t, s e r e h a u s s a n t d e p l u s d e 1 0 U H a u s c a n n e r e t l o c a l i s é s p r i n c i p a l e m e n t s u r l e s m a r g e s d e l a z o n e d e n é c r o s e ( 2 3 7, ). L a u g m e n t a t i o n d e t a i l l e d e l a z o n e d e t r a i t e m e n t e n t r e 2 e x a m e n s d e s u i v i e s t d i n t e r p r é t a t i o n d é l i c a t e e t p e u t c o r r e s p o n d r e s o i t à u n e l i q u é f a c t i o n d e l a n é c r o s e s o i t à u n e p r o g r e s s i o n t u m o r a l e l o c a l e. U n e b i o p s i e e s t p a r f o i s n é c e s s a i r e p o u r d i f f é r e n c i e r l e s 2 p o s s i b i l i t é s ( 2 2 2, ). E n f i n d e n o u v e l l e s t e c h n i q u e s p r o m e t t e u s e s c o m m e l a s p e c t r o s c o p i e s o n t e n c o u r s d é v a l u a t i o n d a n s l e s u i v i p o s t - T A a f i n d e d i f f é r e n c i e r l a n é c r o s e t i s s u l a i r e d u n p r o c e s s u s m a l i n ( ). L é c h o g r a p h i e d e c o n t r a s t e d u r e i n ( ) o c c u p e é g a l e m e n t u n e p l a c e i m p o r t a n t e c o m m e e s p o i r d u n n o u v e l e x a m e n d e s u i v i e n c a s d e c o n t r e - i n d i c a t i o n s a u s c a n n e r o u à l I R M b i e n q u e d e n o m b r e u s e s l i m i t a t i o n s e x i s t e n t ( e x a m e n l i m i t é p o u r l a s u r v e i l l a n c e d e t u m e u r s p r o f o n d e s, d i f f i c u l t é à d i f f é r e n c i e r l e s l é s i o n s b é n i g n e s e t m a l i g n e s ) ( ). Coûts( ) L e s T A, p a r l e u r d u r é e d h o s p i t a l i s a t i o n p l u s c o u r t e e t p a r u n m a t é r i e l m o i n s o n é r e u x, s o n t c o n s i d é r é e s, f a c e a u x a u t r e s v o i e s d a b o r d, c o m m e d e s t e c h n i q u e s m o i n s c o û t e u s e s ( ). U n e C A p a r v o i e p e r c u t a n é e c o û t e 2, 2 à 2, 7 f o i s m o i n s q u e n i m p o r t e q u e l l e a u t r e t e c h n i q u e ( C A p a r v o i e l a p a r o s c o p i q u e, N P o u N T p a r v o i e l a p a r o s c o p i q u e o u p a r l a p a r o t o m i e ) ( ). L e s s o n d e s d e C A r e p r é s e n t e n t 7 0 % d u c o û t t o t a l ( ). L o t a n e t a l. o n t é g a l e m e n t p r o u v é q u u n e R F A é t a i t p l u s r e n t a b l e q u u n e N P p a r v o i e l a p a r o s c o p i q u e o u e n t e c h n i q u e o u v e r t e a v e c u n p r i x t o t a l é v a l u é r e s p e c t i v e m e n t à $, $ e t $ ( ). Principales études internationales (annexes 10 et 11) 20

21 Deuxième partie : matériels et méthodes 1-But de notre évaluation N o u s a v o n s r é a l i s é u n e é t u d e d e c o h o r t e m o n o - c e n t r i q u e, r é t r o s p e c t i v e e t d e s c r i p t i v e e n t r e n o v e m b r e e t s e p t e m b r e , a f i n d e c o m p a r e r n o s r é s u l t a t s a u x d o n n é e s d e l a l i t t é r a t u r e e n t e r m e d e f f i c a c i t é, d e m o d a l i t é s d e r é a l i s a t i o n, d e c o m p l i c a t i o n s, d e s u r v e i l l a n c e e t d e q u a l i t é d e v i e. 2-Matériels Sélection des patients A p r è s c o n c e r t a t i o n m u l t i - d i s c i p l i n a i r e r é u n i s s a n t u r o l o g u e s, o n c o l o g u e s, r a d i o l o g u e s e t a n a t o m o - p a t h o l o g i s t e s, l a d é c i s i o n d e T A e s t r e t e n u e s e l o n l e s i n d i c a t i o n s c o n n u e s : t u m e u r d e m o i n s d e 4 c m, r e i n u n i q u e, i n s u f f i s a n c e r é n a l e c h r o n i q u e, co- m o r b i d i t é s i m p o r t a n t e s a v e c r i s q u e d u n e a n e s t h é s i e p r o l o n g é e, m a l a d i e g é n é t i q u e d e t y p e V H L. Caractéristiques des patients 3 9 p a t i e n t s, s o i t 5 0 t u m e u r s o n t b é n é f i c i é d u n e T A. 3 4 p a t i e n t s, s o i t 4 5 t u m e u r s, o n t b é n é f i c i é d u n e 1 è r e T A p a r R F A ( g r o u p e 1 ). 5 p a t i e n t s, s o i t 5 t u m e u r s, o n t b é n é f i c i é d u n e 1 è r e T A p a r C A ( g r o u p e 2 ). U n p a t i e n t a b é n é f i c i é d u n e C A p o u r u n e t u m e u r r é n a l e r é s i s t a n t e à u n e 1 er R F A. C e p a t i e n t e s t u n i q u e m e n t c o m p t a b i l i s é d a n s l e g r o u p e 1. L â g e m o y e n d e s p a t i e n t s e s t d e 6 9, 1 7 a n s ( + / - 1 3, 1 3 D S ), l â g e m é d i a n é t a n t d e 7 1 a n s. P a r m i e u x, 8 2 % s o n t d e s h o m m e s. C o n c e r n a n t l e s i n d i c a t i o n s d e T A, 1 6 p a t i e n t s ( 4 1 % ) p r é s e n t e n t u n r e i n u n i q u e. 5 p a t i e n t s ( 1 2, 8 % ), u n i q u e m e n t d a n s l e g r o u p e 1, s o n t e n i n s u f f i s a n c e r é n a l e c h r o n i q u e. 2 8 p a t i e n t s ( 7 1, 8 % ) o n t d e s a n t é c é d e n t s c a r d i o - v a s c u l a i r e s e t / o u u n â g e s u p é r i e u r à 7 0 a n s. 5 p a t i e n t s ( 1 2, 8 % ) o n t u n e m a l a d i e g é n é t i q u e, 4 p a t i e n t s ( 1 0, 2 5 % ) a y a n t u n V H L e t 1 p a t i e n t ( 2, 5 % ) a y a n t u n e N E M. E n f i n, 3 p a t i e n t s ( 7, 7 % ) o n t v i v e m e n t s o u h a i t é é v i t e r u n g e s t e t r o p l o u r d p a r n é p h r e c t o m i e e t s o r i e n t e r v e r s u n e T A. L a d u r é e m o y e n n e d u s u i v i e n i m a g e r i e e s t d e 1 6, 2 3 m o i s (+ / - 1 5, 1 8 D S ) p o u r l e g r o u p e 1 e t d e 4, 2 m o i s ( + / - 3, 1 9 D S ) p o u r l e g r o u p e 2. 21

22 Caractéristiques des tumeurs L e d i a m è t r e m o y e n d e s t u m e u r s d a n s l e g r o u p e 1 e s t d e m m ( + / D S ), l e d i a m è t r e m é d i a n é t a n t d e 2 7 m m % d e s t u m e u r s d a n s c e g r o u p e o n t u n d i a m è t r e s u p é r i e u r à 4 0 m m. L e d i a m è t r e m o y e n d e s t u m e u r s d a n s l e g r o u p e 2 e s t d e m m ( + / D S ), l e d i a m è t r e m é d i a n é t a n t d e 4 0 m m. 6 0 % d e s t u m e u r s d a n s c e g r o u p e o n t u n d i a m è t r e s u p é r i e u r à 4 0 m m. 2 9 m a s s e s r é n a l e s ( 6 4 % ) s o n t e x o p h y t i q u e s. 9 t u m e u r s ( 1 8 % ) s o n t a u c o n t a c t d u c o l o n. 5 l é s i o n s ( 1 0 % ) s o n t s i n u s a l e s. 8 t u m e u r s ( 1 6 % ) p r é s e n t e n t u n c a r a c t è r e h y p e r v a s c u l a i r e e t / o u u n c o n t a c t a v e c d e s v a i s s e a u x. 1 5 b i o p s i e s ( 3 0 % ) o n t é t é r é a l i s é e s s u r l e n s e m b l e d e s 2 g r o u p e s. 1 0 R C C ( 6 6, 6 % ), 2 c a r c i n o m e s t u b u l o - p a p i l l a i r e s ( 1 3, 3 % ), 1 m é t a s t a s e d e c a r c i n o m e n e u r o - e n d o c r i n e ( 6, 6 % ), 1 o n c o c y t o m e ( 6, 6 % ) o n t é t é m i s e n é v i d e n c e. 1 r é s u l t a t h i s t o l o g i q u e é t a i t n o n c o n t r i b u t i v e. 3-Méthodes Conditions de réalisation o Organisation du traitement T o u s l e s p a t i e n t s o n t d a b o r d é t é e x a m i n é s l o r s d u n e c o n s u l t a t i o n a v e c l e r a d i o l o g u e i n t e r v e n t i o n n e l e t l a n e s t h é s i s t e. L e s p a t i e n t s o n t e n s u i t e é t é t r a i t é s a u c o u r s d u n e h o s p i t a l i s a t i o n d e 2 j o u r s e t 3 n u i t s. U n b i l a n b i o l o g i q u e a v e c n u m é r a t i o n d e f o r m u l e s a n g u i n e, i o n o g r a m m e p l a s m a t i q u e i n c l u a n t l e t a u x d e c r é a t i n i n é m i e e t u n b i l a n d e c o a g u l a t i o n e s t s y s t é m a t i q u e m e n t r é a l i s é a v a n t t r a i t e m e n t. T o u t e s l e s p r o c é d u r e s s a u f u n e o n t é t é r é a l i s é e s s o u s a n e s t h é s i e g é n é r a l e. U n e s e u l e R F A a é t é f a i t e s o u s n e u r a n a l g é s i e d u f a i t d e l é t a t p r é c a i r e d e l a p a t i e n t e.. L e s T A o n t é t é r é a l i s é e s s o u s s c a n n e r e n c o n d i t i o n s t é r i l e. L e l e n d e m a i n d u g e s t e, u n e x a m e n c l i n i q u e, u n b i l a n b i o l o g i q u e d e c o n t r ô l e a i n s i q u u n s c a n n e r s a n s i n j e c t i o n s o n t p r a t i q u é s. Matériels des thermo-thérapies ablatives o RFA L e g é n é r a t e u r u t i l i s é p o u r l e n s e m b l e d e s p r o c é d u r e s e s t l e g é n é r a t e u r B o s t o n S c i e n t i f i c R F , d u n e p u i s s a n c e d e W. L e m o d e d a b l a t i o n e s t u n m o d e a u t o m a t i q u e a v e c u n 22

23 a l g o r i t h m e d e c o n t r ô l e b a s é s u r l i m p é d a n c e t i s s u l a i r e. L e s é l e c t r o d e s u t i l i s é e s s o n t t o u t e s d e s é l e c t r o d e s d e L e V e e n, p l a c é e s a u c e n t r e d e l a t u m e u r d o n t l e d i a m è t r e d e l o m b r e l l e d é p l o y é e e s t a u m o i n s é g a l a u p l u s g r a n d a x e t u m o r a l v o i r e s u p é r i e u r d e 5 m m a f i n d e r é a l i s e r u n e c o a g u l a t i o n d u p a r e n c h y m e s a i n p é r i - t u m o r a l. U n e f o i s l a p r o c é d u r e t e r m i n é e, l é l e c t r o d e e s t r e p l i é e e t r e t i r é e. o CA L e s y s t è m e u t i l i s é p o u r t o u t e s l e s p r o c é d u r e s e s t c e l u i d e G a l i l m e d i c a l S e e d N e t a v e c u n e c o n g é l a t i o n o b t e n u e p a r d e l a r g o n à h a u t e p r e s s i o n à t r a v e r s d e f i n e s s o n d e s I c e R o d de 1 7 g a u g e ( 1, 4 7 m m ) c o u d é e s à 9 0. P l u s i e u r s d e c e s s o n d e s s o n t p l a c é e s a u s e i n d e l a t u m e u r s e l o n l a t a i l l e l é s i o n n e l l e a f i n d e c r é e r u n e z o n e d e c o n g é l a t i o n d e f o r m e l a r g e e t o v a l e. E n f i n d e p r o c é d u r e, l e s s o n d e s s o n t r e t i r é e s. o Techniques associées E n c a s d e c o n t a c t a v e c l e c o l o n, u n e H D ( a v e c p e r f u s i o n d e G 5 ) o u A D e s t r é a l i s é e e n t r e l a t u m e u r e t l e t u b e d i g e s t i f. S i l a t u m e u r e s t s i n u s a l e a v e c r i s q u e d e c o m p l i c a t i o n p y é l o - c a l i c i e l l e, u n e m o n t é e d e S U d e r e f r o i d i s s e m e n t e s t p r a t i q u é e p a r u n u r o l o g u e j u s t e a v a n t l a T A. E n f i n, u n e e m b o l i s a t i o n p r é - T A e s t d i s c u t é e d e v a n t u n r i s q u e d é c h e c t h é r a p e u t i q u e ( g r a n d e t a i l l e t u m o r a l e o u d é p e r d i t i o n c a l o r i q u e ). Surveillance L e s p a t i e n t s o n t é t é s u i v i s d a n s n o t r e s e r v i c e p a r l a s s o c i a t i o n s c a n n e r - I R M à 6 s e m a i n e s, e n t r e 3 m o i s e t 6 m o i s, à u n a n p u i s t o u s l e s a n s. N o t r e p r o t o c o l e d e s c a n n e r i n c l u e u n e a c q u i s i t i o n s a n s i n j e c t i o n d e p r o d u i t d e c o n t r a s t e s u r l e s r e i n s p u i s a v e c i n j e c t i o n d i o d e a u x t e m p s a r t é r i e l ( s u r l e t h o r a x, l a b d o m e n e t l e p e l v i s ), p o r t a l ( s u r l a b d o m e n e t l e p e l v i s ) e t t a r d i f ( l e l o n g d e l a r b r e u r i n a i r e ). N o t r e p r o t o c o l e d I R M c o m p o r t e u n e s é q u e n c e a x i a l e T 1 i n - o u t p h a s e, d e s s é q u e n c e s a x i a l e s T 2 s a n s p u i s a v e c s u p p r e s s i o n d e l a g r a i s s e, u n e s é q u e n c e a x i a l e T 2 T S E t r i g g e r, u n e s é q u e n c e c o r o n a l e T 2 T r u f f i, d e s s é q u e n c e s a x i a l e s e n p o n d é r a t i o n d e d i f f u s i o n ( b 5 0, b 2 0 0, b 4 0 0, b 6 0 0, b ) e t e n f i n d e s s é q u e n c e s a x i a l e s d y n a m i q u e s ( s a n s p u i s a v e c i n j e c t i o n d e g a d o l i n i u m a u x t e m p s a r t é r i e l, p o r t a l e t t a r d i f ) T 1 3 D E G. 23

24 L a f o n c t i o n r é n a l e a a u s s i é t é p r i s e e n c o m p t e e n c a l c u l a n t l e t a u x d e c r é a t i n i n é m i e p a r l a f o r m u l e m d r d d e l a c l a i r a n c e ( m l / m i n u t e ). Efficacité L e f f i c a c i t é d u n e T A s e d é f i n i t p a r u n r e h a u s s e m e n t i n f é r i e u r à 1 0 U H a u s c a n n e r o u l a b s e n c e d e r e h a u s s e m e n t q u a l i t a t i v e m e n t é v i d e n t à l I R M e t p a r u n e i n v o l u t i o n p r o g r e s s i v e d e l a z o n e d e n é c r o s e ( ). L e s c r i t è r e s R E C I S T r é v i s é s ( ) n e p e u v e n t ê t r e a p p l i q u é s, l a t a i l l e d e l a z o n e d e n é c r o s e n é t a n t p a s é q u i v a l e n t e à l a t a i l l e d e l a t u m e u r o r i g i n e l l e ( 2 2 0, ). L é v o l u t i o n d e l a z o n e d e n é c r o s e t u m o r a l e s e f a i t d o n c e n m e s u r a n t s o n p l u s g r a n d d i a m è t r e l o r s d e c h a q u e e x a m e n d e s u i v i. T o u s l e s p a t i e n t s e n v i e o n t é t é i n t e r r o g é s s u r l e u r q u a l i é d e v i e a v a n t e t a p r è s T A. C e t t e é v a l u a t i o n a é t é r é a l i s é e g r â c e à l a c l a s s i f i c a t i o n d u P e r f o r m a n s S t a t u s d e l O M S ( a n n e x e x 1 2 ). Complications C e l l e s - c i o n t é t é r é p e r t o r i é e s s e l o n l a c l a s s i f i c a t i o n i n t e r n a t i o n a l e d e r a d i o l o g i e i n t e r v e n t i o n n e l l e ( ) ( a n n e x e 1 3 ). Méthodes statistiques L a n a l y s e s t a t i s t i q u e a é t é r é a l i s é e a v e c l e s t e c h n i q u e s u s u e l l e s d e s t a t i s t i q u e s d e s c r i p t i v e s ( f r é q u e n c e s, m o y e n n e s, m e d i a n e s, d e v i a t i o n s s t a n d a r d ) e t a v e c d e s t a b l e a u x d a n a l y s e d e c o n t i n g e n c e. U n e c o u r b e d e s u r v i e d e K a p l a n - M e i e r a é t é r é a l i s é e. L e t e s t n o n p a r a m é t r i q u e d e c o m p a r a i s o n d e m o y e n n e s d e W i l c o x o n a é t é u t i l i s é. C e s a n a l y s e s o n t é t é r é a l i s é e s g r â c e a u p r o g r a m m e i n f o r m a t i q u e R

25 Troisième partie : résultats 1-Efficacité primaire 4 4 t u m e u r s ( 8 8 % ) o n t e u u n e n é c r o s e t o t a l e s a n s r e l i q u a t n i r é c i d i v e d è s l a 1 ère T A d o n t 3 9 t u m e u r s ( 8 6, 6 % ) p o u r l e g r o u p e 1 e t l e n s e m b l e d e s t u m e u r s d u g r o u p e 2 ( % ). L e s é c h e c s, t o u s d a n s l e g r o u p e 1, c o m p r e n n e n t 5 r e l i q u a t s ( 1 0 % ) e t 1 r é c i d i v e à 9 m o i s ( 2 % ), t o u s v i s i b l e s s o u s l a f o r m e d u n e p r i s e d e c o n t r a s t e. 2-Efficacité secondaire 4 d e s é c h e c s a p r è s 1 ère R F A o n t b é n é f i c i é d u n e n o u v e l l e T A : 2 d e c e s é c h e c s o n t e u u n e n o u v e l l e R F A a v e c n é c r o s e t o t a l e 1 a e u u n e C A, p r é c é d é e d u n e e m b o l i s a t i o n, é g a l e m e n t a v e c n é c r o s e t o t a l e 1 a s u b i u n 2 è m e é c h e c d e l a R F A e n t r a î n a n t u n e n é p h r e c t o m i e p a r t i e l l e 3 n é c r o s e s t o t a l e s o n t d o n c e u l i e u s a n s r e l i q u a t n i r é c i d i v e l o r s d u n e 2 è m e T A. U n s e u l d e s r e l i q u a t s n a p a s e u d e n o u v e a u t r a i t e m e n t d u f a i t d e d i f f i c u l t é s t e c h n i q u e s ( p r o x i m i t é d u h i l e r é n a l ) e t d e l a u g m e n t a t i o n d e t a i l l e d u n e m é t a s t a s e p a n c r é a t i q u e d é c o u v e r t e a u d é c o u r s d e s e x a m e n s d e s u i v i. A u f i n a l, l e f f i c a c i t é s e c o n d a i r e d e l e n s e m b l e d e s 2 g r o u p e s est d e 9 4 % d o n t 9 3, 3 % p o u r l e g r o u p e 1. 3-Condition de réalisation d une thermo-thérapie ablative L a d u r é e m o y e n n e d e s é j o u r e s t d e j o u r s ( + / D S ), l a d u r é e m é d i a n e é t a n t d e 2 j o u r s. 9 d e s 1 0 t u m e u r s a u c o n t a c t d u c o l o n o n t b é n é f i c i é d u n e H D ( p o u r 8 d e n t r e e l l e s ) o u d u n e A D ( p o u r 1 d e n t r e e l l e s ). 2 d e s 5 t u m e u r s s i n u s a l e s o n t b é n é f i c i é d u n e m o n t é e d e S U p o u r r e f r o i d i s s e m e n t. 2 e m b o l i s a t i o n s a v a n t C A o n t é t é r é a l i s é s : l a 1 ère, l a s e u l e c o m p t a b i l i s é e d a n s l e g r o u p e 2, l o r s d u n e 1 ère s é a n c e d e C A, l a 2 è m e e n s e c o n d e i n t e n t i o n a p r è s é c h e c d u n e R F A. 25

26 4-Suivi A 2 2 m o i s, l a p r o b a b i l i t é d e s u r v i e d a n s l e g r o u p e 1 e s t d e [ ; ] ( a n n e x e 1 4 ). A u c u n d é c è s n e s t s e c o n d a i r e à u n e T A. C i n q d é c è s o n t e u l i e u. S e u l u n d é c è s s u r i n f e c t i o n d e c h a m b r e i m p l a n t a b l e e s t s u r v e n u d u r a n t l h o s p i t a l i s a t i o n c h e z u n e p a t i e n t e p r é s e n t a n t u n e i m p o r t a n t e a l t é r a t i o n d e l é t a t g é n é r a l. L e s 4 a u t r e s d é c è s s o n t s u r v e n u s à d i s t a n c e d u g e s t e o p é r a t o i r e. 2 7 p a t i e n t s ( 6 9, 2 % ) o n t c ô t é l e u r p e r f o r m a n s s t a t u s à 0, c e s t - à - d i r e a u c u n e a l t é r a t i o n d e l e u r q u a l i t é d e v i e a p r è s T A. 5-Complications (annexe 15 et 16) 1 3 c o m p l i c a t i o n s ( 2 6 % ) o n t é t é r é p e r t o r i é e s. 8 c o m p l i c a t i o n s ( 1 6 % ) o n t é t é c o n s i d é r é e s c o m m e m i n e u r e s d o n t 7 A ( 1 4 % ) e t 1 B ( 2 % ). 5 c o m p l i c a t i o n s ( 1 0 % ) o n t é t é c o n s i d é r é e s c o m m e m a j e u r e s d o n t 4 D ( 8 % ) e t 1 F ( 2 % ). P l u s p r é c i s e m m e n t, l e g r o u p e 1 p r é s e n t a i t 1 0 c o m p l i c a t i o n s ( 2 2, 2 2 % ) d o n t 3 m a j e u r e s ( 6, 6 6 % ). L e g r o u p e 2 p r é s e n t a i t 3 c o m p l i c a t i o n s ( 6 0 % ) d o n t 2 m a j e u r e s ( 4 0 % ). A u c u n e d e s c o m p l i c a t i o n s m a j e u r e s d e s g r o u p e s 1 e t 2 n é t a i t d o r i g i n e u r o l o g i q u e. L e s 2 p r i n c i p a l e s c o m p l i c a t i o n s m a j e u r e s n o n u r o l o g i q u e s é t a i e n t u n e p o u s s é e h y p e r t e n s i v e a v e c d é c o u v e r t e d u n p h é o c h r o m o c y t o m e s u r r é n a l i e n d r o i t p e n d a n t l a n e s t h é s i e g é n é r a l e e t u n d é c è s s u r s e p s i s s é v è r e s e c o n d a i r e à u n e i n f e c t i o n d e c h a m b r e i m p l a n t a b l e. 6-Evolution de la taille de la zone de nécrose tumorale (annexe 17) I l e x i s t e u n e d i m i n u t i o n s i g n i f i c a t i v e d e l a t a i l l e d e l a z o n e d e n é c r o s e t u m o r a l e d e % e n t r e l e s d o n n é e s à 2 4 h e u r e s e t à 3 6 m o i s p o u r l e g r o u p e 1 ( p < ). L e s u i v i l i m i t é d u g r o u p e 2 n e p e r m e t p a s d e c o n c l u r e. 7-Evolution du taux de créatininémie en clairance mdrd I l n e x i s t e p a s d e d i f f é r e n c e s i g n i f i c a t i v e e n t r e l a c l a i r a n c e d e l a c r é a t i n i n é m i e a v a n t e t a p r è s T A a u s s i b i e n 2 4 h e u r e s a p r è s l e g e s t e q u a u l o n g c o u r s ( p = 0, ). I l f a u t n o t e r q u u n e s e u l e i n s u f f i s a n c e r é n a l e a i g u e p o s t - R F A s u r d é f a i l l a n c e m u l t i - v i s c é r a l e a p r è s s e p s i s s é v è r e e s t r e t r o u v é e. I l n y a p a s e u d i n s u f f i s a n c e r é n a l e a i g u e p o s t T A s e c o n d a i r e a u g e s t e l u i m ê m e. A u c u n e d i a l y s e n a é t é r é a l i s é e a p r è s T A. 26

27 Quatrième partie : discussion 1-Efficacité : comment l évaluer? Taux de survie N o s t a u x d e s u r v i e s o n t c o n c o r d a n t a v e c l e s t a u x d e s u r v i e d e l a l i t t é r a t u r e. L e t a u x d e r é c i d i v e e s t d a i l l e u r s p a r t i c u l i è r e m e n t f a i b l e. N o t r e t a u x d e s u r v i e s p é c i f i q u e d e l a m a l a d i e e s t d e % p o u r l e n s e m b l e d e s p a t i e n t s. L e t a u x d e s u r v i e g l o b a l e s t e s t i m é à 8 5, 2 9 % d a n s l e g r o u p e 1 e t % d a n s l e g r o u p e 2. L e s d o n n é e s d e l a l i t t é r a t u r e e s t i m e n t l e s t a u x d e s u r v i e s p é c i f i q u e d e l a m a l a d i e e t d e s u r v i e g l o b a l e à, r e s p e c t i v e m e n t, 9 8, 1 % e t 9 3, 2 % p o u r l a R F A e t 9 5, 2 % e t 9 6, 5 % p o u r l a C A ( 3 2 ). L e t a u x d e s u r v i e s a n s r é c i d i v e l o c a l p o u r l e s 5 0 t u m e u r s e s t d e 9 8 % ( t a u x d e r é c i d i v e d e 2 % ). L e t a u x d e s u r v i e s a n s e x t e n s i o n m é t a s t a t i q u e e s t d e % p o u r l e n s e m b l e d e s 2 g r o u p e s. L e t a u x d e r é c i d i v e g l o b a l ( l o c a l e t à d i s t a n c e ) e s t d o n c d e 9 8 % é g a l e m e n t. L e s t a u x d e s u r v i e s a n s r é c i d i v e l o c a l, s a n s e x t e n s i o n m é t a s t a t i q u e e t g l o b a l s o n t r e s p e c t i v e m e n t d e 8 7 %, 9 7, 8 % e t 8 5, 2 % p o u r l a R F A e t 9 0, 6 %, 9 5, 3 % e t 8 7, 6 % p o u r l a C A ( 3 2 ). N é a n m o i n s, d e v a n t c e s e x c e l l e n t s t a u x d e s u r v i e, l a f a i b l e d u r é e d e s u i v i p o u r l e g r o u p e 2 n o u s o b l i g e à r e s t e r p r u d e n t. Suivi et qualité de vie N o t r e s é r i e n e r e p r é s e n t e q u u n e é t u d e i n t e r m é d i a i r e p o u r l e g r o u p e 1. L e s u i v i d u g r o u p e 2 e s t t r o p c o u r t p o u r p o u v o i r e x t r a i r e d e s d o n n é e s s i g n i f i c a t i v e s. D e s r é s u l t a t s à 5 a n s s o n t n é c e s s a i r e s p o u r v a l i d e r n o t r e e x p e r i e n c e e n c o m p a r a i s o n a v e c l a n é p h r e c t o m i e p a r t i e l l e. N o t r e é t u d e p r é s e n t e d e x c e l l e n t r é s u l t a t s c o n c e r n a n t l a c o n s e r v a t i o n d e l é t a t g é n é r a l d e s p a t i e n t s a p r è s T A. D a n s l a l i t t é r a t u r e, l a m o y e n n e e t l a m é d i a n e d e s u r v e i l l a n c e d e l e n s e m b l e d e s s é r i e s s o n t d e 2 2, 9 m o i s e t 1 9, 4 m o i s p o u r l a R F A e t 1 9, 5 m o i s e t 1 6, 7 m o i s p o u r l a C A ( 3 2 ). L a s é r i e d e R F A l a p l u s l o n g u e c o n n u e e s t c e l l e d e M y l o n a e t a l. a v e c u n e s u r v e i l l a n c e m o y e n n e d e 3 1, 2 m o i s ( ). 27

28 Efficacité et échecs thérapeutiques N o t r e é t u d e, e n a d é q u a t i o n a v e c l a l i t t é r a t u r e, r a p p o r t e 8 8 % d e f f i c a c i t é p r i m a i r e e t 9 4 % d e f f i c a c i t é s e c o n d a i r e. 4 d e s r e l i q u a t s ( 8 0 % ) p r é s e n t e n t u n d i a m è t r e s u p é r i e u r à 4 0 m m. L e n s e m b l e d e s é c h e c s t h é r a p e u t i q u e s p r é s e n t e n t u n c a r a c t è r e h y p e r - v a s c u l a i r e e t / o u u n c o n t a c t a v e c l e s v a i s s e a u x. C e s é c h e c s s o n t c e r t a i n e m e n t d û à l e f f e t d e d é p e r d i t i o n c a l o r i q u e ( 1 1 7, ). K u n k l e e t a l. o n t m o n t r é g r â c e à l e u r m é t a - a n a l y s e ( 4 7 é t u d e s r e p r é s e n t a n t l é s i o n s t r a i t é e s p a r T A ) u n t a u x s u p é r i e u r d e p r o g r e s s i o n l o c a l e a p r è s R F A p a r r a p p o r t à l a C A ( r e s p e c t i v e m e n t 1 2, 9 % c o n t r e 5, 2 % ) a i n s i q u u n t a u x p l u s é l e v é d e n o u v e a u t r a i t e m e n t ( 8, 5 % c o n t r e 1, 3 % ). L a p r o g r e s s i o n m é t a s t a t i q u e s e m b l e é g a l e m e n t p l u s i m p o r t a n t e p o u r l a R F A ( 2, 5 % ) q u e p o u r l a C A ( 1 % ). L e r i s q u e r e l a t i f d e r é c i d i v e d e l a R F A e s t d e 1 8, 2 3 e n c o m p a r a i s o n a v e c l e s r é s u l t a t s d e l a N P ( ) a l o r s q u e c e l u i d e l a C A e s t d e 7, 4 5 ( ). M a l g r é u n e e f f i c a c i t é l o c a l e s i g n i f i c a t i v e m e n t i n f é r i e u r e à l e x é r è s e c h i r u r g i c a l e, l e r i s q u e m é t a s t a t i q u e s e m b l e i d e n t i q u e q u e l l e q u e s o i t l a m o d a l i t é d e t r a i t e m e n t ( ). E n a n a l o g i e a v e c l e m b o l i s a t i o n / c h i m i o - e m b o l i s a t i o n p r é c é d a n t l a R F A d u n e t u m e u r h é p a t i q u e p r i m i t i v e o u s e c o n d a i r e n o n r é s é q u a b l e ( ), d i f f é r e n t s a u t e u r s o n t e s s a y é l e m b o l i s a t i o n p r é - T A a f i n d e d i m i n u e r l a p e r t e d e c h a l e u r e t d é t e n d r e l a z o n e d e n é c r o s e ( ). Y a m a k a d o e t a l. o n t é t u d i é l e s e f f e t s d e l a s s o c i a t i o n e m b o l i s a t i o n / R F A s u r d e s t u m e u r s n o n r é s é q u a b l e s d e p l u s d e 3, 5 c m, l a m o y e n n e d e t a i l l e é t a n t d e 5, 2 c m. C e t t e a s s o c i a t i o n a é t é u n s u c c è s d è s l a 1 ère s é a n c e d e R F A p o u r t o u t e s l e s t u m e u r s e x o p h y t i q u e s a l o r s q u e c e l l e s p r é s e n t a n t u n e e x t e n s i o n a u s i n u s r é n a l o n t n é c e s s i t é p l u s i e u r s s e s s i o n s d e R F A ( ). D e l a m ê m e f a ç o n, A r i m a e t a l. o n t e m b o l i s é 6 j o u r s a v a n t l a R F A e t a v e c u n m é l a n g e d é t h a n o l / é t h i o d o l, 2 8 R C C d o n t l a t a i l l e v a r i a i t d e 1, 2 à 6, 5 c m ( m o y e n n e d e t a i l l e à 3, 1 c m ). 8 p a t i e n t s o n t r e q u i s u n e s é a n c e s u p p l é m e n t a i r e d e R F A u n e s e m a i n e a p r è s l a 1 ère T A d e v a n t l a p e r s i s t a n c e d u n r e h a u s s e m e n t t u m o r a l. A p r è s u n s u i v i m o y e n d e 2 4 m o i s, a u c u n p a t i e n t n a r é c i d i v é ( ). U n e e m b o l i s a t i o n p r é - C A e s t a u s s i p o s s i b l e ( ). P a r a n a l o g i e, p l u s i e u r s é q u i p e s o n t t e n t é u n t r a i t e m e n t p a r a n t i - a n g i o g é n i q u e a v a n t R F A. H a k i m e e t a l. o n t d é m o n t r é l e f f i c a c i t é d u S o r a f é n i b c h e z d e s s o u r i s d a n s l a d i m i n u t i o n s i g n i f i c a t i v e d e l a d e n s i t é m i c r o - v a s c u l a i r e e t d e l a t a i l l e t u m o r a l e a i n s i q u u n a c c r o i s s e m e n t s i g n i f i c a t i f d u d i a m è t r e d e l a z o n e d e n é c r o s e ( ). G r e n i e r e t a l. o n t, d e l a m ê m e m a n i è r e, t e s t e r l e S u n i t i n i b c h e z u n p a t i e n t d e 7 0 a n s p r é s e n t a n t 3 t u m e u r s r é n a l e s d o n t u n e d e 3 7 m m a v e c u n e 28

29 d i m i n u t i o n s i g n i f i c a t i v e d e l a p e r f u s i o n e t d e l a t a i l l e t u m o r a l e a i n s i q u u n e e f f i c a c i t é t h é r a p e u t i q u e h u i t m o i s a p r è s l a R F A ( ). L e c a r a c t è r e h y p e r - v a s c u l a i r e m a r q u é d u n e t u m e u r p e u t o r i e n t e r v e r s u n e e m b o l i s a t i o n p r é - T A a f i n d é v i t e r l a d é p e r d i t i o n c a l o r i q u e. L a m o y e n n e e t l a m é d i a n e d u d i a m è t r e t u m o r a l d u g r o u p e 1 s o n t e n r e l a t i o n a v e c l e s d o n n é e s d e l a l i t t é r a t u r e (respectivement 2, 7 c m e t 2, 7 c m p o u r l e g r o u p e 1 c o n t r e 2, 7 c m e t 2, 7 c m p o u r l a s s o c i a t i o n a m é r i c a i n d u r o l o g i e ) ( 3 2 ). A u c o n t r a i r e, l e g r o u p e 2 p r é s e n t e u n e m o y e n n e e t u n e m é d i a n e d e t a i l l e t u m o r a l e b i e n s u p é r i e u r e s à c e l l e s d e l a l i t t é r a t u r e ( r e s p e c t i v e m e n t 3, 8 6 c m e t 4 c m c o n t r e 2, 6 c m e t 2, 6 c m p o u r l a s s o c i a t i o n a m é r i c a i n d u r o l o g i e ) ( 3 2 ). O r, l e s é c h e c s t h é r a p e u t i q u e s s i è g e n t u n i q u e m e n t d a n s l e g r o u p e 1. L a t a i l l e t u m o r a l e e s t d o n c a u s s i u n f a c t e u r i m p o r t a n t d e r é u s s i t e t h é r a p e u t i q u e. Z a g o r i a e t a l. o n t d é m o n t r é s u r l e u r s é r i e d e t u m e u r s t r a i t é s e n p e r c u t a n é u n s c h é m a d e s c r i p t i f d u s u c c é s d e l a R F A : u n d i a m è t r e i n i t i a l i n f é r i e u r à 3, 7 c m e s t s i g n i f i c a t i v e m e n t a s s o c i é à u n e é r a d i c a t i o n t u m o r a l e c o m p l è t e. A c h a q u e c e n t i m è t r e d e p l u s, l e t a u x d e s u r v i e s a n s r é c i d i v e e s t d i m i n u é p a r u n f a c t e u r d e 2, 1 9 ( ). G e r v a i s e t a l. r a p p o r t e u n t a u x d e r é p o n s e c o m p l è t e d e % p o u r d e s t u m e u r s i n f é r i e u r e s o u é g a l e s à 3 c m e t u n t a u x d e 2 5 % p o u r c e l l e s e x c é d a n t 5 c m ( ). M y l o n a e t a l. o n t e u x a u s s i u n e r é p o n s e c o m p l è t e d e 8 5, 7 % d è s l a 1 ère s é a n c e d e R F A, p o u r d e s t u m e u r s i n f é r i e u r e s o u é g a l e s à 3 c m e t a u c u n e r é p o n s e c o m p l è t e p o u r c e l l e s d e p l u s d e 5 c m ( ). E n , A t w e l l e t a l. o n t m o n t r é l a f a i s a b i l i t é d e C A p o u r d e s t u m e u r s d e p l u s d e 3 c m a u c o n t r a i r e d e l a R F A r é s e r v é e p o u r d e s t u m e u r s d e m o i n s d e 3 c m ( ). I l n o u s s e m b l e d o n c e s s e n t i e l d e p r e n d r e e n c o m p t e l e d i a m è t r e t u m o r a l d a n s l a d é c i s i o n d u t y p e d e T A F a c e a u x v o l u m i n e u s e s t a i l l e s t u m o r a l e s e t a u c a r a c t è r e h y p e r - v a s c u l a i r e, p l u s i e u r s s o l u t i o n s s o n t d o n c d i s p o n i b l e s c o m m e l e m b o l i s a t i o n o u l e c h o i x d e t r a i t e r l e s t u m e u r s d e p l u s d e 3 c m u n i q u e m e n t p a r C A a f i n d a m é l i o r e r l e f f i c a c i t é t h é r a p e u t i q u e. U n d e n o s p a t i e n t i l l u s t r e t r è s b i e n c e s d i f f é r e n t s c h o i x. A p r è s é c h e c d e l a R F A p o u r u n e t u m e u r h y p e r - v a s c u l a r i s é e m e s u r a n t 4 5 m m d e d i a m è t r e, c e p a t i e n t a b é n é f i c i é d u n e C A p r é c é d é e d u n e e m b o l i s a t i o n d o n t l e r é s u l t a t f i n a l e s t u n e n é c r o s e t o t a l e s a n s r e l i q u a t n i r é c i d i v e a p r è s 4 m o i s d e s u r v e i l l a n c e p a r i m a g e r i e ( a n n e x e 1 8 ). Evolution de la taille de la zone de nécrose tumorale N o t r e é t u d e e s t c o n c o r d a n t e a v e c l e s d o n n é e s d e l a l i t t é r a t u r e p o u r l e g r o u p e 1. L e f a i b l e n o m b r e d e p a t i e n t s e t l e s u i v i t r o p c o u r t n e p e r m e t t e n t p a s d e t r o u v e r d e s r é s u l t a t s s t a t i s t i q u e m e n t s i g n i f i c a t i f s p o u r l e g r o u p e 2. 29

30 A 6 m o i s d u n e R F A, M e r k l e e t a l. é v a l u e c e t t e r e t r a c t i o n t u m o r a l e à 3 0 % ( ). H w a n g e t a l. o n t é g a l e m e n t p u b l i é s e n l e u r s u i v i à u n a n é v a l u a n t l e t r a i t e m e n t d e 2 4 t u m e u r s p a r R F A p e r c u t a n é e o u l a p a r o s c o p i q u e a v e c u n e d i m i n u t i o n s i g n i f i c a t i v e d u d i a m è t r e p a s s a n t d e 2 2, 6 à 1 6, 2 m m. E n , F o t i a d i s e t a l. o n t d é c r i t u n e i n v o l u t i o n t u m o r a l e pas s a n t d e 2 8, 7 à 2 6 m m p o u r u n s u i v i m o y e n d e 1 8 m o i s ( ). L e s z o n e s d e n é c r o s e d e l a s é r i e d A r i m a e t a l. s o n t, d e m ê m e, p a s s é e s e n m o y e n n e d e 3 1 à 2 6 m m a p r è s u n r e c u l d e 2 4 m o i s ( ). G i l l e t a l r a p p o r t e n t, p o u r 5 6 p a t i e n t s t r a i t é s p a r C A s o u s l a p a r o s c o p i e, u n e d i m i n u t i o n d e t a i l l e d e 2 6 % à 3 m o i s, 3 9 % à 6 m o i s, 5 6 % à 1 2 m o i s, 6 9 % à 2 4 m o i s e t 7 5 % à 3 6 m o i s ( ). 2- Conditions de réalisation des thermo-thérapies ablatives N o t r e s é r i e p r é s e n t e d e x c e l l e n t s r é s u l t a t s e n t e r m e d e c o m p l i c a t i o n s u r o l o g i q u e s m a j e u r e s. I l e x i s t e p a r c o n t r e u n t a u x é l e v é d e c o m p l i c a t i o n s n o n u r o l o g i q u e s n o t a m m e n t m a j e u r e s p o u r l e g r o u p e 2. L a s s o c i a t i o n a m é r i c a i n e d u r o l o g i e r e l è v e p a r m i l e s s é r i e s i n t e r n a t i o n a l e s, u n t a u x d e c o m p l i c a t i o n s u r o l o g i q u e s m a j e u r e s d e 4, 9 % p o u r l a C A e t d e 6 % p o u r l a R F A. L e t a u x d e c o m p l i c a t i o n s m a j e u r e s n o n u r o l o g i q u e s e s t d e 5 % p o u r l a C A e t 4, 5 % p o u r l a R F A ( 3 2 ). D a n s n o t r e é t u d e, u n f a i b l e n o m b r e d e p a t i e n t s, u n e t a i l l e t u m o r a l e p l u s g r a n d e e t u n e e m b o l i s a t i o n p r é - C A a y a n t e n t r a i n é e u n s y n d r o m e d e p o s t - e m b o l i s a t i o n e x p l i q u e n t l e t a u x i m p o r t a n t d e c o m p l i c a t i o n a s s o c i é e. I l e s t i m p o r t a n t d e n o t e r q u a u c u n e c o m p l i c a t i o n d i g e s t i v e n o t a m m e n t d e p e r f o r a t i o n c o l i q u e n e s t s u r v e n u e a p r è s H D o u A D. U n e s e u l e t u m e u r r é n a l e a u c o n t a c t d u c o l o n n a p a s p u b é n é f i c i é d u n e H D, u n e v e i n e d e d r a i n a g e s i t u é e e n t r e l e c o l o n e t l e r e i n a u r a i t a u g m e n t é l e r i s q u e h é m o r r a g i q u e. N o u s a v o n s c h o i s i, e n r a p p o r t a v e c l e s d i f f é r e n t e s é t u d e s p a r u e s, de p r a t i q u e r c e t t e t e c h n i q u e q u i n o u s p a r a î t d e s p l u s e f f i c a c e s. A u d é b u t d e n o t r e s é r i e, n o u s a v o n s p r a t i q u é 2 m o n t é e s d e S U d e r e f r o i d i s s e m e n t p o u r 2 l é s i o n s s i n u s a l e s. L e s 3 l é s i o n s s i n u s a l e s s u i v a n t e s n e n o n t p a s p r o f i t é. A u c u n e c o m p l i c a t i o n p y é l o - c a l i c i e l l e s n o t a m m e n t d e n é c r o s e d u b a s s i n e t o u d e s t é n o s e u r é t é r a l e n e s t s u r v e n u e s u r c e s 5 m a s s e s r é n a l e s. N o t r e e x p é r i e n c e r e j o i n t l e s d o n n é e s d e l a l i t t é r a t u r e. L a S U d e r e f r o i d i s s e m e n t r e s t e t e c h n i q u e m e n t d i f f i c i l e à m e t t r e e n 30

31 p l a c e e t n a p a s n o n p l u s f a i t l a p r e u v e d e s o n e f f i c a c i t é ( ). N o u s a v o n s d o n c d é c i d é d o r é n a v a n t d é v i t e r c e t y p e d e g e s t e. 3-Comparaison avec chirurgie? Taux de survie N o s t a u x, n o t a m m e n t d e s u r v i e s a n s r é c i d i v e l o c a l e e t d e s u r v i e p s é c i f i q u e d e l a m a l a d i e, s o n t s i m i l a i r e s o u s u p é r i e u r s a u x t a u x d e s u r v i e d e s t e c h n i q u e s c h i r u r g i c a l e s. D a n s l a l i t t é r a t u r e, l e t a u x d e s u r v i e s a n s r é c i d i v e l o c a l e e s t s i g n i f i c a t i v e m e n t s u p é r i e u r p o u r l a N T e t l a N P q u e l q u e s o i t l a v o i e d a b o r d ( s u p é r i e u r o u é g a l e à 9 8 % ) p a r r a p p o r t a u x T A ( p < 0, 0 5 ). N o t r e é t u d e m o n t r e p a r c o n t r e u n t a u x s i m i l a i r e. D e m ê m e, n o s t a u x d e s u r v i e s p é c i f i q u e d e l a m a l a d i e s o n t s u p é r i e u r s à l a c h i r u r g i e d o n t l e s t a u x s é c h e l o n n e n t d e 8 9, 1 % p o u r l a N T e n t e c h n i q u e o u v e r t e à 9 8, 8 % p o u r l a N P l a p a r o s c o p i q u e. E n r e v a n c h e, l e t a u x p l u s f a i b l e d e s u r v i e s p é c i f i q u e d e l a m a l a d i e d e l a N T e n t e c h n i q u e o u v e r t e p a r r a p p o r t a u x a u t r e s s o l u t i o n s t h é r a p e u t i q u e s e s t c e r t a i n e m e n t d û à u n e t a i l l e t u m o r a l e p l u s g r a n d e e t à u n s u i v i p l u s l o n g. Fonction rénale N o s r é s u l t a t s e n m a t i è r e d e v a r i a t i o n d e l a c l a i r a n c e d e l a c r é a t i n i n é m i e a v a n t e t a p r è s T A s o n t c o n c o r d a n t s a v e c l e s d o n n é e s d e l a l i t t é r a t u r e. E n , S y v a n t h o n g e t a l. o n t m o n t r é, a p r è s R F A, une d i m i n u t i o n d e 1 3, 2 5 % d e l a c l a i r a n c e d e l a c r é a t i n i n e c h e z 1 2 p a t i e n t s p o r t e u r d e r e i n u n i q u e l o r s d u n s u i v i m o y e n d e 2, 9 m o i s ( ). E n , R a m a n e t a l. o n t c o m p a r é s u r u n e d u r é e m o y e n n e r e s p e c t i v e m e n t d e 1 8, 1 e t 3 0 m o i s, l é v o l u t i o n d e l a f o n c t i o n r é n a l e c h e z 4 7 p a t i e n t s t r a i t é s p a r R F A e t 4 2 p a t i e n t s t r a i t é s p a r N P. C e t t e d e r n i è r e p r é s e n t e u n e d i m i n u t i o n d e l a c l a i r a n c e d e l a c r é a t i n i n e p l u s i m p o r t a n t e q u e l a R F A à t o u s l e s d i f f é r e n t s t e m p s d u s u i v i ( ). C e t t e d i f f é r e n c e p e u t ê t r e e x p l i q u é e p a r l i s c h é m i e c a u s é e p a r l e c l a m p a g e v a s c u l a i r e l o r s d e l a c h i r u r g i e e n t r a î n a n t u n e d é f a i l l a n c e r é n a l e a i g u e e t c h r o n i q u e ( ). D e l a m ê m e f a ç o n, s e l o n M a l c o l m e t a l., s e u l e m e n t 1 1 % d e s p a t i e n t s s u i v i s u r u n e d u r é e m o y e n n e d e 3 0 m o i s d é v e l o p p e r a i e n t u n e i n s u f f i s a n c e r é n a l e c h r o n i q u e d e n o v o a u d é c o u r s d u n e C A. C e s p a t i e n t s p r é s e n t e r a i e n t d a i l l e u r s d e s f a c t e u r s d e p r é d i s p o s i t i o n a v e c u n e f o n c t i o n r é n a l e d é j à l i m i t e e t u n d i a m è t r e t u m o r a l e p l u s é l e v é ( ). 31

32 Complications N o s t a u x d e c o m p l i c a t i o n s u r o l o g i q u e s m a j e u r e s s o n t e x c e l l e n t s e n c o m p a r a i s o n a u x d i f f é r e n t e s t e c h n i q u e s c h i r u r g i c a l e s. L e t a u x d e c o m p l i c a t i o n s m a j e u r e s n o n u r o l o g i q u e s d e l a R F A e s t c o n c o r d a n t a v e c l a l i t t é r a t u r e p a r r a p p o r t à l a c h i r u r g i e. L e t a u x d e c o m p l i c a t i o n s m a j e u r e s n o n u r o l o g i q u e s d e l a C A e s t c e r t e é l e v é m a i s e x p l i q u é p a r l e s b i a i s p r é c é d e m m e n t d é c r i t s. D a n s l a l i t t é r a t u r e, l e t a u x d e c o m p l i c a t i o n s u r o l o g i q u e s m a j e u r e s d e l a N P p a r v o i e l a p a r o s c o p i q u e ( 9 % ) e s t s i g n i f i c a t i v e m e n t p l u s é l e v é ( p < 0, 0 5 ) q u e c e u x d e l a R F A, d e l a C A o u d e l a N T p a r l a p a r o s c o p i e ( 3, 4 % ) o u e n t e c h n i q u e o u v e r t e ( 1, 3 % ) m a i s s t a t i s t i q u e m e n t i n d i s t i n g u a b l e d e l a N P en t e c h n i q u e o u v e r t e ( 6, 3 % ). L e s t a u x d e l a C A, d e l a R F A e t d e l a N T p a r l a p a r o s c o p i e s o n t s t a t i s t i q u e m e n t i n d i s t i n g u a b l e s. L a N T e n t e c h n i q u e o u v e r t e p r é s e n t e l e t a u x l e p l u s b a s p a r r a p p o r t a u x a u t r e s t e c h n i q u e s ( p < 0, 0 5 ). L e t a u x é l e v é d e c o m p l i c a t i o n s u r o l o g i q u e s m a j e u r e s d e l a N P p a r v o i e l a p a r o s c o p i q u e e n c o m p a r a i s o n a u x a u t r e s s o l u t i o n s t h é r a p e u t i q u e s e s t p r i n c i p a l e m e n t e x p l i q u é p a r u n e t e c h n i q u e p l u s c o m p l e x e e t d i f f i c i l e n é c e s s i t a n t u n c e n t r e e x p e r t e t u n l o n g a p p r e n t i s s a g e. L e t a u x d e s T A e s t p l u s é l e v é q u e c e l u i d e l a N T e n t e c h n i q u e o u v e r t e d u f a i t d e p a t i e n t s p l u s â g é s a v e c d i m p o r t a n t e s c o - m o r b i d i t é s ( 3 2 ). A u c o n t r a i r e, e n c o m p a r a i s o n à l a C A e t à l a R F A, l e s t a u x d e c o m p l i c a t i o n s m a j e u r e s n o n u r o l o g i q u e s s o n t s u p é r i e u r s p o u r l a N T a u s s i b i e n e n t e c h n i q u e o u v e r t e ( 5, 9 % ) q u e p a r l a p a r o s c o p i e ( 8, 3 % ), é q u i v a l e n t p o u r l a N P s o u s l a p a r o s c o p i e ( 4, 6 % ) e t i n f é r i e u r s p o u r l a N P e n t e c h n i q u e o u v e r t e ( 2, 2 %)( 3 2 ). 4-Indications des thermo-thérapies ablatives : substitution à la chirurgie? N o t r e s é r i e r e s p e c t e l e s i n d i c a t i o n s d e T A. P o u r 1 8 t u m e u r s d e m o i n s d e 3 c m s u r r e i n u n i q u e t r a i t é e s p a r R F A, l e t a u x d e s u c c è s d e l a s é r i e d e M y l o n a e t a l., e n , e s t d e 8 7, 5 % s a n s c o m p l i c a t i o n m a j e u r e e t a v e c u n f a i b l e t a u x d e r é c u r r e n c e ( 1 1, 1 % ) ( ). L e s b o n s r é s u l t a t s d e c e t t e é t u d e n o u s i n c i t e r a i t à t r a i t e r d a v a n t a g e d e t u m e u r s u r r e i n u n i q u e, n o t r e s é r i e n e n c o m p o r t a n t q u e 4 1 %. L â g e m o y e n e t l â g e m é d i a n d e n o s p a t i e n t s e s t c o n c o r d a n t a v e c l e s d o n n é e s d e l a s s o c i a t i o n a m é r i c a i n e d u r o l o g i e ( r e s p e c t i v e m e n t 6 8, 5 e t 7 0 a n s p o u r l a R A F e t 6 6, 9 e t 6 6, 3 a n s p o u r l a C A ) ( 3 2 ). L é t u d e d e O C o n n o r e t a l. a d é m o n t r é 32

33 q u e l e u r s p a t i e n t s, â g é s e n m o y e n n e d e 7 8, 1 a n s, m o u r r a i e n t p l u s d e l e u r s c o m o r b i d i t é s q u e d e l e u r c a n c e r d u r e i n ( ). L e c r i t è r e d â g e r e s t e d o n c u n é l é m e n t p r i m o r d i a l d e d é c i s i o n d e T A e t, é t a n t d o n n é e l a b o n n e t o l é r a n c e d e c e s t r a i t e m e n t s, n o u s i n c i t e à é l a r g i r n o s i n d i c a t i o n s à d e s p a t i e n t s e n c o r e p l u s â g é s. U n d e n o s p a t i e n t s a t t e i n t d u n V H L a b é n é f i c i é d e R F A i t é r a t i v e s p o u r 7 t u m e u r s. C e l a r e p r é s e n t e, d a n s n o t r e s é r i e, l e p l u s g r a n d n o m b r e d e l é s i o n s t r a i t é e s p a r p a t i e n t, t o u t e s d é t r u i t e s e n u n e s e u l e s é a n c e, s a n s a u c u n e r é c i d i v e a v e c l e s u i v i l e p l u s l o n g ( 4 4 m o i s ) e t a v e c u n é t a t g é n é r a l c o n s e r v é. S h u i n e t a l. o n t d é m o n t r é e n q u e l a q u a l i t é d e v i e d e s p a t i e n t s a t t e i n t s d u n V H L e s t i n v e r s e m e n t p r o p o r t i o n n e l l e a u n o m b r e d o p é r a t i o n s c h i r u r g i c a l e s s u b i e s ( ). D a n s l a s é r i e d e M a t i n e t a l., 2 0 % d e s p a t i e n t s a t t e i n t s d u n V H L o n t b é n é f i c i é d u n e R F A s a n s a u c u n e r é c u r r e n c e l o c a l e ( 1 7 ). S h i n g l e t o n e t a l. o n t e s s a y é l a C A s u r 5 p a t i e n t s a t t e i n t s d u n V H L, p o u r u n s u i v i e n t r e 2 e t 2 3 m o i s, é g a l e m e n t s a n s r é c u r r e n c e, 2 t u m e u r s a y a n t n é a n m o i n s n é c e s s i t é 2 s é a n c e s d e C A c h a c u n e s ( ). D e v a n t c e t y p e d e m a l a d i e g é n é t i q u e a v e c t u m e u r s r é n a l e s r é c i d i v a n t e s, i l n o u s s e m b l e d o n c i n t é r e s s a n t d e p l a c e r l a T A e n 1 ère r e c o u r s t h é r a p e u t i q u e, l a c h i r u r g i e p o u v a n t ê t r e r é s e r v é e a u é c h e c. U n d e s b i a i s d e n o t r e é t u d e e s t, p a r c o n t r e, l a b s e n c e f r é q u e n t e d e r é s u l t a t h i s t o l o g i q u e. P l u s i e u r s r a i s o n s n o u s o n t p o u s s é à n e p a s b i o p s i e r r é g u l i è r e m e n t c e s t u m e u r s : d e s p a t i e n t s a t t e i n t s d e V H L ( m a l a d i e à h a u t r i s q u e d e d é g é n é r e s c e n c e m a l i g n e q u e l q u e s o i t l a s p e c t s c a n o g r a p h i q u e d e s l é s i o n s à t r a i t e r ), d e s m a l a d e s f r a g i l e s p l u s s u s c e p t i b l e s d e p r é s e n t e r d e s c o m p l i c a t i o n s p e r - opé r a t o i r e s e t d e m o i n s b i e n l e s s u p p o r t e r, u n e s u r v e i l l a n c e r é g u l i è r e a i n s i q u u n e f a i b l e p r o g r e s s i o n m é t a s t a t i q u e p e r m e t t a n t a i n s i d e m o d i f i e r l a t h é r a p e u t i q u e s i b e s o i n. D e p l u s, l a n a l y s e h i s t o l o g i q u e d e s b i o p s i e s e s t s o u v e n t d i f f i c i l e p o u r d e s l é s i o n s b é n i g n e s c o m m e l e s o n c o c y t o m e s ( ) o u l e s a n g i o m y o l i p o m e s ( ) a v e c f i n a l e m e n t u n e s a n c t i o n c h i r u r g i c a l e s e c o n d a i r e. D e m ê m e, l é t u d e d e L e c h e v a l l i e r e t a l. s u r l é v a l u a t i o n d u n e s é r i e d e b i o p s i e s d e p e t i t e s t u m e u r s r é n a l e s a m o n t r é 2 1 % d e r é s u l t a t s i n s u f f i s a n t ( ). L a b i o p s i e p r é s e n t e d a u t r e s l i m i t e s c o m m e l i n c e r t i t u d e d i a g n o s t i q u e d e s t u m e u r s h y b r i d e s ( a s s o c i a n t p a r e x e m p l e o n c o c y t o m e e t R C C ), d e s t u m e u r s s y n c h r o n e s q u i p e u v e n t n e p a s a v o i r l e m ê m e t y p e h i s t o l o g i q u e ( ) o u l e s s a i m a g e t u m o r a l e s u r l e s i t e d e b i o p s i e ( ). L e s s é r i e s h i s t o r i q u e s a v e c u n r e c u l i n t e r m é d i a i r e c o m p r e n a i e n t j u s q u à 4 3 % d e t u m e u r s b é n i g n e s o u d e b i o p s i e s n o n c o n t r i b u t i v e s ( ). M a l g r é c e l a, d e v a n t l a u g m e n t a t i o n d e l i n c i d e n c e d e s p e t i t e s t u m e u r s r é n a l e s d e d é c o u v e r t e f o r t u i t e ( ), l e c a r a c t è r e b é n i n d u n n o m b r e 33

34 s i g n i f i c a t i f d e c e s p e t i t e s t u m e u r s ( 2 0 % ) ( ), l a d i f f i c u l t é d u n d i a g n o s t i c h i s t o l o g i q u e s û r p a r l i m a g e r i e ( s e u l e m e n t 1 7 % d e s t u m e u r s b é n i g n e s s o n t r é e l l e m e n t c l a s s é e s c o m m e t e l p a r l e s e x a m e n s r a d i o l o g i q u e s ) e n t r a î n a n t u n e u t i l i s a t i o n n o n n é c e s s a i r e d e l a n é p h r e c t o m i e t o t a l e ( 4 3 % ) ( ) e t l e f a i b l e t a u x d e c o m p l i c a t i o n ( < 5 % d o n t < 1 % d e c o m p l i c a t i o n s m a j e u r e s ) ( ), R e m z i e t a l. p r é c o n i s e n t l a b i o p s i e p r é - t h é r a p e u t i q u e. D o r é n a v a n t, i l n o u s s e m b l e d o n c e s s e n t i e l d e p r a t i q u e r u n e b i o s p i e p r é - T A. 34

35 En conclusion L e s T A s o n t u n e a i d e s u p p l é m e n t a i r e e s s e n t i e l d a n s l a r s e n a l t h é r a p e u t i q u e d e s t u m e u r s r é n a l e s a u m ê m e t i t r e q u e l a N P o u l a S A. S e s i n d i c a t i o n s d e m e u r e n t p r i n c i p a l e m e n t l a c o n t r e - i n d i c a t i o n à l a c h i r u r g i e a v e c c o - m o r b i d i t é s i m p o r t a n t e s, l e r e i n u n i q u e, l e s m a l a d i e s g é n é t i q u e s r é n a l e s d e t y p e V H L. I l s e r a i t i n t é r e s s a n t d é l a r g i r l e s i n d i c a t i o n s n o t a m m e n t à d e s p a t i e n t s p l u s â g é s. S e s a v a n t a g e s s o n t u n f a i b l e t a u x d e c o m p l i c a t i o n s, u n e d u r é e d h o s p i t a l i s a t i o n c o u r t e, u n e d i m i n u t i o n d e l a m o r b i d i t é et u n e p r o t e c t i o n d e l a f o n c t i o n r é n a l e. M a l g r é d e b o n s t a u x d e s u r v i e s p é c i f i q u e d e l a m a l a d i e, d e s é t u d e s à l o n g t e r m e s o n t n é a n m o i n s n é c e s s a i r e s e n c o m p a r a i s o n a v e c l e s d o n n é e s d e l a n é p h r e c t o m i e. E n c a s d é c h e c t h é r a p e u t i q u e, u n d e s a v a n t a g e s d e s T A e s t l a p o s s i b i l i t é d u n e n o u v e l l e s é a n c e. U n e e m b o l i s a t i o n p r é - t h é r a p e u t i q u e p e u t ê t r e n é c e s s a i r e e n c a s d e t u m e u r t r o p v o l u m i n e u s e o u a v e c r i s q u e d e d é p e r d i t i o n c a l o r i q u e i m p o r t a n t e. L a l i m i t e d e t a i l l e p e r m e t t a n t d e c h o i s i r e n t r e u n e C A o u u n e R F A e s t d e 3 c m. 35

36 Annexes Annexe 1 Electrode de Le Veen (Boston Scientific) 36

37 Annexe 2 Isothermes concentriques autour de la sonde de CA

38 Annexe 3 Formation de l ice-ball à l extrémité d une sonde de CA(160) 38

39 Annexe 4 Réalisation d une CA a b c d a : tumeur de 40 mm de grand axe b, c et d : mise en place des sondes de CA avec formation de l ice-ball 39

40 Annexe 5 Hydro-dissection a b c d a, b, c: hydro-dissection progressive avec perfusion de G5 entre la tumeur et le colon droit d : RFA 40

41 Annexe 6 Sonde urétérale a b c d e f a : tumeur sinusale b : pose de sonde urétérale e refroidissement avec irriguation de G5 c, d, e, f : RFA 41

42 Annexe 7 Aspect post-rfa (scanner) a b c d e f a : tumeur parenchymateuse b : RFA c : zone de nécrose hémorragique post-rfa à 24 heures avec un grand axe supérieur à celui de la tumeur d, e, f : rétraction progressive de la zone de nécrose sur les examens de suivi avec développement d un halo graisseux péri-lésionnel 42

43 Annexe 8 Aspect post-ca (IRM) a b c d e f a : Tumeur exophytique de 39 mm de grand axe b : réalisation d une CA c, d, e et f : aspects post-thérapeutiques c : hyposignal T2 homogène d : isosignal T1 spontané homogène avec hypersignal périphérique linéaire secondaire au remaniements hémorragiques et inflammatoires e (temps artériel) et f (temps portal) : pas de rehaussement de la zone de nécrose 43

44 Annexe 9 Aspect post-rfa et post-ca chez un même patient a b c c d e f a et b : tumeur rénale droite traitée par RFA c et d : tumeur rénale gauche traitée par CA e et f : aspects post-thérapeutiques de nécrose totale (hyposignal T2 (e) et absence de rehaussement sur la séquence pondérée T1 EG 3D avec injection de produit de contraste au temps artériel (f)) 44

45 Annexe 10 Séries internationales de RFA Etudes année Mylona 2009(261) Zagoria 2007(138) Breen 2007(301) Fotiadis 2007(282) Arima 2006(275) Salagierski 2006(265) Sabharwal 2006(302) Veltri 2006(139) Hegarty 2005(303) Gervais 2005(262) Weizer 2005(210) Ahrar 2005(304) Varkarakis 2005(264) Matsumoto 2004(305) Hwang 2004(306) Mayo-smith 2003(205) Farrell 2003(233) Pavlovitch 2002(307) N patients N tumeurs Voies d abord PC (TDM) Taille tumorale moyenne (mm) Suivi moyen (mois) Taux de survie spécifique cancer (%) 33 31,2 83,3 11, PC (TDM) 27 13,8 93 3, PC (US, TDM) 32 16,7 98, PC (US, TDM, IRM) Alcoolisation 28,7 18, PC (TDM) 31 24, , PC (US) 37, PC (TDM) LPT Taux de récurrence (%) Complications (N) Hématome (1) Douleurs (3) Hématome (1) Pneumothorax (2) Douleurs (1) Pneumopathie (1) Sténose urétérale (2) Sténose urétérale (1) Hématome (1) Urinome (1) Hématurie (1) Pneumothorax (1) Douleurs (2) hématome (1) 19,5 10, Douleurs (1) PC (US) 27,2 19, PC (TDM) 25, , PC (TDM) PC (TDM) 24 11, , PC (TDM) hémorragie rétro-péritonéale (1) hématomes (2) abcès (1) insuffisances rénales aiguës (2) Douleurs (1) syndrome post RFA (1) nécrose du psoas avec abcès (1) essaimage tumoral (1) hémorragie (1) hématomes (3) douleurs (1) hématurie (1) abcès (2) hématomes (5) sténose urétérale (1) sténose urétérale (1) hémorragies (5) Brûlure cutanée (1) masse inflammatoire (1) douleurs (1) Urinome (1) hématomes (2) perforation colique (1) fistule réno-colique (1) Hématurie (4) Paresthésies (1) PC (TDM) 22 27, ,3 hématomes (14) PC (TDM) LPS PC (TDM) LPS 24 19, , PC (US, TDM) Urinome (1) sténoses urétérales (1) Infartus polaire inférieur (1) douleurs (7) Sténose urétérale (1) Hématuries (2) Essaimage tumoral (1) hématomes (2) PC (US, TDM) Douleurs (3) PC (US, TDM) douleurs (4) 45

46 Annexe 11 Séries internationales de CA Etudes année N patients N tumeurs Voie d abord Taille tumorale moyenne (mm) Suivi moyen (mois) Taux de survie spécifique cancer (%) Aron 2010(308) LPS Lin 2008(309) LPS NA Weld 2007(310) Davol 2006(311) Hegarty 2006(303) Lawatsch 2006(312) LPS 21 45, LPT/ LPS LPS , LPS 25 25,2 94,1 5,9 Gill 2005(237) LPS ,6 Cestari 2004(313) LPS 26 20,5 97 2,7 Gupta 2006(155) Silverman 2005(314) Sewell et Shingleton 2004(315) TDM 25 5,9 NA 6, IRM NA 4, IRM Taux de récurrence (%) 12,5 (après 1 ère cryo) 2,5 (après 2 ème cryo) Complications (N) Hématome splénique (1) Atéléctasie bilatérale (1) Pneumopathie (2) Pneumothorax (1) Défaillance cardiaque (1) Hémorragie rétro-péritonéale (1) Lésion d une artère inter-costale (1) Iléus (1) Confusion (1) Hématome retro-péritonéal (1) Urinome (1) hématurie (1) urinome (1) défaillance cardiaque (1) fibrillation auriculaire (1) Fracture capsule (4) Transfusion (2) Iléus (1) Hémothorax (1) Décompensation cardiaque (1) Infartus du myocarde (1) Urinome (1) Obstruction sur rein unique (1) Pneumothorax (1) Transfusion (1) Conversion en chirurgie ouverte (1) Néphrectomie pour hémorragie (1) Infartus du myocarde (1) Pneumothorax (2) Hématome péri-rénal (2) Iléus (2) Embolie pulmonaire (1) Hématome splénique (1) Défaillance cardiaque (1) Hémothorax (1) Oesophagite (1) Hématurie (1) Transfusion (1) Obstruction pyélo-urétérale (1) Hyperthermie (3) Douleurs (1) Hématome péri-rénal (1) Abcès (1) Hémorragie (1) Abcès (1) Infection urinaire (1) Hémorragie retro-péritonéale (1) Hématurie (5) Paresthésies du flanc (5) PC= voie percutanée LPS= voie laparoscopique LPT= laparotomie TDM= scanner US= échographie NA= non applicable 46

47 Annexe 12 Performans status de l OMS Activité Score Capable d une activité identique à celle précédant la maladie 0 Activité physique diminuée mais ambulatoire et capable de mener un travail 1 Ambulatoire et capable de prendre soin de soi-même Incapable de travailler et alité moins de 50 % du temps Capable seulement de quelques activités Alité ou en chaise plus de 50 % du temps Incapable de prendre soin de soi-même Alité ou en chaise en permanence

48 Annexe 13 Classification internationale de radiologie nterventionnelle(260) Complications mineures Aucune thérapie Aucune conséquence Thérapie mineure Aucune conséquence Incluant une seule nuit en observation Complications majeures Thérapie mineure Hospitalisation mineure (< 48 heures) Thérapie majeure Augmentation non planifiée de la prise en charge Hospitalisation majeure (> 48 heures) Séquelles décès A B C D E F 48

49 Annexe 14 Courbes de survie des 2 groupes courbe de survie du groupe radiofréquence 49

50 Annexe 15 Complications Type de complication RFA CA Aucune 34 2 Bradycardie et hypothermie résolutive 1 0 Bloc auriculo-ventriculaire 1 0 Hématurie 1 0 Hématome péri-rénal 3 0 Hypovascularisation du parenchyme rénal adjacent 1 0 Pneumothorax 1 0 Poussée hypertensive avec découverte d un phéochromocytome Défaillance multi-viscérale avec sepsis sévère sur infection de cathéter Syndrome de post embolisation 0 1 Hypothermie 0 1 Réadaptation anti-coagulation

51 Annexe 16 Complications a b c d e f a et b : hématome péri-rénal per-opératoire c et d : pneumothorax per-opératoire e et f : découverte d un phéochromocytome surrénalien droit lors d une RFA 51

52 Annexe 17 Evolution de la taille de la zone de nécrose 52

53 Annexe 18 CA avec embolisation après échec d une RFA a b c d e f a : tumeur hypervascularisée de 45 mm de grand axe b : RFA c : échec de la RFA d : embolisation pré-ca e : CA f : nécrose totale sans reliquat 53

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