Discordance entre une épreuve d effort pathologique et une scintigraphie myocardique normale dans le diagnostic et le suivi de la maladie coronaire

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1 Discordance entre une épreuve d effort pathologique et une scintigraphie myocardique normale dans le diagnostic et le suivi de la maladie coronaire S E B A N R D 1 ; G U E R N O U M 1 ; H I V O U X D 2 ; L U S S AT O D 1 ; Q U E N E A U M 1 ; B O N A R D E L G 1 ; S O N G Y B 1 1 M É D E C I N E N U C L É A I R E, C E N T R E C A R D I O L O G I Q U E D U N O R D, S A I N T - D E N I S 2 C A R D I O L O G I E, C E N T R E C A R D I O L O G I Q U E D U N O R D, S A I N T - D E N I S Réunion APRAMEN 11/4/17

2 Introduction Scintigraphie myocardique d'effort (SME) recommandée dans le diagnostic et le suivi de la maladie coronaire. Discordances entre l'électrocardiogramme d'effort (EE) et la scintigraphie relativement nombreuses (~ 20 %): moindres sensibilité et spécificité de l'ee. Discordances résistant à l'analyse intégrative clinico-électroscintigraphique sont rares (discordances «vraies»).

3 Causes de faux positifs de l ECG d effort Artéfacts Acquisition du signal Place des points Anémie, hypoxie Pathologie cardiaque : RA, HVG, CMH prolapsus mitral Anomalies de la repolarisation : BBG et BBD, WPW, PM, AC FA Anomalies de la repolarisation d une autre origine médicaments (digitaliques, amiodarone, antiarythmiques, ) hypokaliémie Effort brutal Dr. Hivoux

4 Cas clinique 1 Patiente de 67 ans HTA, dyslipidémie, antécédents familiaux coronariens Pas de symptôme Traitement: spironolactone Calcifications du tronc commun à l échographie

5 Cas clinique 1

6 Cas clinique 1

7 Coronarographie normale

8 Cas clinique 2 Patient de 53 ans Juillet 2014 : angioplastie de l IVA moyenne Restent des sténoses 50-70% IVA moyenne et 1 e diagonale Pas de symptôme Traitements: Bisoprolol 2,5 mg non pris, Amlodipine 5 mg/j, Ramipril 10 mg/j

9 Cas clinique 2

10 Coronarographie + Angioplastie Sténose serrée (FFR+) de l IVA en amont du stent Angioplastie en kissing IVA diagonale

11 Objectifs Prévalence des discordances «vraies» Etude des coronarographies / coroscanners Recherche de facteurs prédictifs d une coronarographie pathologique Suivi des patients: Survie globale Survenue d évènement cardio-vasculaire (infarctus, hospitalisation, revascularisation)

12 Méthodes Etude rétrospective analysant les SME réalisées dans notre service Tous les patients entre mai 2010 et octobre 2016 Epreuve d'effort: tapis ou bicyclette ergométrique Scintigraphie: injection du radio-traceur acquisition scintigraphique immédiate avec une caméra à semi-conducteur CZT image de repos en cas d anomalie initiale Discordances «vraies» si persistent après relecture et confrontation par deux cardiologues / médecins nucléaires. Données recueillies: antécédents résultats de coroscanner ou coronarographie réalisés dans les 3 mois *coronarographie: retenu les sténoses > 70% ou avec FFR (fractional flow reserve) < 0.8 revascularisations effectuées.

13 Résultats scintigraphies myocardique d effort au total 270 discordances vraies retenues Données du coroscanner ou de la coronarographie disponibles dans 138 cas (51 %): 60 patients sans maladie coronaire connue (groupe S), 78 avec maladie coronaire connue (groupe C).

14 Patients avec données de coronarographie/coroscanner disponibles Patients SANS maladie coronaire connue Patients AVEC maladie coronaire connue n = 60 n =78 Age 64 [49-83] 67.1 [ ] Homme 43 (71.7 %) 58 (74.4 %) Femme 17 (28.3 %) 20 (25.6 %) Angor d effort 21 (35 %) 27 (34.6 %) Douleurs thoraciques atypiques 6 (10 %) 11 (14.1 %) Pas de douleurs thoracique 33 (55 %) 40 (51.3 %) Douleur pendant épreuve 19 (31.7 %) 25 (32 %) FMT 85 % 54 (90 %) 56 (71.8 %) Watts (médiane) 120 [60-180] 120 [50-180] Mets (médiane) 7[4-13.3] 7[4-11.5] Protocole «stress only» 35 (58.3 %) 0 (0 %) Double isotope 0 (0 %) 75 (96.2 %) Artéfact scintigraphique 12 (20 %) 23 (29.5 %) Hospitalisation 4 (6.7 %) 6 (7.7 %) Délai entre scintigraphie et coronarographie 13 [1-122] 19 [1-86] Délai entre scintigraphie et coroscanner 23 [1-50] 21 [8-88]

15 Groupe S: patients SANS maladie coronaire connue Artères coronaires normales ou athéromateuses sans sténose serrée dans 29 cas (48%). Sténoses serrées chez 31 patients (52%). Traitement médical n =3 10% Pontage(s) n = 6 19% Angioplastie(s) n = 22 71% Angioplastie(s) n = 22 Pontage(s) n = 6 Traitement médical n =3

16 Groupe S: patients SANS maladie coronaire connue CORO - CORO + p-value n = 29 n = 31 <0.001 Age 62 [49-80] 65 [52-83] Homme / Femme 19 (65.5 %) / 10 (34.5 %) 24 (77.4 %) / 7 (22.6 %) Facteurs de risques cardio-vasculaires (FRdCV) Age H > 60 / F > 50 ans 21 (72.4 %) 27 (87.1 %) Hypertension artérielle 12 (41.4 %) 21 (67.7 %) 0.04 Diabète non-insulino-dépendant 13 (44.8 %) 18 (58.1 %) Dyslipidémie 12 (41.4 %) 11 (35.5 %) Tabagisme 5 (17.2 %) 6 (19.4 %) Hérédité 2 (6.9 %) 2 (6.5 %) FRdCV 19 (65.5 %) 29 (93.5 %) Hypertension artérielle + Diabète 6 (20.7 %) 13 (41.9 %) Age + Hypertension artérielle 10 (34.5 %) 19 (61.3 %) Angor d effort 10 (34.5 %) 11 (35.5 %) Douleurs thoraciques atypiques 1 (3.4 %) 5 (16.1 %) Pas de douleur thoracique 18 (62.1 %) 15 (48.4 %) Douleur pendant l épreuve 8 (27.6 %) 11 (35.5 %) FMT 85 % 28 (96.6 %) 26 (83,9 %) 0,102 Watts (médiane ) 120 [60-180] 120 [90-180] 0,891 Mets (médiane ) 7 [4-11.2] 8[4-13.3] Protocole «stress only» 16 (55.2 %) 19 (61.3 %) Stress + repos 13 (44.8 %) 12 (38.7 %) Artefact scintigraphique 5 (17.2 %) 7 (22.6 %) Hospitalisation dans la foulée de la scintigraphie 1 (3.4 %) 3 (9.7 %) Délai entre scintigraphie et coronarographie 12 [2-49] 14 [1-122] Délai entre scintigraphie et coroscanner 14 [1-43] 38.5 [18-50] 0.134

17 Groupe C: patients AVEC maladie coronaire connue Pas de sténose significative dans 35 cas (45%). Lésions serrées dans 43 cas (55%). Nouvelles lésions (91%), Re-sténoses intra-stents (12 % des patients précédemment traités par ATL), 3 occlusions de pontages (20% des patients précédemment pontés). 39 Lésions serrées Pontage(s) n = 6 14% Traitement médical renforcé n = 2 5% Nouvelle(s) lésion(s) 5 3 Re-sténose(s) intra-stent(s) Occlusion de pontage(s) Angioplastie(s) n = 35 81%

18 Groupe C: patients AVEC maladie coronaire connue CORO - CORO + p-value n = 35 n = 43 <0.001 Age 66.8 [ ] 67.1 [ ] Homme / Femme 23 (67.5 %) / 12 (34.3 %) 35 (81.4 %) / 8 (18.6 %) Antécédents Infarctus du myocarde 3 (8.6 %) 17 (39.5 %) Angioplastie trans-luminale 29 (82.9 %) 38 (88.4 %) Pontage aorto-coronaire 8 (22.9 %) 7 (16.3 %) Discordance (Scinti et ECG +) 4 (11.4 %) 2 (4.7 %) Angor d effort 14 (40 %) 13 (30.2 %) Douleurs thoraciques atypiques 6 (17.1 %) 5 (11.6 %) Pas de douleur thoracique 15 (42.9 %) 25 (58.1 %) Douleur pendant l épreuve 11 (31.4 %) 14 (32.6 %) FMT 85 % 28 (80 %) 28(65.1 %) Watts (médiane) 120 [50-150] 120 [60-180] Mets (médian) 6.7 [5-9.4] 7 [4-11.5] Nécrose sur l ECG 3 (8.6 %) 12 (27.9 %) Protocole «double isotope» 34 (97.1 %) 41 (95.3 %) Agents technétiés x (2.3%) Thallium x 2 1 (2.9 %) 1 (2.3 %) Artefact scintigraphique 10 (28.6 %) 18 (41.9 %) Nécrose sur la scintigraphie 3 (8.6 %) 13 (30.2 %) Peu étendue 2 (5.7 %) 9 (20.9 %) Etendue moyenne 1 (2.9 %) 3 (7.0 %) Etendue 0 1 (2.3 %) Hospitalisation dans la foulée de la scintigraphie 1 (2.9 %) 5 (11.6 %) Délai entre scintigraphie et coronarographie 15 [2-79] 19.5 [1-86] Délai entre scintigraphie et coroscanner 21 [8-59] 49 [10-88] * Parmi les 22 patients avec FMT < 85 % : 11 sous traitement bradycardisant dont 7 ayant une coro pathologique soit 16 %

19 Discussion: diagnostic de la maladie coronaire Groupe S: Pas de lésions coronaires serrées dans près de 50 % des cas. Sténoses hémodynamiquement significatives plus fréquentes en cas de facteurs de risques multiples (> 2 ou âge + hypertension artérielle). Parmi les 6 patients avec FMT < 85 % : 3 sous traitement bradycardisant soit 10 % des patients avec coronarographie et/ou coroscanner pathologique

20 Discussion: suivi de la maladie coronaire Groupe C: Lésions coronaires significatives dans près de 50 % des cas Surtout de nouvelles lésions Sténose(s) intra-stent(s) ou occlusion(s) de pontage(s) beaucoup plus rare Antécédent d infarctus du myocarde = facteur prédictif de récidive angineuse Parmi les 22 patients avec FMT < 85 % : 11 sous traitement bradycardisant dont 7 ayant une coronarographie/coroscanner pathologique soit 16 %

21 Points forts / faibles Centre expert Nombre de patients Pertinence clinique Monocentrique Rétrospective Patients sans données de coronarographie ou coroscanner disponibles Probables faux négatifs de la scintigraphie liés aux patients ayant eu un ECG d effort sous traitement bradycardisant et une coronarographie pathologique 10 % dans le groupe S 16 % dans le groupe C

22 Conclusion Cas de discordance vraie = 1 % des SME Artères coronaires sans sténose serrée dans près de 50 % des cas Lésions coronaires significatives dans près de 50 % des cas

23 Perspectives Suivi des patients: Work in progress Survie globale Survenue d évènement cardio-vasculaire: Infarctus Hospitalisation Revascularisation