PATHOLOGIES URINAIRES T. Linet

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1 PATHOLOGIES URINAIRES T. Linet ÉPIDÉMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE ÉPIDÉMIOLOGIE PRÉVALENCE ESTIMÉE Difficile +++ : tabou, invalidante. 3-5 M de femmes en France Sous estimation probable > sévères... En croissance avec l âge de la population Jusqu à 50 % des sportives! 25,00% 17,10% 9,40% 2,90% Trouble pelvien Urinaire > modéré Rectale Prolapsus Wu JM. Obstet Gynecol

2 C EST PERSISTANT QUAND... /!\ TABOU? Les fuites persistantes ( 1/mois sur tous les questionnaires/6 mois pendant 5 ans) : Âge ( 75 ans vs < 60 ans) : OR 2,75 [2,54-2,98] IMC ( 30 vs < 25) : OR 3,14 [2,95-3,33] Noires < Caucasiennes : OR = 0,27 [0,21-0,34] Pathologie estimée «inévitable» Tabou : gêne pour en parler Biaiser la question... Information faible Sur les modalités du traitement Peur de la chirurgie... Devore EE. Am J Obstet Gynecol 2013 LA CONTINENCE LES MÉCANISMES P vésicale > P urétrale. P vésicale = P abdominale + P du détrusor P urétrale : sphincter + P abdominale (f localisation pelvienne de l urètre + qualité des tissus de soutènement). Incontinence et électrostimulation. Carnet de bord patientes. Codépharma Incontinence et électrostimulation. Carnet de bord patientes. Codépharma 2

3 Mi n Max L EFFORT LES CLASSIQUES % 40 % 30 % Toux, rire, éternuement, saut, course, charges, marche, escaliers... Causes ± associées Hypermobilité cervico-urétrale Insuffisance sphinctérienne 20 % % 15 0 % Effort Urgen ce Mi xte DEGRÉS STADES Degré Effort Description Stades Fuites 1 Important Toux, rire, éternuement 1 Minimes épisodiques 2 Moyen Course, sport, port de charge lourde 2 Importantes quotidiennes nécessitant le port dune garniture 3 Minime Marche rapide, passage position couchée-debout 3 Permanentes 3

4 URGENCE MICTIONNELLE LES FACTEURS DE RISQUE Impériosités Causes Instabilité vésicale (moteur) Anomalie sensitive Étiologie ± neurologique Âge / Ménopause Grossesses antérieures Accouchements : voie vaginale, forceps, poids/pc, parité Hystérectomie Activité physique Autres : obésité, constipation, toux chronique Gyhagen M. BJOG Ballanger P. Progrès en Urologie 2005 LES AUTRES INCONTINENCES [1] Posturale Perte involontaire lors des changements de position Énurésie nocturne Perte lors du sommeil Continue Perte urinaire involontaire continue /!\ fistule, neuro Insensible : Patiente ne sachant pas comment cela arrive Par rengorgement : /!\ neuro Coïtale Perte involontaire pendant le coït 2 sous-catégories : pendant la pénétration / pendant l orgasme INCONTINENCE URINAIRE, GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT 1. Haylen BT. Int Urogynecol J

5 POUR QUI PENDANT LA GROSSESSE 33 % des patientes (Hay-Smith 2008). RR x 10 si incontinence avant accouchement [1]. RR x 2,4 si accouchement voie basse [2,3]. Pas de variation selon si instrumental Si position allongée pendant le travail [4] Élargissement vulvaire : + 15,1 ± 24,8 % au repos + 24,7 ± 28,5 % au Vasalva [1] Hantoushzadeh S. Int Urogynecol J [2] Hermann V. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct [3] Thom DH. Acta Obstet Gynecol Scand [4] Serati M. Int Urogynecol J Facteurs prédictifs incontinence effort : Hypermobilité urétrale à l effort OR 3,2 [1,2-8,5] Élargissement vulvaire au Vasalva OR 1,3 [1,0-1,6] Âge maternel OR 1,1 [1,0-1,2] AU 1ER TRIMESTRE Facteurs prédictifs incontinence effort : Béance vulvaire lors des efforts de contraction : OR 1,3 [1,1-1,5] AU 2E TRIMESTRE 5

6 AU 3E TRIMESTRE AU 2E ET 3E TRIMESTRE Facteurs prédictifs incontinence effort : Descente urétrale au repos OR 2,3 [1,1-4,9] Âge maternel OR 1,1 [1,02-1,2] Facteurs prédictifs incontinence effort : Descente de la jonction anorectale OR 1,5 [1,1-1,9] Béance vulvaire au repos OR 1,2 [1,0-1,3] cf. examen clinique du périnée L EXAMEN CLINIQUE 2 ou 3 jours Pas obligatoirement consécutifs Fréquence urinaire diurne Nombre de miction par jour De la première miction du matin au coucher Fréquence urinaire nocturne (nycturie) La patiente doit dormir après la miction (sinon diurne) Fréquence urinaire sur 24 h Volume maximum uriné par miction Volume moyen uriné par miction DIAGRAMME FRÉQUENCE/VOLUME 6

7 DIAGRAMME FRÉQUENCE- VOLUME Capacité vésicale fonctionnelle médiane Médiane du volume maximum uriné lors d une activité quotidienne Polyurie Mictions profuses et fréquentes > 40 ml/kg par 24 h (ou 2,8 L chez une femme de 70 kg) Volume urinaire nocturne Volume cumulatif des mictions nocturnes Polyurie nocturne Production urinaire excessive la nuit (ou pendant le sommeil) Volume nuit/vol total x 100 > % (âge dépendant) CALENDRIER MICTIONNEL Calendrier mictionnel = diagramme fréquence volume + Apports + Utilisation de protection + Épisodes d incontinence et leur sévérité + Épisodes d urgenturies ou d urgences mictionnelles et leur sévérité ± Activité pendant ou juste avant les incontinences Intervalle entre les mictions Respect de l intervalle Adapter l intervalle CALENDRIER MICTIONNEL : THÉRAPEUTIQUE Pesée possible des garnitures Par intervalle court (si abondant) : 1h Par intervalle long : 24 ou 48 h ÉVALUATION DE L ABONDANCE DE L INCONTINENCE [1] 7

8 LA PARACLINIQUE IMPOSÉE PARACLINIQUE ORIENTÉE L ECBU (ou bandelette) : éliminer une infection urinaire Cystoscopie : doute, impériosités + résistance au traitement POUR QUI? LE BILAN URODYNAMIQUE Pas indispensable en première intention si typique... Diagnostic incertain Traitement inefficace (ex. : rééducation) Suspicion d atteinte neurologique Préopératoire sauf incontinence urinaire d effort typique [1]. 1. Nager CW et col. New Engl J Med

9 MAIS... Pas de standardisation (position de la patiente, volume, temps, type de liquide, température du liquide...) Ex : assis/debout >> allongé pour l hyperactivité vésicale... Pas de consensus... Ne pas le prendre «pour argent comptant» LES ÉTAPES La débimétrie urinaire La cystomanométrie La sphinctérométrie LA DÉBIMÉTRIE RÉSULTATS DE LA DÉBIMÉTRIE Vessie quasi pleine dans un espace préservant l intimité Recherche une mauvaise vidange vésicale : résidu significatif si > 20 % Débit normal > 15 ml/s Polyphasique = poussée abdominale Plateau = obstacle Flux urinaire Continu : pas d interruption Intermittent : interrompu (Obstacle?) Débit urinaire en ml/s Volume uriné (ml) Débit maximal en ml/s Durée de la miction en s Flux moyen en ml/s Temps de vidange en s Pauses incluses Durée jusqu au flux maximum (s) 9

10 INTERPRÉTATION RÉSIDU POST-MICTIONNEL Dépendance forte débit/volume => Nomogramme de Liverpool < 10 e p => pathologique Volume restant dans la vessie après la miction Mesure immédiate (sinon faussée) Échographique/Bladscan Par sondage évacuateur Normalité < 30 ml Si sondage urétral jusqu à 10 min après miction : N < ml Renouveler si premier pathologique pour confirmation CYSTOMANOMÉTRIE COMMENT SE PASSE UN BUD Remplissage par du sérum phy réchauffé à la température corporelle : ml/s Compliance vésicale ( V/ P) : N = 50 Sensibilité vésicale : 1 re sensation de remplissage 1er besoin ( 150 ml), Besoin normal ( 200 ml), Besoin fort ( 300 ml) Besoin impérieux ( 400 ml) Stabilité vésicale : contractions précoces > 15 cm H2O? 10

11 AUTRE FAÇON Cystomanométrie PB BN SD U CC Débimétrie CYSTOMANO. NORMALE PB : 1er besoin BN : Besoin normal SD : Besoin intense U : Urgenturie Volume Remp. mls p ves cmh 2 O p det cmh 2 O p abd cmh2o Flux ml/sec BH / JL 2008 ANOMALIES DE LA SENSIBILITÉ Hypersensibilité vésicale (sensations vésicales augmentées, urgence sensorielle) 1 er besoin précoce Besoin fort à un faible volume de remplissage Une capacité vésicale faible Pas d anomalie de pression du détrusor Hyposensibilité vésicale Sensations vésicales diminuées pendant le remplissage Sensations vésicales absentes Aucune sensation pendant le remplissage Douleur Particulièrement anormal : noter le type et la durée FONCTION DU DÉTRUSOR Fonction normale du détrusor (ex stable) Peu ou pas de changement de pression avec le remplissage Pas de contractions phasiques involontaires ni avec la toux, changements de position, bruit d eau, de lavage de main Hyperactivité du détrusor Contractions involontaires spontanées ou provoquées Onde de contractions ou contraction terminale. ± Symptômes d urgenturie Hyperactivité neurologique si cause neurologique sous-tendue Hyperactivité idiopathique dans le cas contraire 11

12 Cystomanométrie PB BN SD U L U L Débimétrie MCC HYPERACTIVITÉ VÉSICALE HYPERACTIVITÉ VÉSICALE Femme de 52 ans ayant une pollakiurie et des urgenturies PB : 1er besoin BN : Besoin normal SD : Besoin intense Volume Remp. ml p ves cmh 2 O p det cmh 2 O U : Urgenturie L : Fuite p abd cmh 2 O Flux ml/sec BH / JL 2007 HYPERACTIVITÉ VÉSICALE Patiente de 22 ans ayant une sclérose en plaques HYPERACTIVITÉ VÉSICALE (EX VESSIE INSTABLE) * Vessie instable ** Fuites 12

13 C = V/ Pdet (en ml/cmh20) COMPLIANCE VÉSICALE Peut être modifié par Le remplissage vésical (si trop rapide => faire une pause) Propriétés contractiles et de relâchement du détrusor (vessie post-radique) Volume de début des calculs (normalement vessie vide) Volume de fin des calculs (capacité vésicale) Contraction du détrusor pendant les calculs. VESSIE HYPOCOMPLIANTE Patiente en stade terminal d une neuropathie PROFILOMÉTRIE OU SPHINCTÉROMÉTRIE Pression urétrale max Pression de clôture maximale (PC) : P urétral-vésical âge ± 20 % > 30 à tout âge Longueur fonctionnelle P urétrale > P vésicale Longueur fonctionnelle à l effort Stabilité urétrale : chute > 15 cm H20 pendant le remplissage. MÉCANISMES DE CLÔTURE DE L URÈTRE Normal Pression positive maintenue pendant tout le remplissage vésical Même si pression abdominale Jusqu à être dépassée par l hyperactivité du détrusor Incompétence des mécanismes de clôture de l urètre Fuites urinaires pendant des activités d hyperpression abdominale En l absence de contraction du détrusor Incompétence de relaxation urétrale (instabilité urétrale) Fuite urinaire liée à une relaxation urétrale en l absence d hyperpression abdominale ou d hyperpression du détrusor Incontinence urinaire d effort urondynamique Fuite pendant la cystométrie pendant un effort En dehors d une contraction du détrusor 13

14 PRESSIONS DE FUITE Pression de fuite du détrusor Test statique Valeur minimale de fuite lors d une pression du détrusor Si élevé (> 40 mmh20) + patiente neurologique => /!\ lésions vessie/rein Pression de fuite abdominale Test dynamique : toux ou Valsalva Vessie remplie à ml Si LPP faible => fonction urétrale altérée probable PRESSION DE FUITE DU DÉTRUSOR * Pression max ** Fuite VLPP : VASALVA LEAK POINT PRESSURE Faire pousser la patiente et noter la pression à partir de laquelle apparaît une fuite < 60 cmh2o => insuffisance urétrale > 100 cmh20 => hypermobilité urétrale Relations pressions/volume lors de la miction. Valeurs calculées Pressions premictionnelles Temps d ouverture : période isovolumétrique de la miction Pression d ouverture Pression maximale Flux à la pression maximale Pression de clôture mictionnelle Pression de contraction au flux max : P flux max P premictionnelle CYSTOMÉTRIE DE VIDANGE VÉSICALE 14

15 FONCTIONS DU DÉTRUSOR PENDANT LA MICTION Normale Relaxation volontaire urétrale initiale Contraction continue du détrusor à suivre Généralement sans augmentation forte de la pression du détrusor. La pression du détrusor est proportionnelle à un obstacle éventuel Hypoactivité du détrusor Contraction de faible intensité ou force => miction prolongée ou incomplète dans un temps normal Détrusor acontractile Pas de contraction visualisée ± neurologique (ex aréflexie) FONCTIONS DE L URÈTRE PENDANT LA MICTION Normale Ouverture de l urètre Relâché en permanence pendant la miction Pression normale, flux normal, résidu normal Obstruction à la vidange Flux et/ou résidu et pression détrusor => sténose urétrale, obstruction sur prolapsus ou obstruction après manœuvres d effort Dysfonctionnement de la vidange Flux intermittent ou fluctuant Contraction du releveur (neurologique) ou détrusor acontractile (vidange abdominale) Dysynergie vésico-sphinctérienne Ex : contraction sphincter en même temps que détrusor Patientes neurologiques ++ CONSEILS «GRAND-MÈRE» PRISE EN CHARGE /!\ Tabou... Réduire la surcharge pondérale Éviter les situations d hyperpression abdominale Arrêt tabac Répartir les entrées sur 24 heures 15

16 OUI, MAIS Supprimer : thé, vin blanc, champagne... Le café augmente l IU légère (apports?), mais pas la modérée ou la sévère (Gleason JL, International Urogynecology Journal. 2012). AMUSANT... Avaler sa salive plusieurs fois diminue de 2,4 fois la pression vésicale et divise par 2 l intensité de la sensation d urgence mictionnelle (Stav K et coll. J Urol 2012). Le café n a pas d influence sur l incontinence urinaire (Towsend M et coll. Obstet Gynecol 2012). DES FAITS... L ATTENTE DES PATIENTES 44 % 50% 40% Guérison Peu d interférence résiduelle Amélioration même faible NSP 22 % 30% 20% 30% 17% 15 % 10% 10% 43% 2 % 1 % 0% Prévalence Protection Consultation TT Med TT Chir Robinson D : J Pelvic Surg 2003 Hunskaar S : BJU Int

17 TRAITEMENT ACCEPTABLE EXERCICE DE KEGEL (1948) Reed 6 mois Reed à vie M à vie M demande Oui 14% 26% 32% Non 41% 44% 51% 60% 69% Si effort et mixte Définitions toutes différentes! Contraction «rétention de gaz» ou «rétention urinaire» 5 à 10 sec Sans contraction des fessiers, abdominaux ou adducteurs Relâchement 10 sec Série de 10 à 12 6 à 10 fois par jour Au moins 6 à 8 semaines Geste clinique 24% 57% Chir mineure Chir lourde 23% 38% 43% 57% Robinson D : J Pelvic Surg Kegel AH. Am J Obstet Gynecol Bridgeman B. Am J Men s Health % d amélioration subjective à court terme, mais % ne peuvent pas les exécuter 49 % sans effet sur l urodynamique 25 % font en même temps une poussée abdominale LA RÉALITÉ... LES TECHNIQUES COMPORTEMENTALES Apprendre à la patiente le fonctionnement vésical, les causes d incontinences, les stratégies inconscientes de compensation Espacer graduellement les mictions à l aide d un calendrier mictionnel (15-30 min/sem) Utiliser des techniques de renforcement positif par le rééducateur 17

18 LA RÉÉDUCATION cf. présentation spécifique PRINCIPES DE LA CHIRURGIE BANDELETTE SOUS URÉTRALE ++ effort et hypermobilité sous urétrale Restitution du hamac soutenant l urètre Polypropylène monofilament tricoté ± Ambulatoire 85 % de guérison MERCI 18