Dossier d inscription

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1 Dossier d inscription Sexe : F / H Nom :... Mineur(*) Prénom :.. Majeur Cadre réservé au club N Licence Catégorie.... Discipline Rink-Hockey Patinage Loisir Ecole patinage Dirigeant Coller Photo Date de naissance : / / Lieu :.. Nationalité :.... Adresse:..... CP : Ville :.... Tél. Domicile : / / / / Tél. Port. : / / / / Nom et n de Tel. De la personne à contacter en cas d'urgence :.. - / / / / Autorisation Parentale / Personne à prévenir en cas d incident Je soussigné(e), Nom : Prénom :... Tél. Domicile : / / / / Tél. Portable : / / / / Autorise mon enfant à: Pratiquer le Rink-Hockey au sein du Biarritz Olympique section Rink-Hockey pour la saison 2014/2015 dans sa catégorie, et la catégorie supérieure. Subir le contrôle antidopage si nécessaire. Autorise «Le responsable de l association, du Comité ou de la FFRS» à : Prendre toutes mesures utiles et notamment à demander son admission en établissement de soins Reprendre l enfant à sa sortie, uniquement en cas d indisponibilité absolue des parents ou du représentant légal du mineur. Autorise «Le Biarritz Olympique Rink-Hockey» à : Réaliser et à utiliser la photographe de mon enfant à des fins purement sportives Utiliser mon adresse afin de me communiquer les actualités et informations du club. Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à notre connaissance (allergies, traitements, précautions particulières à prendre) :.. - Je certifie l exactitude des informations indiquées sur cette fiche. - Je déclare avoir pris connaissance des modalités pratiques des activités, des horaires et des lieux d'exercice et je donne mon accord pour les déplacements sportifs tels qu'ils sont organisés par le club. Fait à le / / Signature des parents ou du représentant légal obligatoire 1

2 Certificat Médical FEDERATION FRANCAISE DE ROLLER SKATING Certificat médical Je soussigné. Dr..... certifie que Mlle, Mme, M. (nom prénom) :.... ne présente aucune contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives (dans le cas d une première licence sportive ou non compétition). ne présente aucune contre-indication à la pratique du roller skating en compétition est apte à pratiquer en sur classement (dans la catégorie immédiatement supérieure) Fait à.. le / /. Signature et cachet du Médecin. 2

3 Horaires entrainements 2014/ Sur Piste 10h-10h30 10h30-11h 11h-11h30 11h30-12h 12h-12h30 Salle Notary, avenue du Jaizkibel à Biarritz Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi 10h-11h30 Ecole de Hockey U7/U9/U11 débutant 11h30-12h15 16h-16h30 16h30-17h 17h-17h30 17h30-18h 18h-18h30 18h30-19h 19h-19h30 19h30-20h 20h-20h30 20h30-21h 21h-21h30 21h30-22h 22h-22h30 21h15-22h30 N3 18h -20h15 U13 (Honneur/Elite) / U15 / U17 20h15-22h15 N1 16h-17h Ecole de patinage Quad et roller 17h-18h30 18h30-20h Ecole de Hockey U7/U9/U11 débutant / U13 Honneur 20h-22H N1 18h30-20h30 20H30-22h Seniors N1 18h-20h U13 Elite / U15 / U17 20h-22h N3 3

4 Cotisations 2014/2015 Catégorie Année de naissance Prix TTC Séniors (1994 et +) 1994 et U20 ( ) 125 U17 ( ) 110 U15 ( ) 110 U13 ( ) 100 U11 ( ) 100 U9 ( ) 100 Patinage Loisir Dirigeants Tarifs Famille 1 er enfant : plein tarif 2 ème enfant : -10 % 3 ème enfant : -20 % 4 ème enfant : -30 % (L ordre des enfants est celui des naissances) Accès aux matchs à la salle Notary Entrée 5 Carte d abonnement saison 30 Les chèques sont à libeller à l ordre du «Biarritz Olympique RINK-HOCKEY» Des facilités de paiement sont possibles. 4

5 Matériel 2014/2015 Veuillez trouver ci-dessous la liste des matériels proposés par le club du Biarritz Olympique Rink-Hockey. Vous pouvez choisir les tailles et matériels que vous souhaitez commander. Nous vous demanderons un règlement à la commande. Nous sensibilisons les parents à l utilisation des équipements de protection obligatoires pour la pratique du Rink-Hockey à savoir un protège dents, une coquille et une paire de protège tibias. Nom du licencié : Prénom du licencié :.... X Description Taille Prix Club Au détail Chaussettes 10 Coquille 10 Crosse (selon modèle) Gants 45 Genouillères 45 Protège tibias renforcés 55 Sac crosse 10 Sac joueur 40 Survêtement Nike Adulte Logos Cœur + Dos 62 Survêtement Nike Junior + Logos Cœur + Dos 52 Tee-shirt blanc Adulte + logo Cœur BO 10 Tee-shirt blanc Junior + Logo Cœur BO 8 Packs Pack Gants + genouillère S 50 Pack Gants + genouillère XS 45 Pack Survêtement + Tee-shirt Adulte 70 Pack survêtement + Tee-shirt Junior survêtement 58 Location Patins quads (chèque de caution de 90 euros) 70 Les chèques sont à libeller à l ordre du «Biarritz Olympique RINK-HOCKEY». Des facilités de paiement sont possibles. Total 5