La coordination des prestations

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1 ASSURANCE COLLECTIVE La coordination des prestations Quand vous êtes couvert par plus d un régime d assurance

2 Lorsque plusieurs membres d une même famille occupent un emploi ou poursuivent des études post secondaires, il est possible qu ils aient accès à la protection offerte par plus d un régime d assurance collective pour leurs frais médicaux ou dentaires. Si vous et les membres de votre famille êtes dans cette situation, les différents régimes en vertu desquels vous êtes couverts coordonneront vos prestations. Vous pourriez ainsi obtenir le remboursement de 100 % des frais que vous engagez. Cette coordination des prestations est soumise à des règles de calcul établies par l Association canadienne des compagnies d assurances de personnes auxquelles se conforment la plupart des sociétés d assurances de personnes canadiennes. Le présent dépliant vous explique la manière dont fonctionne la coordination des prestations et celle dont vous devez soumettre vos demandes. Il vous aide également à mieux comprendre l impact de cette coordination sur le montant de vos remboursements.

3 Voici deux exemples relatifs à des frais de 150 $ que vous auriez engagés : Exemple 1 : Frais de 150 $ admissibles aux deux régimes ET assujettis à une franchise de 25 $ en vertu du premier régime seulement Vos régimes Frais admissibles Franchise % de remboursement Calcul Vos remboursements 1 er régime 150 $ 25 $ 80 % (150 $ - 25 $) x 80 % 100 $ 2 e régime 150 $ 0 $ 80 % 150 $ $ 50 $ Votre remboursement total = 100 % des frais engagés 150 $ Exemple 2 : Frais non admissibles au premier régime ET frais de 150 $ admissibles au deuxième régime, mais assujettis à une franchise de 25 $ Vos régimes Frais admissibles Franchise % de remboursement Calcul Vos remboursements 1 er régime 0 $ 0 $ 80 % 150 % x 0 $ 0 $ 2 e régime 150 $ 25 $ 80 % (150 $ - 25 $) X 80 % 100 $ Votre remboursement total 100 $ Conseils pour faciliter le règlement de vos demandes de prestations : Informez votre pharmacien et vos assureurs des numéros de contrat et de certificat des régimes auxquels vous et vos personnes à charge adhérez. Conservez toujours une copie des demandes de prestations et des reçus que vous soumettez à vos assureurs. Transmettez au deuxième payeur une copie de votre demande originale et le bordereau explicatif des prestations versées par le premier payeur.

4 Dans quel ordre devez-vous soumettre vos demandes de prestations? Situation 1 : Vous et votre conjoint êtes tous deux couverts par le régime de vos employeurs respectifs. En vertu des règles relatives à la coordination des prestations : 1 Vous devez d abord soumettre vos demandes de prestations au régime collectif offert par votre propre employeur. 2 Vous pouvez ensuite soumettre la portion non remboursée au régime de votre conjoint. 3 De plus, si vous êtes couvert au même titre par plus d un régime collectif (p. ex. : si vous occupez deux emplois à temps complet ou à temps partiel), le premier payeur est le régime qui vous couvre depuis le plus longtemps. Exemple : Vous occupez deux emplois à temps partiel et adhérez au régime collectif de chacun de vos employeurs. Vous êtes également couvert par le régime collectif de votre conjoint. Vous adhérez au régime de votre employeur A depuis le 6 janvier Vous adhérez au régime de votre employeur B depuis le 15 mars Vous êtes couvert par le régime collectif de votre conjoint. Vous devez d abord soumettre vos demandes de prestations au régime de votre employeur A, puis la portion non remboursée à celui de votre employeur B. Finalement, vous pouvez soumettre le reste au régime de votre conjoint.

5 Situation 2 : Vous vivez en couple et avez des enfants à charge OU vous et votre ex-conjoint êtes séparés et partagez également la garde de vos enfants. Si telle est votre situation, voici comment vous devez procéder : Le parent dont l anniversaire arrive en premier au cours de l année civile doit d abord transmettre les demandes de prestations relatives à vos enfants à son régime. L année de la naissance n est pas prise en considération. Exemple : Anniversaire du père : 18 avril Anniversaire de la mère : 10 décembre Les demandes de prestations doivent être soumises au régime du père en premier. Si les deux parents sont nés le même jour, vous devez d abord soumettre vos demandes de prestations au régime de celui dont la première lettre du prénom vient en premier dans l alphabet. Exemple : Prénom de la mère : Françoise Prénom du père : Laurent Les demandes de prestations doivent être soumises au régime de la mère en premier. Situation 3 : Vous êtes séparé de votre conjoint et avez la garde exclusive de vos enfants. Si vos enfants sont couverts en vertu de tous les régimes collectifs suivants, voici l ordre dans lequel vous devez soumettre vos demandes de prestations : 1 Votre régime 2 Régime de votre conjoint actuel 3 Régime de votre ex-conjoint 4 Régime du conjoint actuel de ce dernier Selon la situation, quatre régimes collectifs peuvent donc être appelés à verser des prestations, jusqu à concurrence d un remboursement total de 100 % des frais engagés.

6 Situation 4 : Votre enfant à charge poursuit des études postsecondaires et bénéficie d un régime d assurance par l entremise de son établissement d enseignement. Si tel est votre cas, votre enfant doit d abord soumettre ses demandes de prestations à son propre régime. La seule exception à cette règle concerne les demandes de prestations relatives à des frais de médicaments au Québec. Celles-ci doivent d abord être soumises au régime de votre employeur avant d être transmises au régime étudiant. Exemple : Votre enfant est couvert en vertu des régimes offerts par son université et par votre employeur. Il souhaite obtenir le remboursement de frais qu il a engagés. Voici l ordre selon lequel il doit soumettre sa demande de prestations, selon le type de frais engagés et votre province de résidence. Frais médicaux (à l exclusion des frais de médicaments pour les résidants du Québec) et dentaires : 1 Régime de son université 2 Régime de votre employeur Frais de médicaments (pour les résidants du Québec) : 1 Régime de votre employeur 2 Régime de son université Situation 5 : Votre enfant à charge occupe un emploi à temps partiel et adhère au régime offert par son employeur. Dans ce cas, votre enfant doit soumettre ses demandes de prestations à son propre régime avant de les transmettre au régime de votre employeur.

7 Comment s effectue le calcul de vos prestations? En vertu de l ordre établi par les règles relatives à la coordination des prestations, le premier régime calcule votre remboursement selon les paramètres applicables à votre protection (franchise, pourcentage de remboursement, maximum, etc.), jusqu à concurrence du montant maximal auquel vous avez droit. Vous pouvez ensuite soumettre les montants non remboursés à votre deuxième régime. Si votre demande est admissible, ce dernier vous remboursera le moindre des montants suivants : La somme qu il aurait versée s il avait été le premier payeur ; OU La totalité des frais admissibles selon les dispositions de votre régime, moins le montant remboursé par le premier payeur. Ces modalités de remboursement s appliquent également au troisième ou au quatrième régime, le cas échéant. Toutefois, l ensemble des montants remboursés ne peut pas excéder le total des frais engagés. Tout montant non remboursé peut être admissible aux crédits d impôt pour frais médicaux.

8 Si vous avez des questions sur vos protections d assurance, veuillez consulter votre brochure d employé ou communiquer avec votre administrateur de régime. Visitez le site Internet sécurisé à l intention des adhérents à l adresse La série Pour une utilisation efficace de votre régime MD Marque de commerce propriété de Desjardins Sécurité financière 10039F02 (10-04) Engagé envers le développement durable, le Mouvement Desjardins privilégie l utilisation de papier produit au Canada et fabriqué dans le respect de normes environnementales reconnues.

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