Assurance responsabilité civile des dirigeants

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1 Assurance responsabilité civile des dirigeants Questionnaire Ce questionnaire a pour but de nous permettre de vous proposer une solution d'assurance qui corresponde à vos souhaits et besoins. Pour cette raison, nous vous prions de bien vouloir répondre attentivement et de manière complète aux questions ci-dessous. Toutes vos indications seront traitées confidentiellement. Si vous avez des questions ou remarques, nous restons volontiers à votre disposition. Veuillez joindre les documents suivants à ce questionnaire : - les statuts de la société, les 3 derniers rapports annuels ainsi que d'éventuels rapports intermédiaires (y compris les comptes annuels consolidés avec le rapport de révision) - s'il n'y a pas de consolidation, les 3 derniers comptes annuels de la société mère et de toutes les filiales - informations aux actionnaires et bailleurs de fonds (p. ex. lettres aux actionnaires) - d'autres informations au sujet de la société (p. ex. portrait de l'entreprise, brochures) Si des mandats dans des entités extérieures doivent être assurés (voir question n 18), nous vous prions de joindre également les documents énumérés ci-dessus relatifs à l'entité extérieure concernée. Si des mandats dans des institutions de prévoyance doivent être assurés (voir question n 19), nous vous prions de joindre également les 3 derniers rapports annuels ainsi que d'éventuels rapports intermédiaires relatifs à l'institution de prévoyance concernée. 1. Nom et adresse de la société (si la société est une filiale, merci d'indiquer également le nom et l'adresse de la société mère faîtière). IMPORTANT : Le terme "société" utilisé dans les questions suivantes englobe également toutes les filiales de la société mentionnée en réponse à la question n 1. Forme juridique : Date de fondation : Activité : Nombre de collaborateurs (en équivalents plein temps) : 1/5

2 2. Liste complète des filiales et sous-filiales de la société (y compris le pourcentage des droits de vote détenus directement ou indirectement). Veuillez remplir le tableau ci-dessous ou joindre une annexe. Raison sociale Siège Participation en % 3. Les actions de la société ou d'une de ses filiales sont-elles cotées en bourse? Oui Non / Si oui, où? 4. Est-ce qu'il y a des actionnaires qui détiennent plus de 10% des droits de vote? Oui Non / Si oui, qui et combien de %? a) b) c) d) e) Est-ce que l'un ou plusieurs des actionnaires nommés ci-dessus sont des organes/dirigeants de la société (p. ex. membres du conseil d'administration ou de la direction)? Oui Non / Si oui, merci de l'indiquer à côté des noms respectifs. Est-ce que des conventions entre les actionnaires nommés ci-dessus existent (conventions d'actionnaires)? Oui Non / Si oui, merci de l'indiquer à côté des noms respectifs. 5. La société a-t-elle augmenté son capital-actions au cours des 24 derniers mois? 6. La société a-t-elle l'intention d'augmenter son capital-actions au cours des 12 prochains mois? 2/5

3 7. La société a-t-elle conclu des assurances pour les risques proposés (renseignements par rapport aux 5 dernières années)? - dates? - auprès de quel(s) assureur(s)? - somme d'assurance? 8. Est-ce qu'une assurance responsabilité civile des dirigeants (conclusion ou renouvellement) a été refusée au cours des 5 dernières années? Oui Non / Si oui, - quand? - par quel(s) assureur(s)? - raison(s)? 9. Est-ce qu'une personne à assurer (c'est à dire un organe/dirigeant de la société, y compris des filiales, p. ex. un membre de la direction ou du conseil d'administration) a fait l'objet en sa qualité d'organe/de dirigeant de prétentions en responsabilité civile, respectivement d'une enquête ou d'une procédure relevant du droit de surveillance, du droit administratif ou pénal au cours des 5 dernières années? Oui Non / Si oui, - pourquoi? - quand? - pour quel montant? 10. Est-ce qu'une prétention en responsabilité civile qui pourrait être assurée par les couvertures demandées a été élevée contre la société (y compris les filiales) au cours des 5 dernières années? 11. Est-ce qu'une prétention en responsabilité civile (également les prétentions pour des lésions corporelles ou dégâts matériels, p. ex. responsabilité du fait des produits) pour un montant supérieur à CHF 500' a été élevée contre la société (y compris les filiales) au cours des 5 dernières années? 12. Est-ce que des membres de la direction ou du conseil d'administration ont quitté la société pendant les 12 derniers mois dans des circonstances autres que la retraite ou une succession normale (p. ex. licenciement, demande implicite ou explicite de quitter la société)? Oui Non 3/5

4 13. Les personnes à assurer (c'est-à-dire les dirigeants de la société, y compris les filiales, p. ex. les membres de la direction ou du conseil d'administration) ont-elles, après vérification, connaissance de circonstances qui pourraient aboutir à une prétention à l'encontre d'une personne à assurer? 14. La société a-t-elle repris, fondé ou vendu d'autres entreprises pendant les 3 derniers exercices commerciaux? Raison sociale (société, Somme de bilan Date Genre (achat, vente, domaine d'activité) en CHF fusion, création) 15. Est-ce que des offres de reprise ont été adressées à la société pendant les 3 derniers exercices commerciaux? 16. La société a-t-elle exprimé, envers des actionnaires, des investisseurs ou le public, l'intention - de modifier ou d'élargir ses activités, ou - d'effectuer des fusions, des reprises ou ventes importantes, des liquidations de sociétés ou de détacher des sociétés du groupe? 4/5

5 17. Est-ce que le client souhaite inclure dans l'assurance la responsabilité civile découlant de mandats dans des entités extérieures (p. ex. une entreprise à laquelle la société participe en tant qu'actionnaire minoritaire) selon art. C1 CGA? Oui Non / Si oui, veuillez nous fournir les indications suivantes. - Nom et siège de l'entité extérieure, au sein de laquelle le mandat est exercé : - Nom de la personne exerçant le mandat : 18. Est-ce que le client souhaite inclure dans l'assurance, la responsabilité civile découlant de mandats au sein d'institutions de prévoyance pour le personnel selon art. C2 CGA? Oui Non / Si oui, veuillez nous fournir les indications suivantes. - Nom et siège de l'institution de prévoyance au sein de laquelle le mandat est exercé : - Nom de la personne exerçant le mandat : - Type (autonome, semi-autonome, partie d'une fondation collective) : - Degré de couverture : - Fortune : - Nombre de payeurs de cotisations : - Nombre de rentiers : 19. Quelle somme d'assurance est souhaitée par le client? CHF Ce questionnaire doit être signé de manière juridiquement valable par des membres de la direction ou du conseil d'administration. Les personnes signataires confirment avoir répondu de manière complète et conforme à la vérité aux questions, éléments et descriptions de risques ci-dessus. Elles s'engagent à communiquer à la Vaudoise toute modification essentielle qui surviendrait avant la conclusion d'une assurance. La signature n'implique pas d'obligation de conclure une assurance. Il est cependant convenu qu'en cas de conclusion d'un contrat d'assurance, le présent questionnaire et toutes ses annexes en feront partie intégrante. Le client donne son accord à ce que la Vaudoise traite les données personnelles résultant du questionnaire et de la gestion du contrat, notamment en cas de sinistre. Elle est autorisée à communiquer de façon appropriée des données aux réassureurs ou à d'autres assureurs. Elle est également autorisée à recueillir des renseignements auprès de ces derniers ainsi qu'auprès de tiers. Cet accord est donné indépendamment de la conclusion d'un contrat d'assurance. Lieu, date Noms, fonctions, signatures 5/5

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