Evaluation gériatrique standardisée. Dr Karim GALLOUJ Service de médecine gériatrique Pôle de gérontologie CH Dron Tourcoing

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1 Evaluation gériatrique standardisée Dr Karim GALLOUJ Service de médecine gériatrique Pôle de gérontologie CH Dron Tourcoing DESC,Capacité de gérontologie Lille, le 18 décembre 2014

2 EGS ou Comprehensive Geriatric assessment

3 Pourquoi l EGS? Augmentation du nombre de PA Hétérogénéité de la population La santé de la PA ne se résume pas à l absence de maladie Il faut tenir compte du statut fonctionnel et de l autonomie

4 Historique Les médecins anglais (Warren de 1935 à 1948) se sont intéressés les premiers à l évaluation gériatrique. Pourquoi? Difficultés à soigner les PA hospitalisés Grande fréquence des complications au cours du séjour

5 Historique Travaux de Rubenstein 1984 USA: -devenir des PA hospitalisés bénéficiant d une EGS est significativement différent de ceux qui ont un suivi hospitalier classique -EGS permet de réduire la morbi-mortalité et limiter les dépenses de santé

6 Intérêts de l EGS Méta-analyse sur les bienfaits de la pratique de l EGS en cours d hospitalisation Réduction de la mortalité de 14% Réduction de la fréquence des nouvelles hospitalisations de 12% Augmentation de la survie des patients à domicile de 26% Amélioration des fonctions cognitives de 41% Amélioration du statut fonctionnel de 72%» Lancet 1993, 342:

7 Intérêts de l EGS Evaluer la santé physique Evaluer le statut fonctionnel Evaluer la santé psychologique et cognitive Evaluer l environnement social Evaluer l environnement

8 Intérêts de l EGS Doit faire partie de l examen initial de toute PA après 75 ans Permet la mise en place d un projet de soins adapté Permet un suivi objectif de la PA dans le temps

9 Objectifs de l EGS Améliorer la performance diagnostique Optimiser la prise en charge thérapeutique Améliorer la capacité fonctionnelle Amélorer la qualité de vie

10 Objectifs de l EGS Optimiser les orientations de lieu de vie Réduire le recours inutile aux services de soins Structurer la prise en charge à long terme

11 Objectifs de l EGS Dépister les personnes fragiles Prévenir et devancer les complications

12 Statut fonctionnel Echelle ADL (Activities of Daily Living)(Katz): -capacité pour se laver, s habiller, se rendre aux toilettes, se déplacer, être continent, s alimenter -si incapacité, c est lié à une pathologie chronique(démence, pathologie cardio, rhumato ) -évalue l autonomie pour une vie indépendante à domicile (0 totalement dépendant, 6 autonome

13 Statut fonctionnel Echelle IADL(Instrumental Activities of Daily Living)(Lawton-Brodie) -activités plus complexes de la vie quotidienne -utiliser le téléphone, préparer le repas, faire le ménage,laver le linge,faire les courses, utiliser les moyens de transport, prendre un traitement, gérer un budget personnel

14 Statut fonctionnel Evaluation par le patient avec vérification auprés d un proche Permet la mise en place précoce de moyens interventionnels rapides (aide à l alimentation, à la prise de médicaments Permet une amélioration, une stabilisation de la situation

15 Evaluation cognitive Si altération de la cognition: Durée d hospitalisation plus longue Complications plus importantes Mortalité plus élevée Risque d institutionnalisation plus grand

16 MMS Evaluation cognitive Test de l horloge 5 mots de Dubois Minicog Codex (Cognitive desorders examination) Belmin Presse Med 2007: 36:

17 Le Minicog Rappel différé des 3 mots (clef citron ballon)+ test de l horloge Validé sur une population versus le MMSE 1 point par mot, 2 points pour l horloge : total 5 points Borson JAGS 2003: 51;

18 Le Minicog 0 score 2 probabilité forte 3 score 5 probabilité faible

19 Le Minicog Se Spe Minicog mots Horloge MMSE 79 88

20 Evaluation cognitive MMS : 15 Min Minicog 5 min

21 Dépression GDS Geriatric depression Scale échelle GDS (Geriatric Depression Scale) à 30 questions Modalités de passation Modalité de passation pour le patient : choisissez, s'il vous plaît, la meilleure réponse pour décrire comment vous vous sentiez au cours de la dernière semaine. Modalité de passation pour l'observateur : posez les questions VERBALEMENT. Entourez la réponse donnée par le patient. Ne la montrez pas au patient.

22 GDS 1. En somme, êtes-vous satisfait(e) de votre vie?ouinon (1) 2. Avez-vous abandonné de nombreuses activités ou de nombreux intérêts?oui (1)non 3. Avez-vous le sentiment que votre vie est vide?oui (1)non 4. Vous ennuyez-vous souvent?oui (1)non 5. Avez-vous espoir en l'avenir?oui non (1) 6. Êtes-vous dérangé(e) par des pensées que vous ne pouvez pas sortir de votre tête?oui (1)non 7. Êtes-vous de bonne humeur la plupart du temps?oui non (1) 8. Avez-vous peur qu'un malheur vous arrive?oui (1)non 9. Vous sentez-vous heureux la plupart du temps?oui non (1) 10. Vous sentez-vous souvent impuissant(e)?oui (1)non

23 GDS 11. Vous sentez-vous souvent nerveux(se) et agité(e)?oui(1)non 12. Préférez-vous rester à la maison plutôt que sortir et faire quelque chose?oui (1)non 13. Vous faites-vous souvent du souci pour l'avenir?oui (1)non 14 Avez-vous le sentiment d'avoir davantage de problème de mémoire que la plupart des gens?oui (1)non 15. Pensez-vous qu'il est merveilleux de vivre maintenant?oui non (1) 16. Vous sentez-vous découragé(e) et triste?oui (1)non 17. Avez-vous le sentiment que vous ne valez pas grand chose en ce moment?oui (1)non 18. Vous faites vous beaucoup de souci à propos du passé?oui (1)non 19. Trouvez-vous la vie excitante?oui non (1) 20. Vous est-il difficile de vous lancer dans de nouveaux projets?oui (1)non

24 GDS 21. Vous sentez-vous plein(e) d'énergie?oui non (1) 22. Pensez-vous que votre situation est sans espoir?oui (1)non 23. Pensez-vous que la plupart des gens sont meilleurs que vous?oui (1)non 24. Êtes-vous facilement bouleversé(e) par les moindres choses?oui (1)non 25. Avez-vous souvent envie de pleurer?oui (1)non 26. Avez-vous du mal à vous concentrer?oui (1)non 27. Êtes-vous heureux(se) de vous lever le matin?oui non (1) 28. Préférez-vous éviter les rencontres sociales?oui (1)non 29. Vous est-il facile de prendre des décisions?oui non (1) 30. Avez-vous l'esprit aussi clair qu'avant?oui non (1)Etablissement du score et interprétation TOTAL : ajouter toutes les réponses entourées, chacune valant un point, pour le score total. Scores d'après la version initiale en anglais : 0 à 9 : normal10-19 : légèrement dépressif20-30 : sévèrement dépressif

25 Mini GDS 1)Vous sentez vous découragé et triste? Oui (1)/Non 2)Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? Oui(1)/Non 3)Etes vous heureux la plupart du temps? Oui/Non(1) 4)Avez-vous l impression que votre situation est désespérée? Oui (1)/Non Score 1 forte probabilité de dépression

26 Evaluation visuelle et auditive Recherche DMLA, cataracte, glaucome(risque chute, isolement social) Baisse audition/ murmurer 3 mots à 30 cm d une oreille en ayant pris soin de couvrir l autre

27 Troubles de l équilibre et risque de chute Appui unipodal Get up and go test Tinetti

28 Le get up and go test "Get up and go test" évalue les transferts assis, debout, la marche et les changements de directions du patient. Le test : le sujet assis confortablement sur un siège avec accoudoirs, placé à trois mètres d'un mur est invité à se lever, à rester debout quelques instants, à marcher jusqu'au mur, à faire demi-tour sans toucher le mur, à revenir jusqu'à son siège, à en faire le tour et à s'y asseoir de nouveau.

29 Le get up and go test COTATION : 1 aucune instabilité 2 très légèrement anormal (lenteur exécution) 3 moyennement anormal (hésitation, mouvement compensateur des membres supérieurs et du tronc) 4 anormal (le patient trébuche) 5 très anormal (risque permanent de chute). Un score supérieur ou égal à 3 à chaque question traduit un risque important de chute et doit alerter la vigilance des soignants.

30 Epreuve detinetti Evaluation du risque de chute En utilisant le Test d'équilibre et de marche de TINETTI Une chute chez un sujet âgé peut avoir des conséquences redoutables Le test ou score de Tinetti est un moyen simple, reproductible, d'évaluer le risque de chute chez le sujet âgé. Interprétation : total inférieur à 20 points : risque de chute très élevé total entre points : risque de chute élevé total entre points : risque de chute peu élevé total à 28 points : normal

31 Epreuve de Tinetti Le patient est assis sur une chaise sans accoudoirs : 1- Equilibre assis sur la chaise 0 se penche sur le côté, glisse de la chaise 1 sûr, stable On demande au patient de se lever, si possible sans s'appuyer sur les accoudoirs :2- Se lever 0 impossible sans aide 1 possible mais nécessite l'aide des bras 2 possible sans les bras 3- Tentative de se lever 0 impossible sans aide 1 possible, mais plusieurs essais 2 possible lors du premier essai 4- Equilibre immédiat debout (5 premières secondes) 0 instable (chancelant, oscillant) 1 sûr, mais nécessite une aide technique debout 2 sûr sans aide technique

32 Epreuve detinetti Test de provocation de l'équilibre en position debout : 5- Equilibre lors de la tentative debout pieds joints 0 instable/1 stable, mais avec pieds largement écartés (plus de 10 cm) ou nécessite une aide technique/2 pieds joints, stable 6- Poussées (sujet pieds joints, l'examinateur le pousse légèrement sur le sternum à 3 reprises) 0 commence à tomber/1 chancelant, s'agrippe, et se stabilise/2 stable 7- Yeux fermés 0 instable/1 stable Le patient doit se retourner de 360 : 8- Pivotement de pas discontinus/1 pas continus 9- Pivotement de instable (chancellant, s'agrippe)/1 stable

33 Epreuve detinetti Le patient doit marcher au moins 3 mètres en avant, faire demi-tour et revenir à pas rapides vers la chaise. Il doit utiliser son aide technique habituelle (canne ou déambulateur) : 10- Initiation de la marche (immédiatement après le signal du départ) 0 hésitations ou plusieurs essais pour partir/1 aucune hésitation 11- Longueur du pas : le pied droit balance 0 ne dépasse pas le pied gauche en appui/1 dépasse le pied gauche en appui 12- Hauteur du pas : le pied droit balance 0 le pied droit ne décolle pas complètement du sol/1 le pied droit décolle complètement du sol 13- Longueur du pas : le pied gauche balance 0 ne dépasse pas le pied droit en appui/1 dépasse le pied droit en appui 14- Hauteur du pas : le pied gauche balance 0 le pied gauche ne décolle pas complètement du sol/1 le pied gauche décolle complètement du sol 15- Symétrie de la marche 0 la longueur des pas droit et gauche semble inégale/1 la longueur des pas droit et gauche semble identique

34 Epreuve detinetti 16- Continuité des pas 0 arrêt ou discontinuité de la marche/1 les pas paraissent continus 17- Ecartement du chemin (observé sur une distance de 3 m) 0 déviation nette d'une ligne imaginaire/1 légère déviation, ou utilisation d'une aide technique/2 pas de déviation sans aide technique 18- Stabilité du tronc 0 balancement net ou utilisation d'aide technique/1 pas de balancement, mais penché ou balancement des bras/2 pas de balancement, pas de nécessité d'appui sur un objet 19- Largeur des pas 0 polygone de marche élargi/1 les pieds se touchent presque lors de la marche Le patient doit s'asseoir sur la chaise : 20- S'asseoir 0 non sécuritaire, juge mal les distances, se laisse tomber sur la chaise/1 utilise les bras ou n'a pas un mouvement régulier/2 sécuritaire, mouvement régulier

35 MNA Statut Nutritionnel Score malnutrition protéino énergétique Entre les deux risque de malnutrition Mini MNA

36 MNA INDICES ANTHROPOMÉTRIQUES 1-Indice de masse corporelle (IMC = poids/(taille)2 en kg/m2) 0 = IMC < 19 1 = 19 < IMC < 21 2 = 21 < IMC < 23 3 = IMC > 23 2-Circonférence brachiale (CB en cm) 0,0 = CB < 21 0,5 = 21 < CB < 22 1= CB > 22 3-Circonférence du mollet (CM en cm) 0 = CM < 31 1 =CM>31 4-Perte récente de poids (< 3 mois) 0 = perte de poids > 3 kg 1 = ne sait pas 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg 3 = pas de perte de poids

37 ÉVALUATION GLOBALE MNA 5-Le patient vit-il de façon indépendante à domicile? 0 = non 1 = oui 6-Prend plus de 3 médicaments? 0 = oui 1 = non 7-Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois? 0 =oui 1 =non 8-Motricité 0 = du lit au fauteuil 1 = autonome à l'intérieur 2 = sort du domicile 9-Problèmes neuropsychologiques 0 = démence ou dépression sévère 1 = démence ou dépression modérée 2 = pas de problème psychologique 10-Escarres ou plaies cutanées? O=oui 2=non

38 MNA INDICES DIÉTÉTIQUES 11-Combien de véritables repas le patient prend-il par jour? (petit déjeuner, déjeuner, dîner > à deux plats) 0 = 1 repas 1 = 2 repas 2 = 3 repas 12-Consomme-t-il? - Une fois par jour au moins des produits laitiers? oui non - Une ou deux fois par semaine des oeufs ou des légumineuses? oui non - Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille? oui non 0= si 0 ou 1 oui - 0, 5= si 2 oui -1 = si 3 oui 13-Consomme-t-i1 deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes? 0 = non 1 = oui

39 MNA 14-Présente-t-il une perte d'appétit? A-t-il mangé moins ces derniers mois par manque d'appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition? 0 = anorexie sévère 1 = anorexie modérée 2 = pas d'anorexie 15-Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour? (eau, jus, café, thé, lait, vin, bière...) 0,0 = moins de 3 verres 0,5 = de 3 à 5 verres 1= plus de 5 verres 16-Manière de se nourrir 0 = nécessite une assistance 1 = se nourrit seul avec difficulté 2 = se nourrit seul sans difficulté

40 MNA ÉVALUATION SUBJECTIVE 17-Le patient se considère-t-il bien nourri? (problèmes nutritionnels) 0 = malnutrition sévère 1 = ne sait pas ou malnutrition modérée 2 = pas de problème de nutrition 18-Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge? 0,0 = moins bonne 0,5 = ne sait pas 1 = aussi bonne 2 = meilleure

41 Les autres évaluations Conditions de vie, situation sociale: (entretien avec la famille, assistante sociale) Environnement(visite du domicile, ergothérapeute Fardeau des aidants (Zarit) Escarre(Norton)

42 Les autres évaluations Douleur Iatrogénie, polymédication fragilité

43 Echelle de Zarit Cotation L échelle de Zarit évalue la charge matérielle et affective et comprend 22 items. Ces items sont à coter de 0 (jamais) à 4 (presque tout le temps). Le score total peut varier de 0 à 88.

44 A quelle fréquence vous arrive-t-il de... 1-Sentir que votre parent vous demande plus d'aide qu'il n'en a besoin? 2-Sentir que le temps consacré à votre parent ne vous en laisse pas assez pour vous? 3-Vous sentir tiraillé entre les soins à votre parent et vos autres responsabilités familiales ou professionnelles? 4-Vous sentir embarrassé par les comportements de votre parent? 5-Vous sentir en colère quand vous êtes en présence de votre parent? 6-Sentir que votre parent nuit à vos relations avec d'autres membres de la famille? 7-Avoir peur de ce que l'avenir réserve à votre parent? 8-Sentir que votre parent est dépendant de vous? 9-Vous sentir tendu en présence de votre parent? 10-Sentir que votre santé s'est détériorée à cause de votre implication auprès de votre parent? 11-Sentir que vous n'avez pas autant d'intimité que vous aimeriez à cause de votre parent? 12-Sentir que votre vie sociale s'est détériorée du fait que vous prenez soin de votre parent?

45 13-Vous sentir mal à l'aise de recevoir des amis à cause de votre parent? 14-Sentir que votre parent semble s'attendre à ce que vous preniez soin de lui comme si vous étiez la seule personne sur qui il puisse compter? 15-Sentir que vous n'avez pas assez d'argent pour prendre soin de votre parent encore longtemps compte tenu de vos autres dépenses? 16-Sentir que vous ne serez plus capable de prendre soin de votre parent encore bien longtemps? 17-Sentir que vous avez perdu le contrôle de votre vie depuis la maladie de votre parent? 18-Souhaiter pouvoir laisser le soin de votre parent à quelqu'un d'autre? 19-Sentir que vous ne savez pas trop quoi faire pour votre parent? 20-Sentir que vous devriez en faire plus pour votre parent? 21-Sentir que vous pourriez donner de meilleurs soins à votre parent? 22-En fin de compte, à quelle fréquence vous arrive-t-il de sentir que les soins à votre parent sont une charge, un fardeau?

46 Temps d évaluation Nutrition: 1 à 10 min Mobilité: 1 à 10 min Cognition : 3 à 10 min Dépression: 1à 5 min ADL: 2 à 5 min IADL: 2à 5 min

47 Temps d évaluation Vision audition: 1 à 6 min Réseau social : 5 à 15 min Peau : 1 à 5 min Fardeau: 1à 5 min 20 à 86 min

48 exhaustif EGS efficace si : interdisciplinarité production d un plan d aides suivi des recommandations (case management)

49 EGS inefficace si : mis en place avant familiarisation avec outils ciblage sur des patients non améliorables

50 Conclusion Améliore l état de santé des PA Réduit le coût de la prise en charge Détecte les déficiences et insuffisances Mise en place d attitudes préventives Proposer un plan personnalisé de soins (PPS)