J.P. Grandjean a, *, B. Seket a, J.P. Galaup a, B. Leriche b, J.F. Lapray c, O. Daville d, R. Chircop d, P. Dubernard e. Article original.

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1 Annales de chirurgie 129 (2004) Article original Traitement des rectocèles et des élytrocèles par voie abdominale : apport de la laparoscopie Abdominal management of rectocele and elytrocele: place of the laparoscopic approach J.P. Grandjean a, *, B. Seket a, J.P. Galaup a, B. Leriche b, J.F. Lapray c, O. Daville d, R. Chircop d, P. Dubernard e a Centre lyonnais de coloproctologie, 1, rue Laborde, Bron, France b Service de rééducation, clinique Saint-Jean, 30, rue Bataille, Lyon, France c Cabinet de radiologie, 151, avenue du Maréchal-de-Saxe, Lyon, France d Service de radiologie, clinique Sainte-Marie-Thérèse, Bron, France e Cabinet d urologie, 29, place Bellecour, Lyon, France Reçu le 13 mars 2003 ; accepté le 17 décembre 2003 Résumé But de l étude. Le but du travail est de rapporter les résultats de la promontofixation rectale associée à une douglassectomie dans le traitement des rectocèles et des élytrocèles. Matériel et méthodes. Il s agissait d une étude rétrospective concernant 72 patientes opérées par le même opérateur à vocation coloproctologique entre 1992 et Une intervention par laparotomie avait été réalisée 37 fois entre 1992 et La voie laparoscopique a été adoptée chez 35 patientes entre 1995 et Une promontofixation rectale fut réalisée par une seule bandelette prothétique fixée sur la face antérolatérale droite du rectum et au ligament commun prévertébral. La même bandelette fut aussi utilisée pour fixer l appareil génital. Les gestes urinaires associés furent très fréquents, soit thérapeutiques soit prophylactiques. Résultats. Les résultats à distance furent appréciés pour 63 malades qui avaient un recul supérieur à un an. Il n y avait aucune malade perdue de vue. Le recul moyen fut de 58 mois. Une récidive de la tuméfaction vaginale fut notée chez deux patientes. On nota que la promontofixation améliore la dyschésie dans 80 % des cas, les troubles de la continence anale dans 95 % des cas et l incontinence urinaire associée dans 70 % des cas. Conclusion. L approche abdominale est le traitement de choix des volumineuses rectocèles et élytrocèles associées à d autres troubles de la statique pelvienne notamment à un prolapsus rectal interne et/ou à une descente importante du plancher pelvien. L abord par cœlioscopie ajoute ses avantages avec une moindre morbidité et aussi une amélioration du résultat fonctionnel Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Aim of the study. To report the results of abdominal promontory rectopexy and douglassectomy in the management of rectocele and enterocele. Patients and methods. Between 1992 and 2002, 72 patients were operated by one colorectal surgeon. Laparotomy was used in 37 cases between 1992 and 2001 and the laparoscopic approach in 35 cases from 1995 to Promontory rectal fixation required only one mesh secured between the anterolateral right side of the rectum and the lumbosacral ligament. The same mesh was used to fix the vagina or the cervix. Combined therapeutic or prophylactic urinary interventions are frequent in the series. Results. The follow-up was more than one year in 63 patients with a mean value of 58 months with no patient lost. Recurrence of posterior vaginal prolapse was noted in only two cases. Dyschesia and urinary incontinence were improved respectively in 80 and 70% of the cases and a significant improvement in anal incontinence was observed in 95% of the patients. * Auteur correspondant. Adresse hbseket@aol.com (J.P. Grandjean) Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: /j.anchir

2 88 J.P. Grandjean et al. / Annales de chirurgie 129 (2004) Conclusion. The abdominal way allows a suitable treatment in patients with advanced stage rectocele and enterocele and evidence of pelvic organ prolapse. The laparoscopic approach is superior in terms of morbidity and functional results Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Rectocèle ; Élytrocèle ; Incontinence anale ; Promontofixation ; Cœliochirurgie colorectale Keywords: Rectocele; Enterocele; Anal incontinence; Promontory fixation; Laparoscopic colorectal surgery 1. Introduction La place de l approche abdominale dans le traitement chirurgical des rectocèles et élytrocèles reste un sujet controversé. L abord par voie basse, vaginal ou endo-anal est une possibilité séduisante. Le traitement par voie haute garde par ailleurs ses partisans. Le développement d une approche multidisciplinaire des troubles associés de la statique pelvienne qui concerne la majorité des patientes et l introduction d une possibilité d abord cœlioscopique rendent encore plus complexes les considérations tactiques. Le but du travail présenté est de rapporter l expérience de la promontofixation rectale associée à une douglassectomie dans le traitement des rectocèles et des élytrocèles, couplée à un éventuel geste urogynécologique. 2. Malades et méthodes Il s agit d une étude rétrospective concernant 72 patientes opérées par le même opérateur à orientation coloproctologique, entre 1992 et L âge moyen des malades était de 55 ans avec des extrêmes de 33 et de 73 ans. Une seule patiente n avait pas eu d enfants, dix ont eu un seul accouchement, 22 deux accouchements, 23 trois accouchements, 15 quatre accouchements et plus. Les antécédents chirurgicaux, périnéaux, gynécologiques ou urinaires, sont impressionnants dans cette série avec un total de 115 interventions réalisées antérieurement (26 malades opérées une fois et 23 malades opérées deux fois). Quarante-deux patientes ont bénéficié d une hystérectomie (58 %), 25 patientes d un geste sur le périnée postérieur (34 %), 42 patientes d un geste urinaire (colposuspension ou périnéorraphie antérieure) (58 %). Quatre malades avaient bénéficié auparavant d une hémorroïdectomie et une d une cure de rectocèle par voie basse. Les symptômes étaient la dyschésie 41 fois (57 %), la notion d une masse vaginale 32 fois (44 %), les manifestations d incontinence anale 32 fois (au premier plan 7 fois), les douleurs périnéales trois fois (4 %) et des rectorragies répétées par ulcère solitaire du rectum une fois. L étude du transit intestinal noté immédiatement avant l intervention a conduit aux constatations suivantes : 41 cas où le transit était normal (57 %), 30 malades constipées (42 %) et un cas présentant une alternance de diarrhée et de constipation. La proportion anormalement élevée de patientes ayant un transit normal dans cette série s expliquait par une prise en charge thérapeutique du problème dès la première entrevue. Les lésions retrouvées à l examen étaient des rectocèles de grades II 45 fois (62 %), de grade III 27 fois (37%), associées à une élytrocèle cliniquement notable 29 fois (40 %) : une fois de degré I, 16 fois de degré II et 12 fois de degré III, ou décelée sur l imagerie complémentaire dans 15 cas (21 %). Les 72 patientes ont bénéficié d un bilan gynécologique systématique. Sur le plan urologique, l interrogatoire a révélé des problèmes chez 43 patientes (60 % ), soit impériosité (6 fois), incontinence urinaire d effort «minime» 25 fois (considérée comme peu gênante pas de garnitures), incontinence urinaire d effort «majeure» (très préoccupante garniture permanente) cinq fois, troubles dysuriques 15 fois avec infection urinaire à répétition trois fois. Cliniquement ont été notées 56 cystocèles (77 %) de degré I 27 fois, de degré II 20 fois, de degré III trois fois ; une hystérocèle ou un prolapsus du fond du vagin neuf fois (12 %), et un fibrome utérin volumineux deux fois (3 %). Les examens complémentaires comportaient dans 95 % des cas une manométrie anorectale qui permettait de préciser le rôle des lésions sphinctériennes dans les troubles de la continence souvent évoqués et de dépister un asynchronisme abdominopelvien, pouvant justifier une rééducation dans la période préopératoire. Un viscérogramme pelvien avec quadruple opacification (vésicale, rectale, vaginale et de l intestin grêle) a été réalisé 66 fois (92 %), préféré à l IRM dynamique faite isolément six fois (8 %) et en association au viscérogramme quatre fois. Ces explorations complétaient le bilan urinaire et montraient des images le plus souvent associées de prolapsus rectal interne dans 54 % des cas (39 fois) et/ou de périnée descendu ou descendant (supérieur à 4 cm) 34 fois soit 47 %. Ils confirmaient la notion d élytrocèle suspectée cliniquement (29 fois) ou dépistaient la lésion dans 15 cas. Un avis urologique a été pris de façon systématique. Il comportait un bilan clinique, avec calibrage urétral, cystoscopie et bilan urodynamique (63 cas soit 87 %) qui orientait vers la réalisation de gestes complémentaires thérapeutiques ou prophylactiques (voir plus loin). Le bilan comportait aussi de façon routinière une exploration proctologique. Il mettait en évidence un ulcère solitaire du rectum dans un cas, des lésions hémorroïdaires de stade III dans trois cas (4 %) et une ébauche de prolapsus rectal externe dans trois cas (4 %). Une coloscopie de dépistage a été réalisée chez toutes les patientes, qui révélait une diverticulose sigmoïdienne non compliquée dans dix cas (14 %), des polypes du côlon ou du rectum dans huit cas (11 %) et un dolichocôlon dans deux cas (3 %). Un temps de transit colique aux pellets a été demandé en cas de constipation rebelle.

3 J.P. Grandjean et al. / Annales de chirurgie 129 (2004) Tableau 1 Gestes associés à la promontofixation rectale (72 patientes) Nature du geste (nombre de patientes) Abord par laparotomie (n = 37) Abord par cœlioscopie (n = 35) Urinaire a (n =49) Burch 24 2 TVT 0 14 Cervico-uréthrolyse 4 0 Méatotomie 4 0 Promontofixation vésicale 1 4 Sphincter artificiel 1 0 Périnéorraphie antérieure 1 0 Gynécologique a (n = 65) Hystérectomie subtotale et Promontofixation isthmique 9 0 Promontofixation utérine 8 6 Fixation isthmique ou fond vaginal Conisation 1 0 Autres (n = 4) Milligan Morgan 2 1 Cure d éventration 1 0 a Gestes souvent associés. 3. La technique opératoire 3.1. La voie d abord Une intervention par laparotomie, le plus souvent par incision de Pfannenstiel est réalisée 37 fois (51 %) entre 1992 et Le choix est le plus souvent dicté par la réalisation concomitante d un geste sur la vessie réalisé par voie haute 27 fois (soit 37 %), par un urologue non familiarisé à la cœlioscopie, ou par la nécessité d une hystérectomie neuf fois (soit 30 % de la population des patientes non déjà hystérectomisées). Dans deux cas, il s agit d une conversion du fait d adhérences très serrées après abord premier cœlioscopique et un dernier cas est justifié par la nécessité de faire une cure associée d éventration (Tableau 1). Le changement d indication de la cervicocystopexie au profit de la mise en place d une bandelette de soutènement sous-urétral (Tension Free Vaginal Tape ou TVT) depuis l année 2000 a conduit à réaliser les gestes de façon presque exclusivement par voie laparoscopique (35 cas entre 1995 et 2002 soit 49 %) Intervention La dissection rectale est conduite de haut en bas après exposition soigneuse du promontoire préservant les éléments vasculonerveux. Les faces latérales sont disséquées avec respect des ailerons latéraux dans la partie inférieure. La face postérieure du rectum n est libérée que dans les rares cas (8 patientes soit 11 %) où paraît nécessaire la mise en place de deux bandelettes prothétiques. La cloison rectovaginale est en revanche toujours libérée jusqu au niveau des releveurs et du sphincter. Dans le cas le plus fréquent, une seule bandelette prothétique de 3 cm de large est fixée sur la face antérolatérale droite du rectum par six points de fil non résorbable, les points les plus inférieurs étant placés très bas au niveau du sphincter. La fixation sur le ligament commun prévertébral se fait par deux points. La même bandelette, légèrement rétrécie en largeur (1,5 cm) va être retournée pour permettre la fixation de l appareil génital (utérus 14 fois, isthme après hystérectomie concomitante 9 fois, isthme ou fond vaginal si l utérus a été enlevé antérieurement 42 fois) par deux points de fil non résorbable. La tension sur le rectum et l appareil génital est toujours modérée. Dans certaines indications (prolapsus rectal interne majeur ou ébauche de prolapsus rectal externe, périnée très affaissé et surtout manifestations nettes d hypocontinence anale) la dissection rectale est plus large en arrière pour permettre une tension plus forte et plus homogène réalisée par deux bandelettes antéro- et postérolatérales, selon le procédé décrit par Orr-Loygue. En cas de cystocèle de degré III associée, la bandelette fixant le rectum en avant, légèrement rétrécie en largeur, est passée à travers le paramètre droit et après dissection de la cloison vésicovaginale fixée sur la face antérieure du vagin par quatre points de fil non résorbable, sans aller au-delà des quatre premiers centimètres. La péritonisation est un temps essentiel. Elle comporte une résection du péritoine excédentaire du cul-de-sac de Douglas et, après repérage des deux uretères, une fermeture très soigneuse du péritoine à points séparés de fil non résorbable, en excluant le matériel prothétique. Elle doit éviter de laisser un orifice quelconque où pourrait s engager l intestin grêle et aussi ménager un orifice suffisant pour le passage du haut rectum. La fermeture pariétale, y compris pour les orifices de trocarts, doit être très minutieuse chez des patientes dont la paroi est par définition très faible. Un drain de Redon est laissé en général 24 heures dans l espace souspéritonéal. Les gestes associés essentiellement urinaires sont fréquents, indiqués dans le Tableau 1. Ils conditionnent le plus souvent l approche par laparotomie systématique. Un seul incident peropératoire est à noter : blessure punctiforme de la face antérieure du rectum chez une patiente aux lourds antécédents chirurgicaux. La fixation rectale utilise

4 90 J.P. Grandjean et al. / Annales de chirurgie 129 (2004) alors une plaque de texture résorbable, avec des suites opératoires simples mais une récidive rapide des lésions périnéales. 4. Résultats Les suites opératoires ont été simples dans tous les cas. La mortalité était nulle. La morbidité se résumait à un cas de paralysie cubitale en voie de guérison (déplacement du support maintenant le bras à 90 ). Les résultats à distance ont été appréciés pour 63 malades qui ont eu un recul supérieur à un an. Il n y a aucune malade perdue de vue. Les résultats ont été étudiés sur le plan digestif, urinaire et sexuel soit par une consultation, soit par une enquête téléphonique. Le recul moyen était de 28 mois pour les consultations et de 58 mois pour l enquête téléphonique. Sur le plan fonctionnel, il était distingué trois catégories de résultats : bons (disparition ou amélioration nette de la dyschésie, disparition de la masse vaginale, disparition des troubles de la continence urinaire ou anale) ; moyens (persistance de la dyschésie nécessitant des manœuvres d appui vaginal ou des lavements, troubles minimes de la continence anale ou urinaire, impériosité, pollakiurie, rares épisodes d infections urinaires, manifestations douloureuses épisodiques (abdominales ou périnéales ou sexuelles) ; et mauvais (état identique à l état préopératoire ou aggravé à la fois sur le plan digestif ou urinaire, nécessité de réintervention pour un problème fonctionnel). Sur le plan anatomique, est considéré comme mauvais résultat la récidive de tout prolapsus de degré II sur l un ou l autre des trois étages pelviens. Les résultats fonctionnels sont indiqués dans le Tableau 2. L analyse des résultats considérés comme mauvais a montré que la dyschésie est restée très invalidante dans sept cas (11 %) avec aggravation d une constipation préexistante dans cinq cas (8 %) alors que la tuméfaction vaginale était réapparue deux fois et que six malades seront réopérées pour mauvais résultat urinaire (voir plus loin). L analyse des résultats considérés comme moyens a montré la persistance d une dyschésie discrète (4 cas), une légère incontinence urinaire (2 fois), et l apparition de douleurs pelviennes épisodiques (1 cas). Les troubles de la continence anale étaient notés chez 32 patientes avant l intervention (44 %). Leur évolution a pu Tableau 2 Résultats fonctionnels selon la voie d abord (63 malades suivies au minimum un an) Résultats Abord par laparotomie Abord par cœlioscopie Recul moyen = 69 mois (n =36) Recul moyen = 26 mois (n = 27) n % n % Bons Moyens ,5 Mauvais ,5 Tableau 3 Les résultats sur les troubles de la continence anale (29 patientes suivies en moyenne sur 54 mois) Type d incontinence anale Résultat Parfait Amélioration n % n % Impériosité (n = 4) Inc. aux gaz (n = 10) Inc. aux gaz et aux selles liquides (n = 12) Inc. Selles solides (n = 3) Total (n = 29) être étudiée pour 29 patientes suivies plus d un an. Le résultat était considéré comme parfait avec disparition de tous les troubles, même les fuites pour les gaz dans 25 cas (86 %). Dans quatre cas, il a été noté une amélioration des troubles (Tableau 3). Les troubles urinaires concernaient 43 patientes (60 %) avant l intervention. Dans cette population, 25 patientes (58 %) avaient eu antérieurement un geste chirurgical sur la vessie (16 colposuspensions et 9 périnéorraphies antérieures) avec une récidive des symptômes. Le calibrage urétral systématique révélait 15 sténoses plus ou moins marquées. Pour 11 patientes, sans aucun symptôme urinaire ou présentant seulement une impériosité, les données de l examen clinique et du bilan urodynamique ont conduit à proposer un geste urologique pour prévenir une incontinence potentielle. Les gestes sont essentiellement des cervicocystopexies selon Burch-Stanton réalisées le plus souvent par une incision de type Pfannenstiel qui est utilisée ensuite pour la promontofixation rectale à ciel ouvert. Dans une période plus récente (2000), cette technique est abandonnée au profit de la mise en place d une bandelette TVT, et l abord rectal devient exclusivement laparoscopique. Les résultats en terme de continence urinaire sont présentés dans le Tableau 4 : six échecs sur sept ont conduit à la mise en place secondaire de quatre bandelettes TVT, un sphincter urinaire artificiel et un périnéorraphie antérieure. Si l on considère le suivi de la population des patientes n ayant pas eu de geste urinaire associé (29 cas), deux d entre elles ont vu apparaître des troubles (2 TVT). Pour les 11 cas traités à titre «préventif» l on a recueilli neuf bons résultats et deux «moyens» avec une minime impériosité et aucune aggravation. Sur le plan gynécologique, dans la population suivie, aucune hystérectomie ne sera pratiquée secondairement. Aucun problème sexuel préoccupant n a été rapporté. Au total et en tenant compte des réinterventions pour problèmes urinaires, une réintervention sera nécessaire chez neuf patientes (14 %) dans la population opérée suivie sur plus d un an (Tableau 5). Une patiente a été reprise pour cervicocystopexie et cure d éventration dans le même temps opératoire. Aucune patiente ne sera réopérée pour récidive de sa rectocèle et/ou élytrocèle. 5. Commentaires Bien que rétrospectif, le travail présenté a l intérêt de comporter une prise en charge «globale», proctologique,

5 J.P. Grandjean et al. / Annales de chirurgie 129 (2004) Tableau 4 Résultats des gestes pour incontinence urinaire (63 malades revues à plus d un an) Résultats Burch TVT Autres suivi moyen (mois) Bons (73 %) (70 %) Moyens 2 1 (8 %) (10 %) Mauvais 5 2 (19 %) (20 %) Total gynécologique et urinaire, pour des patientes adressées pour rectocèles. Il permet aussi une comparaison entre deux séries homogènes de patientes traitées par laparotomie ou cœlioscopie. Il a le bénéfice d un recul moyen important sans aucune malade perdue de vue. La sélection des patientes pour un geste opératoire est délicate, pour une pathologie banale et fonctionnelle que constitue la rectocèle [1,2]. Elle est faite après plusieurs entrevues, permettant d apprécier le profil psychologique, la réalité de la symptomatologie et s appuyant sur un bilan paraclinique très étoffé. Cette longue attente, avec un délai moyen entre la première consultation et la chirurgie de huit mois, permet aussi de corriger les troubles du transit intestinal et de tenter une rééducation anopérinéale. Conduisent à un abord abdominal les lésions suivantes : volumineuse rectocèle et élytrocèle dépassant la vulve ; notion de prolapsus rectal interne intra-anal radiologique ; association à une descente importante du plancher pelvien ou à un prolapsus gynécologique ou urinaire. Les antécédents d hystérectomie conduisent souvent à un abord abdominal des rectocèles et élytrocèles dans la mesure où dans ce cas les lésions sont souvent importantes avec un risque de récidive élevé si la correction est réalisée par voie basse. Les manifestations d hypocontinence anale, liées à l effondrement du compartiment postérieur, constituent aussi un élément de décision, tant il apparaît que la promontofixation rectale corrige bien ce symptôme. La promontofixation rectale, très souvent associée à une suspension gynécologique et dans tous les cas à une douglassectomie, comporte les Tableau 5 Les différents types de réinterventions observées (63 malades suivies au minimum un an) Type d intervention Abord par laparotomie : Abord par cœlioscopie : 36 patientes (recul moyen : 69 mois) 27 patientes (recul moyen : 26 mois) Cure d éventration 2 0 Adhésiolyse par cœlioscopie 1 0 Laparotomie pour corps 0 1 étranger Total 3 1 (8 %) (3 %) particularités techniques suivantes : la dissection rectale est limitée latéralement, respectant les ailerons et n intéressant que rarement la face postérieure mais au contraire poussée très loin en avant pour permettre une apposition de la bandelette prothétique juste au-dessus du sphincter. Cela a l intérêt de corriger la rectocèle dans sa totalité, de traiter le prolapsus rectal interne souvent associé, et de repositionner les releveurs par traction indirecte. Une seule prothèse est en général utilisée. La tension sur le rectum est très modérée. La fixation quasi systématique du fond du vagin ou de l isthme utérin par la même bandelette, mais indépendamment de la fixation rectale, permet de constituer un barrage prothétique plus large qui cloisonne le fond du Douglas et s oppose à la récidive de l élytrocèle. La correction éventuelle d une cystocèle s effectue par une prothèse fixée sur la face antérieure du vagin après passage dans le paramètre. L utilisation systématique de sutures au fil de préférence à l agrafage paraît pouvoir réduire la morbidité [3]. L abord abdominal avec mise en place de prothèses est largement pratiqué par des équipes le plus souvent gynécologiques, s adressant au traitement des prolapsus de l appareil génital, ou plus spécifiquement des rectocèles [4 11]. La fixation s effectue toujours sur le vagin, avec souvent mise en place de deux bandelettes, en avant et en arrière [7,9,11]. Cette modalité peut être un facteur de nécrose du fond vaginal et corrige probablement moins la rectocèle dans sa partie basse [9]. De nombreuses équipes complètent ainsi le geste abdominal par la réalisation d une myorraphie des releveurs faite par voie basse qui n apparaît pas utile dans la technique décrite [6,7,11]. Silvis propose en 1998 et 1999 sous le terme de «rectovaginopexy» une technique très voisine qui comporte une dissection minimum du rectum et une fixation au promontoire de l appareil gynécologique, par une double bandelette, par l intermédiaire des ligaments utérosacrés, en prenant éventuellement la face antérieure du vagin pour corriger une cystocèle [12,13]. Lehur rapporte une technique voisine et Gosselink utilise une prothèse en U à sommet inférieur qui fixe le fond vaginal, latéralement les berges péritonéales et le mésorectum en arrière [14,15]. Fox et Stanton traitent 29 patientes porteuses de rectocèle et prolapsus du vagin selon une technique proche, avec dissection très bas poussée de la cloison rectovaginale [16]. L appréciation des résultats est délicate dans une pathologie fonctionnelle qui associe des troubles multiples. Un

6 92 J.P. Grandjean et al. / Annales de chirurgie 129 (2004) même interrogatoire à quelques semaines d intervalle apporte des résultats divergents. L analyse des travaux de la littérature montre que la plupart des auteurs suggèrent des classifications simplistes, non détaillées [17]. Inversement les scores complexes analysant la qualité de vie, mis au point dans les dernières années ne sont pas utilisables dans un travail rétrospectif [18,19]. La classification utilisée dans ce travail se veut précise et s avère sévère puisqu elle retient comme mauvais résultat fonctionnel, par exemple, toute décompensation urinaire chez une patiente présentant une incontinence potentielle sur le bilan urodynamique et prévenue de cette possibilité. C est ainsi que compte tenu de cette classification, l on note que la promontofixation apporte de bons résultats chez 76 % des patientes avec une différence nette en faveur de l abord cœlioscopique (85 vs 70 %) qui tient à la fréquence des réinterventions pour décompensation urinaire et peut être au fait que le suivi moyen des patientes traitées par laparotomie est supérieur à celui des abords cœlioscopiques. Les rechutes urinaires après cures de rectocèles et élytrocèles sont peu documentées dans la littérature. Dans la série présentée, le problème urinaire est pris en charge conjointement avec un urologue soit dans un but thérapeutique afin de corriger une volumineuse cystocèle gênante ou une incontinence urinaire patente ou bien à titre prophylactique pour prévenir une incontinence urinaire postopératoire après réduction de la rectocèle ou de l élytrocèle. Seulement six patientes (12 %) ont été réopérées pour réapparition ou persistance d incontinence urinaire d effort ou d une incontinence de novo. Les rechutes après ce type de chirurgie sont assez fréquentes : Deval et al. rapportent 22,4 % d incontinences urinaires et 10 % de cas d incontinences urinaires de novo après cure de prolapsus génito-urinaire par voie abdominale chez 232 patientes [4]. Timmons en collige 11 % à trois ans [8]. Lécuru note une dégradation à long terme dans un cas sur deux après cervicocystopexie associée à une promontofixation pour prolapsus génito-urinaire [20]. Atallah et Blondon, étudiant les résultats à long terme (10,5 ans) du Burch associé à une promontofixation pour prolapsus du dôme vaginal, retrouvent dans 27 % des cas une récidive de l incontinence urinaire [21]. Les résultats rapportés (bons dans 70 % des cas environ) après réalisation d un Burch- Stanton ou d une bandelette TVT sont donc conformes à ceux trouvés dans la littérature [22]. Depuis l apparition des bandelettes sous-uréthrales, l information des malades présentant une incontinence latente potentielle soumet à leur choix l association de principe d un geste à visée préventive. Le «rattrapage» par cette technique peu invasive par rapport à la réalisation d une cervicocystopexie fait sans doute diminuer la fréquence des gestes associés d emblée. La dyschésie est une des manifestations très fréquente et gênante retrouvée chez 57 % des cas des patientes, ce qui rejoint les chiffres notés dans l importante étude de Chou [2], mais inférieurs aux 73 % notés par Weber [1]. Le résultat de la technique rapportée est tout à fait favorable puisque seules sept patientes sur 63 (11 %) suivies au minimum un an considèrent que ce problème n est pas résolu et trois comme discrètement amélioré. Ces chiffres rejoignent ceux que l on retient dans la littérature (Villet : 70 % de bons résultats fonctionnels pour 62 patientes, avec un recul moyen de 14 mois [9]. Lyons : 80 % de bons résultats pour 60 patientes àunan[23]. Silvis 71 % d amélioration à4ans[13]). Ainsi, contrairement à une opinion bien établie [24], non seulement la promontofixation rectale n aggrave pas la dyschésie mais elle l améliore [1,13,17,25,26]. Ceci tient à une dissection minimale des tissus périrectaux, à la préservation des ailerons, à la mise en place d une seule bandelette sur la face antérieure avec une tension très modérée. Dans la série seulement cinq patientes (8 %) ont aggravé une constipation préopératoire importante nécessitant le recours aux laxatifs à forte dose et aux lavements. Enfin, les résultats de la promontofixation rectale sur les troubles de la continence associés à la lésion rectocèle élytrocèle dans près d un cas sur deux sont particulièrement intéressants, avec disparition complète et durable des troubles dans 86 % des cas, même pour l incontinence aux gaz. Cette notion est peu mentionnée dans la littérature en dehors des travaux de Silvis [13] et Fox [16] qui réalisent une technique chirurgicale très voisine. Le traitement par voie basse de telles lésions n améliore pas les troubles de la continence [19]. La promontofixation directe au fil, sans prothèse, couplée à une résection colique laparoscopique n entraîne une amélioration que dans 64 % des cas [27]. Cette amélioration s explique de deux façons : d une part par l effet de la promontofixation, effet mal connu, mais qui, appliqué au traitement du prolapsus rectal externe, améliore dans 75 % des cas les troubles de la continence anale [27,28], et d autre part, par la correction des altérations sphinctériennes et de la sensibilité de l ampoule rectale induite par la rétention stercorale dans les volumineuses rectocèles, qui entraîne une pseudo-incontinence. 6. Conclusion L approche abdominale est une alternative très intéressante pour le traitement des volumineuses rectocèles et élytrocèles associées à d autres troubles de la statique pelvienne comme un prolapsus rectal interne ou à une descente importante du plancher pelvien. Les associations lésionnelles observées dans ce cadre justifient une évaluation clinique et fonctionnelle complète et une prise en charge multidisciplinaire. Les résultats fonctionnels observés dans la série rapportée sont globalement satisfaisants, tout particulièrement pour les troubles de la continence anale souvent présents, et semblent durables (suivi moyen proche de 5 ans) ce qui est à mettre sur le compte de la fixation prothètique. L abord par cœlioscopie diminue la morbidité chez des patientes dont la paroi abdominale est tout aussi fragile que le périnée.

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