FORMULAIRE DE CANDIDATURE

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1 Numéro de référence du dossier de candidature: GTI/ExtC/2005. Date de réception: FORMULAIRE DE CANDIDATURE TROISIÈME APPEL EXTERNE POUR LE RENFORCEMENT DES CAPACITÉS INDIVIDUELLES ET INSTITUTIONNELLES EN TAXONOMIE ET EN GESTION DE COLLECTIONS Les demandes de renseignement sont les bienvenues auprès de : Dr Yves Samyn Formateur GTI Point focal Belge pour l Initiative taxonomique mondiale (ITM) Institut royal des Sciences naturellles de Belgique Rue Vautier 29 B-1000 Bruxelles (Belgique) Tél. : Fax : cbd-gti@naturalsciences.be Url. : Attention: les candidats doivent soumettre un formulaire de candidature complet 1 en français ou en anglais auprès du tuteur belge pour l ITM avant le 30 mai Le Point focal belge pour l ITM encourage vivement les soumissions par courrier électronique. Les formulaires de demande peuvent être téléchargés en fichiers Word ou PDF à partir de notre site web ou peuvent être envoyés par courrier électronique aux personnes intéressées. Si une soumission électronique s avérait impossible, des copies papiers pourront être envoyées par la poste à l adresse mentionnée ci-dessus. Tous les candidats recevront confirmation de la réception de leur formulaire de candidature. Les candidats sélectionnés effectueront leur visite entre septembre 2005 et mars Les formulaires comportant des champs laissés blancs seront considérés comme nonéligibles, à moins que le formulaire n'indique spécifiquement que le champ est facultatif (ce qui est indiqué par "A remplir si d'application"). Les commentaires éventuels en italique dans certains champs doivent être supprimés avant de compléter ces champs.

2 Informations personnelles Nom de famille : PREMIÈRE PARTIE INFORMATION SUR LE CANDIDAT Prénom(s) : Nom de jeune fille : (Seulement pour les femmes mariées) Nationalité : Lieu de naissance : Date de naissance : Sexe : Homme Femme Statut marital : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Grade : Parataxonomiste Technicien Etudiant à l université Licencié/gradué Etudiant post-universitaire Taxonomiste professionnel Préciser votre titre professionnel actuel: Années d expérience professionnelle reconnues : (Précisez succinctement): Adresse professionnelle dans votre pays de résidence : Adresse personnelle : Numéro(s) de téléphone dans votre pays de résidence : (sous la forme +code de pays /zone / numéro) numéro(s) professionnel(s) : numéro(s) personnel(s): numéro(s) de fax professionnels : Numéro de passeport : (Votre passeport doit être valide au moins jusqu à septembre 2006) Site internet personnel: (Le cas échéant) Personne à contacter en cas d urgence Nom de famille : Prénom(s) : Adresse de contact : Numéro(s) de téléphone dans le pays de résidence : (sous la forme +code de pays /zone / numéro) numéro(s) professionnel(s) : numéro(s) personnel(s): numéro(s) de fax professionnels :

3 Formations déjà reçues Avez-vous déjà reçu une formation en taxonomie? Oui Non Si oui, merci de préciser : Thème de la formation (1) : Durée de la formation (1) : Lieu de la formation (1) : Financement (1) : Thème de la formation (2) : Durée de la formation (2) : Lieu de la formation (2) : Financement (2) : Thème de la formation (3) : Durée de la formation (3) : Lieu de la formation (3) : Financement (3) : Avez-vous déjà bénéficié d une formation fournie par une institution belge? (Seulement si vous ne l avez pas mentionné ci-dessus. Le cas échéant, indiquer thème, durée, lieu et financement de la formation) Informations de contact de votre institution/organisation Nom de l institution : Type d institution : Adresse : Université Muséum Organisation gouvernementale ONG Autre, précisez: Nom du directeur (ou autre personne responsable) de l institution : Titre de cette personne : Adresse de cette personne : (si différente de celle de l institution) Numéro(s) de téléphone : (sous la forme +code de pays /zone / numéro) Site internet : (Le cas échéant) Buts et objectifs principaux de votre organisation : téléphone : Fax :

4 DEUXIÈME PARTIE DESCRIPTION DU RENFORCEMENT DE CAPACITÉS DEMANDÉ Spécifications générales Résumé : (200 mots max.)

5 Description du projet : 1. Objectif du projet : (Expliquez pourquoi votre projet nécessite un renforcement de capacités du conservateur et/ou un renforcement de vos capacités en taxonomie, et comment le Point focal belge pour l Initiative taxonomique mondiale pourra satisfaire votre besoin) 2. Brève description de votre projet 3. Plus-value attendue du renforcement des capacités en relation avec le mandat de votre organisation : (Tout particulièrement en relation avec la mise en oeuvre de l Article 7 de la Convention sur la diversité biologique)

6 (Suite de la description du projet) Passé et futur de votre organisation / projet : (Dans quelle mesure pensez-vous que les capacités acquises seront durables et comment pensez-vous transférer ces nouvelles capacités à d autres personnes dans votre organisation/projet?)

7 Spécifications particulières Taxon / taxa d intérêt : Sous la forme (Phylum/Classe/Ordre/Famille/Genre) Ecosystème qui vous intéresse : Région géographique qui vous intéresse : Le(s) pays qui vous intéresse(nt) : Spécifications sur le renforcement de capacités Type de support souhaité : (plusieurs choix sont possibles) Emplacement du support : Formation en collection et conservation Formation en nomenclature zoologique Formation en taxonomie et systématique Formation sur les pratiques correctes en taxonomie et conservation (par ex. rédaction de propositions, articles; bases de données, etc.) Accès à des collections situées en Belgique Accès à la literature taxonomique Visite d un tuteur belge (ou équivalent) pour collaborer avec votre pays pour des formations en groupe. Autres, spécifiez : Belgique Autre, spécifiez pourquoi (par ex. nombre de participants à la formation /atelier, établissement d un réseau régional, ) : Spécifications logistiques pour le renforcement de capacités en Belgique Durée proposée de la visite : Budget escompté : (durant le séjour en Belgique, les coûts pour le logement, les repas et l assurance santé seront pris en charge par le Point focal belge pour l ITM)) Début: Fin: Nombre de jours: Voyage international:.. (seul le prix en classe économique sera considéré) Visa:.. Assurance de voyage:.. Financements obtenus par d autres bourses; préciser:

8 TROISIÈME PARTIE CRITÈRES DE SÉLECTION Statut menacé Le taxon que vous souhaitez étudier est-il menacé? Perte et dégradation d habitat Espèce(s) exotique(s) invasive(s) Facteurs intrinsèques, si connus (par ex. capacité de dispersion, capacité de croissance, reproduction consanguine, ) : Facteurs extrinsèques, si connus : Exploitation Pollution Autres, spécifiez : Capacités existantes Collections du taxon qui vous intéressent : Est-ce que votre pays possède une collection représentative? Non Oui, mais la collection n est pas du tout identifiée Oui, mais la collection est seulement identifiée au niveau des familles Oui, mais la collection est seulement identifiée au niveau des genres Oui, collection identifiée jusqu aux espèces : Identifications vérifiées par des spécialistes Identifications non vérifiées par des spécialistes Y a-t-il des collections représentatives dans votre région? Non Oui, mais la collection n est pas du tout identifiée Oui, mais la collection est seulement identifiée au niveau des familles Oui, mais la collection est seulement identifiée au niveau des familles Oui, collection identifiée jusqu aux espèces : Identifications vérifiées par des spécialistes Identifications non vérifiées par des spécialistes Pensez-vous que la Belgique possède des collections d intérêt pour votre projet? Non Oui; spécifiez pourquoi (par ex. citée dans un article, citée par une autorité ) Expertise taxonomique pour votre taxon d intérêt Expertise de conservation pour votre taxon d intérêt Disponible dans le pays Disponible dans la région Disponible dans le pays Disponible dans la région Non disponible dans le pays Non disponible dans la région Non disponible dans le pays Non disponible dans la région Pour être eligible, votre formulaire de candidature doit nous parvenir, accompagné d un CV récent avant le 30 mai Les documents seront, si possible, envoyés en pièces jointes à l adresse suivante : cbd-gti@naturalsciences.be Bruxelles, le 25 avril 2005