Prise en charge des arythmies ventriculaires en urgence et en USIC Reconnaître - Traiter

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1 Prise en charge des arythmies ventriculaires en urgence et en USIC Reconnaître - Traiter Edouard GITENAY Rythmologue egitenay@hopital-saint-joseph.fr

2 Pas de conflit d intérêt

3 PLAN DIAGNOSTIQUE THERAPEUTIQUE Aigüe Moyen terme Tachycardie ventriculaire Torsades de pointe Fibrillation ventriculaire

4 DIAGNOSTIQUE

5 Tachy QRS fins Tachy QRS larges

6 FIBRILLATION VENTRICULAIRE ECG > 300/min polymorphe+++

7 TORSADE DE POINTE Facteurs favorisants - Hypokaliémie - TTT QT++ - Syndrome QTL - Bradycardie ECG : Fréq /min Polymorphe / Rotation de l axe Spontanément résolutif (syncope) ou dégénère en FV

8 TACHYCARDIE MONOMORPHE QRS LARGES Profil patient - en faveur TV : ATCD cardiopathie (IDM+++), ATCD TV - en faveur TSV : ATCD TSV/FA, Bloc de branche, WPW - Se méfier si : Pacemaker, anti-arythmique Ic (Flécaïne) Clinique - syncope > «plutôt TV» - excellente tolérance > «plutôt TSV»

9 Définitions TV : > 3 complexes ventriculaires (naissant plus bas que le faisceau de His) Soutenue : >30 secondes Rythme Idio Ventriculaire Accéléré (RIVA) /min contexte

10 Analyse des tracés de tachy QRS larges FAISCEAU D ARGUMENTS +++

11 (1) Absence d aspect RS sur tout le précordium? => concordance TV oui non étape suivante Brugada et al. Circulation 1991 Se 98% Sp 96% (2) Intervalle R-S > 100ms dans une dérivation précordiale? oui non TV étape suivante (3) Dissociation A-V? AA : Ic (Flécaïne) ++ Pace Maker WPW oui non TV étape suivante TV (4) Critères morphologique en V1-V2 et V6? oui non TSV avec aberration

12 Stabilité

13 Largeur du QRS Aspect BBD < 140ms Aspect BBG < 160ms Plutôt en faveur TSV

14 Axe QRS

15 (1) Concordance précordiale

16

17 (2) R/S (début R nadir S) > 100ms RS = 200ms

18 (3) Dissociation A/V

19 Capture et fusion

20 (4) Critères morphologiques

21 (4) Critères morphologiques Aspect de bloc de branche? BBD BBG V1 V6 V1 V6 TV

22 BBD

23 TV

24 BBG

25 TV

26 Vereckei et al. EHJ 2007

27 avr

28 Vi / Vt Vi Vt Vi Vt TSV Vi>Vt TV Vi<Vt

29 Vi / Vt

30 En cas de doute Manœuvres vagales Adénosine oui non Démasque TSV Arrêt : TV idiopathique? TV Exploration électrophysiologique

31 THERAPEUTIQUE

32 CEE 360J biphasique (+/- répété, modifier vecteur ) +/- Cordarone Transfert USIC => coronarographie : rentable! Trigger ischémique fréquent

33 +/- CEE Isuprel (5A dans 250cc G5 adapter vitesse) Sulfate de magnésium Transfert USIC correction facteurs+ : Correction HypoK Arrêt ttt QT +/- sonde d entrainement

34 IMPRIMER ECG EXTRA HOSPITALIER Syncope : CEE 360J Hypotension sévère / conscience : +/- sédation +CEE Bonne tolérance : Amiodarone IV (300mg IVL [2Amp] puis 600 à 900mg/24h) Echec : Lidocaïne IV 1 mg/kg puis 1,5 g/24 heures Transfert

35 En USIC Si porteur DAI : overdrive (connaître marque) Selon échocardiographie / aspect ECG +/- coronarographie : - B Bloquants Atenolol ou Metoprolol 5mg IVL - AA classe I Flécaïne 2mg/kg IVL

36 Orage rythmique Définition : > 2 épisodes ventriculaires soutenus (TV ou FV) /24h Exemple : 3 thérapies appropriés par DAI en 1 journée

37 Prise en charge Admission USIC Si DAI, programmation Correction facteurs favorisants Ischémie Troubles métaboliques Ttt pro-arythmogènes Ttt antiarythmiques Ablation Sédation profonde Support hémodynamique «mécanique» - contre-pulsion intra aortique - Assistance Modulation neuro-végétative - Dénervation sympathique Greffe

38 TV / cardiopathie structurelle CAT au décours de l épisode 1/ Prévenir le risque de mort subite DAI prévention secondaire Cas particuliers : TV idiopathiques (cœur sain) TV cicatricielle (FEVG peu altérée) + succès ablation

39 TV / cardiopathie structurelle CAT au décours de l épisode 2/ Moyens pharmacologiques - BB (hors contre-indication) - Sotalol (si FEVG normale ou modérément altérée) - Si insuffisance cardiaque : Cordarone - +/- Mexiletine (Ib)

40 3/ Ablation TV / cardiopathie structurelle CAT au décours de l épisode

41 étude Ablation > ttt antiarythmique dans les TV cicatricielles (post IDM) «VANISH» Sapp et al. NEJM 2016

42 CONCLUSION

43 Take home messages Analyse diagnostique des tachy rég QRS larges : Parfois difficile Faisceau d arguments Avoir les bons outils Prise en charge : Urgente Transfert USIC / correction facteurs favorisants Anti-arythmiques / ablation

44 Merci! Secrétariat : Portable :

45

46 drevon

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50 STRIADYNE

51 Tv infundibulaire En aigü : adénosine, verapamil, BB Au long cours : BB, ablation

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53 Tv fasciculaire (Belhassen) En aigü : verapamil IV Au long cours : verapamil, BB, ablation

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