Afecţiunile Vasculare Cerebrale şi VERTIJUL

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1 Afecţiunile Vasculare Cerebrale şi VERTIJUL Concepţii actuale despre patogenie şi tratament M. Gavriliuc

2 Ameţeală. Vertij. Lipotimie. Leşin. Sincopă. 3-4% din toate adresările 10% din adresările la neurolog Se numeşte VERTIJ senzaţia pe care o are bolnavul că lumea înconjurătoare se învârteşte în jurul lui sau că însuşi corpul lui se deplasează în spaţiu.

3 Simptomatologia vertijului (n=10355) Senzaţia de legănare Senzaţia de rotaţie Instabilitate Greţuri Tendinţă spre cădere Întuneric în faţa ochilor Vomă Colaps Senzaţia de salt 39% 36% 36% 30% 20% 20% 15% 6% 5% Oosterveld, 1999

4 Factorii etiologici principali care conduc la VERTIJ: Maladiile urechii interne sau medii; Bolile sistemului nervos central; Leziuni ale gâtului, inclusiv cele degenerativedistrofice; Modificări ale coloanei cervicale; Cauze metabolice sau hematologice; Dereglări induse de droguri; Boli infecţioase; Tulburări cardiogene; etc.

5 Vertijul ca problemă socială La vertij nu se poate acomoda nimeni Tulburări severe de ortostaţiune şi coordinaţie, inclusiv căderi bruşte în asociere cu tulburări vegetative şi vome repetate, car nu ameliorează starea bolnavului, tulburarea progresivă a acuităţii auditive. Toate aceste modificări îl lipsesc pe pacient de a avea un mod obişnuit de viaţă şi de aşi îndeplini calitativ obligaţiile de serviciu, ceia ce îl impune deseori să-şi schimbe profesia, sau este cauza invalidizării. Pacienţii, care suferă de vertij nu pot lucra în producere unde este sporit nivelul de gălăgie, vibraţiune, la înălţime, nu pot face serviciul în aviaţie sau la marină.

6 ORIENTAREA SPAŢIALĂ ŞI POSTURA. VERTIJUL FIZIOLOGIC. 1. SISTEMUL SOMATOSENZORIAL 2. SISTEMUL VIZUAL 3. SISTEMUL VESTIBULAR Vertijul fiziologic este o atare disfuncţionalitate între aceste trei sisteme şi explică răul de mare, răul de maşină, vertijul de vid, vertijul vizual (cinema), răul de spaţiu, vertijul de înălţime.

7 VERTIJUL PATOLOGIC rezultă din leziunile sistemului vizual, somatosenzorial sau vestibular. Un vertij vizual este provocat de ochelari noi sau nepotriviţi sau de o pareză brutală a unui muşchi ocular cu diplopie; în asemenea circumstanţe sistemul nervos central compensează rapid efectele vertijului.

8 VERTIJUL PATOLOGIC rezultă din leziunile sistemului vizual, somatosenzorial sau vestibular. Un vertij somatosenzorial, rar izolat, este în general dat de o neuropatie periferică ce diminuă aferenţele senzoriale necesare compensării centrale, în caz de alterare a sistemului vizual sau centrale.

9 VERTIJUL PATOLOGIC rezultă din leziunile sistemului vizual, somatosenzorial sau vestibular. Cauza cea mai fecventă de vertij patologic este disfuncţionarea vestibulară.

10 ANATOMIA URECHII INTERNE Urechea internă se află în interiorul unui complex sofisticat de cavităţi comunicante din interiorul osului temporal, care formează labirintul osos. Tot sistemul este umplut cu perilimfă un lichid apos, transparent. În perilimfă este suspendat labirintul membranos, umplut cu endolimfă (calitativ se deosebeşte de perilimfă), care prin mişcarea sa produce excitarea elementelor receptoare ale urechii interne. În mod normal comunicarea dintre lichidul perilimfatic şi endolifatic lipseşte.

11 SISTEMUL VESTIBULAR. Labirintul osos.

12 LABIRINT MEMBRANOS ANATOMIA URECHII INTERNE Ductus semicirculares Foramen ovale Foramen rotundum Vestibulum Cohlea LABIRINT OSOS Ductus semicirculares (mişcare de rotaţie) Endolimfa Utriculum Sacculum ghj Mişcare rectilinie şi poziţie Sacculus endolymphaticus o df Ductus cohlearis

13 ANATOMIA URECHII INTERNE Urechea internă conţine structuri responsabile de funcţia susţinerii echilibrului şi de acuitate auditivă. Funcţia de echilibru: 1. Vestibulum (utriculus + sacculus). Mişcarea endolimfei. 2. Ductus semicirculares cu ampulae. Forţa de greutate. Funcţia de acuitate auditivă: 3. Cohlea. Vibraţii acustice.

14 SISTEMUL VESTIBULAR Utricculus (macula sacculi) et Sacculus (macula utriculi) sunt responsabili de recepţionarea informaţiei referitoare la modificarea poziţiei capului în câmpul de gravitate şi acceleraţii rectiliniare (înainte-înapoi, la stânga - la dreapta).

15 SISTEMUL VESTIBULAR Canalele semicirculare sunt responsabile de informaţia referitoare la rotaţia capului în orice plan al spaţiului. Mişcarea endolimfei determină excitarea celulelor ciliate cu generare de impuls bioelectric.

16 SISTEMUL VESTIBULAR NUCLEII VESTIBULARI: 1. Superior (Bechterew) 2. Lateral (Deiters) 3. Medial (triunghiular, Schwalbe) 4. Nucleul rădăcinii descendente Roller.

17 SISTEMUL VESTIBULAR

18 SISTEMUL VESTIBULAR 1 calea vestibulo-spinală; 2 canalele semicirculare; 3 ganglionul vestibular; 4- rădăcina vestibulară; 5 - nucleul vestibular inferior; 6 nucleul vestibular medial; 7 nucleul vestibular lateral; 8 nucleul vestibular superior; 9 nucleus cerebellaris fastigius; 10 nucleul cerebelos dinţat; 11 fasciculul longitudinal medial; 12 nucleul nervului abducens; 13 formaţia reticulată; 14 pedunculul cerebelos superior; 15 nucleul roşu; 16 nucleul nervului oculomotor comun; 17 nucleul fasciculului longitudinal medial; 18 nucleul lentiform; 19 tuberculul optic; 20 scoarţa parietală; 21 scoarţa temporală

19 SISTEMUL VESTIBULAR Are conexiuni funcţionale importante cu sistemul: - OCULOMOTOR - COHLEAR - SPINOCEREBELOS

20 SISTEMUL VESTIBULAR Tipurile de reflexe: 1. VESTIBULO-OCULAR Fixarea privirii asupra obiectelor urmărite, realizează imaginea permanentă pe retină. 2. VESTIBULO-SPINAL Determină poziţia capului şi trunchiului corpului, necesare pentru realizarea mişcărilor coordonate şi menţinerea poziţiei verticale.

21 VERTIJUL VESTIBULAR Este determinat de suferinţa sistemului vestibular: - Central - De conducere - Periferic Se manifestă prin senzaţia iluzorie de deplasare a corpului propriu sau a obiectelor din jur.

22 Patogenia vertijului este determinată de afectarea părţii periferice şi / sau centrale a analizatorului vestibular Zonele de lezare, ce provoacă vertij vestibular de tip central Zonele de lezare, responsabile de vertijul vestibular de conducere Sediul leziunilor ce provoacă vertij vestibular de tip periferic

23 VERTIJUL VESTIBULAR Pacientul are senzaţia de: - Rotaţie - Cădere - Înclinare - Clătinare (Legănare)

24 VERTIJUL VESTIBULAR În stările acute se asociază cu: - Dereglări vegetative (greţuri, vomă, transpiraţii) - Anxietate - Dereglări de echilibru - Nistagmus

25 VERTIJUL VESTIBULAR Examenul clinic cuprinde: 1. Nistagmusul. 2. Probele de coordonare (indice-nas, călcâi-genunchi, indice-ciocănaş, etc.). 2. Proba Romberg. 3. Proba Bárány. 4. Proba Babinski-Weil. 5. Proba Unterberg. 6. Mersul pe linie dreaptă cu ochii deschişi şi închişi.

26 Pacientul este invitat să stea în poziţie verticală, cu picioarele alipite. După ce se constată că îşi poate menţine această poziţie, pacientul este invitat să închidă ochii. În mod normal pacientul nu oscilează. Proba ROMBERG

27 Pacientul este invitat să se aşeze pe un scaun, cu spatele bine rezemat şi să întindă înainte şi paralel braţele. Examinatorul se aşează în faţa bolnavului, marcând poziţia degetelor indicatoare ale acestuia cu propriile sale degete, fixate în prelungirea celor ale pacientului, fără însă a le atinge. După închiderea ochilor, se menţine poziţia braţelor. În sindroamele vestibulare se observă o deviere tonică a braţelor, de obicei spre partea bolnavă, prin acţiunea fasciculului vestibulospinal. Proba BÁRÁNY

28 Pacientul este solicitat să meargă câte 5 paşi înainte şi înapoi (fără să se întoarcă), cu ochii închişi. În suferinţele vestibulare, bolnavul deviază (în mersul înainte de partea labirintului lezat iar înapoi, de partea opusă), astfel încât liniile mişcărilor a 7-8 excursii realizează o formă de stea, motiv pentru care această probă se mai numeşte şi proba mersului în stea. Proba BABINSKI-WEIL

29 Pacientul stă cu ochii închişi şi întinde mâinile înainte orizontal. Apoi execută un mers pe loc cu ridicare maximă a genunchilor. În cazul unei suferinţe vestibulare pacientul efectuează rotaţii în jurul axei proprii. Proba UNTERBERG

30 Metodele complementare de examinare: Stabilografia computerizată; Electronistagmografia; Audiometria computerizată; Emisia otoacustică; Rezonanţa Magnetică Cerebrală; Rezonanţa Magnetică Cervicală; Ultrasonografia Doppler a vaselor Magistrale Cervico-Cerebrale.

31 VERTIJUL VESTIBULAR Maladiile: 1. Neuronită Vestibulară 2. Vertij Poziţional Benign. 3. Vertij Posttraumatic. 4. Boală (Sindrom) Ménière. 5. Labirintită. 6. Ischemie de trunchi cerebral. 7. Ictus cerebelos. 8. Disfuncţie vestibulară cronică.

32 NEURONITA VESTIBULARĂ (vestibulopatie periferică acută, neurită vestibulară) Acuze şi anamnestic. Acces de lungă durată de vertij cu greţuri, vomă, dereglări de echilibru şi anxietate. Simptomele se intensifică la mişcarea capului sau la schimbarea poziţiei capului. Bolnavul stă la pat. Manifestări clinice. NISTAGMUS. Spontan. Componenta lentă este orientată spre urechea bolnavă. TINNITUS. Acuitatea auditivă nu suferă.

33 NEURONITA VESTIBULARĂ (vestibulopatie periferică acută, neurită vestibulară) TRATAMENT H 1 -BLOCATORI Dimenhidrinat, diphenhidrinat, meclozin, ciclizin. Efect secundar: sedare, somnolenţă, uscăciunea cavităţii bucale, dereglări de acomodare. ANTICOLINERGICE Scopolamină (plasture). Efectele secundare şi contraindicaţiile corespund M- colinoblocatoarelor.!!! La vârstnici poate provoca psihoză sau retenţie acută de urină.

34 NEURONITA VESTIBULARĂ (vestibulopatie periferică acută, neurită vestibulară) TRATAMENT FENOTIAZINE Clorpromazin, proclorperazin, prometazin. Efect secundar: tulburări extrapiramidale, somnolenţă. SIMPATOMIMETICI Amfetamine (În combinaţie cu scopolamina sunt utilizate în profilaxia vertijului şi stării de rău la cosmonauţi). Provoacă dependenţă medicamentoasă rapidă. Efedrina potenţează acţiunea altor droguri vestibulolitice. Posedă efect psihostimulator.

35 NEURONITA VESTIBULARĂ (vestibulopatie periferică acută, neurită vestibulară) TRATAMENT TRANCHILIZANTE Efect anxiolitic în combinaţie cu acţiunie antihistaminică. DURATA TRATAMENTULUI Medicaţia se sistează îndată ce vertijul diminuează sau dispare. În cazul când unul din medicamente nu este efectiv, se indică altul. Nici unul din vestibulolitice nu are acţiune suficientă, se caută combinaţii (de exemplu colinoblocator şi simpatomimetic).

36 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL VERTIJULUI VESTIBULAR Medicamentul Durata acţiunii, ore Doza pentru maturi, per os Expresia efectului sedativ Alte căi de administrare Ciclizin mg fiecare 6 ore + i/m Dimenhidrinat / dedalon Difenhidramin / dimedrol Meclozin / emetostop Prometazin / pipolfen Scopolamin Hidroxizin / atarax mg fiecare 6 ore ++ Rectal, i/m, i/v mg fiecare 6 ore ++ i/m, i/v ,5 25 mg fiecare ore mg fiecare 6 ore (plasture) + Rectal, i/m, i/v 0,5 mg (plasture) + Per os, i/v mg 3 ori/24 ore ++ i/m Efedrină mg fiecare 6 ore - i/m

37 NEURONITA VESTIBULARĂ (vestibulopatie periferică acută, neurită vestibulară) TRATAMENT REGIMUL de pat timp de 1-2 zile într-o cameră întunecoasă. FIXAREA PRIVIRII pe un obiect din apropiere. Este mai eficientă decât ochii ţinuţi închişi. RELAXAREA PSIHOLOGICĂ

38 NEURONITA VESTIBULARĂ (vestibulopatie periferică acută, neurită vestibulară) TRATAMENT INFUZII intravenoase de soluţii în cazul vomelor repetate cu scopul prevenirii deshidratării. GIMNASTICĂ VESTIBULARĂ 1. Exerciţii de dezvoltare a adaptării vestibulare. Se repetă acele poziţii şi mişcări, care provoacă vertijul. 2. Exerciţii de antrenare a echilibrului.

39 VERTIJ POZIŢIONAL BENIGN Date generale. Este cea mai frecventă tulburare vestibulară. Se manifestă exclusiv la mişcarea capului, în special înainte-înapoi. Durează câteva secunde. Etiologie. - Traumatism cranio-cerebral - Infecţii virale - Otită medie sau stapedectomie - Intoxicaţii (alcool, barbiturate) - Idiopatic (cupulolitiază: proces degenerescent cu depuneri otoconiale în cupula canalului semicircular frontal)

40 Examen clinic. Proba Nilen Barany: Pacientului aflat în poziţie şezând i se înclină înapoi capul la 45 0, după ce el este lăsat pe spate. Proba se repetă rotind capul înclinat spre dreapta, apoi spre stânga. Rezultatul se apreciază în conformitate cu apariţia nistagmusului şi vertijului. Importanţă de diagnostic are perioada de latenţă, durata, direcţia şi istovirea nistagmusului. VERTIJ POZIŢIONAL BENIGN

41 Perioada de latenţă a nistagmusului Proba Nilen-Barany în nistagmusul poziţional Leziunea urechii interne 2-20 s Lipseşte Durata nistagmusului < 30 s > 30 s Leziunea trunchiului cerebral Istovirea nistagmusului Dispare la repetarea probei Se menţine la repetarea probei Direcţionarea nistagmusului în poziţia respectivă a capului Aceiaşi Se poate modifica Intensitatea vertijului Gravă Uşoară sau lipseşte Poziţia capului Vertijul e prezent doar într-o anumită poziţie a capului Poate să apară în orice poziţie a capului Exemple clinice Vertij poziţional benign Şvanomul de nerv cohleovestibular, ischemie tranzitorie de trunchi cerebral, scleroză multiplă

42 VERTIJ POZIŢIONAL BENIGN EVOLUŢIE Poate fi foarte variată. De cele mai dese ori vertijul se rezolvă desinestătător, recidivând peste luni şi ani. Uneori accesul de vertij poziţional benign se poate întâmpla doar o singură dată în viaţă. Foarte rar are evoluţie cronică.

43 VERTIJ POZIŢIONAL BENIGN TRATAMENT MEDICAŢIA simptomatică este identică cu cea prezentată pentru neuronită vestibulară. GIMNASTICĂ VESTIBULARĂ Exerciţii de dezvoltare a adaptării vestibulare. Se repetă acele poziţii şi mişcări, care provoacă vertijul. Bolnavilor li se recomandă să menţină capul timp de 30 secunde în acea poziţie care provoacă vertijul, repetând manevra de 5 ori fiecare câteva ore. PSIHOTERAPIE

44 VERTIJ POSTTRAUMATIC Date generale. În pofida faptului că labirintul este protejat de învelişul osos, membranele lui sunt foarte sensibile la acţiunea agentului traumatic. 1. Vertij posttraumatic acut. Greaţă, vomă, îndată după traumatism ca rezultat al deconectării unuia din labirintele semicirculare (comoţie de labirint). Vertijul poartă caracter permanent. Nistagmus cu fază latentă îndreptată spre partea lezată. Simptomatologia creşte la mişcarea capului, atunci când labirintul lezat se află în poziţie inferioară.

45 VERTIJ POSTTRAUMATIC ACUT TRATAMENT Medicaţie vestibulolitică. Scopolamina s-a dovedit a fi cea mai efectivă în faza acută. Meclozin şi dimenhidrinat sunt indicate pentru tratamentul de lungă durată. Ameliorarea spontană survine în primele zile. Apoi are loc o încetinire a procesului de însănătoşire cu vindecare completă în decurs de 1-3 luni.

46 BOALA (sindromul) MÉNIÈRE Émile-Antoine Ménière l-a descris încă din 1861 sub denumirea de vertij labirintic. Accese de vertij labirintic sever exprimat cu durată de la câteva minute până la câteva ore. Triada clinică: 1. Vertij. 2. Tinnitus. 3. Surditate.

47 BOALA (sindromul) MÉNIÈRE Patogenie. Se modifică cantitatea şi calitatea endolimfei. Hidrops labirintic (hidropizia labirintică). Sacula creşte în dimensiuni vertij. Membrana Reisner se întinde, au loc perforări ale ei. Endolimfa şi perilimfa se amestecă, celulele receptoare îşi pierd capacitatea de funcţionare normală. Au loc modificări ireversibile în structura otoliţilor şi organul Corti.

48 BOALA (sindromul) MÉNIÈRE A. Otoliţi normali. B. Otoliţi în boala Ménière.

49 BOALA (sindromul) MÉNIÈRE Debutul crizei este brutal, iar vertijul se însoţeşte de puternice manifestări vegetative, constând din greţuri, vărsături, transpiraţie, tulburări vasomotorii. Bolnavul stă culcat şi nemişcat, deoarece cea mai mică deplasare a capului activează vertijul şi fenomenele vegetative. Fenomenele vertiginoase pot fi rotatorii în cele trei ale spaţiului sau liniare, în plan orizontal sau vertical (senzaţie de ascensor). Examinările clinice şi suplimentare otovestibulare sunt totdeauna pozitive.

50 BOALA (sindromul) MÉNIÈRE TRATAMENTUL Dietă cu conţinut scăzut de natriu, în asociere cu diuretice. Tranchilizante, neuroleptice, săruri de litiu, blocada ganglionului stelat, vasoactive (acid nicotinic,izoxuprin, papaverină, infuzie i/v de histamină) ineficient. Eficienţă de tratament a demonstrat doar BETAHISTINA, care contribuie la prevenirea acceselor.

51 BOALA (sindromul) MÉNIÈRE TRATAMENTUL Tratament chirurgical: - şuntarea sacului endolimfatic (reduce vertijul în 70% cazuri, la 45% bolnavi, totuşi, continuă să crească surditatea); - introducerea intratimpanică sau parenterală de medicamente ototoxice (gentamicină sau streptomicină) stopează accesele de vertij, dar conduce spre o tulburare permanentă a echilibrului şi surditate; - operaţii destructive (întreruperea selectivă transtemporală a integrităţii porţiunii vestibulare a nervului vestibulocohlear, labirintectomia vestibuloectomia translabirintică) se indică în cazul vertijului violent şi surditate unilaterală severă).

52 BOALA (sindromul) MÉNIÈRE Diagnosticul diferenţial Tumoră de unghi ponto-cerebelos acufene, diminuarea acuităţii auditive, dereglări de echilibru şi extrem de rar accese de vertij Labirintită infecţioasă, fistulă perilimfatică, sindromul Kogan, sindromul viscozităţii sanguine crescute Sifilisul congenital. Se manifestă în vârsta medie şi poate imita sindromul Ménière. T. Pallidum provoacă o inflamaţie cronică, care conduce la hidrops şi degenerare labirintică. Toţi bolnavii cu simptomatologie de sindrom Ménière bilateral necesită a fi investigaţi serologic în vederea unei forme latente de sifilis.

53 1. Labirintită virală. LABIRINTITĂ Afectarea organului auditiv şi vestibular are loc într-un şir de infecţii virale: - Gripă - Herpes - Rujeolă - Parotită epidemică - Hepatită virală - Rubeolă - Virusul Epstein-Barr Majoritatea bolnavilor se vindecă spontan.

54 ISCHEMIA TRANZITORIE A TRUNCHIULUI CEREBRAL Manifestări clinice Vertij vestibular, tulburări de echilibru + Diplopie, Disartrie, Dereglări de sensibilitate pe faţă sau extremităţi, Ataxie, Hemipareză, sindrom Horner, Strabism uşor exprimat, Oftalmoplegie internucleară, Nistagmus central, altern sau vertical, Nistagmus poziţional. Proba NILEN - BÁRÁNY are importanţă de diagnostic.

55 Vertijul în afecţiunile vasculare cerebrale este determinat atât de dereglarea circuitului sanguin în nucleii vestibulari, cât şi dereglări ale hemodinamicii urechii interne (Alekseeva N.S., 2003, Меlnikov О.А., 2001)

56 SISTEMUL HISTAMINERGIC Sunt cunoscute trei tipuri de receptori ai histaminei: H 1 H 2 postsinaptici H 3 - presinaptici

57 SISTEMUL HISTAMINERGIC Efectul histaminei asupra receptorilor H 1 : - Dilatarea capilarelor - Spasmul muşchilor netezi ai tractului gastrointestinal şi bronşilor - Creşterea secreţiei de spută în căile respiratorii

58 SISTEMUL HISTAMINERGIC Receptorii H 2 sunt localizaţi în miocard, stomac, uter şi sistem nervos central. Excitarea lor provoacă: - Hipersecreţie gastrică şi bronşică. - Creşterea activităţii cardiace.

59 SISTEMUL HISTAMINERGIC Receptorii H 3 sunt localizaţi presinaptic. Prezenţa receptorilor H 3 a fost demonstrată în: - Sistemul nervos central - Pulmoni - Tegumente -Tract gastrointestinal - Parenchim cerebral. Histamina în concentraţii mici excită receptorii H 3, blocând sinteza şi eliminarea histaminei din neuronii histaminergici, ceia ce conduce la frânarea spasmului bronşilor, de unde şi denumirea de autoreceptori.

60 VERTIJUL. Algoritm de diagnostic. Senzaţia iluzorie de mişcare a lumii înconjurătoare (vertij vestibular) Tulburări vestibulare Bolnavul acuză vertij Senzaţia că este aproape de aşi pierde conştienţa (stare presincopală) Dereglări de echilibru Tulburări cardiocirculatorii Afecţiuni neurologice Senzaţia de rău intern Afecţiuni psihice

61 VERTIJUL. Algoritm de diagnostic. Periferice Vertij funcţional (stare de rău) Neuronită vestibulară Vertij poziţional benign Sindrom Ménière Vertij posttraumatic Senzaţia iluzorie de mişcare a lumii înconjurătoare (vertij vestibular) Tulburări vestibulare Centrale Ischemie de trunchi cerebral Scleroză multiplă Tumori de fosă craniană posterioară Migrenă bazilară

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