Les nouveaux anticoagulants oraux. Mélanie Gilbert, pharmacienne

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1 Les nouveaux anticoagulants oraux par Mélanie Gilbert, pharmacienne Octobre 2016 CIUSSS de l Estrie - CHUS

2 Déclaration conflits d intérêt Rémunération reçue de: Élaboration du guide sur les nouveaux anticoagulants Conférencière

3 Objectifs de l atelier Évaluer le choix de l anticoagulothérapie auprès des patients atteints de FA. Discuter des avantages et les inconvénients de l utilisation des nouveaux anticoagulants oraux comparativement à la warfarine. Effectuer le suivi de l anticogulothérapie. Recommander une procédure lors de chevauchement thérapeutique et de cessation péri-opératoire.

4 Déroulement de l atelier Présentation des notions de base: 15 min Travail en équipe: 20 min Retour sur travail en équipe: 40 min (10 minutes par cas) Présentation résultats projet ACO 15 min

5 Notions de base

6 Société Canadienne de Cardiologie Focused 2012 Update of the CCS AF Guidelines

7 Calcul du score CHADS 2

8 Société canadienne de cardiologie 2014 focused Update of the CCS Guidelines for the Management of AF AOC: We suggest that NACO be used in preference to warfarine for non valvular AF

9 Position de la Société Canadienne de Cardiologie 2014 Lorsqu un anticoagulant oral est indiqué, la plupart des patients devraient recevoir le dabigatran, le rivaroxaban ou l apixaban de préférence à la warfarine.

10 Tableau résumé - FA (NACO comparativement à la warfarine) Apixaban Dabi 110 Dabi 150 Rivaroxaban Survenue de thromboembolies (1,27% VS 1,60%/ an) (1,53% VS 1,69%) (1,11% VS 1,69%/an) (2,1% VS 2,4%/an) Saignements majeurs (2,13% VS 3,09%) (2,71% VS 3,36%) (3,11% VS 3,36%) (3,6% VS 3,4%) Saignements intra-crâniens (0,33% VS 0,8%) (0,23% VS 0,74%) (0,3% VS 0,74%) (0,5% VS 0,7%) Saignements GI (0,75% VS 0,86%) (1,12% VS 1,02%) (1,51% VS 1,02%) (3,2% VS 2,2%)

11 Position de la Société Canadienne de Cardiologie 2014 La position de la SCC est moins marquée pour le passage à un NACO si: Patient déjà sous warfarine RNI stable Aucune complication hémorragique Patient ne désire pas un changement de molécule

12 Critères de remboursement de la RAMQ Médicament d exception chez les personnes qui présentent de la FA non valvulaire chez qui la warfarine ne se trouve pas dans l écart thérapeutique visé ou pour qui le suivi n est pas possible ou disponible.

13 Qu est-ce que la FA valvulaire 2014 focused Update of the CCS Guidelines for the Management of AF Patient avec un diagnostic de FA et ayant également: Prothèse valvulaire mécanique Bioprothèse Maladie valvulaire rhumatismale (sténose mitrale) Réparation de la valve mitrale Maladie valvulaire hémodynamiquement significative Sténose mitrale plus que légère la warfarine demeure le médicament de choix.

14 Critères de transfert à un NACO Patient avec un RNI labile, difficile à stabiliser RNI < 60 % du temps dans l intervalle visé Contrôle du RNI ou suivi du RNI impossible ou non disponible Inobservance aux prélèvements sanguins Inobservance thérapeutique n est PAS un critère de transfert vers un NACO.

15 Pharmacologie Mécanisme d action Pic d effet T 1 2 Durée d action Élimination Effets indésirables Dabigatran Inhibiteur direct et spécifique de la thrombine (IIa) 1 3 h h Rénale (85%) Dyspepsie Saignements Rivaroxaban Inhibiteur direct et spécifique du facteur Xa 2 4 h 5 9 h Diminution rapide de l anticoagulation en cas d omission d une dose Métabolisme par le CYP3A4 (66 %) et élimination sous forme inchangée par voie rénale (33 %) Saignements Apixaban Inhibiteur direct et spécifique du facteur Xa 3 4 h 8 15 h Métabolisme par le CYP3A4 ( 25 %), élimination rénale ( 27 %) et fécale. Saignements

16 Dose - Fibrillation auriculaire Dabigatran Rivaroxaban Apixaban 150 mg PO BID Utiliser la dose de 110 mg PO BID si 75 ans (SCC 2014) Considérer la dose de 110 mg PO BID si: poids < 50 kg Dose Fibrillation auriculaire facteurs de risque hémorragiques: score HAS BLED > 3 ou Clcr ml/ min. 20 mg PO DIE Clcr ml/min : 15 mg PO DIE 5 mg PO BID ou 2,5 mg PO BID si deux des critères suivants : - 80 ans - poids corporel 60 kg - créatinine sérique 133 µmol/l Dose insuffisance rénale Clcr 30 ml/min : Aucun ajustement requis Clcr < 30 ml/min : Utilisation contre-indiquée Clcr < 30 ml/min : Utilisation contre-indiquée Clcr 25 ml/min : Aucun ajustement requis Clcr ml/min: Données limitées. L INESSS considère cette molécule contre-indiquée. Clcr < 15 ml/min et patients dialysés : Utilisation contre-indiquée par le fabricant

17 Score HAS BLED

18 PRÉSENTATION DES CAS RÉPARTITION DU TRAVAIL EN QUATRE GROUPES

19 Cas patient 1 Homme de 74 ans, 120 kg,170 cm, IMC 39. Créatinine sérique DSQ: 115 umol/l Clcr estimée (GC): 62 ml/min Traité pour diabète, hypertension (120/80) et FA permanente (CHADS 2 3). Sous amiodarone, vérapamil et warfarine, avec RNI à 58 % dans l intervalle thérapeutique. Extraction dentaire prévue d ici un mois.

20 Cas patient 2 Femme de 82 ans, 48 kg Créatinine sérique DSQ: 81 umol/l Clcr estimée (CG): 42 ml/min RGO (utilisation d anti-acide en MVL) Mange très peu Antécédent d AVC, sous ASA EC 80 mg PO DIE. FA permanente, sous warfarine, mais difficulté à assurer un suivi de ses RNI (CHADS 2 3). Sur la liste d attente pour une chirurgie orthopédique (PTG).

21 Cas patient 3 Femme de 76 ans, 73 kg Créatinine sérique DSQ: 91 umol/l Clcr estimée (CG): 53 ml/min Insuffisance hépatique, HTA contrôlée, diabète, AST 62 (0-32) ALT 56 (0-37) FA permanente, sous warfarine. RNI dans l intervalle thérapeutique à 62 % du temps, mais labiles (CHADS 2 3) Névralgie du tri-jumeau sous carbamazépine

22 Matière à réflexion Ce patient est-il un bon candidat aux NACO? Critères de transfert Le cas échéant, proposer une molécule et une posologie selon ses co-morbidités et/ou interactions médicamenteuses.

23 Équipe no 4 Comment procéder au changement de molécule? Comment procéder à la gestion du NACO en période péri-opératoire (Patient 1 et 2)? Quel serait le plan de suivi à effectuer et à quelle fréquence?

24 Cessation péri-opératoire Période d arrêt suite à la dernière dose (jours) Clcr Dabigatran* Rivaroxaban Apixaban Chirurgie à risque mineur de saignement > 50 ml/min ml/min ml/min Chirurgie à risque élevé de saignement > 50 ml/min ml/min ml/min jour = 1 dose rivaroxaban 1 jour = 2 doses dabigatran/apixaban

25 Période de discussion

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