LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS

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1 LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS 13 novembre 2015 Isabelle Taillon, pharmacienne IUCPQ-ULaval MSc, professeure agrégée de clinique U.Laval

2 Conflit d intérêt Boehringer Ingelheim (Pradaxa md ) Bayer (Xarelto md ) BMS (Eliquis md ) ANTICOAGULANTS Eli-Lilly (Effient md ) Astra Zénéca (Brilinta md ) ANTIPLAQUETTAIRES

3 LIMITES DU TRAITEMENT PAR LA WARFARINE Variabilité du RIN: prises de sang fréquentes Marge thérapeutique étroite (RIN variant entre 2 et 3) Le traitement par warfarine comporte de nombreuses limites qui rendent son utilisation pratique difficile Ajustements fréquents de la dose Nombreuses interactions alimentaires et médicamenteuses

4 MÉCANISME D ACTION Inhibiteur direct du facteur Xa: - rivaroxaban - apixaban

5 AVANTAGES DES NACO Donnés à doses fixes pas besoin de «monitoring particulier libère le pharmacien/infirmière/médecin à d autres tâches cliniques Début d action rapide pas besoin de relais avec héparine / HFPM Peu / pas interactions significatives Absence de variation génétique du métabolisme Absence de thrombocytopénie Moins de risques de saignements (majeurs) VS warfarine

6 «LIMITES» DES NACO Aucun antidote disponible à ce jour, sauf le temps! antidote dabigatran disponible décembre 2015 Impossibilité d évaluer la compliance, l efficacité et l innocuité par un dosage sanguin Peu de données quant à l utilisation péri/post opératoire Aucune efficacité démontrés chez les porteurs de valves mécaniques Pas d indication si Cl créat < ml/min Canada & USA

7 MÉCANISME D ACTION Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Pradaxa md Xarelto md Eliquis md Inhibiteur direct de la thrombine Inhibiteur direct du facteur Xa Inhibiteur direct du facteur Xa

8 PARAMÈTRES PHARMACOCINÉTIQUES Présentation Pradaxa md Xarelto md Éliquis md Capsules sensibles à l humidité: garder dans emballage original ne pas croquer, écraser ou ouvrir capsules exposition ad 75% ne pas administrer par TNG Comprimés absorption favorisée par la nourriture pour dose > 20 mg comprimés peuvent être écrasés, dilués dans l eau et administrés par TNG dans un délai de 4 hres Comprimés prendre avec ou sans nourriture comprimés peuvent être écrasés administration TNG possible Pic d action 1 à 3 hres 2 à 4 hres 3 à 4 hres T1/ hres 5-13 hres 8 à 15 hres Élimination Rénale: 85% Rénale: 33% inchangé 33% métabolites inactifs Biliaire: 33% Liaison aux protéines 35% 92-95% 90% Dialyse possible Oui Non Non Rénale: 25% Biliaire: 75 %

9 INDICATIONS ET POSOLOGIE : CHX ORTHOPÉDIQUE Pradaxa md Xarelto md Éliquis md Chx genou 110 mg STAT puis 220 mg DIE X 10 j Chx hanche 110 mg STAT puis 220 mg DIE X 28 à 35 j Code: Chx genou 10 mg DIE X 14 j Chx hanche 10 mg DIE X 35 j Code genou: CV 126 (14j) Code hanche: CV 127 (35j) Chx genou 2.5 mg BID X j Chx hanche 2.5 mg BID X jours Code:

10 INDICATIONS ET POSOLOGIE : TVP Pradaxa md Xarelto md (2012) Éliquis md 15 mg BID X 3 semaines puis 20 mg DIE X 3 à 6 mois 10 mg BID X 7 jours, puis 5 mg BID X 6 mois, puis 2.5 mg BID si poursuite Tx désirée Code: Code: CV 157 (6 mois) Code: CV169 (6 premiers mois) CV 170 (poursuite Tx-12 mois)

11 INDICATIONS ET POSOLOGIE : EP Pradaxa md Xarelto md (2013) Éliquis md 15 mg BID X 3 semaines puis 20 mg DIE X 3 à 6 mois 10 mg BID X 7 jours, puis 5 mg BID X 6 mois, puis 2.5 mg BID si poursuite Tx désirée Code: Code: CV165 Code: CV169 (6 premiers mois) CV 170 (poursuite Tx-12 mois)

12 INDICATIONS ET POSOLOGIE : FA Pradaxa md (2010) Xarelto md (2012) Éliquis md (2013) 150 mg BID 110 mg BID à considérer risque hémorragique > 80 ans < 50 kg Cl créat ml/min 20 mg DIE 15 mg DIE (Cl créat : ml/min) 5 mg BID 2.5 mg BID à considérer si 2 facteurs > 80 ans < 60 kg créatinine > 133 umol/l Code: CV 155 (long terme) Code: CV 155 (long terme) Code: CV-155 (long terme) 96$/mois 85$/mois 96$/mois Conditions de remboursement RAMQ 1- patient chez qui l anticoagulation avec la warfarine / nicoumalone ne se trouve pas dans l écart thérapeutique visé 2- pour qui le suivi de l anticoagulation avec la warfarine / nicoumalone n est pas possible ou n est pas disponible

13 LES «EXCLUS» DES ÉTUDES (FA) Sténose mitrale modérée à sévère ASA > 165 mg DIE OU ASA + clopidogrel Fonction rénale altérée Maladie hépatique active Chx majeure dans le dernier mois Chx / intervention dans les 3 prochains mois Hémorragie GI < 1 an Hx saignement intracrânien, intraoculaire, rétropéritonéal Ulcère gastrique < 30 jours Grossesse Désordres hématologiques Agents fibrinolytique dans les 48 hres HTA non contrôlée > 180/100 Cancer et/ou radiotx dans les derniers 6 mois espérance de vie < 3 ans AVC récent 7 à 4 jours

14 LIGNES DIRECTRICES CANADIENNES 2014

15 AJUSTEMENT SELON FONCTION RÉNALE Si Cl créat < 30 ml/min favoriser warfarine

16 SI MERVEILLEUSES SOIENT CES NOUVELLES MOLÉCULES, POURQUOI NE PAS LES UTILISER AUTANT, VOIR MÊME DAVANTAGE QUE LA WARFARINE?

17 PETIT RAPPEL DES INDICATIONS Post-Chx orthopédique Hanche Genou FA non valvulaire(prévention de l AVC) TVP EP

18 PETIT RAPPEL DES INDICATIONS RVA / RVM ne jamais administrer! une seule étude clinique à ce jour (Pradaxa md ) étude RE-ALIGN (sept 2013) 252 patients avec RVA / RVM Pradaxa md (150, 220 ou 300 mg BID) VS warfarine (INR 2.5 à 3.5) événements thromboemboliques et des saignements Xarelto md et Éliquis md non étudiés en RVA / RVM ne JAMAIS administrer Eikelboom JW et al. NEJM sept 2013

19 CES NOUVELLES MOLÉCULES SONT-ELLES VRAIMENT SÉCURITAIRES?

20 OUI! hémorragies intracrâniennes VS warfarine

21 SAIGNEMENTS: CONDUITE Cesser l anticoagulant STAT et attendre! 3 à 5 T ½ T ½ 12 hres 36 à 60 hres!!! Comprimer si possible Transfuser au besoin globules rouges concentrés, plasma frais, plaquettes, etc Cesser antiplaquettaires PRN Plavix md, Effient md, Brilinta md ou Ticlid md Charbon de bois activé «possible» si prise orale < 2 hres

22 SAIGNEMENTS: CONDUITE Réplétion liquidienne pour éviter IRA et accumulation Rx Beriplex md complexe concentré de prothrombine (PCC) administrer en collaboration avec hématologue car risque thromboembolique élevé dernier recours! aussi: PCC activé (Feiba md ), facteur VIIa Hémodialyse possible avec Pradaxa md seulement à considérer si IRA associée Hémoperfusion avec Adsorba md (charbon activé)

23 MESURE DE L EFFET POSSIBLE? NON! Aucune mesure fiable à ce jour! INR peut être augmenté légèrement avec TOUTES les molécules, mais AUCUNE valeur prédictible possibilité de mesurer le TCA (Pradaxa md ) si creux de la dose > 80 sec, cela indique que le dabigatran est encore présent mais n indique pas à quel niveau! anti-xa spécifique en développement

24 MESURE DE L EFFET POSSIBLE? DONC, impossible de prédire: si le médicament est efficace! attention aux patients obèses peu de données. Favoriser warfarine si le patient prend bien sa médication risque thromboembolique si non compliance attention particulière si prise BID INR permet de valider la compliance avec la warfarine! INR = renforcement positif VS prise du Rx risque de saignement en prévision d une intervention risque thromboembolique pré-cve

25 ARRÊT AVANT UNE CHIRURGIE Inconvénient pas de mesure possible de l effet à ce jour très peu de données à ce jour protocoles établis par monographie et pharmacocinétique des molécules protocoles de désanticoagulation restent à établir pour chaque procédure dans le CIUSSS et tout le Québec! considérer risque hémorragique de la procédure VS risque thrombo-embolique Avantage peut être repris rapidement après l hémostase pas de relais avec HFPM

26 Guides utilisation IUCPQ

27 Guides NACO Disponible sur Intranet CHU/IUCPQ/HDL Disponible via App Store : guide NACO

28 DOIT-ON SE PRÉOCCUPER DES INTERACTIONS?

29 INTERACTIONS POSSIBLES CYP 3 A4 Pradaxa md Xarelto md Eliquis md carbamazépine Glycoprotéine P Pradaxa md Xarelto md Eliquis md

30 INTERACTIONS SIGNIFICATIVES

31 Interactions significatives Tout autre anticoagulant!!! Héparine IV et SC Daltéparine (Fragmin md ) Énoxaparine (Lovenox md ) Warfarine (Coumadin md ) Argatroban Fondaparinux (Arixtra md )

32 PEUT-ON PASSER D UNE MOLÉCULE À L AUTRE FACILEMENT?

33 TRANSFERT Warfarine Pradaxa md /Eliquis md cesser la warfarine et attendre l obtention d un RIN < 2,0 avant de commencer le Pradaxa md /Éliquis md. Warfarine Xarelto md cesser la warfarine et attendre l obtention d un RIN < 2,5 avant de commencer le Xarelto md. HFPM Pradaxa md /Xarelto md /Eliquis md commencer le Pradaxa md /Xarelto md /Eliquis md à l heure prévue de la prochaine dose d HFPM Héparine IV Pradaxa md /Xarelto md /Eliquis md cesser l héparine IV et commencer aussitôt le Pradaxa md /Xarelto md /Eliquis md

34 Transfert Pradaxa md /Eliquis md héparine IV commencer l héparine IV 12 h après la dernière dose Xarelto md héparine IV commencer l héparine IV 24 h après la dernière dose Pardaxa md warfarine Cl créat > 50 ml/min commencer la warfarine 3 jours avant de cesser le Pradaxa md Cl créat ml/min commencer la warfarine 2 jours avant de cesser le Pradaxa md

35 Transfert Xarelto md /Eliquis md warfarine administrer le Xarelto md /Eliquis md ET la warfarine ensemble jusqu'à l obtention d un INR > à 2.0. Cesser ensuite le Xarelto md /Eliquis md le 1 ier INR peut être effectué au jour 3 il est important d effectuer un RNI hres après la dernière dose de Xarelto md /Eliquis md valeur + fiable du RNI

36 MONITORING PARTICULIER?

37 Points de vigilance durant l hospitalisation Molécules non dépourvues de suivi! Vérifier Créatinine aviser md si variation importante. Dose à être diminuée PRN OU agent arrêté FSC surveiller particulièrement les chutes de Hb! Aviser le md PRN Ajout d un nouveau médicament pouvant interagir avec l anticoagulant

38 Points de vigilance en externe Vérifier Chaque visite s assurer de la compliance saignement effets indésirables interactions médicamenteuses Prélèvements sanguins minimalement chaque année Hb, fonction rénale et hépatique aux 6 mois si Cl Créat de base: ml/min pt sous dabigatran: molécule la + éliminée par voie rénale âge 75 ans comorbidités présentes aux 3 mois si Cl Créat de base: 30 ml/min changement état clinique European Society of Cardiology 2013

39 Des questions?

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