Fistules anopérinéales

Transcription

1 Fistules anopérinéales Ce que le radiologue doit fournir comme information pour la prise en charge Guillaume Savoye, Rouen Journée de printemps SIAD 29 mars 2013

2 Fistule : un grand problème de communication 2 maladies -Fistules anopérinéalescryptogéniques -Fistules anopérinéalesau cours de la maladie de Crohn

3 La clinique

4 En aigu: l abcès de la marge anale Incidence annuelle : 12,3/ chez l homme et 5,7/ chez la femme. Cause inconnue.

5 "Le roi se trouva assez incommodé d'une tumeur à la cuisse et garda le lit tout le jour» Intervention par Charles-François Tassy le 18 novembre 1686

6 Ce que le radiologue doit fournir comme information pour la prise en charge Rien Pas d examen en phase aigüe Ne pas retarder la prise en charge chirurgicale

7 En chronique: la suppuration - Douleurs - Écoulements et leur corollaire les «protections» - Retentissement sur l activité sexuelle - Handicap pas très médiatique

8 De la classification de Bellan à l imagerie Fistule supra-sphinctérienne Orifice interne sur la ligne pectinée depuis la glande d Hermann et Desfosses Fistule trans-sphinctérienne haute Fistule trans-sphinctérienne basse

9 Ce que le radiologue doit fournir comme information pour la prise en charge Description anatomique du trajet et ses rapports avec l appareil sphinctérien: conditionne les temps opératoires Décrire les collections (abcès=3 mm) et les éventuels trajets accessoires: c est la source principale des échecs Décrire la paroi rectale: peut éviter une catastrophe en réorientant vers une maladie de Crohn Exploration quasiment toujours nécessaire à l exception la fistule basse

10 La stratégie, toujours chirurgicale 2 phases : -Phase 1: trouver le trajet avec son orifice interne -Phase 2: fistulotomie: section du sphincter sous la fistule est adaptée à la hauteur de la fistule Fistule basse: les phases 1 et 2 sont réalisées au cours d une même intervention Fistule haute : mise en place d un drain (séton) dans le trajet et phase 2 lors d une 2 ème chirurgie.

11 Fistule basse -Repérage de la fistule et de son orifice interne -Danger = les faux trajets

12 Fistulotomie

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15 Les fistules hautes: c est simple transformer une fistule haute compliquée en fistule basse non compliquée

16 Abcès évacué

17 Deuxième temps après abaissement progressif du Séton

18 Résultats de la fistulotomieen 2 temps 5 à 11% d incontinence aux gaz 5 à 6% d incontinence aux selles liquides Pas d incontinence aux selles solides Les études internationales vont jusqu à 50% d IA Taux de récidives : 0 à 12% Denis J et al en Ann GastroenterolHepatol19: Williams et al BrJ Surg78 (10): Tang et al en 1996 Dis Colon Rectum 39(12):1415-7

19 Ce que le radiologue doit fournir comme information pour la prise en charge Si incontinence: évaluation de l appareil sphinctérien, reconnaissance et description des ruptures sphinctériennes Si récidive: Abcès Trajets accessoires Inflammation rectale: Crohn?

20 Préserver la fonction sphinctérienne: les colles de fibrine Fibrinogène humain Il existe 2 types de colle : - Tissucol (Baxter) - Bériplast (Nycomed) Fibrine Fibrose du trajet Quand? -Trajet plutôt long et étroit - Fistule sèche et drainée (séton en place) Comment? Faire saigner le trajet par curetage Pas de produit iodé (bétadine) Instillation de la colle à l aide d un cathéter double canaux.

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25 Résultats Méta-analyse : taux de fermeture 53% Swinscoe Mt et al. Tech Coloproctol 2005;9:89-94 Récidive: 66% des patients encollés ont une récidive au moins à 6 ème mois Adams T et al. Dis Colon Rectum 2008;51(10): La colle entraîne plus de récidives que la fistulotomie mais c est aussi la technique qui génère le moins d incontinence anale Jacob et coll. Cochrane ;5-12

26 Un bouchon de collagène: Le PLUG

27 Résultats du Plug Christoforidis Etcoll(1) Mc Gee et coll(2) Ellis et coll(3) Nbs Fistules fermeture/fistule 31% 43% fermeture/patient 43% 81% Facteurs prédictifs d échec : - Fistule courte, inf à 4cm RR=2,8 (2) - Tabac, fistule postérieure, ATCD d échec du plug (3) Aucune incontinence anale de novo pour les 3 études (1)Christoforidis et coll.dis Colon Rectum 2008;51: (2)McGee et coll Dis Colon Rectum 2010 Aug;53(8): (3)Ellis et coll Dis Colon Rectum 2010 May;53(5):

28 Lambeau d avancement rectal Succès : 37% à 79% des cas Moins d incontinence anale Van der Hagen et coll. Int J Colorectal Dis (2006) 21: Van Koperen et coll. DCR(2008)51: Jacob et coll. Cochrane (2010)May12;5:CD006319

29 Ce que le radiologue doit fournir comme information pour la prise en charge Aide au choix de la technique avec la description du trajet S assurer de l efficacité du premier temps de drainage: repérer séton/trajet Et toujours les deux ennemis: Abcès Trajets accessoires

30 Fistules anopérinéales au cours de la maladie de Crohn

31 Atteinte du périnée au cours de la maladie de Crohn Haute valeur diagnostique Elles doivent toujours être recherchées Fréquence plus élevée en cas d'atteinte rectale +++ Elles associent : ulcérations-fissurations fistules anopérinéales, anovaginales abcès sténoses anorectales et surtout récidive et chronicité

32 Risque de fistule Durée d évolution Tous sites Périanal 1 an 21% 12% 5 ans 26% 15% 10 ans 33% 21% 20 ans 50% 26% Schwartz DA Gastroenterology 2002

33 Ce que le radiologue doit fournir comme information pour la prise en charge: Abcès +++ Anatomie des trajets Activité des trajets Atteinte rectale

34 Aide à la décision thérapeutique Drainage sur sétons non coupants? oui ou non Immunosuppresseurs, anti-tnf? oui ou non

35 Aggravation lésionnelle sous traitement immunosuppresseur

36 Pronostic et risque de stomie Mueller et al J Gastrointest Surg April; 11(4):

37 La stratégie 1-Faire du «propre» = drainage sur séton - Des irrigations quotidiennes - Attendre un certain temps 2-Reprendre le contrôle de la maladie de Crohn - Les immunosuppresseurs Imurel ou 6-MP les anti-tnf: Infliximab, adalimumab

38 La révolution des anti-tnf alpha 100% 90% 80% 70% 60% 55% 68% fermeture complète 50% 40% 30% 20% 10% 0% 13% 26% Placebo IFX 5 mg/kg réduction >50% du nombre de fistules drainantes N Engl J Med 1999;340:

39 Anti-TNF: encore et encore! Sand BE et al N EnglJ Med 2004;350:876-85

40 Avec le reste de l arsenal

41 Efficacité de la colle biologique 100% 80% 60% 40% P= % P= % No treatment (n=41) Fibrin Glue (n=36) 20% 19% 16% 0% Semaine 4 Semaine 8 Grimaud et al Gastroenterology 2010

42 «Lambeau d avancement» 60% de succès Mais le prérequis cicatriser le rectum d abord Rutgeerts et al. Gastroenterology, 2004

43 24 patients en échec des anti-tnf 75 % 50 % 56.3 % 30 % Prélèvement d adipocytes 25% Amélioration partielle Fermeture complète

44 Le PLUG: l essai est en cours

45 Pour sortir des 30% de réponses: les stratégies combinées IRM initiale n =34 Anti-TNF αtraitement d attaque Méthotrexate: traitement d entretien Séton +/- antibiothérapie Méthotrexate: traitement d entretien IRM dans le suivi? Réponse clinique complète Prise en charge chirurgicale Ablation du séton -lambeau -colle -plug 73% à 14 semaines 50% à 1 an Roumeguere et al Inflamm Bowel Dis 2011 Jan;17(1):69-76

46 Le débat médicochirurgical attend beaucoup du radiologue!