AUTO-ENTREPRENEUR EXERCANT UNE ACTIVITE ARTISANALE PRINCIPALE

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1 CENTRE DE FORMALITES DES ENTREPRISES (Décret du 19 juillet 1996) AUTO-ENTREPRENEUR EXERCANT UNE ACTIVITE ARTISANALE PRINCIPALE 1) Remplir intégralement le formulaire de déclaration d entreprise (P0) - Le formulaire dûment rempli et signé doit comporter les informations fiscales et sociales. - Au paragraphe N 16, choisir l organisme d assurance maladie conventionné par le RSI (document joint). - Au paragraphe N 16 bis, préciser la mention «micro-social simplifié» ainsi que le mode de versement des cotisations sociales (mensuel ou trimestriel). - Au paragraphe N 17, préciser si option pour le versement libératoire de l impôt. - Au paragraphe N 19, renseigner l adresse électronique (mail) du dirigeant. 2) Les pièces à joindre à la déclaration : Copie recto/verso de la pièce d identité : - Carte d identité ou passeport pour les ressortissants de l Union Européenne. - Carte de résident ou titre de séjour pour les ressortissants de pays hors Union Européenne. - Titre de séjour pour les ressortissants roumains ou bulgares jusqu au 1 er janvier 2014 (date de la fin de la période transitoire applicable aux pays ayant adhéré à l Union Européenne). Pour les couples mariés sans contrat de mariage ou sous le régime de la communauté universelle : - Document «Attestation de délivrance de l information donnée au conjoint» à remplir. Pour la mention de conjoint collaborateur : - Copie recto/verso de la pièce d identité du conjoint. - Remplir le paragraphe N 14 du formulaire qui doit être signé par les deux conjoints. - Copie du livret de famille pour les couples mariés ou attestation du greffe du tribunal d instance ou acte de naissance portant la mention pour les couples pacsés. Justificatif(s) concernant l activité exercée (voir au verso) Justificatif de l adresse de l entreprise : - Si l entreprise est domiciliée à l adresse personnelle du chef d entreprise (avec ou sans exercice de l activité) : Propriétaire : Dernière Taxe Foncière (copie des deux faces externes) ou titre de propriété. Locataire : Bail d habitation ou dernière quittance de loyer ou dernière quittance EDF. Occupant à titre gratuit : «Droit de jouissance privatif» à demander au Pôle Accueil et Conseils ou au CFE - Important : Si vous souhaitez exercer votre activité à votre domicile, vous devez préalablement vérifier que votre titre d occupation et, éventuellement, le règlement de copropriété de votre immeuble le permettent. NB : Dans les villes de plus de habitants, le changement d usage des locaux destinés à l habitation est soumis à une autorisation préalable (renseignements auprès des services techniques de la mairie). - Si le chef d entreprise dispose d un local professionnel (lieu d exercice) : Bail commercial ou Cession de bail ou Attestation notariée de propriété ou titre de propriété Acte d Achat ou Location gérance et Journal d annonces légales - Si le chef d entreprise a conclu un contrat avec une entreprise de domiciliation : Contrat et extrait RCS de l entreprise de domiciliation. Fournir impérativement (à défaut de quoi, les extraits RM ainsi que tout autre document devront être retirés dans nos locaux) - 2 enveloppes à fenêtre - 1 enveloppe grand format (22x31 cm) et quatre timbres au tarif normal. (Ne pas coller les timbres sur les enveloppes)

2 En cas d installation antérieure en qualité de chef d entreprise (entreprise individuelle uniquement) mentionner l ancien numéro SIREN sur le formulaire P0 au paragraphe N 1. Attestation sur l honneur jointe dûment remplie et signée Un conseiller vous reçoit sur rendez-vous du lundi au vendredi de 9H00 à 16H00 au Pôle Accueil et Conseils (PAC) : - Coût de la consultation : 50 euros. 3/ Fournir les justificatifs concernant l activité exercée Activités donnant lieu à autorisation Professions alimentaires : Contacter obligatoirement la Direction Départementale des Services Vétérinaires (au sein de la Direction Départementale de la Protection des Populations) au Débit de boissons : Contacter votre mairie Métaux précieux : Contacter les services fiscaux Activités non sédentaires (carte d ambulant) Formulaire carte d ambulant (à télécharger sur notre site : ou à retirer dans nos locaux) Copie recto/verso de la pièce d identité Photo d identité Chèque à l ordre de la CMA06 ou carte bancaire : 15 euros Professions réglementées C.A.P. ou B.E.P. ou diplôme équivalent ou déclaration de qualification (à demander au Pôle Accueil et Conseils) pour les activités entrant dans le champ d application du décret du 2 Avril 1998 : - l entretien et la réparation des véhicules et des machines - la construction, l'entretien et la réparation des bâtiments - la mise en place, l'entretien et la réparation des réseaux et des équipements utilisant les fluides, ainsi que des matériels et équipements destinés à l'alimentation en gaz, au chauffage des immeubles et aux installations électriques - le ramonage - les soins esthétiques à la personne autres que médicaux et paramédicaux et les modelages esthétiques de confort sans finalité médicale - la réalisation de prothèses dentaires - la préparation ou la fabrication de produits frais de boulangerie, pâtisserie, boucherie, charcuterie et poissonnerie, ainsi que la préparation ou la fabrication de glaces alimentaires artisanales - l'activité de maréchal-ferrant Salon de coiffure, coiffure à domicile : - Exploitation d un salon : Copie du B.P. ou du B.M. de l exploitant ou du responsable technique (dans ce dernier cas, joindre obligatoirement la lettre d'embauche ou le contrat de travail) - Coiffure à domicile : Copie du C.A.P. de l'exploitant ou du salarié diplômé et lettre d'embauche ou contrat de travail Opticien lunetier : Copie du B.P. de l exploitant Taxi : Permis de circulation ou Autorisation de stationnement et Certificat de Capacité Professionnelle délivré par la Préfecture ou carte professionnelle / Si location-gérance : copie du contrat de location-gérance Exploitant de voiture de tourisme avec chauffeur (EVTC) : Certificat de capacité de transporteur délivré par la Préfecture et justificatif d immatriculation au registre des exploitants de voitures de tourisme avec chauffeur (Voir RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Liberté Egalité Fraternité CHAMBRE DE METIERS ET DE L ARTISANAT DES ALPES-MARITIMES DJFE : 190 avenue Guynemer Saint Laurent du Var - : Télécopie : Internet : courriel : djfe@cm-alpesmaritimes.fr Décret n du 2 novembre 2004

3 P0 C M B N 11676*05 PERSONNE PHYSIQUE Avez-vous déjà exercé une activité non salariée oui non Si oui, rappelez votre numéro unique d identification RÉSERVÉ AU CFE M G U I D B E F K T Déclaration n reçue le transmise le POUR FACILITER VOTRE DÉCLARATION, REPORTEZ-VOUS À LA NOTICE Remplir dans tous les cas les cadres N 1, 2, 8, 10, 12, 13, 15, 16, 17, 19, 20. Selon votre situation les cadres N 3, 4, 5, 5bis, 6, 7, 9, 11, 14, 16bis, 18 Pour une exploitation en commun ne pas remplir les cadres 13 et 17. Ces informations sont à déclarer sur le formulaire F de déclaration d exploitation commun NOM DE NAISSANCE Nom d usage Prénoms Pseudonyme Nationalité Sexe M F Né(e) le Dépt. Commune / Pays Le mineur émancipé est autorisé à être commerçant par décision judiciaire Domicile : rés., bât., n, voie, lieu-dit Code postal Commune / Pays Forain Commune de rattachement administratif : Code postal Nom de la Commune AIDE AUX CHÔMEURS CRÉATEURS OU REPRENEURS D UNE ENTREPRISE (ACCRE) Une demande d ACCRE est déposée avec cette déclaration, dans ce cas, vous devez remplir l imprimé spécifique ADRESSE DE L'ETABLISSEMENTrés., bât., app., étage, N, voie, Lieu-dit Code postal Commune OMICILIATAIRE: N unique d identification Nom du domiciliataire DATE DE DÉBUT D ACTIVITÉ Activité : Permanente Saisonnière / Non sédentaire (Ambulant ou Forain) Activités exercées : Parmi ces activités, indiquer la plus importante : Pour celle-ci, préciser en ne cochant qu une seule case Sa nature : Commerce de détail Transport Services Import export Commerce de gros ou intermédiaire du commerce Fabrication, production Montage, installation Réparation Bât. travaux publics Extraction Autre Son lieu d exercice : Magasin (surface : m 2 ) Bureau, cabinet Sur marché En clientèle Usine Atelier Dépôt, entrepôt Sur chantier Mine, carrière Autre NOM COMMERCIAL / NOM PROFESSIONNEL ENSEIGNE { ADRESSE DE L ENTREPRISE Établissement où vous exercez votre activité Votre domicile personnel Remplir cadre 9 Dans une entreprise de domiciliation passer au cadre 10 D É C L A R A T I O N R E L A T I V E À L A P E R S O N N E CHOIX D UN STATUT POUR LE CONJOINT MARIÉ OU LE PARTENAIRE LIÉ PAR UN PACS TRAVAILLANT RÉGULIÈREMENT DANS L ENTREPRISE Conjoint ou pacsé collaborateur (remplir cadre 14 ) Conjoint ou pacsé salarié DÉCLARATION D INSAISISSABILITÉ DE BIEN(S) FONCIER(S) Déclaration publiée aux hypothèques ou livre foncier de ENTREPRENEUR INDIVIDUEL À RESPONSABILITÉ LIMITÉE (EIRL) Déclaration initiale d affectation de patrimoine ou reprise d un patrimoine affecté : l intercalaire PEIRL CMB CONTRAT D APPUI Date de fin de contrat Remplir l intercalaire P0 cadre 5 D É C L A R A T I O N R E L A T I V E À L É T A B L I S S E M E N T E T À L A C T I V I T É AUTRE(S) ÉTABLISSEMENT(S) SITUÉ(S) DANS UN ÉTAT DE L UNION EUROPÉENNE Indiquer cet ou ces établissement(s) sur l intercalaire P0 Ambulant ressortissant de l U.E principal Vous devez remplir ORIGINE DU FONDS Création, passer directement au cadre 13 Achat, Partage, Licitation Location-gérance Gérance-Mandat Autre Précédent exploitant : N unique d identification Nom de naissance / Dénomination Nom d usage Prénoms Location-Gérance ou Gérance-Mandat : Dates du contrat : Début fin Renouvellement par tacite reconduction oui non Loueur du fonds ou Mandant du fonds : Nom de naissance / Dénomination Nom d usage Prénoms Domicile / Siège Code postal Commune Pour la gérance-mandat : N unique d identification du mandat Greffet d immatriculation préciser code postal et commune du marché Achat, Partage, Licitation : Journal d Annonces Légales (sauf pour fonds artisanal et achat dans le cadre d un plan de cession) Date de parution Nom du journal : EFFECTIF SALARIÉ : non oui, nombre : dont : apprentis VRP Vous embauchez un premier salarié oui non Elle leur garantit un droit d accès et de rectification pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire.

4 CONJOINT MARIÉ OU PACSÉ COLLABORATEUR Nom de naissance Nom d usage Prénoms Nationalité Né(e) le Dépt. Commune / Pays PERSONNE AYANT LE POUVOIR D ENGAGER L ÉTABLISSEMENT PROPRIÉTAIRE INDIVIS Nom de naissance Nom d usage Prénoms Domicile Code postal Commune Pour la personne ayant le pouvoir d engager : Né(e) le Dépt. Commune / Pays Nationalité VOTRE N DE SÉCURITÉ SOCIALE Votre conjoint est-il couvert à titre personnel par un régime obligatoire d assurance maladie oui non Pour le conjoint marié ou pacsé collaborateur, indiquer son N de sécurité sociale Pour les étrangers (sauf ressortissants de l Union Européenne) : Titre de séjour N délivré à expirant le ASSURANCE MALADIE Régime actuel : Régime général Agricole Non salarié non agricole Autre Choix de l organisme d assurance maladie des travailleurs non salariés N Pour les activités relevant du régime agricole : MSA GAMEX Si exercice antérieur d'une activité non salariée, préciser laquelle : Dépt. Commune Date de cessation Resterez-vous simultanément Salarié Salarié agricole Retraité / Pensionné Autre Si à l'étranger, indiquer le pays Nom de naissance et prénom PERSONNES DEMANDANT À BÉNÉFICIER DE L'ASSURANCE MALADIE DU DÉCLARANT Suite sur intercalaire(s) P0 N de Sécurité Sociale obligatoire Lien de Enfant scolarisé Pour les étrangers de plus de 18 ans (sauf ressortissant de l U.E) (à défaut : date, lieu de naissance et sexe) parenté Nationalité oui non N du titre de séjour Délivré à Expirant le OPTION RÉGIME MICRO-SOCIAL SIMPLIFIÉ oui non, si oui, choix du versement des cotisations : trimestriel mensuel B. I. C Micro Option versement libératoire (vous ne pouvez bénéficier de cette option que si vous T. V. A OBSERVATIONS : relevez du régime fiscal micro et si vous optez pour le régime micro-social) Réel simplifié Réel normal Date de clôture de l exercice comptable (jour, mois) ADRESSE de correspondance Déclarée au cadre n Autre LE DÉCLARANT Désigné au cadre 2 LE MANDATAIRE ayant procuration nom, prénom/dénomination et adresse D É C L A R AT I O N R E L AT I V E A U X A U T R E S P E R S O N N E S L I É E S À L E X P L O I TAT I O N D É C L A R AT I O N S O C I A L E I n f o r m a t i o n s s t r i c t e m e n t c o n f i d e n t i e l l e s a d r e s s é e s u n i q u e m e n t a u x o r g a n i s m e s s o c i a u x Code Postal O P T I O N ( S ) F I S C A L E ( S ) Franchise en base Réel simplifié Mini-réel Réel normal Assujettissement à la TVA en cas d opérations imposables sur option. Option pour le dépôt d une déclaration annuelle de régularisation portant sur l exercice comptable. Option pour le dépôt de déclarations trimestrielles si TVA estimée inférieure à un plafond de /an. R E N S E I G N E M E N T S C O M P L É M E N TA I R E S Commune Le présent document constitue une demande d immatriculation au RCS, au RM, le cas échéant, au REB ou au RSEIRL, et vaut déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l INSEE et s'il y a lieu, à l'inspection du travail. Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu à l emprisonnement. Certifie l exactitude des renseignements donnés Fait à Le Formulaire PEIRL : oui non Formulaire ACCRE : oui non Nombre d intercalaire(s) P0 : Tél Fax / mèl Déclaration n SIGNATURE Signer chaque feuillet séparément Tél La loi n du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire.

5 P 0 C M B N 11676*05 PERSONNE PHYSIQUE Avez-vous déjà exercé une activité non salariée oui non Si oui, rappelez votre numéro unique d identifi cation RÉSERVÉ AU CFE M G U I D B E F K T Déclaration n reçue le transmise le POUR FACILITER VOTRE DÉCLARATION, REPORTEZ-VOUS À LA NOTICE Remplir dans tous les cas les cadres N 1, 2, 8, 10, 12, 13, 15, 16, 17, 19, 20. Selon votre situation les cadres N 3, 4, 5, 5bis, 6, 7, 9, 11, 14, 16bis, 18 Pour une exploitation en commun ne pas remplir les cadres 13 et 17. Ces informations sont à déclarer sur le formulaire F de déclaration d exploitation commun NOM DE NAISSANCE Nom d usage Prénoms Pseudonyme Nationalité Sexe M F Né(e) le Dépt. Commune / Pays Le mineur émancipé est autorisé à être commerçant par décision judiciaire Domicile : rés., bât., n, voie, lieu-dit Code postal Commune / Pays Forain Commune de rattachement administratif : Code postal Nom de la Commune ADRESSE DE L ÉTABLISSEMENT rés., bât., app., étage, N, voie, Lieu-dit Code postal Commune OMICILIATAIRE: N unique d identification Nom du domiciliataire DATE DE DÉBUT D ACTIVITÉ Activité : Permanente Saisonnière / Non sédentaire (Ambulant ou Forain) Activités exercées : NOM COMMERCIAL / NOM PROFESSIONNEL ENSEIGNE D É C L A R A T I O N R E L A T I V E À L A P E R S O N N E ADRESSE DE L ENTREPRISE Établissement où vous exercez votre activité Votre domicile personnel Remplir cadre 9 { Dans une entreprise de domiciliation passer au cadre 10 CHOIX D UN STATUT POUR LE CONJOINT MARIÉ OU LE PARTENAIRE LIÉ PAR UN PACS TRAVAILLANT RÉGULIÈREMENT DANS L ENTREPRISE Conjoint ou pacsé collaborateur (remplir cadre 14 ) Conjoint ou pacsé salarié DÉCLARATION D INSAISISSABILITÉ DE BIEN(S) FONCIER(S) Déclaration publiée aux hypothèques ou livre foncier de ENTREPRENEUR INDIVIDUEL À RESPONSABILITÉ LIMITÉE (EIRL) Déclaration initiale d affectation de patrimoine ou reprise d un patrimoine affecté : l intercalaire PEIRL CMB CONTRAT D APPUI Date de fin de contrat Remplir l intercalaire P0 cadre 5 D É C L A R AT I O N R E L AT I V E À L É T A B L I S S E M E N T E T À L A C T I V I T É AUTRE(S) ÉTABLISSEMENT(S) SITUÉ(S) DANS UN ÉTAT DE L UNION EUROPÉENNE Indiquer cet ou ces établissement(s) sur l intercalaire P0 Ambulant ressortissant de l U.E principal Vous devez remplir ORIGINE DU FONDS Création, passer directement au cadre 13 Achat, Partage, Licitation Location-gérance Gérance-Mandat Autre Précédent exploitant : N unique d identification Nom de naissance / Dénomination Nom d usage Prénoms Location-Gérance ou Gérance-Mandat : Dates du contrat : Début fin Renouvellement par tacite reconduction oui non Loueur du fonds ou Mandant du fonds : Nom de naissance / Dénomination Nom d usage Prénoms Domicile / Siège Code postal Commune préciser code postal et commune du marché Pour la gérance-mandat : N unique d identification du mandat Greffet d immatriculation Achat, Partage, Licitation : Journal d Annonces Légales (sauf pour fonds artisanal et achat dans le cadre d un plan de cession) Date de parution Nom du journal : Elle leur garantit un droit d accès et de rectification pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire.

6 D É C L A R A T I O N R E L A T I V E A U X A U T R E S P E R S O N N E S L I É E S À L E X P L O I TAT I O N CONJOINT MARIÉ OU PACSÉ COLLABORATEUR Nom de naissance Nom d usage Prénoms Nationalité Né(e) le Dépt. Commune / Pays PERSONNE AYANT LE POUVOIR D ENGAGER L ÉTABLISSEMENT PROPRIÉTAIRE INDIVIS Nom de naissance Nom d usage Prénoms Domicile Code postal Commune Pour la personne ayant le pouvoir d engager : Né(e) le Dépt. Commune / Pays Nationalité D É C L A R AT I O N S O C I A L E I n f o r m a t i o n s s t r i c t e m e n t c o n f i d e n t i e l l e s a d r e s s é e s u n i q u e m e n t a u x o r g a n i s m e s s o c i a u x O P T I O N ( S ) F I S C A L E ( S ) R E N S E I G N E M E N T S C O M P L É M E N TA I R E S OBSERVATIONS : ADRESSE de correspondance Déclarée au cadre n Autre Tél Tél Code Postal Commune Fax / mèl Le présent document constitue une demande d immatriculation au RCS, au RM, le cas échéant, au REB ou au RSEIRL, et vaut déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l INSEE et s'il y a lieu, à l'inspection du travail. Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu à l emprisonnement. Certifie l exactitude des renseignements donnés LE DÉCLARANT Désigné au cadre 2 Déclaration n Fait à Le LE MANDATAIRE ayant procuration Formulaire PEIRL : oui non nom, prénom/dénomination et adresse SIGNATURE Formulaire ACCRE : oui non Nombre d intercalaire(s) P0 : Signer chaque feuillet séparément La loi n du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire.

7 P0 C M B N 11676*05 PERSONNE PHYSIQUE Avez-vous déjà exercé une activité non salariée oui non Si oui, rappelez votre numéro unique d identifi cation RÉSERVÉ AU CFE M G U I D B E F K T Déclaration n reçue le transmise le POUR FACILITER VOTRE DÉCLARATION, REPORTEZ-VOUS À LA NOTICE Remplir dans tous les cas les cadres N 1, 2, 8, 10, 12, 13, 15, 16, 17, 19, 20. Selon votre situation les cadres N 3, 4, 5, 5bis, 6, 7, 9, 11, 14, 16bis, 18 Pour une exploitation en commun ne pas remplir les cadres 13 et 17. Ces informations sont à déclarer sur le formulaire F de déclaration d exploitation commun NOM DE NAISSANCE Nom d usage Prénoms Pseudonyme Nationalité Sexe M F Né(e) le Dépt. Commune / Pays Le mineur émancipé est autorisé à être commerçant par décision judiciaire Domicile : rés., bât., n, voie, lieu-dit Code postal Commune / Pays Forain Commune de rattachement administratif : Code postal Nom de la Commune ADRESSE DE L ÉTABLISSEMENT rés., bât., app., étage, N, voie, Lieu-dit Code postal Commune OMICILIATAIRE: N unique d identification Nom du domiciliataire DATE DE DÉBUT D ACTIVITÉ Activité : Permanente Saisonnière / Non sédentaire (Ambulant ou Forain) Activités exercées : NOM COMMERCIAL / NOM PROFESSIONNEL ENSEIGNE D É C L A R A T I O N R E L A T I V E À L A P E R S O N N E CHOIX D UN STATUT POUR LE CONJOINT MARIÉ OU LE PARTENAIRE LIÉ PAR UN PACS TRAVAILLANT RÉGULIÈREMENT DANS L ENTREPRISE Conjoint ou pacsé collaborateur (remplir cadre 14 ) Conjoint ou pacsé salarié DÉCLARATION D INSAISISSABILITÉ DE BIEN(S) FONCIER(S) Déclaration publiée aux hypothèques ou livre foncier de ENTREPRENEUR INDIVIDUEL À RESPONSABILITÉ LIMITÉE (EIRL) Déclaration initiale d affectation de patrimoine ou reprise d un patrimoine affecté : l intercalaire PEIRL CMB CONTRAT D APPUI Date de fin de contrat Remplir l intercalaire P0 cadre 5 D É C L A R AT I O N R E L AT I V E À L É TA B L I S S E M E N T E T À L A C T I V I T É ADRESSE DE L ENTREPRISE Établissement où vous exercez votre activité Votre domicile personnel Remplir cadre 9 { Dans une entreprise de domiciliation passer au cadre 10 AUTRE(S) ÉTABLISSEMENT(S) SITUÉ(S) DANS UN ÉTAT DE L UNION EUROPÉENNE Indiquer cet ou ces établissement(s) sur l intercalaire P0 Vous devez remplir ORIGINE DU FONDS Création, passer directement au cadre 13 Achat, Partage, Licitation Location-gérance Gérance-Mandat Autre Précédent exploitant : N unique d identification Nom de naissance / Dénomination Nom d usage Prénoms Location-Gérance ou Gérance-Mandat : Dates du contrat : Début fin Renouvellement par tacite reconduction oui non Loueur du fonds ou Mandant du fonds : Nom de naissance / Dénomination Nom d usage Prénoms Domicile / Siège Code postal Commune Pour la gérance-mandat : Ambulant ressortissant de l U.E principal N unique d identification du mandat Greffet d immatriculation préciser code postal et commune du marché Achat, Partage, Licitation : Journal d Annonces Légales (sauf pour fonds artisanal et achat dans le cadre d un plan de cession) Date de parution Nom du journal : Elle leur garantit un droit d accès et de rectification pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire.

8 D É C L A R AT I O N R E L AT I V E A U X A U T R E S P E R S O N N E S L I É E S À L E X P L O I TAT I O N CONJOINT MARIÉ OU PACSÉ COLLABORATEUR Nom de naissance Nom d usage Prénoms Nationalité Né(e) le Dépt. Commune / Pays PERSONNE AYANT LE POUVOIR D ENGAGER L ÉTABLISSEMENT PROPRIÉTAIRE INDIVIS Nom de naissance Nom d usage Prénoms Domicile Code postal Commune Pour la personne ayant le pouvoir d engager : Né(e) le Dépt. Commune / Pays Nationalité D É C L A R A T I O N S O C I A L E I n f o r m a t i o n s s t r i c t e m e n t c o n f i d e n t i e l l e s a d r e s s é e s u n i q u e m e n t a u x o r g a n i s m e s s o c i a u x O P T I O N ( S ) F I S C A L E ( S ) R E N S E I G N E M E N T S C O M P L É M E N TA I R E S OBSERVATIONS : ADRESSE de correspondance Déclarée au cadre n Autre Tél Tél Code Postal Commune Fax / mèl Le présent document constitue une demande d immatriculation au RCS, au RM, le cas échéant, au REB ou au RSEIRL, et vaut déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l INSEE et s'il y a lieu, à l'inspection du travail. Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu à l emprisonnement. Certifie l exactitude des renseignements donnés LE DÉCLARANT Désigné au cadre 2 Déclaration n Fait à Le LE MANDATAIRE ayant procuration Formulaire PEIRL : oui non nom, prénom/dénomination et adresse SIGNATURE Formulaire ACCRE : oui non Nombre d intercalaire(s) P0 : Signer chaque feuillet séparément La loi n du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire.

9 ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e) Nom... (nom de jeune fille suivi du nom d'épouse) Prénom... demeurant à... Né(e) le... à... DECLARE SUR L HONNEUR - Ne pas avoir fait l'objet d'une condamnation ou sanction de nature à m'interdire l'exercice d'une activité artisanale ou commerciale ou toute fonction de direction ou d'administration d'une personne morale (ex : interdiction de gérer, faillite personnelle ) - Ne pas faire l objet, à titre personnel, d une procédure de redressement judiciaire ou d une procédure de liquidation judiciaire non clôturée à ce jour. - Etre informé(e) que toute demande d immatriculation ou déclaration (si auto-entrepreneur) faite par une personne ayant été admise au bénéfice d un redressement judiciaire ou d une liquidation judiciaire non clôturée sera immédiatement portée à la connaissance du Tribunal ayant ouvert la procédure ainsi qu aux organes de la procédure (administrateur, mandataire judiciaire ou liquidateur judiciaire). - Etre informé(e) que la loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations. (Articles L et L du code pénal). Fait à..., le... Signature RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Liberté - Égalité - Fraternité CHAMBRE DEPARTEMENTALE DE METIERS ET DE L ARTISANAT DES ALPES-MARITIMES DJFE : 190 avenue Guynemer Saint Laurent du Var Tél. : Internet : Courriel : djfe@cm-alpesmaritimes.fr Décret n du 2 novembre 2004.

10 Déclaration de qualification Article 7 ter du décret n du 2 avril 1998 Je soussigné(e) Nom... (nom de jeune fille suivi du nom d'épouse) Prénom... demeurant à... Né(e) le... à... Exerçant une activité devant être soumise au contrôle effectif et permanent d une personne qualifiée au sens de l article 16 I de la loi n du 5 juillet1996 (voir en annexe ou au verso la réglementation applicable) déclare sur l'honneur o o o être titulaire du diplôme suivant : avoir une expérience professionnelle de trois années effectives sur le territoire de la communauté européenne ou un autre Etat partie à l accord sur l espace économique européen, acquise en qualité de travailleur indépendant ou de salarié dans l exercice de cette activité. placer mon activité sous le contrôle effectif et permanent d une personne professionnellement qualifiée. Fait à... le... Signature L article 24 de la loi du 5 juillet 1996 punit d une amende de 7500 (37500 pour les sociétés) assortie de peines complémentaires, le fait d exercer à titre indépendant ou de faire exercer par l un de ses collaborateurs une activité réglementée sans disposer de la qualification professionnelle ou sans assurer le contrôle effectif et permanent de l activité par une personne en disposant. La loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations. (Articles L.313-1, L.313-3, L , L et L du code pénal).

11 Réglementation applicable à certaines activités artisanales Les personnes qui exercent: - l entretien et la réparation des véhicules et des machines ; - la construction, l'entretien et la réparation des bâtiments ; - la mise en place, l'entretien et la réparation des réseaux et des équipements utilisant les fluides, ainsi que des matériels et équipements destinés à l'alimentation en gaz, au chauffage des immeubles et aux installations électriques ; -le ramonage ; - les soins esthétiques à la personne autres que médicaux et paramédicaux et les modelages esthétiques de confort sans finalité médicale ; - la réalisation de prothèses dentaires ; - la préparation ou la fabrication de produits frais de boulangerie, pâtisserie, boucherie, charcuterie et poissonnerie, ainsi que la préparation ou la fabrication de glaces alimentaires artisanales ; - l'activité de maréchal-ferrant. ou qui en contrôlent l exercice par une personne non qualifiée doivent être titulaires d'un certificat d'aptitude professionnelle ou d'un brevet d'études professionnelles ou d'un diplôme ou d'un titre de niveau égal ou supérieur homologué ou enregistré lors de sa délivrance au répertoire national des certifications professionnelles, délivré pour l'exercice de l'un des métiers prévus dans la liste ci-dessus. A défaut de ces diplômes ou titres mentionnés, ces personnes doivent justifier d'une expérience professionnelle de trois années effectives sur le territoire de la Communauté européenne ou un autre Etat partie à l'accord sur l'espace économique européen acquise en qualité de dirigeant d'entreprise, de travailleur indépendant ou de salarié dans l'exercice de l'un des métiers prévus dans la liste susmentionnée. Article 16 I de la loi du 5 juillet 1996, Article 1 er du décret du 2 avril 1998

12 A1SE03 v09 Immeuble Le Phoenix - Azuréa 455, promenade des anglais NICE Cedex Liste des Organismes conventionnés du Régime Social des Indépendants de la Côte d Azur Habilités à régler les prestations, pour le risque Maladie & Maternité En application de l'article R du code de la sécurité sociale, le CHOIX de L ORGANISME CONVENTIONNE est maintenu pour l année civile en cours et l'année suivante. Il se renouvelle par tacite reconduction, sauf dénonciation adressée par lettre recommandée au R. S. I, avant le 30 septembre de chaque année. REUNION DES ASSUREURS MALADIE N Bureau Régional de Gestion 33, Avenue Notre Dame NICE CEDEX 1 Bureau annexe 530 avenue DE LATTRE DE TASSIGNY ESPACE GALAXIE TOULON HARMONIE MUTUALITE N Accueil Principal Nice 7 Avenue Gustave V NICE Bureau Nice Nord 112 Bld de Cessole NICE Bureau Cannes 21 Bld Carnot CANNES Bureau Grasse 2 Cours Honoré Cresp GRASSE Bureau Antibes 53 bis Bld Wilson ANTIBES Bureau Cagnes sur Mer 3 Avenue Auguste Renoir CAGNES SUR MER Accueil Principal Toulon 171 Place de la Liberté TOULON Bureau Fréjus 1344 Avenue de Provence FREJUS MUTUELLE SANTE N Bureau Régional Centre Hermès 3 Parc tertiaire de VALGORA La VALETTE du VAR de Gestion Bureau annexe Centre Hermès 3 Parc tertiaire de VALGORA La VALETTE du VAR Bureau annexe 10 b, Avenue Maréchal LYAUTEY HYERES Bureau annexe 1361, AVE des Combattants Français d Indochine La SEYNE sur MER LES MUTUELLES DU SOLEIL N Accueil Principal Nice 32, Rue PASTORELLI NICE Bureau Nice 45 Rue Barberis NICE Bureau Nice 200 Avenue de la Californie NICE Bureau Grasse 8 Place de la Foux GRASSE Bureau Antibes 10 bis Place du Général De Gaulle ANTIBES Bureau Toulon Place Besagne TOULON Si vous avez été inscrit(e) à la Sécurité Sociale, indiquer votre numéro : Ce renseignement nous permettra de traiter votre dossier plus rapidement Je soussigné(e), NOM : Prénom :.. Déclare choisir comme Organisme Conventionné pour recevoir le remboursement des prestations maladie & Maternité accordées par le Régime Social des Indépendants. L'ORGANISME CONVENTIONNE: Fait à : Signature : le :.. INFORMATIONS AU VERSO

13 ACCUEIL R.S.I. pour les Alpes Maritimes Du lundi au vendredi de 9h à 17h Le PHOENIX Azuréa 455 Promenade des Anglais NICE cedex ACCUEIL R.S.I. pour le VAR Du lundi au vendredi de 9h à 17h 82, Rue Ampère Quartier Sainte Claire la VALETTE sur VAR

14 ATTESTATION DE DÉLIVRANCE DE L INFORMATION DONNÉE À SON CONJOINT COMMUN EN BIENS SUR LES CONSÉQUENCES DES DETTES CONTRACTÉES DANS L EXERCICE DE SA PROFESSION SUR LES BIENS COMMUNS (Arrêté du 4 juillet 2007) Je soussigné(e) : Nom (de la personne immatriculée) : Prénom :. déclare sous ma responsabilité, conformément à l article R du Code de Commerce, avoir informé mon conjoint : Nom : Prénom :. avec lequel/laquelle je me suis marié(e) - sans contrat de mariage (1) - ou bien avec un contrat de mariage qui prévoit des biens communs aux époux, sur les conséquences des dettes contractées dans l exercice de ma profession sur ces biens communs. Fait à Le (Signature de la personne immatriculée) (1) la mention relative à l absence de contrat de mariage ne signifie pas que le régime légal français est applicable

15 DEMANDE DE L AIDE À LA CRÉATION ET À LA REPRISE D UNE ENTREPRISE (ACCRE) N 13584*02 s il y a plusieurs demandeurs, remplir autant de formulaires qu il y a de demandeurs. Demande de l ACCRE au moment de la déclaration d entreprise : Demande de l ACCRE postérieure au dépôt de déclaration d entreprise (dans les 45 jours suivant la déclaration d entreprise). Préciser le numéro SIRET de l entreprise Création d une entreprise individuelle : compléter les cadres 1, 2, 4 et 5. Création ou reprise d une société : compléter tous les cadres de 1 à 5. RÉSERVÉ AU CFE U E F K Déclaration n Reçue le Transmise le 1 NOM DE NAISSANCE Prénoms : Numéro de Sécurité Sociale du demandeur : Domicile : rés., bât., n, voie, lieu-dit Code postal Commune / Pays DÉCLARATION RELATIVE AU DEMANDEUR Nom d usage Nationalité Sexe M F Né(e) le Numéro de téléphone personnel : Forain Commune de rattachement administratif : Code postal Nom de la commune SITUATION DU DEMANDEUR 2 Demandeur d emploi indemnisé ou indemnisable Demandeur d emploi non indemnisé inscrit à Pôle Emploi six mois au cours des dix-huit derniers mois Bénéficiaire : du RSA du RMI de l ASS de l ATA (1) Jeune de 18 à 25 ans révolus Personne de moins de 30 ans non indemnisée ou reconnue handicapée Salarié ou personne licenciée d une entreprise en redressement, liquidation judiciaire ou sauvegarde qui reprend l activité de l entreprise Personne créant une entreprise implantée au sein d une zone urbaine sensible Bénéficiaire du complément de libre choix d activité (1) Parmi les allocataires de l allocation temporaire d attente (ATA) sont éligibles à l ACCRE : les bénéficiaires de la protection subsidiaire autorisés à exercer une activité, les ressortissants étrangers auxquels une carte de séjour temporaire a été délivrée, et les personnes en attente de réinsertion (anciens détenus et salariés expatriés non admis au régime d assurance chômage). 3 POUR UNE SOCIÉTÉ Dénomination sociale Le demandeur : détient avec sa famille plus de 50 % du capital dont 35 % au moins à titre personnel est dirigeant et détient directement ou avec sa famille au moins un tiers du capital dont 25 % au moins à titre personnel, aucun autre associé hors de sa famille ne détenant plus de 50 % du capital. détient, avec les autres demandeurs d ACCRE, plus de 50 % du capital de la société, l un au moins des demandeurs a la qualité de dirigeant, et chaque demandeur détient une part du capital au moins égale à 10 % de la part détenue par le principal actionnaire ou porteur de parts Nombre total d associés (y compris le demandeur) : 4 Niveau de formation (cf. notice) Motif d inscription à Pôle Emploi (cf. notice) Qualification du dernier Emploi occupé (cf. notice) Date d inscription à Pôle Emploi : le Le demandeur est titulaire d un contrat d appui au projet d entreprise (CAPE) Le demandeur est en cours d accompagnement dans le cadre du parcours NACRE Nombre d'emplois (y compris le demandeur) : créés (en cas de création) repris (en cas de reprise) 5 J atteste sur l honneur que l ACCRE ne m a pas été accordée au cours des 3 dernières années et que les renseignements ci-dessus sont exacts, sous peine des sanctions prévues par la loi. Date : Signature du demandeur : Demande acceptée Demande refusée Motif CADRE RÉSERVÉ À L URSSAF N d enregistrement du dossier Date La loi n du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire. Elle leur garantit un droit d accès et de rectification, pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire.

16 N 51223#02 NOTICE DEMANDE DE L AIDE À LA CRÉATION ET À LA REPRISE D UNE ENTREPRISE (ACCRE) L Aide aux chômeurs créateurs ou repreneurs d une entreprise Selon le régime fiscal choisi, l ACCRE consiste, soit en une exonération de cotisations sociales pendant 12 mois, soit en un allégement des cotisations sociales pour une durée maximale de 36 mois. Sous certaines conditions, vous pouvez bénéficier du nouvel accompagnement pour la création et la reprise d entreprise (NACRE). Pour plus d informations, vous pouvez consulter le site 2 SITUATION DU DEMANDEUR Demandeur d emploi indemnisé Demandeur d emploi indemnisable : personne remplissant les conditions pour bénéficier de l allocation d assurance chômage ou de l allocation prévue en cas de convention de reclassement Demandeur d emploi non indemnisé inscrit à Pôle Emploi six mois au cours des dix-huit derniers mois Bénéficiaire du Revenu de Solidarité Active, du Revenu Minimum d Insertion, de l Allocation de Solidarité Spécifique ou certaines catégories de bénéficiaires de l Allocation Temporaire d Attente Jeune de 18 à 25 ans révolus Personne de moins de 30 ans non indemnisée (durée d activité insuffisante pour l ouverture de droits) ou reconnue handicapée Salarié ou personne licenciée d une entreprise en redressement ou en liquidation judiciaire qui reprend l activité de l entreprise : l entreprise est soumise à l une des procédures de sauvegarde, de redressement ou de liquidation judiciaires et le salarié ou la personne licenciée reprend tout ou partie de cette entreprise en s engageant à investir en capital la totalité des aides et à réunir des apports complémentaires en capital au moins égaux à la moitié des aides accordées Personne créant une entreprise implantée au sein d une zone urbaine sensible Bénéficiaire du complément de libre choix d activité PIÈCES JUSTIFICATIVES À PRODUIRE (photocopie) Si l exercice se fait en société : fournir les statuts Notification d ouverture de droit ou dernier titre de paiement Bulletins de salaire des 4 derniers mois et lettre de licenciement ou bulletin d acceptation de la CRP (Convention de reclassement personnalisé) ou du CTP (Contrat de transition professionnelle) Historique de l inscription à Pôle Emploi Attestation justifiant la qualité d allocataire ou de bénéficiaire des aides mentionnées Pour les moins de 26 ans, la pièce d identité attestant de la date de naissance suffit Pour les 26 à moins de 30 ans : attestation sur l honneur de non indemnisation par le régime d assurance chômage ou contrat de travail accompagné de toute pièce attestant de sa rupture ; pour une personne handicapée, justificatif de reconnaissance de personne handicapée délivrée par la commission départementale des droits et de l autonomie. Copie du jugement d ouverture de la procédure de liquidation judiciaire ou à défaut une attestation du liquidateur, de l administrateur judiciaire ou du juge commissaire Justification de l adresse de l établissement où s exerce l activité dans la ZUS Notification d ouverture du droit à l allocation ou titre du dernier paiement 4 Codes Niveau de formation initiale : Codes Motif d inscription à Pôle Emploi : Codes Qualification du dernier emploi occupé : 1 : Au moins Bac plus 3 2 : Bac plus 2 3 : Niveau Bac ou équivalent 4 : CAP, BEP avec diplôme ou équivalent 5 : Niveau CAP, BEP sans diplôme 6 : Niveau inférieur au CAP, BEP 7 : Études primaires 1 : Licenciement économique 2 : Rupture conventionnelle du contrat de travail 3 : Autre licenciement 4 : Suite à démission 5 : Fin de CDD 6 : Fin de mission d intérim 7 : Recherche d un premier emploi 8 : Fin de période d inactivité 9 : Fin de contrat aidé 0 : Autre motif : 1 : Ouvrier 2 : Employé, Technicien 3 : Agent de maîtrise 4 : Profession intermédiaire, cadre 5 : Artisan, commerçant 6 : Profession libérale 7 : Agriculteur 8 : Sans qualification Si vous ne pouvez pas bénéficier de l ACCRE, sachez que d autres dispositifs de soutien à la création ou à la reprise d entreprise ont été mis en place par les pouvoirs publics, notamment : 1. Le report des cotisations et contributions sociales dues au titre de la première année d activité et l étalement sur cinq ans de leur paiement ll permet au créateur ou repreneur d une entreprise de demander un différé de paiement, et, éventuellement, de bénéficier d un paiement échelonné (sur une période maximale de 5 ans, à hauteur de 20 % au minimum par an) des cotisations et contributions sociales personnelles dues au titre des 12 premiers mois d activité. Le bénéfice du report et de l échelonnement du paiement des cotisations et contributions sociales doit faire l objet d une demande écrite de l intéressé qui doit être présentée au plus tard à la date de la première échéance d appel à cotisations et avant tout versement de cotisations et contributions sociales (3 mois après l immatriculation). Contactez : votre caisse du régime social des indépendants ou votre URSSAF 2. Exonération de cotisations sociales au bénéfice des salariés-créateurs Elle permet aux salariés qui créent ou reprennent une entreprise tout en étant employés dans une autre entreprise, de bénéficier, durant les 12 premiers mois d activité, d une exonération de cotisations sociales dues au titre de leur nouvelle activité d entrepreneur. La demande doit être effectuée par écrit et doit intervenir au plus tard à la date de la première échéance d appel à cotisations (3 mois après l immatriculation et le début d activité). Contactez : votre caisse du régime social des indépendants ou votre URSSAF 3. Le régime microsocial simplifié Si vous relevez déjà ou que vous avez opté, dans le cadre de votre déclaration de création ou de reprise d entreprise, pour le régime fiscal de la micro entreprise, vous pouvez bénéficier d un calcul spécifique du montant de vos cotisations sociales basé sur le montant de votre chiffre d affaires. Contactez : votre caisse du régime social des indépendants 4. Si vous implantez votre entreprise dans un Zone Franche Urbaine (ZFU) Si vous vous installez en ZFU, vous serez exonéré de vos cotisations d assurance maladie pendant 5 ans, dans la limite d un seuil fixé par la réglementation, à l exclusion de la cotisation finançant les indemnités journalières. Contactez : votre caisse du régime social des indépendants