Troubles neurologiques et obstructifs de la miction

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1 UE4 Reins et voies urinaires Masanovic Date : 11/10/17 Promo : DFGSM3 Enseignant : Dr Masanovic Ronéistes : Boyer Manon Rush Issoufaly Troubles neurologiques et obstructifs de la miction I. Innervation II. Atteintes et formes cliniques 1. Atteinte neuro-périphérique 2. Atteinte médullaire 3. Atteinte neuro supra médullaire III.Bilan neurologique d une vessie IV.Prise en charge : Buts V. Prise en charge : Moyens VI.Histoire du sondage urinaire VII. Techniques VIII. Je n ai pas trouvé les questions d annales de ce cours

2 «Pour ce cours, il faut avoir beaucoup de notion de neuro. Est ce que vous savez la différence entre une atteinte neurologique central et périphérique? Si vous savez ça, on va peut être y arriver un peu mieux.» Vous savez que c est un module d Uro-néphro: - les reins - la vessie - l urètre Mais on a peut être moins insister sur l évolution différente de la continence et de la miction. Vous avez une phase où la vessie se remplie et une phase où la vessie se vide.

3 Quand la vessie se remplie: le muscle ou le Détrusor est au repos, le col (vésical) ou le Sphincter lisse est fermé, et le sphincter strié est fermé c est la phase de remplissage. La phase de vidange c est l inverse: le muscle se contracte, le col s ouvre en entonnoir et le sphincter s ouvre. Ca va être très important pour la suite car ces 3 parties (muscle vésical/détrusor - col vésical/sphincter lisse - sphincter strié) vont avoir des innervation neurologique différentes. Faut bien distinguer les 3 parties de la vessie. I. Innervation: On distingue 3 innervations: L innervation végétative : (innerve par exemple le coeur, les organes qu on ne commande pas intentionnellement) - Parasympathique : Si on stimule le système parasympathique on va avoir une contraction du détrusor. Nerfs hypogastriques, lame nerveuse en avant de L5. - Sympathique : Si on stimule le sympathique on a un relâchement du détrusor et une contraction du sphincter lisse. Partie terminale de la moelle S2 S3 S4. L innervation somatique: (les fonctions qu on commande commande cérébrale): 2 nerfs principaux - Nerf pudendal ou Nerf Honteux interne: passe par le canal d Alcock, va jusqu au sphincter strié et au niveau dorsale de la verge/clitoris (donc division en 2 branches: Sphincter strié - Nerf dorsal de la verge ou du clitoris) Il y a des relais au niveau médullaire: - relais sympathique - relais parasympathique - Noyau du système somatique: Noyau d Onuf qui est au niveau S3-S4 (corne ventrale) Le somatique c est le volontaire, donc on ne peut pas commander la vessie mais on peut commander le sphincter pour la miction. Ca relaye aussi: 1. au niveau du tronc cérébral avec différents centres. 2. puis ça relaie au niveau supra-médullaires (au niveau du thalamus entre autre) 3. puis ça arrive au niveau du cortex cérébral (principalement les lobes frontaux) Si on prend l innervation de la vessie, on a: - végétatif: ortho et para sympathique, somatique - on a des relais au niveau des centres médullaires - relais au niveau du tronc cérébral - relais sous cortical - relais au niveau du cortex cérébral Que permet de faire le cortex? Le cortex permet des ordres volontaires. On peut globalement dire que: - le détrusor a une innervation végétative parasympathique - la col ou sphincter lisse a principalment une innervation végétative orthosympathique - le sphincter strié est innervé la système nerveux somatique

4 C est très simplifié ici, la prof nous demande de relire les détails qui sont mentionnés dans son pdf (le screens ont été rajouté par vos ronéistes ;) ) Elle demande donc de revoir: - la vessie - le col - le sphincter strié - nerf honteux interne - les relais de la moelle sacrée - centre d Onuf - systemes nerveux para-ortho sympathique - relais médullaires - tronc - sous corticale - frontale Centres médullaires (ronéo 2015/2016) 1) Tronc cérébral : Ils sont en quelque sorte les chefs d orchestres qui s assurent du bon déroulement de la miction. Il va faire une régulation de ces circuits nerveux. 2) Centres médullaires supra-médullaires et sous-corticaux : Ce sont les centres tels que le noyau caudé, le thalamus, le locus Niger, le cervelet. Ils mal connu mais mis en évidence dans les pathologies comme la maladie de Parkinson par exemple lorsqu il y a des troubles. 3) Cortex cérébral Gyrus cingulaire : sensation de besoin Lobes frontaux : Tout ce qui régule la sociabilité de la miction avec des circuits compliqués. Circuits semblables aux circuits dans la douleur Ci-Dessous, les screens du cours de la profs

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6 II. Atteintes et formes cliniques Pour résumer, on a vu que le détrusor se contractait lors d une stimulation parasympathique, que le sphincter lisse se contractait lors d une stimulation orthosympathique. Et au niveau somatique lors d une stimulation du nerf pudendal on aura une contraction du sphincter strié. 1. Atteinte neuro-périphérique En termes d atteintes neurologiques, on a des atteintes neurologiques périphériques (nerfs au niveau des plexus nerveux intra détrusorien, soit destruction de la moelle): ça atteint la motricité, la sensibilité, ce sera comme un membre paralysé (la vessie ne se contractera plus et ne sentira plus rien) La prof indique la portion de basse dans l image ci-dessus. Beaucoup de pathologies rencontrés ici sont retrouvés chez le diabétique (atteintes des nerfs: neuropathie, artériopathie, ) Neuropathie Diabétique Il y a aussi le Syndrome de la queue de cheval: atteints par plusieurs pathologies. Lors des radiculalgie avec hernie discal, on regarde s il y a une atteinte de la queue de cheval. détrusor paralysie, sphincter aussi, ne sens rien: Dysurie, rétention car n arrive pas à contracter vessie pour uriner Remplissage passif de la vessie et fuite urinaire. LA vessie ne videra jamais complètement dans ce cas. Dès que l on est en dehors de la moelle et du cerveau on est sur une atteinte périphérique. S il y a une atteinte d un nerf il y aura une atteinte sensitive, motrice, des réflexes, ainsi qu une fonte musculaire.

7 Lors d une atteinte de ce type cela fonctionne comme les enfants en bas âges, lorsque la vessie est pleine hop elle se vide, car il n y a aucun contrôle du cerveau. Il y aura une paralysie ou hypoactivité détrusorienne (il va être mou), une insuffisance sphinctérienne, ainsi qu une anesthésie ou hypoesthésie. Etiologie : Neuropathie diabétique (peut donner des complications comme pyélonéphrite, calculs), Lombalgie avec hernie discale, compression des nerfs de la queue de cheval. Clinique : Dysurie, rétention. 2. Atteinte médullaire Si l on se penche sur la neuro-vessie centrale (centre médullaire somatique d Onuf, para et orthosympathique): s il y a une atteinte de la moelle (la prof indique le milieu de l image ci-dessus), les 2 centres médullaires en Bleu et rouge sont en bas, la vessie va fonctionner en circuit fermé, les nerfs étant conservé. Une stimulation extérieure va contracter la vessie. le cerveau ne pourra plus contrôler car la communication est rompus. Par exemple le petit bébé, le système nerveux n est pas mature. Il va boire son biberon, dès que sa vessie sera pleine, il va uriner et n aura aucun contrôle cérébral de sa miction. Ce n est qu avec les mois et les années passants, que ses nerfs vont se myéliniser et qu il pourra acquérir des fibres nerveuses qui vont passer de haut en bas, vont dire «je sens que je fais pipi, je vais arrêter en inhibant la miction». Atteinte de la moelle du à des accidents mais aussi tumeur intra-rachidienne. Lors d une atteinte médullaire, on aura une phase de choc spinal où la moelle est ébranlé, rien ne fonctionne. On aura une première phase qui semble être périphérique et ou bout d 1 mois ou 6 semaines, les centres nerveux, le noyau d Onuf, les noyaux végétatifs du cône vont se réveiller, ne sont pas atteints ni lésés, vont fonctionner en autonomie comme un bébé: la vessie est pleine il vide. Le détrusor va se contracter mais le col et le sphincter ne va pas s ouvrir: ça marche n importe comment, la vessie ne va pas se vider complètement.

8 La vessie va bcp se contracter, se «battre» contre le col et le sphincter, on aura donc augmentation de la pression qui peut aboutir à un reflux vers les reins. Lors de l atteinte médullaire il peut y avoir une paralysie, une hyperactivité détrusorienne, une hypertonie sphinctérienne + DSVS Anesthésie ou hypoesthésie. Etiologie : Paraplégie, tétraplégie, après phase de choc spinal. Clinique : Fuite, dysurie, rétention Les contractions se font en quelque sorte n importe comment car plus en lien avec le chef d orchestre. On peut avoir le sympathique et le parasympathique qui décident d agir en même temps, donc on a une contraction du détrusor et des sphincters au même moment, ce qui peut provoquer des fuites et de la rétention (qui peut se compliquer avec des infections). 3. Atteinte neuro supra-médullaire On aura ici des dis-régulations. Par rapport aux deux catégories précédentes plus importantes celle la correspond à une plus petite partie des atteintes. (Elle n insiste pas dessus) Étiologies : Sclérose En Plaque, Parkinson, SLA trouble urinaire peut être révélateur de sclérose en plaque III.Bilan neurologique d une vessie Interrogatoire : - ATCD - Questionnaires selles, uro, sexo Examen clinique classique Examen périnéal : - Test de la sensibilité périnéale - Toucher rectal/vaginal pour voir si Sphincter fonctionnels ou non (hypotonie ou pas) - Test des réflexes sacrés -> Retenir réflexe bulbo-caverneux S3 (On pince le gland et on regarde si il y a contraction du sphincter) Examen urodynamique : Très important, indispensable pour suivi neuro de la vessie.

9 Débitmétrie : Intérêt de savoir si le patient peut déclencher volontairement la miction, s il y a un obstacle Appareil qui permet d analyser le fonctionnement de la vessie. Débitmétrie: le patient fait pipi dans un genre de cabinet et on mesure le débit A gauche miction normale, a droite miction dysurique. La courbe en vert représente la pression abdominale (si la personne pousse ce n est pas physiologique). Miction normale à gauche, on étudie le volume urinaire dans la courbe du haut, le débit au milieu. Cet examen nous informe que la personne ne fait pas bien pipi mais il ne nous dit pas pourquoi. Il peut être diabétique et donc avoir des problèmes de contraction du détrusor ou alors avoir un obstacle à la miction (ex : prostate). Insuffisance de force d expulsion diabète, paralysie détrusor Augmentation des forces de rétention col ou sphincter ne s ouvre pas Cystomanométrie : On met une petite sonde dans la vessie, une sonde dans le rectum, on rempli cette vessie progressivement, puis on observe si le besoin de miction est ressenti chez le patient et on fait des mesures. On regarde quand ça devient urgent pour le patient de faire la miction, on regarde la compliance de la vessie, si la vessie se contracte. Principe : Remplissage progressif à l eau stérile de la vessie par l intermédiaire d une sonde vésicale perforée munie de capteurs de pression.

10 But : Enregistrement de l évolution de la pression vésicale, la compliance de la vessie lors du remplissage progressif de la vessie. Le danger est une vessie trop compliante, risque de reflux vésico-rénaux. On va ensuite réaliser un profil urétral sur lequel on va analyser la valeur de la contraction du sphincter (chiffre très précis qu elle ne détaillera pas). On cherche/analyse donc: - le besoin - la compliance (distencibilité) - activité de la vessie (se contracte trop ou pas assez) Instantané mictionnel On peut faire un instantané mictionnel. On met une aiguille dans le sphincter strié pour analyser l activité du muscle (électromyogramme).

11 Le Vinfus c est le volume infusé. On a l abdomen qui pousse pas, le sphincter se contracte parce qu il est fermé et lors qu on va uriner, c est le détrusor qui se contracte. Après on va mesurer la valeur du sphincter en faisant une profilométrie càd qu on va retirer doucement la sonde et on va voir qu elle est la force du sphincter. Ca se mesure en cm d eau (cmh2o). Il y a des abac très précis avec des mesures qui diminue avec l âge. Normalement: - chez la femme = 92 cm H2O - âge - chez l homme = 120 cmh2o Dans les formes cliniques : L atteinte neuro-périphérique : Bilan Uro-Dynamique BUD BUD : Dysurie (miction par poussée abdominale), Grande vessie hyposensible, trop compliante et non contractile. A la cystomanométrie, on va remplir mais le patient ne va rien ressentir Donc grande vessie hyposensible non contractile, et trop compliante. Sur la cystomanométrie on aura une vessie qui se rempli jusqu'à 1L et avec des pressions trop basses, il n y aura pas de contraction du détrusor, il y a un risque de reflux vésico-urétéro-rénal avec risque d insuffisance rénale. Risque : Reflux vers les reins, détérioration du haut appareil, surtout si infection, insuffisance rénale. Si on vide mal la vessie, on aura des calculs, infection. Atteinte neurologique de type centrale (médullaire) : La vessie ne fonctionnera pas correctement donc à chaque fois que je met du liquide, la vessie se contracte et donc on aura des fuites en permanence. La synergie vésico-sphinctérienne, il faut qi il y ait une bonne façon de fonctionner entre le Système Nerveux somatique et le sytème nerveux végétatif, qu il soit coordonner. BUD : Dysurie, rétention, hyperactivité détrusorienne, CNID, hyper pression et mauvaise compliance, Dysynergie vésico sphinctérienne (comme un bébé). La photo ci-dessous représente la dis-synergie vésico-sphinctérienne. «Là si je remplis ma vessie, vers 100mL j ai une contraction de la vessie, mais mon sphincter fait n importe quoi parce qu il est à peu près calme et au moment où le détrusor se contracte, le sphincter va se contracter aussi. C est la porte qui se ferme alors qu elle devrait s ouvrir. Là je ne contrôle rien, il y a des fuites, comme mon sphincter se contracte la vessie ne se vide pas, elle va devenir sale et faire des calculs. Comme la vessie se remplit, ça va se contracter et va refluer vers les reins.» Risque : Vidange vésicale incomplète, infections, calculs Petite vessie trabéculaire. Reflux V.U.R. et atteinte des reins, insuffisance rénale Pronostic vital en jeu.

12 Pour les vessies neurologique, on fait des échographies, des cystographies, des scanners avec injection. Ici, la vessie ressemble à un grand cône, la paroi à «claquer» en faisant des polypes, la parois est gonflé à force de se battre contre le sphincter, la pression est très importante. Ca remonte dans les uretères, et dans le rein. IV.Prise en charge : Buts Impératifs médicaux : - Vidange vésicale complète : éviter infections, formation de calculs. - Protection du haut de l appareil : éviter les reflux dus aux rétentions, aux hyper pressions détrusorienne. Confort social du patient : - Limiter les fuites urinaires : port de péniflow, de protections chez la femme, coûteux, malodorant.

13 - Proscrire les vidanges vésicales laborieuses (ne pas pousser, ne pas taper sur la vessie) V. Prise en charge : Moyens Pharmacologique : - Réduire hyperactivité détrusorienne : Anticholinergique para-sympathicolitique (retenir Ditropan). - Diminuer force de clôtures : Alpha-1-bloquant utilisés dans trt des hypertrophies prostatique notamment. - Toxine botulique A (botox) intra sphinctérienne ou détrusorienne le botox sert à paralyser Fonctionnels - La sonde à demeure A proscrire, risque d infections, risque d allergie si latex. Seulement si échec des autres solutions. - Sondage intermittent : Hétéro-sondage (par IDE etc..) ou Auto-sondage (éducation patient) L IMPORTANT C EST DE VIDER. La fréquence des sondages intermittents est plus importante que la stérilité. Neuromodulation Chirurgical VI. Histoire du sondage urinaire

14 Note de la Rédaction (NDLR): je vous mets les screens, elle détaille pas bcp! Elle s arrete sur des noms comme Goodyear (parce que c est un fabricant de pneus), ou Charnière (#c estunfrançaisweshmagueule et en language hospitalier, on utilise «charnière» pour désigner les diamètres des sondes), Fowley (avec sa sonde à balonnet) «Pour la petite histoire, je trouve ça marrant, durant les guerres de et 39-45, on a eu Morton d abords qui faisait des sondages urinaires chez les lésions médullaires chez trauma par balles, mais ses paires ont criés à l hérésie. Il a fallu attendre Guttman d Oxford qui a dit que les sondes à demeures c était danger

15 d infection donc de faire des sondages intermittents dont la «non touch technique». Puis il y a des recherches, au Michigan, on a affirmé que la fréquences des sondages intermittents était plus importante que leur stérilité. Ce sont des choses connus depuis les années 70 mais mal connus de nos jours! Vous vous rendez compte?!» VII. Techniques Techniques propre pour faire du sondage urinaire: - se laver les mains - et toilettes du périnée

16 On ne peut pas passer le méat au dakin 6 fois par jour, «vous pouvez essayer sur vous, vous verrez les résultats au niveau des muqueuses avec des lésions qui seront des protes d entrer pour des infections.», donc on lave à l eau. Toutes les publications par la PIDES (?) indiquent que les sondages intermittents propre préviennent des infections urinaire. Il faut boire quand même 2L d eau par jour, prendre ses anti-cholinergiques et le sondage intermittent (environ 6/jour). Pleins de travaux en laboratoires ont montrer que la croissance bactérienne, à chaque heure, la population double. Plus vous attendez et plus vous aurez une grosse colonisation bactérienne. Donc il faut vider assez souvent. Une étude de King (NDLR: surement un chercheur ) rapporte qu il n y a pas de différence entre ce qui est propre et stérile à l hôpital ou en ville. Donc les sondes à demeures en réa sont acceptables mais pas chez une personne assis, il faut un auto sondage intermittent. Chez un enfant, souvent le sondage est fait par les parents, les «éducs». Comment sont fait ces sondages? Par qui? Fait dans les unités uro-dynamiques par des infirmières formés à l éducation thérapeutiques patient et à l éducation des patients. Par exemple un patient paraplégique, on va lui expliquer l anatomie, on lui donne des techniques d hygiènes, on lui montre les sondes, on lui explique comment faire. Puis on les revois et on vois comment il se débrouille. On choix 2 types de sondes, souvent lubrifiés. Faut bien vider la vessie. Les gens qui font des auto-sondages sont éduqués, il y a des toutes petites sondes. Les femmes peuvent l utiliser au dessus des toilettes, hop un ptit coup de lingette, sondage, pipi. (NDLR: en gros, c est plus facile à emporter avec soi, facile d utilisation, discret). Au début on fait tenir des calendriers mictionnels pour voir s il y a des fuites, s il se débrouille bien. Les femmes qui atteintes d une endométriose ont une atteinte neurologique périphérique. La morphine crée des rétentions. Le Neuro-Modulation (NDLR: elle l évoque pour qu on sache que ça existe): on met des petits boitiers qui vont stimuler des nerfs. Dans les atteintes médullaires, on a une atteinte de la vessie mais aussi au niveau des selles et sexuel. Donc pas d érection «tout est mou». Dans une atteinte neuro centrale, on aura des mictions réflexes, donc aura des érections courtes. On peut stimuler des nerfs en périphérie qui facilite la diminution de l hyper activité détrusorienne, puis y a pleins de systèmes de chirurgie courtes mais là on va dans le domaine de la spécialité. Il y a des société qui font ça: la société de neuro-uro française. «Quand on a une atteinte neurologique de la vessie, les patients doivent se faire suivre dans les unités spécialisés (à la Run, il y en a 2), et par des équipes spécialisés. Bien entendu on surveille la fonction rénale avec les échos tout ça on va les suivre.» Quand on va faire des sondages, c est pour éviter des infections. Si ce n est que quand on rentre, on sort, les urines sont toujours contaminés. Comme sur la peau, on aura des flores commensaux de la vessie. Faut pas faire dans ce cas d ECBU, va trouver des germes, on va le traiter et en faite on sélectionnera les BMR. Take Home Message - faut drainer la vessie environ tous les 4h

17 - faut pas que la vessie soit trop remplie: faut que ça soit < 400mL - faut une basse pression, on va donner donc des anticholinergiques - l Auto sondage intermittent (ASI) est le gold standard pour vider la vessie à basse tension - faut différencier infection et contamination urinaire - ne pas dire que l ASI est à l origine de l infection - pas d ECBU systématique NDLR: cette partie VII. Techniques est fait en vitesse parce que la prof n avait pas de temps, ainsi elle zappe pleins de choses NDLR 2: Se sont des diapos relou, en masse! Je ne vous le mets pas parce que y en a trop, néanmoins ceux qui souhaite le lire peuvent le faire sur le doc de la prof. (depuis la dernière diapo de la page 12 de la prof jusqu à la fin)