Fiche d inscription Année 2015

Transcription

1 Fiche d inscription Année 2015 Aucun remboursement ne sera effectué en cas de non participation aux activités sauf si l activité est annulée par la Mairie. COMMUNE DE : L enfant Nom :. Sexe : M F Date de naissance : Nationalité : CP : Ville :. Le responsable légal de l enfant Nom : Lien avec l enfant : Tél. personnel :. Tél. professionnel : Mobile :.. Autre personne à joindre en cas d absence : Nom : Lien avec l enfant : Tél. personnel :. Tél. professionnel : Mobile :

2 Renseignements médicaux L enfant suit-il un traitement médical? oui non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans l emballage d origine avec la notice et marquées au nom de l enfant). Aucun médicament ne sera donné sans ordonnance. Votre enfant a-t-il des allergies? oui non Si oui de quel type : asthme alimentaires médicamenteuses autres. Préciser la cause de l allergie et conduite à tenir (si automédication le signaler) Joindre une photocopie du carnet de vaccination. Antécédents médicaux (préciser date et précautions à prendre) : Votre enfant porte-t-il des lunettes, des lentilles, des prothèses auditives, un appareil dentaire, etc.?.

3 Autorisations/ Assurances Je soussigné (e), Monsieur et/ou Madame En qualité de responsable de l enfant (nom et prénom de l enfant) Autorisation en cas d urgence : Autorise la personne responsable à faire pratiquer sur l enfant toute intervention chirurgicale nécessaire en cas d extrême urgence, à faire hospitaliser et opérer l enfant sous anesthésie. Fait à., le, Signature Autorisation aux activités proposées : Autorise l enfant à participer aux activités prévues. Prend connaissance d une mise à disposition du projet pédagogique et des modalités d organisation par le responsable. Fait à. le, Signature Nous vous invitons à vous renseigner sur les modalités de votre assurance en ce qui concerne la garantie d assistance, les dommages aux biens, l indemnisation des dommages corporels. N Sécurité Sociale :. Mutuelle (Nom, adresse et numéro de contrat) :. Joindre une photocopie de l attestation de la carte vitale et une attestation d assurance extrascolaire. Droit à l image Conformément à l article 43 de la loi «Informatique et Libertés» relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (par rapport aux photos prises durant les activités et visibles sur le site Internet de la mairie). Inscription Chaque enfant devra remplir et rendre un dossier auprès de sa mairie de résidence et s inscrira aux activités qui l intéressent. Le dossier devra être rapporté complet avec le règlement et l inscription ne sera définitive qu au retour du dossier en mairie. Aucune inscription ne sera prise par mail ou par téléphone. La liste des activités, les horaires et les tarifs sont disponibles sur les sites et à l accueil de chaque mairie.

4 Transport Liste des pièces à joindre au dossier Les activités se déroulant sur le Territoire de Riom Communauté, une navette gratuite sera mise en place pour les déplacements. Elle effectuera le trajet entre les communes associées et le lieu de l activité ainsi que le trajet de retour. Un éducateur prendra votre enfant en charge dès sa montée dans le bus. Les horaires vous seront prochainement communiqués.en dehors du bus et du lieu d activité, les enfants restent sous la responsabilité des parents. - Ordonnance médicale si traitement - Photocopie du carnet de vaccination - Photocopie de l attestation de la carte vitale - Attestation d assurance extrascolaire. - Certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive et à la vie en collectivité. Horaires d ouverture des mairies CELLULE LE CHEIX SUR MORGE LA MOUTADE PESSAT VILLENEUVE Lundi : 8h30-12h30 13h30-18h30 Mardi : 8h30-12h30 Mercredi : 8h30-12h30 Jeudi : 8h30-12h30 16h30-19h00 Vendredi : 8h30-12h30 Lundi, mardi, mercredi : 10h00-12h00 Jeudi : 16h00-19h00 Vendredi : 10h00-12h00 16h00-17h30 Mardi et jeudi : 9h00-12h00 14h00-19h30 Horaires semaine paire : Lundi-mardi-jeudi : 8h30-12h00 Vendredi : 8h30-12h00 16h30-18h30 Samedi : 9h00-12h00 Horaires semaine impaire : Mardi et jeudi : 8h30-12h00 16h30-18h30 Vendredi : de 8h30 à 12h00 16h30à18h30

5 ANNEXES