Les MAIA DIU Gestion de cas. Equipe projet nationale 4 février 2014

Transcription

1 Les MAIA DIU Gestion de cas Equipe projet nationale 4 février

2 Issues du Plan National Alzheimer Les MAIA, une mesure de droit commun «L enjeu est de mettre fin au désarroi des familles qui ne savent à qui s adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs mal articulés et cloisonnés.» 2

3 Plan national Alzheimer Parcours personnalisé DIAGNOSTIQUER PRENDRE EN CHARGE A domicile Réhabilitation à domicile Médecin Généraliste Accompagnement et répit Malade Aidant Annonce Accompagnement Médecin Spécialiste Neurologue Consultation Mémoire Centre Jeune Guichet Orienter Simplifier Evaluer Hors domicile : structures adaptées Hôpital Maison de retraite Parcours personnalisé? RECHERCHER POUR GUERIR, PRENDRE SOIN ET AMELIORER LA QUALITE DE VIE 3

4 Notre contexte : un système riche et fragmenté DGS DGOS DSS DGCS Secrétariat général des ministères sociaux CNSA CNAM CNAV MSA RSI.. Agence régionale de santé, Conseil général, Mairie, Caisses d assurance maladie Milieu hospitalier Médecine de ville Réseaux de santé Téléassistance, hébergement, portage de repas Services d aide à domicile CLIC Ressources médicales et paramédicales Pharmacie, soins infirmiers à domicile, HAD, secteur psychiatrique, aide-soignant Population Services sociaux CCAS, assistante sociale MDPH, tutelles équipe médico-sociale APA, Population 4

5 La fragmentation des territoires et des schémas met à l épreuve le processus MAIA Territoire d HAD Territoires des libéraux Territoire des réseaux de santé Territoire de santé MAIA communes intercommunalité département région Territoire des CLIC(s), inter-région Territoire d action sociale nation Les schémas; SROSM, PRS, Filières gériatrique, schémas gérontologique 5

6 Guichet intégré et territoire MAIA Territorialité du guichet intégré 2010

7 MAIA 2014 DGS, DGOS, DSS, DGCS, Secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales, CNSA, CNAM, CNAV, MSA, RSI agence régionale de santé, conseil général, mairie, caisse d assurance maladie milieu hospitalier médecine de ville Réseaux de santé téléassistance, hébergement, portage de repas MAIA CLIC services d aide à domicile pharmacie, soin infirmier à domicile, hospitalisation à domicile, secteur psychiatrique, aide-soignant Population CCAS, MDPH, tutelles services sociaux, équipe médico-sociale APA Population

8 MAIA est une méthode M Méthode confiée à un acteur de coordination légitime A Action qui concerne tous les acteurs du maintien à domicile I Intégration des aides et des soins Co-responsabilité sanitaire, sociale et médicosociale A Favoriser le maintien de l Autonomie à domicile Simplification du parcours des personnes âgées Renforcement de la lisibilité du système d aide et de soins Transforme en profondeur l organisation du territoire : mise en place de mécanismes de régulation de la fragmentation et d outils partagés. Un enjeu fort d équité: fournir à chaque personne une réponse adaptée, complète et harmonisée à tout endroit du territoire. 8

9 Les principes de la méthode MAIA: Des diversités locales qui s appuient sur un modèle organisationnel Les décideurs et les financeurs Carsat, MSA, RSI Conseil général 3 mécanismes Instance de concertation stratégique Les opérateurs des champs sanitaire, social et médico-social sur le territoire La population âgée de plus de 60 ans en perte d autonomie Réseaux de santé SSIAD EMS APA Médecins libéraux CLIC CCAS HAD Gestionnaires de cas HT Hôpitaux SAAD Équipes mobiles gériatriques EHPAD IDE Instance de concertation tactique Guichet intégré Gestion de cas 9

10 Hôpital aigu Ressources Alz Réseaux M. A. I. A. M. A. I. A. Bénévoles SSR M. A. I. A. Inf Libéraux M. A. I. A. M. A. I. A. M. A. I. A. M. A. I. A. Association malades Med Libéraux M. A. I. A. Label MAIA M. A. I. A. Aides à dom M. A. I. A. Accueil de Jour M. A. I. A. Services sociaux CLICs M. A. I. A. M. A. I. A. M. A. I. A. Prof de santé libéraux M. A. I. A. MDPH SSIAD M. A. I. A. HAD Mairies 10

11 1. Concertation 2. Guichet intégré 3. Gestion de cas 11

12 1. CONCERTATION : LA CO RESPONSABILITÉ «Concertation stratégique» : Politique partagée sur un territoire pertinent Décideurs et financeurs : ARS, CG, caisses de retraite, UDCCAS, URPS, représentants des usagers etc. «Concertation tactique» : connaissance partagée des besoins et du service rendu Responsables des services sanitaires, sociaux et médico-sociaux, professionnels libéraux Niveau de représentation décisionnel Le Pilote de projet fait le lien 12

13 2.LE GUICHET INTÉGR GRÉ 13

14 NOMBREUX ACTEURS D ORIENTATION ET DE COORDINATION Missions légales et réglementaires : CLIC, Réseaux de santé, SSIAD, Médecin généraliste Autres services : CCAS, services sociaux Professionnels amenés à coordonner les actions Ems APA, caisses de retraite, équipes hospitalières..

15 CONSTATS De nombreuses ressources disponibles mais Gouvernance en tuyau d orgue Référentiels, territorialités, outils, modes de communication propres (ex «guichet unique») Le parcours est conditionné par la porte d entrée dans le système et lié à : L analyse de la demande La connaissance du panier de ressources

16 ENJEUX DU GUICHET INTÉGRÉ Faciliter et simplifier le parcours des personnes Garantir l équité dans l attribution des aides Optimiser l utilisation des ressources Répondre aux besoins des personnes

17 DÉVELOPPER UN GUICHET INTÉGRÉ Harmoniser les pratiques d information et d orientation Eviter les dédoublements, les disparités de réponses Prendre en compte les besoins d aides et de soins et les réponses du système Développer des outils et référentiels partagés S appuyer toujours sur la concertation Retour d expérimentation Ce travail prend du temps Il se déploie différemment selon les sites

18 M édecins Professionnels libéraux Plateforme de répit Équipe hospitalière SSIAD Services hospitaliers Services privés Réseau géronto Accueil, orientation Ex : CLIC..CCAS..MDPH etc Équipe APA Services publics Associations Gestionnaire de cas Expertise/ Coordination Service social de coordination Services Sociaux et M édicosociaux Le guichet intégré 11

19 3. POURQUOI LA GESTION DE CAS? Les situations complexes : mêlent problématiques de santé, familiale, sociale, économique, environnementale Plusieurs professionnels interviennent Plusieurs interventions à articuler.. ou pas d intervention possible et/ou des ruptures de parcours Prendre le temps et du temps Environ 5% de la population Le gestionnaire de cas assure la continuitédu parcours des personnes suivies et fait le lien avec le pilote 19

20 LES GESTIONNAIRES DE CAS Nouvelle fonction internationale! Légitimes pour : Identifier toutes les problématiques «monitorer» les aides en un projet commun Porter la parole et soutenir l autonomie des personnes suivies Apporter un soutien intensif, continu, dans la durée Identifier les zones de rupture ou de doublon : appui à la concertation 20

21 LE PILOTE La complexité du système nécessite la mise en place d un Pilote > Fait le lien avec l ensemble des acteurs du territoire > Réalise un diagnostic précis des ressources du territoire > Vient en appui à la concertation stratégique > Réunit et anime la concertation tactique > Impulse les travaux du guichet intégré > En lien direct avec les gestionnaires de cas Légitimé par les acteurs stratégiques et tactiques Il pilote un projet collaboratif de territoire 21

22 L ARS Responsable de l appel à candidatures Garant du respect du cahier des charges Soutient le pilote dans la mobilisation des tables Si besoin, incitatifs auprès des services auprès desquels elle exerce sa compétence Coresponsable de la réponse aux besoins de la population

23 LE PORTEUR Acteur légitime de coordination, il reçoit les financements MAIA Promoteur d un projet collaboratif qui engage l ensemble des partenaires Vient en appui au Pilote Se met en retrait du pilotage dès que le partenariat s installe. Responsable d une structure, il participe à la construction d outils et processus communs qu il diffuse en interne Coresponsable de la réponse aux besoins de la population

24 Le pilotage MAIA structuré en 3 niveaux Au niveau national: pilotage interministériel porté par la CNSA Comité de pilotage national (DGOS, DGCS, SG, DGS, DSS, CNAMTS ). Equipe projet nationale dédiée: > Ajustement du concept aux réalités locales. > Suivi et accompagnement régional et local Au niveau régional: ARS Appui au déploiement des dispositifs MAIA Validation des processus Coresponsabilité populationnelle avec CG (et autres décideurs ) Au niveau local : pilote local employé du porteur de projet. Impulse et développe l intégration Anime l équipe des gestionnaires de cas et transmets l identification des points de rupture. 24

25 «Intégration des services» Quelle est la différence entre Coordination et Intégration? COORDINATION Travail sur la liaison entre les professionnels et les institutions (à travers des conventions) qui constitue une étape et un pré-requis au processus d intégration INTEGRATION Travail sur l articulation des ressources avec évolution des pratiques : modification en profondeur du système Chaque acteur garde ses propres outils. Chacun est responsable dans son champ Référentiels partagés Outils communs Co-responsabilité populationnelle L intégration des services d aide et soins a pour objectif de partager entre tous les acteurs les moyens d action, les actions elles-mêmes et la responsabilité de ces actions. 25

26 COUVERTURE DU TERRITOIRE MAIA (2013) 26

27 LA GÉNÉRALISATION DES MAIA Cadre légal : article L CASF (LFSS décembre 2010) Réglementaire : Décret n du 29 septembre 2011 approuvant le cahier des charges des MAIA Cahier des charges national publié au BO n 2011/10 du 15 novembre 2011 Arrêté du 16 novembre 2012 fixant le référentiel d activité et de compétences des gestionnaires de cas 250 sites en 2014 EPN : appui et référence ARS : responsabilité du déploiement 27

28 2009 déploiement : plan Alzheimer 2011 généralisation ( L CASF) Nombre de dispositifs MAIA en France fin 2014 : 252 Fonctionnement : 1 pilote et 2 ou 3 gestionnaires de cas Relèvent de la structure porteuse du dispositif. Répartition selon le porteur : 37% des dispositifs MAIA = CG, 13 % = CLIC, 13% = Et ts de santé 10% = réseaux de santé. Méthode MAIA : carte d identité 28

29 Aspects juridiques : Travaux en cours Acronyme MAIA : modification pour Méthode d Action pour l Intégration des services d aide et de soins dans le champ de l Autonomie. Extension de la notion de «secret partagé», permettre recueil, traitement, échange et partage d informations entre professionnels sanitaire, social et médico-social, Nécessaire à la continuité et au décloisonnement. Système d information (dont outil d évaluation) Critères d orientation vers la gestion de cas 29

30 Retour des sites Déploiement important qui justifie : des rencontres régionales la concertation stratégique au niveau départemental l harmonisation des travaux entre pilotes Avancée du guichet intégré sur les sites 2011 Travaux sur le SI en cours sur les territoires Evaluation des sites 2011 = validation de l implantation Premiers éléments d impact de la gestion de cas 30

31 Quelques clarifications utiles (2/2) «La MAIA est un service de gestion de cas» Parfois, MAIA est assimilée à une structure. Pour certains, «La MAIA = La gestion de cas». Cette vision est erronée. «L intégration des services est une condition de réussite de la gestion de cas» L intégration passe par la concertation et le guichet intégré et la gestion de cas. La gestion de cas ne peut s exercer que si le travail d intégration des services est mis en œuvre. 31

32 En conclusion MAIA parties du PNA, aujourd hui réponse à la population âgée La continuité est l affaire de tous : changement structurant du système de santé Comment mettre en place des process, des outils, des pratiques partagés? EPN en impulsion, appui et suivi Rôle majeur de la gouvernance : > National, stratégique et tactique > Vision politique cohérente et maintien de l impulsion dans la durée au niveau local et national Rôle central du pilote et des gestionnaires de cas : diagnostic, impulsion et mise en lien des acteurs du territoire aux niveau tactique et clinique 32

33 Merci! 33