FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION

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1 Mise à jour : le 10 avril 2009 FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION AIDE A LA CREATION OU A LA REHABILITATION D'AIRES DE STOCKAGE BOIS Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d information. Transmettez en 3 exemplaires dont un original au guichet unique : Direction Régionale de l'alimentation, de l'agriculture et de la Forêt d'aquitaine Service Régional de la Forêt et du Bois 51 rue Kiéser BORDEAUX CEDEX et conservez un exemplaire. Cadre réservé à l administration Référence dossier : Date de réception : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR ou DEMANDEUR PRINCIPAL (pour le cas d'un projet collectif)i N SIRET : Code NAF : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises CIVILITE : (le cas échéant) Madame Mademoiselle Monsieur STATUT JURIDIQUE : exploitation individuelle, SARL, EURL, SA ou SAS, autres (à préciser) NOM de naissance du demandeur ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : NOM d'usage du demandeur ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant) Prénom Pour les personnes morales : Nom du représentant légal : Prénom du représentant légal : Fonction du responsable du projet : NOM, Prénom du responsable du projet (si différent) : Adresse: permanente du demandeur Code postal : Commune : : Téléphone portable : N de télécopie : Adresse électronique : CARACTERISTIQUES DE l'entreprise Activités exercées (cocher la case correspondante) 0-Exploitation forestière 10-Sciage 20-Séchage de sciage 30-Rabotage et fabrication de prédébits 40-Préservation du bois 50-Déroulage 60-Tranchage 71-Caisserie - Palettes 72-Parquets - Lambris 73-Menuiserie - Charpente 74-Emballage léger 75-Autre activité aval 80-Autres activités 90-Négoce du bois Effectif total de l'établissement en équivalent temps plein à la date de la demande : (salariés on non à l exclusion des étudiants et des apprentis en formation) Appartenance à un groupe : Oui Non Si oui à préciser : Chiffre d affaires : Date de création de l'entreprise : 1/10

2 COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE Donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de la présente aide (joindre un RIB) : Nom et Adresse de la Banque : Domiciliation : Code Ets Code guichet N compte Clé ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR Pour la réalisation du projet et des investissements décrits dans le dossier ci-après et évalués pour un coût total de HT Je sollicite une aide de l Etat de : HT J atteste sur l honneur : n avoir pas sollicité pour le même investissement, une aide autre que celle indiquée sur le présent formulaire de demande d aide, avoir pris connaissance des points de contrôle (Cf. notice d'information), l exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces jointes, que le présent projet n'a reçu aucun commencement d'exécution sauf dérogation (voir notice d'information), Le cas échéant, avoir commencé les opérations le de la régularité de l'entreprise portant le projet au regard des obligations fiscales et sociales. Je m engage : à informer dans les meilleurs délais, la DRAAF, Service de la forêt et du bois, de toute modification du plan de financement, du contenu ou de la nature du présent projet, à fournir à l'administration les informations qui pourraient être demandées afin d'évaluer l'efficacité de ces aides, en particulier les documents comptables, à détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif demandé par l autorité compétente, pendant dix années à compter de la date à laquelle intervient la décision attributive, à permettre l accès à mon entreprise aux autorités compétentes chargées des contrôles pour l ensemble des paiements que je sollicite pendant cinq années et accepter les contrôles administratifs et sur place jugés nécessaires à compter de la date d'attribution de l'aide, à ne pas solliciter à l avenir, pour ce projet, d autres crédits (nationaux ou européens), en plus de ceux mentionnés en annexe 3, à l'issu des opérations de stockage, à remettre les lieux en état conformément à l'usage initial du site ou sa vocation tenant compte des aménagement pérennes réalisés (cf. page 6) à maintenir en bon état fonctionnel et pour un usage conforme à la demande les investissements ay Je suis informé(e) : qu en cas d irrégularité ou de non respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. qu'en cas de non remplissage de l'aire de stockage à la hauteur demandée, le surplus de la subvention octroyé fera l'objet d'un ordre de reversement. Afin de faciliter mes démarches auprès de l administration, j autorise je n autorise pas (1) l administration à transmettre l ensemble des données nécessaires à l instruction de ce dossier à toute structure publique chargée de l instruction d autres dossiers de demande d aide ou de subvention me concernant. (1) Dans ce cas, je suis informé qu il me faudra produire l ensemble des justificatifs nécessaires à chaque nouvelle demande d aide. Toutefois, cette option ne fait pas obstacle aux contrôles et investigations que l'administration doit engager afin de procéder aux vérifications habituelles découlant de l'application des réglementations européennes et nationales (à titre d'exemple: vérification du respect du taux maximum d'aides publiques). Fait à le Signature et qualité du demandeur : (avec cachet de l entreprise) de l'aide 2/10

3 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L APPUI DE VOTRE DEMANDE Pièces (1) Pièce jointe Pièce à jour déjà fournie au guichet unique Si Sans objet Trois exemplaires dont un original du présent formulaire de demande d aide complété et signé (page 1et 2) Mandat des partenaires donnant pouvoir au porteur du projet Fiche de présentation de chacun des partenaires Pièces justificatives des dépenses prévisionnelles (Devis et factures pro-forma des dépenses prévisionnelles du programme) (Cf. page 6) Extrait K-bis à jour Relevé d identité bancaire fourni par l établissement bancaire Deux derniers comptes de résultats clos et bilans afférents (liasses fiscales complètes) signés par l entreprise et approuvés par l expert comptable Accord de principe de financement de l organisme bancaire Une étude de rentabilité de l'opération (Cf. page 6) Une note précisant la situation et la nature du terrain avec l'extrait de matrice cadastrale (Cf. page 5 et 6) Le plan de situation au 1/25000 (Cf. page 5) Le plan prévisionnel des installations (Cf. page 6) La copie du contrat de location du foncier le cas échéant (Cf. page 5) Attestation de dépôt de demande de conformité du site et de ses investissements à la réglementation des installations classées pour l'environnement et de la police de l'eau auprès de la DRIRE & DDAF/DDEA) ainsi qu'à toute réglementation applicable au site en matière de sécurité Tableau des dettes à long, moyen et court terme (Cf. Annexe 1 et 2) Plan de financement de l investissement (Cf. annexe 3) Liste des aides publiques directe et indirectes demandées relatives au projet (Cf. Annexe 3) Plan de financement comptable de l'investissement (Cf. annexe 4) (1) Attention : Vous n avez pas à produire les pièces qui sont déjà en possession du guichet unique, à condition que vous ayez déjà autorisé explicitement l administration à transmettre ces justificatifs à d autres structures publiques, dans le cadre de l instruction d autres dossiers de demande d aide vous concernant. Pour l extrait K-bis : il n est pas à fournir si vous l avez déjà remis au guichet unique après la dernière modification statutaire intervenue. Dans ce cas, merci d indiquer ici la date d effet de la dernière modification statutaire / /. Dans le cas contraire, un K-bis doit être fourni. Pour le RIB : il n est pas à produire si le compte bancaire est déjà connu du guichet unique. Dans le cas contraire (compte inconnu ou nouveau compte), vous devez fournir le RIB du compte sur lequel l aide doit être versée (une copie du RIB lisible, non raturée, non surchargée est acceptée) 3/10

4 Fiche de présentation des partenaires IDENTIFICATION DU CODEMANDEUR Renseigner autant de fiches que de codemandeurs N SIRET : Code NAF : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises CIVILITE : (le cas échéant) Madame Mademoiselle Monsieur STATUT JURIDIQUE : exploitation individuelle, SARL, EURL, SA ou SAS, autres (à préciser) NOM de naissance du demandeur ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : NOM d'usage du demandeur ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant) Prénom Pour les personnes morales : Nom du représentant légal : Prénom du représentant légal : Fonction du responsable du projet : NOM, Prénom du responsable du projet (si différent) : Adresse: permanente du demandeur Code postal : Commune : : Téléphone portable : N de télécopie : Adresse électronique : ENGAGEMENTS DU CODEMANDEUR Pour la réalisation d'un stockage de bois de chablis de longue durée et dans le cadre d'un projet collectif, je donne mandat à l'entreprise dénommée et représentée par : désignée comme demandeur principal pour déposer la demande de subvention pour la création/réhabilitation d'une aire de stockage et percevoir la dite subvention prévue pour ce projet. J atteste sur l honneur : avoir pris connaissance des points de contrôles (Cf. notice d'information), l exactitude des renseignements fournis en partenariat avec le demandeur principal sur la demande d'aide, de la régularité de mon entreprise au regard des obligations fiscales et sociales. Je m engage : à informer dans les meilleurs délais, la DRAAF, Service de la forêt et du bois, de toute modification du projet pour les informations me concernant, à fournir à l'administration les informations qui pourraient être demandées afin d'évaluer l'efficacité de ces aides, en particulier les documents comptables, à détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif demandé par l autorité compétente, pendant dix années à compter de la date à laquelle intervient la décision attributive, à permettre l accès à mon entreprise aux autorités compétentes chargées des contrôles pour l ensemble des dépenses qui me concernent pendant cinq années et accepter les contrôles administratifs et sur place jugés nécessaires à compter de la date d'attribution de l'aide. à ne pas solliciter à l avenir, pour ce projet, d autres crédits (nationaux ou européens), en plus de Fait à le Signature et qualité du demandeur : (avec cachet de l entreprise) x mentionnés dans le tableau «financement du projet», 4/10

5 ATTENTION 1 fiche par site (page 4 & 5) CACHET Demandeur : 1/2 CARACTERISTIQUES DU PROJET a) SITE GEOGRAPHIQUE DU SITE (1) : Adresse complète ou réf. cadastrales : Code postal : Commune : b) APPROVISIONNEMENTS DU SITE DE STOCKAGE : Provenance des bois (si connue): Forêt publique : % Forêt privée : % Origine des Bois (si connue): Communes : Evaluation prévisionnelle globale du stock : (tonnes) Essences forestières (résineux ou feuillus) Résineux (à préciser) Tonnes Feuillus (à préciser) Tonnes TOTAL RESINEUX TOTAL FEUILLUS Etes-vous propriétaire du lieu de stockage? Oui Non Si non : joindre la(les) convention(s) d'utilisation (2) Date de(s) convention(s) : Le cas échéant, préciser les partenariats du projet : dénomination entreprise, tonnage prévisionnel : MODE DE STOCKAGE Mode de stockage Durée Evaluation prévisionnelle du stock (en tonnes) Surface prévisionnelle au sol (en ha) Volume indicatif (en m 3 ) Catégories de produits stockés * Immersion Aspersion A sec * caractéristiques dimensionnelles indicatives CALCUL DE LA SUBVENTION Mode de stockage Tonnage Coût éligible plafonné Taux de subvention Subvention Etat Immersion Aspersion A sec Manutention (1) Joindre le plan de situation (1/25000) (2) Joindre la copie de la(les) convention(s) ou le contrat de location 5/10

6 2/2 MOYENS DE STOCKAGE MATERIELS D'ECORCAGE ET DE MANUTENTION (3) Nature des matériels Année d'acquisition Mode d'acquisition ** Location vente ou créditbail Propriété de l'entreprise ** renseigner les coûts DESCRIPTION DES TRAVAUX D'AMENAGEMENT (1)(2)(3) Génie civil et ouvrages annexes Caractéristiques Coûts Equipements de pesage des bois Equipements aspersion (autres à préciser) Autres équipements et matériels Electrification Approvisionnement en eaux : Origine Volumes d'eau estimés Destination du site à terme et devenir des investissements (préciser ce point en quelques lignes) : (1) Joindre l'étude simple sur les coûts et la rentabilité du projet (2) Joindre le plan sommaire de l'installation prévisionnelle (3) Joindre les devis correspondants ou "à produire" 6/10

7 ANNEXE 1 : DETTES A LONG ET MOYEN TERME ET CREDIT-BAIL DETTES A LONG ET MOYEN TERME ORGANISME PRETEUR ET NATURE DU PROJET (1) MONTANT INITIAL DATE DE MISE EN PLACE DUREE TAUX AMORTISSEMENT EN CAPITAL Antérieurs De l'exercice En cours (2) COMPTES COURANTS D'ASSOCIES Montant (2) Dont bloqués (2) ENGAGEMENTS DE CREDIT BAIL ORGANISME PRETEUR ET NATURE DU PROJET (1) MONTANT INITIAL DATE DE MISE EN PLACE DUREE TAUX LOYERS PAYES LOYERS A PAYER Antérieurs de l'exercice (1) Souligner les prêts participatifs (2) à la date de clôture du dernier exercice 7/10

8 ANNEXE 2 : CREDITS BANCAIRES A COURT TERME NATURE DES CONCOURS BANQUE N 1 BANQUE N 2 BANQUE N 3 BANQUE N 4 BANQUE N 5 Nom : Nom : Nom : Nom : Nom : Autorisé utilisé Autorisé utilisé Autorisé utilisé Autorisé utilisé Autorisé utilisé TOTAL Les utilisations doivent correspondre aux montants du dernier bilan arrêté par l'entreprise Exprimer les montants en milliers d'euros Indiquer, s'il existe un pool bancaire, son chef de file 8/10

9 ANNEXE 3 : LISTE DES AIDES PUBLIQUES DIRECTES ET INDIRECTES DEMANDEES ET RELATIVES AU PROJET (1) Nature Origine (Europe, Etat, Collectivité territoriales) Montant de l'aide Année (1) veuillez nous envoyer la copie des demandes déposées auprès des autres financeurs. Les décisions des aides obtenues devront nous être adressées dès notification. 9/10

10 ANNEXE 4 : PLAN DE FINANCEMENT COMPTABLE DE L INVESTISSEMENT Valeurs en milliers de. BESOINS 1 Total programme soumis hors taxes (pour mémoire) Année 1 Année 2 Année TOTAL Dont 1.1. Investissements immobilisés 1.2. Crédit-bail et autres investissements passés en charge d'exploitation 2 Autres investissements hors taxes 3 (1) Reconstitution du fonds de roulement Augmentation du besoin en fonds de roulement 4 Remboursements de crédits anciens nouveaux 5 Divers A : 1.1. à 5 TOTAL DES BESOINS RESSOURCES 1 Augmentation du capital 2 Apports en comptes courants 3 Cession d'actifs 4 Prélèvement sur fonds de roulement 5 Marge brute d'autofinancement 6 Crédit-bail et autres dépenses passées en charges 7 Subventions d'équipement (à préciser) Emprunts (préciser) B : 1 à 8 - Banque : prêt : à % sur ans - Banque : prêt : à % sur ans TOTAL DES RESSOURCES B A SOLDE ANNUEL Solde cumulé (1) dans le cas d'un prélèvement important de l'activité ou d'une création d'entreprise joindre une estimation du besoin en fonds de roulement 10/10