Fièvre Fièvre Urgences-Online

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1 Extrait du Urgences-Online Fièvre - Protocoles - Hospitalier - Cochin - Hôtel Dieu - Infectieux - Date de mise en ligne : vendredi 8 août 2003 Urgences-Online Copyright Urgences-Online Page 1/10

2 MESSAGES IMPORTANTS Le purpura fulminans est le seul cas où l'antibiothérapie sera débutée avant les prélèvements à visée bactériologique. Le paludisme est à évoquer devant : un retour de voyage à l'étranger dans les zones concernées. une fièvre sans facteur étiologique retrouvé avec troubles de conscience et/ou thrombopénie et/ou anémie et/ou ictère qui doit faire rechercher un paludisme autochtone à déclaration obligatoire. Une endocardite est à évoquer devant : association souffle cardiaque et fièvre +/- prolongée. Avis cardiologue. Chez la personne âgée : une fièvre peut très souvent être le seul point d'appel clinique d'une urgence abdominale (cholécystite, diverticulite...) 1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE : Conseiller d'appeler le 15, en cas de troubles de conscience. Sinon, transport par des secouristes (pompiers ou ambulances) 2 - TRI I.A.O. : Niveau 1 : Signes de choc (TA < 9 avec tachycardie, pouls filant...) Trouble de conscience. Saturation<90%. Dyspnée. Température > 41 C ou < 36 C. Niveau 2 à installation immédiate : neutropénique, patient adressé pour suspicion de méningite ou de tuberculose, éruption cutanée, femme enceinte. Niveau 2 : fièvre au retour d'un voyage à l'étranger, fièvre chez HIV. Niveau 3 : autres fièvres. 3 - BOX DE CONSULTATION : Copyright Urgences-Online Page 2/10

3 Niveau 1 : déchocage Niveau 2 à installation immédiate et Niveau 2 : box d'examen : ROLE DE L'IDE ROLE DE L'INTERNE/SENIOR A) En cas de purpura fulminans : 2 Voies d'abord veineuses périphériques de gros calibre. Antibiothérapie avant les prélèvements. Bilan : NFS, plaquettes, iono sang, urée créatinine, glycémie.tp, TCK. Copyright Urgences-Online Page 3/10

4 Bilan biologique infectieux : hémocultures, BU +/- ECBU, lombaire (en l'absence de signe de latéralisation sinon ponction scanner cérébral). Gaz du sang en air ambiant, en cas de saturation < 96% ou de dyspnée. Thorax ECG Masque haute concentration avec O2 qsp Sat > 96%. Avis réanimateur. A suspecter devant purpura extensif, nécrotique, fébrile avec ou sans état de choc, avec ou sans syndrome méningé associé. Traitement comme un état de choc. Antibiothérapie avant les prélèvements. Copyright Urgences-Online Page 4/10

5 En l'absence d'allergie : amoxicilline 40 mg/kg en 15 minutes. Si allergie peu sévère connue aux b-lactamines, la Rocéphine à 50 mg/kg peut être utilisée avec la 1ère dose en présence du réanimateur. Si allergie sévère aux B-lactamines : solnicol : 1 gramme. Avis réanimateur. B) En cas d'état de choc : Copyright Urgences-Online Page 5/10

6 C) Fièvre Voir chez protocole neutropénique, état de choc pour HIV, le au traitement retour de symptomatique. l'étranger : Traitement étiologique ci dessous. Voir protocoles spécifiques. Avis réanimateur. D) Fièvre chez femme enceinte : E) Autres Penser fièvres à classées listériose : Avis téléphonique systématique du gynécologue, même en l'absence de transfert. Copyright Urgences-Online Page 6/10

7 Perfusion avec G5% en garde veine. Copyright Urgences-Online Page 7/10

8 Bilan : NFS, plaquettes, iono sang, urée créatinine, glycémie.tp, TCK. Bilan biologique infectieux 2 hémocultures. BU +/- ECBU. prélèvement de toute porte d'entrée (coproculture si diarrhée, écouvillonnage dermato ou ORL, prélèvement distal protégé si toux :crachats). si pb PL selon les cas. Gaz du sang en air ambiant, en cas de saturation < 96% ou de dyspnée. Eventuel frottis / goutte épaisse. Recherche de décompensation de tare pré-existante (diabète, insuffisance rénale ou cardiaque etc...) Thorax. ECG selon les cas. Masque haute concentration avec O2 qsp Sat >96%. Interrogatoire capital : séjour récent à l'étranger, notion de contage ou Copyright Urgences-Online Page 8/10

9 d'allergie ou d'antibiothérapie en cours, profession, mode de vie, de loisirs, animaux, piqûre récente par insectes. Faire PL en cas de syndrome méningé ou de confusion fébrile à scanner cérébral normal. Examen clinique : auscultation coeur/ poumon, dents/orl, neurologique, abdominal, peau/ganglions. Chez le patient âgé, recherche de signes de déshydratation, d'urgence abdominale. Recherche de décompensation de tares pré-existantes (diabète, HTA, insuffisance cardiaque ou rénale etc...) avec éventuel bilan. Avis réanimateur si : Troubles de conscience, purpura, signes de choc. insuffisance rénale, autre défaillance organique sévère. Dans ces cas : début de l'antibiothérapie en urgence, après les prélèvements bactériens en accord avec le réanimateur. Hospitalisation recommandée si : - Facteurs de risque : diabétique, insuffisant rénal connu, immunodéprimé (pas de sortie sans diagnostic, de plus, aggravation rapide potentielle). - Prise en charge à domicile impossible (vomissements++, SDF, Troubles des fonctions supérieures). En l'absence d'étiologie évidente : - Penser aux étiologies plus difficiles, en fonction du contexte : endocardites (répéter les hémocultures+++), tuberculose, abcès profond, paludisme autochtone... - Penser aux fièvres d'origine non infectieuses : déshydratation, tumeurs (rein, colon, lymphome, leucémie), maladies inflammatoires, étiologie médicamenteuse (2 à 3 %), maladie thrombo-embolique. Copyright Urgences-Online Page 9/10

10 4 - TRANSFERT EN USR Fièvre Niveau 1 en attente de résultats biologiques ou radiologiques, de place en réanimation ou d'avis réa. 5 - TRANSFERT EN UO Niveau 2 et 3 : - en attente de bilan ou de lit d'hospitalisation. Niveau 1 récusés par réanimateurs en attente de bilan ou de place dans les étages. 6 - HOSPITALISATION EN SPECIALITE : En réanimation médicale : Niveau 1 En médecine interne ou en infectiologie : Niveau 2, Niveau 3 avec critères cliniques d'hospitalisation. 7 - SORTIE : Niveau 1 : pas de sortie. Niveaux 2 et 3 : - Diagnostic posé. Patient ne répondant pas aux critères d'hospitalisation. En l'absence de neutropénie, d'immunodéficience, de méningite ou de tuberculose, lorsqu'ils étaient suspectés. 8 - BIBLIOGRAPHIE : Urgences Médicales, Axel Ellrodt, Estem. Maladies infectieuses, J.Salomon et O.lambotte, editions ESTEM, Copyright Urgences-Online Page 10/10