RAPPORT STEPS PASS-SOUROU 2015

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1 RAPPORT STEPS PASS-SOUROU 2015 Année 2016

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3 Sommaire Sommaire... i Liste des sigles et abréviations... iii Liste des tableaux... v Liste des figures... xi Résumé... 1 Introduction... 3 I. Problématique Enoncé du problème Cadre conceptuel Objectifs Objectif général Objectifs spécifiques Revue de la littérature Ampleur des MNT dans le monde Ampleur des MNT dans les pays en développement Ampleur des MNT au Bénin Fardeau économique FDR des MNT Prévention des MNT Adéquation de l offre de soins en Afrique et au Bénin II. Cadre et méthodes d études Cadre d étude Bénin Donga i

4 2.1.3 Mono/Couffo Méthode d étude Schéma d étude Volet I : Etude quantitative Volet II : Etude qualitative III. Résultat Volet I : Résultats quantitatifs Résultats quantitatifs Donga Résultats quantitatives Mono/Couffo Volet 2 : résultat qualitatif Disponibilité des ressources humaines Activité des centres, utilisation des services Tiers payant Nombre de consultations mensuelles pour diabète (% par rapport au nombre de consultations mensuelles) Capacité de gestion des MNT des FSP dans la Donga et le Mono / Couffo Conclusion et recommandations Références Annexes... A Tables des matières... II ii

5 Liste des sigles et abréviations ADD AOMI AVC ASS BPCO CBGH CIRC CNERS CNHU-HKM CSA CSC CTB DOC ECG FDR FS HAP HTA IDF IDM IMC INSAE IPS ISBA KTL MCV MNT MRC OMD OMS ONU PAD : Aplahoué-Dogbo-Djakotomey : Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs : Accident Vasculaire Cérébral : Afrique Subsaharienne : Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive : Comé-Bopa-Grand-Popo-Houéyogbé : Centre International de recherche sur le Cancer : Comité National d Ethique pour la Recherche en Santé : Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA : Centre de Santé d Arrondissement : Centre de Santé Communal : Agence Belge de Développement : Djougou-Ouaké-Copargo : Electrocardiogramme : Facteur De Risque : Formations Sanitaires : Hydrocarbure Aromatique Polycyclique : Hypertension Artérielle : Fédération Internationale du Diabète : Infarctus Du Myocarde : Indice de Masse Corporelle : Institut National de la Statistique et de l Analyse Economique : Index de Pression Systolique : Institut des Sciences Biologiques Appliquées : Klouékanmè- Toviklin-Lalo : Maladie Cardio Vasculaire : Maladie Non Transmissible : Maladie Respiratoire Chronique : Objectifs du Millénaire pour le Développement : Organisation Mondiale de la Santé : Organisations des Nations Unies : Pression Artérielle Diastolique iii

6 PAE PAS PASS-SOUROU PEC PIB PNLMNT PNUD PUSS SSP RGPH SNIGS WHOPEN ZD : Pression Artérielle Elevée : Pression Artérielle Systolique : Programme d Appui au Système de Santé-Sourou : Prise En Charge : Produit Intérieur Brut : Programme National de Lutte contre les Maladies Non Transmissibles : Programme des Nations Unies pour le Développement : Plateforme des Utilisateurs du Système de Santé : Soins de Santé Primaire : Recensement Général de la Population et de l Habitation : Système National d Information et de Gestion Sanitaire : WHO Package for integrating Essential interventions for majors Non Communicable Diseases : Zone de Dénombrement iv

7 Liste des tableaux Tableau I : Répartition de la population suivant les caractéristiques socio-démographiques, steps Donga en 2015 (N=2465) Tableau II : Proportion de fumeurs selon l âge et le sexe dans la Donga en Tableau III : Proportion de la consommation quotidienne de tabac selon l âge et le sexe dans la Donga en Tableau IV : Pourcentage de consommateurs de tabac sans fumée selon l'âge et le sexe dans la Donga en Tableau V: Répartition de la consommation d alcool les 12 derniers mois et 30 derniers jours par âge et par sexe, steps Donga en Tableau VI: Répartition de la consommation excessive ponctuelle* les 30 derniers jours par âge et par sexe, steps Donga en Tableau VII: Répartition de la de la consommation nocive* d alcool les 30 derniers jours par âge et par sexe, steps Donga en Tableau VIII : Répartition de la de la consommation intermédiaire* d alcool les 30 derniers jours par âge et par sexe, steps Donga en Tableau IX: Répartition du nombre moyen de portions de fruits et légumes consommés par jour, Steps Donga Tableau X : Répartition de la consommation insuffisante de fruits et légumes consommés par jour, steps Donga Tableau XI : Répartition de l ajout du sel aux aliments cuisinés, steps Donga en Tableau XII : Répartition de la consommation de plats cuisinés riches en sel, steps Donga Tableau XIII : Répartition de la population selon le respect des recommandations d activité physique pour la santé de l OMS par âge et par sexe, steps Donga Tableau XIV: Répartition de la population par niveaux d activité physique selon les anciennes recommandations en vigueur de l OMS par âge et par sexe, steps Donga Tableau XV: Pourcentage d individus avec plus de 20 dents naturelles dans la bouche par sexe et par âge dans la Donga en Tableau XVI : Pourcentage d individus qui perçoivent un état fragile ou très fragile des dents parmi ceux qui ont des dents naturelles par sexe et par âge dans la Donga en Tableau XVII : Pourcentage d individus qui perçoivent un état fragile ou très fragile des gencives par sexe et par âge dans la Donga en v

8 Tableau XVIII : Pourcentage d individus qui portent des prothèses amovibles par sexe et par âge dans la Donga, Tableau XIX : Pourcentage d individus qui ressentent une douleur ou un inconfort des dents ou de la bouche par sexe et par âge dans la Donga, Tableau XX : Pourcentage d individus n ayant jamais reçu de soins dentaires par sexe et par âge dans la Donga en Tableau XXI : Pourcentage d individus qui se brossent les dents une fois par jour par sexe et par âge dans la Donga en Tableau XXII : Pourcentage d individus qui se brossent les dents au moins deux fois par jour par sexe et par âge dans la Donga en Tableau XXIII : Répartition des individus selon les classes de L'IMC dans la Donga en Tableau XXIV : Répartition de la population selon la mesure de la pression artérielle et l antécédent d hypertension artérielle, steps Donga Tableau XXV : Prévalence de l HTA, steps Donga Tableau XXVI : Répartition de la population selon le diagnostic du diabète steps Donga Tableau XXVII : Prévalence globale du diabète (glycémie capillaire à jeun 110 mg/dl et/ou ou prise actuelle d un traitement et/ou diagnostic de diabète), steps Donga Tableau XXVIII : Prévalence de l hypercholestérolémie* ou sous traitement pendant l enquête, steps Donga Tableau XXIX : Prévalence du cholestérol élevé* ou sous traitement pendant l enquête, steps Donga Tableau XXX : Répartition des facteurs de risque comportementaux en fonction des caractéristiques sociodémographiques dans la Donga en Tableau XXXI : Répartition des facteurs de risque comportementaux en fonction des caractéristiques sociodémographiques dans la Donga en 2015 (suite 2) Tableau XXXII : Répartition des facteurs de risque comportementaux en fonction des caractéristiques sociodémographiques dans la Donga en 2015 (suite 3) Tableau XXXIII : Répartition des facteurs de risque comportementaux en fonction des caractéristiques sociodémographiques dans la Donga en 2015 (suite 4) Tableau XXXIV : Répartition des facteurs de risque comportementaux en fonction des caractéristiques sociodémographiques dans la Donga en 2015 (suite 5) Tableau XXXV : Répartition des facteurs de risque biologiques en fonction des caractéristiques sociodémographiques dans la Donga en Tableau XXXVI : Répartition des facteurs de risque biologiques en fonction des caractéristiques vi

9 sociodémographiques dans la Donga en 2015 (suite 1) Tableau XXXVII : Répartition des facteurs de risque biologiques en fonction des caractéristiques sociodémographiques dans la Donga en 2015 (suite 3) Tableau XXXVIII : Répartition des facteurs de risque biologiques en fonction des caractéristiques sociodémographiques dans la Donga en 2015 (suite 4). (N = 2469) Tableau XXXIX : Répartition des facteurs de risque biologiques en fonction des caractéristiques sociodémographiques dans la Donga en 2015 (suite 5). (N = 2469) Tableau XL : Répartition des FDR biologiques en fonction des FDR comportementaux dans la Donga en Tableau XLI : Croisement entre les FDR biologiques dans la Donga en Tableau XLII : Répartition de la population enquêtée selon les caractéristiques socio démographiques, STEPS; MC 2015 (N=2489) Tableau XLIII : Proportion de fumeurs selon l âge et le sexe, STEPS; MC Tableau XLIV : Proportion de la consommation de tabac selon l âge et le sexe, STEPS; MC Tableau XLV : Pourcentage de consommateurs de tabac non fumé selon l'âge et le sexe, STEPS ; MC Tableau XLVI: Répartition de la consommation d alcool les 12 derniers mois et 30 derniers jours par âge et par sexe, STEPS ; MC Tableau XLVII: Répartition de la de la consommation excessive ponctuelle les 30 derniers jours par âge et par sexe, STEPS ; MC Tableau XLVIII: Répartition de la de la consommation nocive* d alcool les 30 derniers jours par âge et par sexe, STEPS ; MC Tableau XLIX: Répartition de la de la consommation intermédiaire* d alcool les 30 derniers jours par âge et par sexe, STEPS; MC Tableau L : Répartition du nombre moyen de portions de fruits et légumes consommés par jour, STEPS; MC Tableau LI: Répartition de la consommation insuffisante de fruits et légumes par jour, STEPS; MC Tableau LII : Répartition de l ajout du sel aux aliments cuisinés, STEPS; MC Tableau LIII : Répartition de la consommation de plats cuisinés riches en sel, STEPS; MC Tableau LIV : Répartition de la population selon le respect des recommandations d activité physique pour la santé de l OMS par âge et par sexe, STEPS; MC vii

10 Tableau LV : Répartition de la population selon les niveaux d activité physique de l OMS par âge et par sexe, STEPS; MC Tableau LVI : Pourcentage d individus avec plus de 20 dents naturelles en bouche par sexe et par âge, STEPS; MC Tableau LVII : Pourcentage d individus qui perçoivent un état fragile ou très fragile des dents parmi ceux qui ont des dents naturelles par sexe et par âge, STEPS; MC Tableau LVIII : Pourcentage d individus qui perçoivent un état fragile ou très fragile des gencives par sexe et par âge, STEPS; MC Tableau LIX : Pourcentage d individus qui portent des prothèses amovibles par sexe et par âge, STEPS; MC Tableau LX : Pourcentage d individus qui ont eu une douleur ou un inconfort des dents ou de la bouche par sexe et par âge, STEPS; MC Tableau LXI : Pourcentage d individus qui se brossent les dents une fois par jour par sexe et par âge, STEPS; MC Tableau LXII : Pourcentage d individus qui se brossent les dents au moins deux fois par jour par sexe et par âge, STEPS; MC Tableau LXIII : Répartition de la population selon les catégories d IMC, STEPS; MC Tableau LXIV : Répartition de la population selon la mesure de la pression artérielle et l antécédent d hypertension artérielle, STEPS; MC Tableau LXV : Prévalence de l HTA, STEPS ; MC Tableau LXVI : Répartition de la population selon la mesure de la glycémie et l antécédent de diabète, STEPS; MC Tableau LXVII : Prévalence globale de la glycémie élevée de type diabétique et/ou ou prise actuelle d un traitement et/ou diagnostic de diabète), STEPS ; MC Tableau LXVIII: Prévalence de l hypercholestérolémie* ou sous traitement pendant l enquête STEPS; MC Tableau LXIX: Prévalence de la cholestérolémie totale élevée* ou sous traitement pendant l enquête STEPS; MC Tableau LXX : Répartition des facteurs de risque comportementaux en fonction de l âge et le sexe, STEPS ; MC 2015 (N = 2469) Tableau LXXI : Répartition des facteurs de risque comportementaux en fonction la profession, STEPS; MC 2015 (N = 2469) Tableau LXXII : Répartition des facteurs de risque comportementaux en fonction du niveau d instruction, STEPS; MC 2015 (N = 2469) viii

11 Tableau LXXIII : Répartition des facteurs de risque comportementaux en fonction du revenu, STEPS; MC 2015 (N = 2469) Tableau LXXIV : Répartition des facteurs de risque comportementaux en fonction du milieu, STEPS; MC 2015 (N = 2469) Tableau LXXV : Répartition des facteurs de risque biologiques en fonction de l âge et le sexe, STEPS; MC 2015 (N = 2485) Tableau LXXVI : Répartition des facteurs de risque biologiques en fonction de la profession, STEPS; MC 2015 (N=2485) Tableau LXXVII : Répartition des facteurs de risque biologiques en fonction la profession, STEPS; MC 2015 (N = 2485) Tableau LXXVIII : Répartition des facteurs de risque biologiques en fonction du revenu, STEPS; MC 2015 (N = 2485) Tableau LXXIX : Répartition des facteurs de risque comportementaux en fonction du milieu, STEPS; MC Tableau LXXX : Associations entre FRD comportementaux et FDR biologiques, STEPS; MC Tableau LXXXI : Associations FDR biologiques, STEPS; MC Tableau LXXXII : Répartition des ressources humaines en fonction des niveaux des formations sanitaires dans la Donga Tableau LXXXIII : Répartition des ressources humaines en fonction des niveaux des formations sanitaires dans le Mono/Couffo Tableau LXXXIV: Nombre moyen de consultations mensuelles Tableau LXXXV : Frais moyens de consultations payées par les patients Tableau LXXXVI: Nombre moyen (min-max) de consultations mensuelles pour HTA Tableau LXXXVII : Nombre moyen (min-max) de consultations mensuelles pour diabète Tableau LXXXVIII : Dimensions structures : matériels de base et autres informations Tableau LXXXIX : Dimensions structures : autres informations Tableau XC : Dimensions structures : examens cliniques et soins disponibles Tableau XCI : Dimensions structures : Bilans disponibles Tableau XCII : Dimensions structures : médicaments disponibles Tableau XCIII (2): Dimensions structures : médicaments disponibles Tableau XCIV: Dimension processus Tableau XCV: Dimension processus suite Tableau XCVI : Délai consultation dans les hôpitaux ix

12 Tableau XCVII : Durée consultation dans les hôpitaux Tableau XCVIII: Perception de la durée de la consultation dans les hôpitaux Tableau XCIX: Scores moyens des dimensions dans les centres de santé et hôpitaux visités dans les régions Mono/Couffo et Donga Tableau C: Scores des dimensions dans les centres de santé et hôpitaux visités dans la région MONO/COUFFO Tableau CI: Scores moyens des dimensions dans les centres de santé et hôpitaux visités dans la région Donga x

13 Liste des figures Figure 1 : Cadre conceptuel des différents déterminants... 7 Figure 2 : Répartition des participants selon le revenu annuel moyen, Steps Donga Figure 3 : Répartition des participants selon le revenu annuel moyen, STEPS; MC 2015, N= xi

14 Résumé Les maladies non transmissibles (MNT) constituent désormais une menace de santé au niveau mondial. Leur ampleur devient une préoccupation notamment dans les pays à revenus faibles et intermédiaires. La disponibilité de données actualisées peut permettre de mieux orienter la politique sanitaire en définissant les priorités d action dans les pays. Après une première enquête STEPS réalisée au Bénin en 2008, incluant un échantillon représentatif d adultes âgés de 25 à 64 ans, et montrant déjà une prévalence élevée des facteurs de risques (FDR) des principales MNT notamment la consommation insuffisance de fruits et légumes, l obésité et la pression artérielle élevée, cette étude se proposait d estimer la prévalence de ces facteurs dans les départements du Mono/ Couffo et de la Donga en Ces régions constituent les zones d intervention du programme d appui à la santé de la Coopération Technique-Belge dénommé PASS-SOUROU. L étude s est également intéressée à la qualité de la prise en charge des principales MNT dans les structures de soins publiques des trois départements. La méthode d étude adoptée comportait ainsi deux volets : un volet quantitatif et un volet qualitatif. Pour le volet quantitatif, un total de 4954 sujets âgés de ans était sélectionné par un sondage aléatoire à trois degrés dans les départements. L approche Steps de l OMS a été utilisée pour recueillir et analyser les données. Quant au volet qualitatif, la population d étude était composée des structures de soins publiques des départements enquêtés, de leurs responsables, des agents de santé et des patients de ces structures. La capacité de gestion de l établissement de soins et la qualité de la prise en charge des MNT ont été déterminées. Les taux de réponse pour l étude quantitative étaient de 96,7% (Donga) et 99,2% (Mono/Couffo). On notait une prédominance féminine au sein de la population d étude. L âge moyen était de 35,4±12,5 dans la Donga et de 36,1±12,8 ans dans le Mono/Couffo. La majorité des sujets vivait en zone rurale. Les prévalences des facteurs de risques comportementaux à savoir la consommation actuelle de tabac, la consommation nocive d alcool, la consommation insuffisante de fruits et légumes et l inactivité physique étaient respectivement de 11,5%, 0,4%, 93,9%, 21,4% dans la Donga et de 6,1%, 1,7%, 82,1%, 24,5% dans le Mono/Couffo. Les prévalences des facteurs de risques biologiques : l obésité, la pression artérielle élevée, l hyperglycémie et l hypercholestérolémie étaient respectivement de 6,9%, 22,4%, 8% et 10,3% 1

15 dans la Donga versus 6,5%, 30,4%, 9,7%, et 17,8% dans le Mono/Couffo. La capacité de gestion des MNT n était pas optimale et la qualité de la prise en charge de ces maladies était inadéquate dans les structures de soins enquêtées. L ensemble de ses résultats plaident pour la mise en œuvre d un plan de riposte adéquat pour prévenir les MNT et pour une prise en charge optimale des malades. 2

16 Introduction Les maladies non transmissibles (MNT) par opposition aux maladies transmissibles ne se transmettent pas d une personne à l autre et ne sont pas causées par des agents pathogènes. Malgré cela, elles constituent un véritable problème de santé publique surtout dans les pays à faibles revenus. Les quatre principales MNT sont les maladies cardiovasculaires, les cancers, les maladies respiratoires chroniques et le diabète [1,2]. Les MNT représentent l un des grands défis du XXI e siècle dans le domaine de la santé et du développement, du point de vue des souffrances humaines qu elles entraînent comme de leurs conséquences négatives sur le tissu socioéconomique des pays, en particulier ceux à revenu faible ou intermédiaire. L Organisation Mondiale de la Santé (OMS) rapporte que les MNT sont, de loin, la première cause de mortalité dans le monde, représentant plus de 60 % de tous les décès. Sur les 35 millions de personnes qui moururent de MNT en 2005, la moitié avait moins de 70 ans, et la moitié était des femmes [3]. Sur les 57 millions de décès dans le monde en 2008, 36 millions étaient dus à des MNT soit 63 % du nombre total de décès [4]. Les nouvelles estimations présentées dans le rapport sur la situation mondiale des MNT, en avril 2011, illustrent l ampleur du phénomène. Parmi les six régions de l OMS, celles de l Europe et de l Amérique partagent les plus grandes proportions de décès causés par les MNT [5]. En Afrique, on estime d ici 2025 que les décès occasionnés par les MNT dépasseront les décès combinés des maladies transmissibles et nutritionnelles et les décès maternels et périnataux [6]. Plus de 80 % des décès dus au diabète ou aux maladies cardiovasculaires, surviennent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire. Les MNT tuent également à un âge plus précoce dans ces pays, où 29 % des décès dus à ces maladies touchent des personnes de moins de 60 ans, contre 13 % dans les pays à revenu élevé. L augmentation estimative, en pourcentage, de l incidence des cancers d ici à 2030, comparée à 2008, sera plus importante dans les pays à revenu faible (82 %) ou intermédiaire-inférieur (70 %) que dans les pays à revenu intermédiaire-supérieur (58 %) ou élevé (40 %) [7]. Au Bénin, selon des données hospitalières, les cancers, le diabète et les maladies cardiovasculaires sont plus fréquents ces cinq dernières années. Déjà en 2008, les prévalences des différents facteurs de risque des principales MNT tels que la consommation nocive d alcool, la consommation de tabac, la consommation insuffisante de fruits et légumes, l inactivité physique, étaient respectivement de 2,9 % ; 16,0 % ; 78,0 % et 81,2 % d après l enquête STEPS [8]. 3

17 Ainsi la mise en œuvre d un système de surveillance et de stratégies de prévention adaptées devient-elle une nécessité pour infléchir l évolution des MNT. Aussi s avère-t-il capital de s attarder sur la qualité de la prise en charge de ces MNT par le système sanitaire national pour les conformer aux recommandations mondiales. Cette étude a déterminé la prévalence et les déterminants des facteurs de risque des principales MNT dans les départements du Mono Couffo et de la Donga, qui sont les Zones d intervention du PASS-SOUROU d une part et a évalué la qualité de la prise en charge de ces MNT dans ces départements d autre part en

18 I. Problématique 1.1 Enoncé du problème Les MNT regroupent plusieurs maladies qui, par opposition aux maladies infectieuses, se contractent sans l intermédiaire d un agent pathogène [1]. En 2012, elles étaient responsables de 68% des 56 millions de décès dans le monde [1]. Principales causes de mortalité à l échelle mondiale, elles tuent davantage de personnes que l ensemble des autres causes réunies. Alors qu en 2008, les causes de décès en Afrique étaient majoritairement les maladies infectieuses, les MNT prendront le pas sur ces dernières en 2030 selon les estimations de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) [2]. Dans la plupart des pays, les populations défavorisées sont plus à risque de développer une MNT [3-6]. Toutes les catégories d âge sont concernées par l impact de ces maladies. Au Bénin comme dans les pays en développement, les principales MNT sont : les maladies cardiovasculaires (MCV), les cancers, les maladies respiratoires chroniques (MRC) et le diabète. Concernant les MCV, 17,5 millions de décès leur étaient imputés en 2012 [7]. Le cancer constitue une cause majeure de morbidité et de mortalité avec environ 14 millions de nouveaux cas et 8 millions de décès en 2012 dans le monde [8]. Au titre des MRC dans le monde, l asthme atteint environ 300 millions de personnes et la Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO), 329 millions de personnes [9-11]. Quant au diabète, il a atteint 382 millions de personnes avec plus de 5,1 millions de décès dans le monde en 2012 [12]. Les huit principaux facteurs à l origine des MNT sont la consommation de tabac, la consommation nocive d'alcool, la consommation insuffisante de Fruits et Légumes (FEL), l inactivité physique, la pression artérielle élevée (PAE), l obésité, la glycémie élevée et la cholestérolémie élevée [1]. Ces facteurs de risques sont évitables ou modifiables par l adoption de comportements et mode de vie sains. Leur prise en charge est très onéreuse et dépasse de très loin, le revenu moyen des populations. De plus, le système de santé actuel dans les pays pauvres comme le Bénin, n est pas encore adapté à la prise en charge des MNT. En effet, la qualité des soins, facteur important de la lutte contre les MNT, est influencée par le caractère public ou privé de l établissement sanitaire [13 17], l utilisation de protocoles ou directives de soins [14, 18 23], la disponibilité et l accessibilité de ressources (humaines, équipements et médicaments) [14]. L insuffisance de ces ressources constitue des lacunes dans 5

19 l organisation, l accès et la qualité des soins prodigués aux personnes vivant avec une MNT. Au Bénin, des efforts d intégration de la prise en charge des MNT au niveau des structures de soins périphériques (SSP) ont été entrepris ces dernières années avec l extension progressive du WHOPEN (WHO Package for integrating Essential interventions for major Non Communicable Diseases) qui est un protocole intégré de prise en charge des MNT au niveau des services de santé périphériques [24]. Selon les évaluations de performance des zones sanitaires (districts sanitaires), ces expériences n ont pas donné les résultats escomptés et démontrent une faible considération des MNT. Afin de contribuer à l amélioration de la prévention et de la prise en charge des MNT au Bénin, la Coopération Technique Belge à travers son Programme d Appui au Système de Santé (PASS- SOUROU) s est engagé à accompagner le Ministère de la Santé (MS) du Bénin dans la conduite de la présente étude au sein des départements de l Atacora, de la Donga, du Mono et du Couffo. Le cadre conceptuel (figure 1) présente les déterminants qui impactent la survenue et la charge des MNT. 6

20 1.2 Cadre conceptuel Figure 1 : Cadre conceptuel des différents déterminants Légende Autres variable dépendantes Variables dépendantes principales Relation de cause à effet Relation (lien réciproque) entre les variables indépendantes 7

21 Notes explicatives du cadre conceptuel Les principales variables dépendantes sont les FDR classiques des MNT. Les variables considérées comme indépendantes sont les facteurs environnementaux, les facteurs sociodémographiques et économiques et culturels ainsi que les facteurs individuels (antécédents familiaux, comorbidités..). Les facteurs liés à l inadéquation de l offre de soins pour la prise en charge des FDR biologiques des MNT peuvent augmenter l incidence des MNT, leurs complications et leur mortalité. L ensemble des facteurs de risque ou des facteurs associés pourraient expliquer en grande partie la charge des MNT en Afrique subsaharienne en particulier au Bénin. Il existe une relation de cause à effet entre les FDR classiques (comportementaux et biologiques) et les 4 principales MNT citées dans le cadre conceptuel. Il faut noter que les différents groupes de facteurs peuvent inter agir et s influencer mutuellement. Les relations existant entre les variables indépendantes sont à la fois directes (lien réciproque) ou de cause à effet comme indiquent les flèches à un sens ou double. Hypothèses Il existerait des prévalences élevées des FDR des MNT dans les départements du Mono, du Couffo, et de la Donga. Des facteurs sociodémographiques socioéconomiques, culturels, environnementaux, individuels et l inadéquation de l offre de soins pour la prise en charge des FDR des MNT expliqueraient ces prévalences élevées des FDR des MNT dans les départements du Mono, du Couffo, et de la Donga. 1.3 Objectifs Objectif général Étudier l ampleur des FDR des MNT et l adéquation de l offre de soins pour leur prise en charge dans les départements de la Donga et du Mono/Couffo, au Bénin Objectifs spécifiques Déterminer les prévalences des principaux facteurs de risque des MNT ; 1. Identifier les facteurs qui leur sont associés ; 2. Évaluer l adéquation de la prise en charge des facteurs de risque des MNT. 8

22 1.4 Revue de la littérature Ampleur des MNT dans le monde En 2014, les MNT constituaient les principales causes de décès à l échelle mondiale. Selon l OMS, 38 millions de décès étaient dus aux MNT en Elles sont responsables de 68 % des décès dans le monde dont 82 % dans des pays en développement [1]. Toutes les catégories d âge et tous les sexes sont concernés par l impact de ces maladies [25,26]. Selon des prévisions de l OMS, le diabète sera la septième des principales causes mondiales de décès d ici Le nombre total de décès par diabète devrait augmenter de plus de 50 % au cours des dix prochaines années [2]. Selon les estimations du Centre International de Recherche sur le cancer (CIRC), l incidence et la mortalité liées au cancer et normalisées selon l'âge étaient respectivement de 182 et 102 cas pour habitants. Chez les hommes, les deux localisations les plus fréquentes de cancers diagnostiqués en 2012 étaient le poumon (16,7 %) et la prostate (15,0 %). Par contre chez les femmes, elles étaient le sein (25,2%) et le colon-rectum [27]. En ce qui concerne les MRC, décès sont dus à l'asthme chaque année et la BPCO constituera la quatrième cause de décès dans le monde d'ici 2020 [28]. Les MCV comprennent l Hypertension Artérielle (HTA), les cardiopathies ischémiques, les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC), les artériopathies des membres périphériques, et autres cardiopathies. Elles sont responsables de plus de 48 % de la mortalité globale liée aux MNT [29] Ampleur des MNT dans les pays en développement En 2004, les estimations des causes de décès par région attribuées aux MNT sont de 25% en Afrique Sub-Saharienne (ASS), 48 % en Asie du Sud, 63 % au Moyen Orient et en Afrique du Nord et enfin, 87 % pour les pays développés [25]. En Afrique, la morbidité des MNT est en hausse [25,30,31]. Pendant longtemps, les efforts étaient orientés vers la santé de la mère et de l enfant et aussi vers la lutte contre les maladies infectieuses en ASS [32,33]. La transition épidémiologique en cours dans de nombreux pays en ASS est marquée par la coexistence des maladies infectieuses et des MNT, constituant ainsi un double fardeau épidémiologique [5,32]. Quarante-six pour cent (46 %) des décès en ASS seront liés aux MNT en 2030 [25,34,35]. 9

23 Le diabète était autrefois considéré comme une maladie rare en ASS. Mais en 2010, on estimait qu il a touché plus de 12 millions d individus dans cette région et que d entre eux seraient décédés des maladies qui lui sont associées [36]. Dans la région Afro de l OMS, cas de cancer et décès ont étés enregistrés selon GLOBOCAN 2012[8]. Chez les femmes, c est la seule région où le cancer du col était équivalent à celui du sein en termes d'incidence et était la cause la plus fréquente de décès par cancer. Chez les hommes, les cancers de la prostate et du foie étaient les formes les plus courantes et les causes les plus fréquentes de décès par cancer [27]. En ce qui concerne la BPCO, une méta-analyse de neuf études en ASS a rapporté une prévalence variant entre 4,6 et 24,8 % [10]. L HTA est la première cause des MCV en ASS. Sa prévalence était de 25 % au Sénégal, 30 % au Nigéria, 45,6 % en Afrique du Sud, 19 % au Togo et 48,7 % au Ghana [37,38] Ampleur des MNT au Bénin Au Bénin selon le profil pays de l OMS 2010, la mortalité dues aux MNT se présente comme suit : MCV 15 %; cancer 4 %; MRC 4 %; diabète 2 % [39]. Selon l enquête STEPS réalisée au Bénin en 2008, sur les 3822 sujets prélevés, 101 avaient une hyperglycémie de type diabétique et parmi ces derniers, 74 soit 73,27 % ne se connaissaient pas diabétiques [40]. Il n existe pas de données épidémiologiques sur le cancer en population générale au BENIN. GLOBOCAN a estimé à 5 100, le nombre de nouveaux cas de cancer en Les localisations les plus fréquentes chez les hommes étaient : la prostate (27,5 %), le foie (19 %), le colo-rectum (6 %), l estomac (5 %) et le lymphome non-hodgkinien (4 %). Chez les femmes elles étaient : le sein (30 %), le col de l utérus (28 %), le foie (9 %) et le colon-rectum (3 %). En 2012, 3773 décès étaient dus au cancer [8]. Aucune étude en population générale n'a encore été effectuée sur les MRC. Une thèse de doctorat en médecine réalisée en 2006 au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou Maga (CNHU-HKM) a montré que la mortalité des patients hospitalisés pour l asthme était de 11,4%. 10

24 En ce qui concerne les MCV, l enquête nationale de prévalence des FDR des MNT au Bénin en 2008 (enquête STEPWISE), a montré une prévalence de l HTA de 27,9 % Fardeau économique Les MNT ont un impact macroéconomique notamment en ce qui concerne la main d œuvre, la production de richesse et le Produit Intérieur Brut (PIB) dans le monde entier. Les conséquences seraient plus graves dans les pays en développement. Globalement, le temps de travail perdu en raison de décès dus aux MNT et les coûts médicaux directs de traitement de ces affections ont réduit la qualité et la quantité de la main-d'œuvre et le capital humain. Aux États-Unis, les hommes et les femmes souffrant de MNT ont respectivement travaillé 6,1 % et 3,9 % moins de temps que la population en âge de travailler et «en bonne santé» [41]. Aujourd hui, les MNT représentent un obstacle important aux efforts internationaux de réduction de la pauvreté [42]. A eux seuls, les cardiopathies, les AVC et le diabète sont responsables d une réduction de 1 à 5% du PIB par an dans les pays en développement [43]. Selon le rapport 2010 de l OMS à l Organisation des Nations Unies (ONU), les MNT ont pour effet de reléguer nombre de familles en dessous du seuil de pauvreté [44]. Les médicaments, surtout de spécialité, sont la composante essentielle des coûts de prise en charge [3,45,46]. Si l accessibilité financière aux soins peut être réduite [5,46-51], la couverture assurance maladie reste encore limitée [46,52,53]. Il est vital d atteindre les cibles fixées en matière de lutte contre les MNT pour tendre vers les objectifs de développement durable [1] FDR des MNT L accroissement des MNT dans les pays en développement est lié à plusieurs facteurs : (i) la régression des maladies infectieuses conduisant à l augmentation de l espérance de vie et un vieillissement relatif de la population [25], (ii) l évolution du profil démographique de la population, facteur important qui influe sur l incidence des MNT en Afrique, (iii) l urbanisation et le changement des modes de vie lié au développement économique étroitement liés à la survenue des MNT [25,54,55]. Ces changements sont relatifs notamment à l alimentation déséquilibrée, l inactivité physique, le tabagisme, l obésité et la consommation nocive d alcool. 11

25 En effet, dans les pays développés, environ 90 % des nouveaux cas de diabète et 70 à 80 % des MCV sont imputables au style de vie [25,56,57]. Plus de 40 millions de personnes consomment du tabac, ce qui fait du tabagisme un facteur de risque (FDR) pour 4 des 10 principales causes de décès en Afrique [44]. La consommation nocive d alcool est à l origine de 12 % de décès des jeunes hommes subsahariens âgés de 15 à 29 ans[44]. Le phénomène de la faible activité physique atteint des taux qui vont, pour les femmes, de 7 % au Mozambique à 65 % au Mali et, pour les hommes, de 14 % au Bénin à 48 % en Mauritanie [44]. Le problème de la faible consommation de FEL chez les adultes âgés de 25 à 64 ans atteint des taux allant de 73 % à Madagascar à 96 % en Éthiopie [44]. La mauvaise alimentation et le manque d activité physique contribuent, séparément ou ensemble, à une augmentation de la prévalence de l obésité [44]. On estime qu en 2010, 13 millions d enfants de moins de 5 ans souffraient de surcharge pondérale en Afrique. Il a été rapporté dans la littérature que la sous-nutrition maternelle et le faible poids à la naissance prédisposent à l obésité et aux MNT à l âge adulte [58]. L enquête STEPS, conduite au Bénin en 2008 a montrait des prévalences liées aux principaux FDR [40] Prévention des MNT L OMS a mis à la disposition des pays des interventions coût-efficaces pour prévenir les MNT [1]. En effet, 80 % des MNT peuvent être évitées par des interventions telles que l arrêt de la consommation de tabac, la lutte contre la consommation nocive d alcool, la promotion d une activité physique régulière, une alimentation saine (consommation de FEL, réduction de la consommation du sel et du sucre, etc.) [1, 44]. En outre, une meilleure prise en charge des maladies permet de réduire la morbidité, l invalidité et la mortalité précoce en contribuant à l amélioration de la situation sanitaire. L Assemblée Mondiale de la Santé a approuvé, en Mai 2013, le plan d action mondial pour la lutte contre les MNT Les États Membres de l OMS ont adopté un ensemble de neuf cibles mondiales volontaires à atteindre d ici Elles consistent à réduire l usage nocif de l alcool, l inactivité physique, l apport de sel/sodium, le tabagisme et l hypertension artérielle ; à arrêter l augmentation du diabète et de l obésité ; à améliorer la couverture du traitement préventif des infarctus du myocarde et des accidents vasculaires cérébraux ; et à améliorer la disponibilité et l accessibilité financière des technologies et des médicaments essentiels pour prendre en charge les MNT [58]. L ensemble des 9 cibles volontaires et des 25 indicateurs sont résumés en annexe 3. 12

26 1.4.7 Adéquation de l offre de soins en Afrique et au Bénin Les MNT, posent de véritables défis pour les systèmes de santé dans les pays en développement [59-61]. Les systèmes de santé de la plupart de ces pays ne sont pas encore suffisamment préparés pour la riposte. Parmi ces défis, figurent les lacunes dans l organisation des soins notamment, dans l accès et la qualité des soins prodigués aux personnes vivant avec une MNT. Pour relever ces défis, plusieurs auteurs s accordent sur la nécessité de gérer les MNT suivant une approche holistique comprenant, un ensemble multidisciplinaire intégré de soins bien coordonnés [62,63]. Selon l OMS, ces stratégies doivent être spécifiques au contexte de chaque pays afin de pallier les lacunes identifiées dans les systèmes de santé notamment dans le financement, l'accès aux technologies et les médicaments de base, le personnel de santé, la prestation de services, l'information sanitaire et le système de référence. Également pour les experts de l OMS, une attention particulière devrait être accordée au renforcement de la couverture de Soins de Santé Primaires (SSP) et à l'amélioration de la qualité des soins des MNT au niveau périphérique [60]. L'accès aux soins de qualité pour les patients atteints de MNT est très faible dans les pays en développement [60]. Cette insuffisance compromet la qualité de vie de ces derniers et occasionne des décès prématurés [60,64 71]. Par ailleurs, la qualité des soins prodigués aux patients est, ellemême, un important déterminant dans la demande de soins médicaux [72]. Il en est de même des croyances [73] et du statut socioéconomique [74] des bénéficiaires [13]. Au Bénin, des efforts d intégration de la prise en charge des MNT au niveau des services de santé périphériques ont été intensifiés ces dernières années avec l extension progressive du WHOPEN. 13

27 II. Cadre et méthodes d études 2.1 Cadre d étude L étude s est déroulée au Bénin, plus précisément dans les départements de la Donga, du Mono et du Couffo qui sont les zones d intervention de l agence Belge de développement au Bénin Bénin Le Bénin est un pays de l Afrique de l Ouest avec une superficie de km² pour une population estimée à habitants en 2013 [75]. Cette population est à prédominance féminine (51,2%) dont la majorité vit en milieu rural (61,1%). Les adultes âgés de 15 ans et plus représentent 53,2%. L espérance de vie à la naissance était de 60 ans en Il est un pays à faible revenu, classé au 165ème rang sur 187 pays pour son indice humain faible [76]. L organisation du système de santé est telle que les centres de santé de premier contact sont les dispensaires et maternités isolés ainsi que les centres de santé des arrondissements. Les centres de santé des chefs lieu de commune disposant d au moins un médecin et d un plus grand nombre d agents de santé qualifiés sont aussi considérés comme des centres de santé de premier niveau. Les hôpitaux de zone et les centres hospitaliers départementaux constituent respectivement les structures de première et de deuxième référence. Les soins et les médicaments sont financés en grande partie par les individus. Le taux de fréquentation des centres de santé est faible. L institution d un système de couverture universelle dénommé «Régime d Assurance Maladie Universelle» (RAMU) est en cours. Du point de vue administratif, le Bénin comporte 12 départements subdivisés en 77 communes, en 549 arrondissements, et en villages / quartiers. Quatre des douze départements à savoir l Atacora, la Donga le Mono, et le Couffo constituent les sous territoires d intervention du PASS-SOUROU Donga Le département de la Donga, est situé au Nord-Ouest du Bénin. Sa population en 2013, était estimée respectivement à habitants [75]. Ils comptent deux zones sanitaires à savoir : 14

28 Bassila, Djougou-Ouaké-Copargo (DOC) L appui direct du PASS Sourou concerne les deux zones sanitaires Mono/Couffo Les départements du Mono et du Couffo, sont situés au Sud-Ouest du Bénin. Leurs populations en 2013, étaient estimées respectivement à et habitants [75]. Ils comptent quatre zones sanitaires à savoir : Comé-Bopa-Grand-Popo-Houeyogbe (CBGH), Aplahoué-Dogbo-Djakotomey (ADD), Klouekanme-Lalo-Toviklin (KTL) Lokossa-Athiémé. Le PASS Sourou n intervient pas directement dans la zone sanitaire de Lokossa-Athiémé. 2.2 Méthode d étude Schéma d étude Il s agissait d une étude mixte à deux volets utilisant différents schémas d étude. Dans le volet I, une étude observationnelle transversale descriptive et analytique a été réalisée pour déterminer les prévalences des facteurs de risque des MNT et leurs facteurs associés dans les sous territoires d interventions du PASS-Sourou. Dans le volet II, une étude qualitative a été menée pour évaluer l adéquation de l offre de soins pour la prise en charge des FDR des MNT dans les zones sanitaires d interventions du PASS Sourou Volet I : Etude quantitative Population d étude La population était composée de l ensemble des adultes de 18 à 69 ans des départements de la Donga, du Mono et du Couffo. 15

29 Critères d inclusion Etaient inclus dans l étude ; les sujets résidants dans les zones d intervention du PASS-SOUROU depuis 6 mois au moins Critères d exclusion Etaient exclus de l étude, les sujets : n ayant pas donné leur consentement pour participer à l enquête présentant des troubles mentaux majeurs (psychose) Echantillonnage Taille échantillon La taille de l échantillon a été estimée à 2499 participants par département (Mono / Couffo d une part ; Donga d autre part). La population cible a été subdivisée en 8 tranches d âges. Il a été considéré que ces tranches d âges représentaient des sous populations indépendantes par département. La taille de l échantillon par département a été calculée en utilisant un tableur conçu par l OMS pour le calcul de la taille de l échantillon dans les enquêtes STEPS en tenant compte de la formule et des paramètres ci-dessous : la taille initiale obtenue a été ensuite multipliée par 8, puis majorée de 20 % en prévision des non répondants : Formule: [k* Zα² (p) (1-p)] / i² k = 1 (effet de grappe) Taux de réponse à 80 % α = 5 % d où Zα = 1,96 p = 50 % i = 6,2 % (précision désirée) Nombre de tranche d âge / sexe : 8 Taux prévisionnel maximum de non réponses : 20 % Technique d échantillonnage L étude a été menée selon une technique de sondage aléatoire à trois degrés. La base de sondage des quatre départements concernés a été fournie par l INSAE. 16

30 Le premier degré consistait en la sélection aléatoire de 125 Zones de Dénombrements (ZD) par site d interventions. Le second degré consistait à tirer au sort 20 ménages par ZD. Le troisième degré consistait au choix d un individu par ménage sélectionné en se basant sur la méthode KISH de l OMS Variables Variables dépendantes la consommation de tabac ; la consommation nocive d'alcool ; la consommation insuffisante de Fruit Et Légume (FEL) ; l inactivité physique ; la Pression Artérielle Elevée (PAE) ; l obésité ; la glycémie élevée ; la cholestérolémie élevée Les variables indépendantes Les variables indépendantes suivantes sont les expositions : Les facteurs sociodémographiques, culturels et économiques ; Age, Sexe, Profession, Niveau socioéconomique, Revenu, Niveau d instruction, Résidence (urbain/rural) ; Les autres variables ; Antécédent familial d HTA (père et/ou mère) ; Antécédent familial de diabète (père et/ou mère) Définitions et mesures des principaux évènements Obésité L obésité globale a été définie par un indice de masse corporelle (IMC) 30 kg/m². L obésité abdominale a été définie par un tour taille 80 cm chez la femme et 94 cm chez l homme (critères de la Fédération Internationale du Diabète (FID) 2009) [77]. 17

31 La glycémie élevée Une glycémie capillaire a été réalisée chez le participant, au doigt avec un appareil de mesure Cardiocheck. Le diabète a été défini selon les critères consensuels de l OMS et de la FID; un facteur de conversion de 1,1 (rapport glycémie plasmatique/glycémie sang capillaire) était appliqué au seuil de glycémie capillaire plasmatique aléatoire de 11,1 mmol/l [78] La cholestérolémie élevée Le cholestérol total a été également mesuré à partir d une goutte de sang capillaire prélevée au doigt avec un appareil de mesure Cardiocheck ; le seuil de 6,5 mmol/l était utilisé pour définir l hypercholestérolémie totale [78] La consommation nocive d alcool Elle a été quantifiée en verre standard contenant 10g d éthanol. La consommation nocive était considérée par la prise d au moins 4 verres standards chez la femme et 6 verres standards chez l homme par jour. Elle est abusive lorsqu elle est supérieure ou égale à 2 verres standards chez la femme et 4 verres standards chez l homme par jour [58] La faible pratique d activité physique Elle était renseignée par une série de questions prévues sur l outil de collecte. Ces informations ont été analysées selon les critères de l OMS. L insuffisance d activité physique a été définie par un niveau faible d activité physique correspondant à moins de 30 minutes d affilée d activité physique modérée ou équivalent à 20 minutes d affilée d activité physique intense pendant au moins 5 jours par semaine [58] La consommation insuffisante de fruits et légumes Les informations sur la consommation de fruits et/ou de légumes ont été obtenues à partir des déclarations suite aux explications fournies aux enquêtés en rapport à l auto-quantification au moyen de portions de fruits et/ou de légumes. La portion s entendait d une masse de 80 g de fruits et/ou de légumes, les enquêteurs avaient apportés des bols équivalents pour favoriser la comparaison [58]. 18

32 La consommation de tabac Nous avons considéré comme exposition, la consommation déclarée de tabac fumé dans les 12 mois précédant l enquête ainsi que le mode de consommation (fumé, chiqué, mâché) La pression artérielle élevée (PAE) La PAE a été définie par une pression artérielle systolique (PAS) 140 mm Hg et/ou une pression artérielle diastolique (PAD) 90 mm Hg ou la présence d un traitement médical antihypertenseur dans les 15 jours précédant l enquête [58] Technique et outils de collecte des données Il s agissait d un entretien individuel structuré avec le participant en mode face à face. La dernière version française électronique de l instrument STEPS (V.3.1) de l OMS a été adaptée et utilisée pour cette étude. Les questions et mesures complémentaires y ont été intégrées. Ce questionnaire permettait d enregistrer en même temps les mesures biologiques et était administré dans la langue locale principale de chaque zone Equipe de collecte Elle était composée d enquêteurs répartis en petits groupes par département. Les enquêteurs étaient des étudiants en fin de formation en épidémiologie, formés à l enquête et supervisés par des épidémiologistes plus expérimentés. Ils étaient répartis dans les zones d enquête selon leur connaissance des langues locales Durée de la collecte La collecte des données a duré deux mois dans les deux zones d enquête. Elle s est déroulée de façon concomitante par deux équipes différentes Déroulement de l enquête Un pré-test des outils a été réalisé dans des quartiers non retenus avant le début de l enquête. Toutes les stratégies de communication et de mobilisation étaient déployées pour une information éclairée des personnes éligibles. Les recueils de données étaient réalisés au domicile des participants. Ces derniers ont été informés au préalable du déroulement de l enquête et ont donné leur consentement écrit. Un registre de refus a été constitué. Dans chaque groupe, les investigateurs 19

33 se sont répartis les tâches : le premier administrait les questionnaires, le deuxième effectuait les mesures physiques et le troisième prenait les mesures biologiques. A la fin de chaque journée, les superviseurs de la collecte des données faisaient le point avec les responsables de groupe. Ils veillaient à l exhaustivité des données, au bon remplissage du questionnaire et la complétude des données manquantes Analyse des données et tests statistiques Une double saisie des données a été faite grâce au logiciel Epi data. L analyse des données a été faite selon les recommandations du STEPS en utilisant le logiciel Epi info 7. Il a été présenté : Le nombre total de sujets ayant effectivement participé ; Le taux de réponse ; Les caractéristiques de l échantillon incluant la description de l échantillon en fonction du sexe, de l âge, du lieu de résidence, l ethnie, le niveau d instruction, la profession ; Les prévalences des FDR comportementaux des MNT ; Les prévalences des FDR biologiques des MNT ; Les facteurs associés aux FDR des MNT. Les femmes enceintes, les personnes handicapées physiques étaient exclues de l analyse des données pour l obésité. Les moyennes de pression artérielle et de glycémie étaient calculées sur les sujets non traités. Les moyennes étaient présentées avec leurs écart-types et les proportions avec leurs intervalles de confiance (IC) à 95 %. Des tableaux et figures ont été réalisés pour voir la distribution du phénomène dans la population de référence. Le test de Khi-2 a été utilisé pour comparer les fréquences et le test de Student pour comparer les moyennes (si les variables quantitatives ont une distribution normale). La différence était statistiquement significative pour une valeur de p-value (p) inférieure ou égale à 0,05. Les résultats ont été présentés selon les recommandations STROBE [81]. Pour chaque FDR défini comme une variable binaire (présence / absence), une analyse comparative des prévalences suivant les potentiels facteurs associés a été réalisée. Une régression logistique multiple a été réalisée pour tester l association entre la présence du FDR et les facteurs associés tenant compte des potentiels facteurs de confusion et ceux modificateurs d effets. Une méthode descendante manuelle pas à pas a été utilisée. Les variables quantitatives 20