RISQUES A LONG TERME. Les risques: lipodystrophies INFECTION PAR LE VIH:

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1 INFECTION PAR LE VIH: RISQUES A LONG TERME Dr Yann GERARD yann.gerard@orthez.aquisante.fr Réunion Rézopau le 5 février 27 Les risques: lipodystrophies Lipohypertrophie mammaire et abdominale Lipodystrophie Les risques: lipodystrophies Modification du traitement antirétroviral épargne d analogues thymidiniques (ZDV, d4t) épargne des inhibiteurs de protéase Interventions réparatrices Technique de Coleman Injections de Newfill Traitements médicamenteux: efficacité limitée thiazolidines diones (rosiglitazone, pioglitazone) Pravastatine Uridine Exercice physique Lipoatrophie du visage Augmentation du tour de taille 1

2 Les risques: dyslipidémies Règles hygiéno-diététiques Modification du traitement antirétroviral NNRTI au lieu des IP Viramune au lieu de Sustiva Reyataz au lieu autres IP TDF (Viread( Viread) ) plutôt que d4t (Zerit( Zerit) Traitement hypolipémiant Hypertriglycéridémie isolée: fibrates Hypercholestérolémie (LDL > 1,6g/L: statines) Les risques: anomalies glucidiques Anomalies de tolérance du glucose: 2-3% de la population traitée par IP 6% diabète de type 2 36% d insulino insulino-résistance (59 % sous IP) Brown Saves CID 22,34: Brown Arch Inter Med 25,165: Pas d HbA1C (sous-estimée) Trouble de tolérance au glucose Insulino-résistance Optimisation ARV (si possible) Enquête diététique Conseils, régime Activité physique Syndrome métabolique ou Glycémie à jeun >6,1 HGPO + insulinémie à jeun HGPO à 6mois Absence d amélioration diabète Prise en charge spécialisée Agents Insulinosensibilisateurs Le syndrome métabolique Définition: au moins 3 critères parmi: Obésité abdominale, taille > 12 cm (homme) > 88 cm (femme) Tension artérielle > 13/85 Triglycérides > 1,5 g/l Cholestérol HDL <,4 g/l (1mmol) homme <,5 g/l (1,5mmol) femme Glycémie à jeun > 1,1 g/l (6,1 mmol) Risques thrombotiques Critères NCEP ATP III Prévalence du syndrome métabolique chez les sujets infectés par le VIH Prévalence du syndrome métabolique ( %) VIH * *p<,1 Témoins 39.8 % 33.1 % *Définition du Groupe Européen de l Etude de l Insulino Résistance (EGIR) 2.4 % Gazzaruso et al. 23 (n=574) Bruno et al. 22 (n=42) Prévalence du syndrome métabolique chez les sujets VIH + : Entre 18 et 4% selon les définitions utilisées Bruno JAIDS 22; 31(3): , Gazzaruso J Hypertens 23; 21: , Jerico Diabetes Care 25; 28(1): % Les risques cardio-vasculaires Risque relatif d IDM 1,16 par année de traitement avec IP 1,5 par année de traitement avec NNRTI Facteurs de risque Tabac +++ Âge, Surpoids Diabète HTA dyslipidémie Sédentarité Dysfonction endothéliale, inflammation chronique 2

3 Les risques: ostéopénie,, ostéoporose Définition de la population de l étude Etude portant sur patients VIH Age médian 42 ans ; 62 % d hommes, 48 % de fumeurs, 68 % ont une activité physique faible, 76 % étaient sous ARV (45 % sous IP) et 82 % des s patients traités avaient une CV < 4 c/ml Résultats des mesures osseuses Ostéopénie 52 % Ostéoporose 1 % Mesure réalisée au niveau du rachis lombaire ou de la hanche, basée sur la définition de l OMS Un taux bas de vitamine D est retrouvé chez 26,4 % des patients du groupe total et chez 46 % des patients ayant une ostéoporose Guaraldi 8th IWADRL HIV, 26, 12 Troubles osseux Ostéoporose 13,5% des hommes 1,7 % des femmes Essai ANRS 12 Fosivir Facteurs de risque: Âge Faible IMC Corticothérapie Ancienneté de l infection Dépistage ciblé en cas de facteurs de risques: ostéodensitométrie Si T-score T < -2,5, rechercher une étiologie et la traiter: carence en vitamine D, hyperparathyroïdie. Traitement médicamenteux: biphosphonates Ostéonécroses 4,5 / 1 patients-années années diagnostic: IRM, scintigaphie du corps entier Les risques: vieillissement Induction par l IDV l et le NFV d une d accumulation de prélamine A (également observée e dans les cellules des patients ayant une mutation de la lamine A/C) arrêt t de croissance et accumulation de marqueurs de sénescences dysfonction mitochondriale et stress oxydant Caron 8th IWADRL HIV, 26, ATV 26;11:L3 3

4 Nombre de cas de syphilis par an et par région, S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2 Ng/lab/an RENAGO nombre moyen de gonocoques isolés par laboratoire, par an et par sexe IdF province hommes femmes Gonocoque Syphilis LGV VHB VHC HPV HHV8 Risques: les IST Les risques: les cancers Col utérin Canal anal Sarcome de Kaposi Lymphomes Cancers bronchiques Hépatocarcinomes Immuno-viro-pharmaco Génotype et sous-type pré-ttt Charge virale: M1, M3, M6 puis tous les 4 mois CD4/CD8, dosages Clinique Dépistage des IO des co-infections Tox mitochondriale Tolérance rénale: BU, créat hépatique, Os Lipodystrophies Pds, T, mensurations, Tour de taille Pré-ttt Modif, 3-6 mois S MBic: cardiologie, EE, Diabétiques: diabétologue Hépatites: hépatologue Femmes: gynécologue HMS, HPV+: proctologue Frottis annuel hygiène, tabac Activité physique: marche, vélo Sexualité, Education, du patient et de l entourage Suivi du patient VIH+ Glycémie à jeun Pré-ttt, M1 sous ttt - si > 6,1 mmol ou si S.MBic: HGPO 75g, T-T12 Insulinémie Soutien psychologique du patient et de ses proches Prise en charge sociale Prise en charge diététique Enquête nutritionnelle Bilan lipidique à jeun (12h) Chol total, HDL, LDL, TG, pré-ttt et sous ttt (>1fois/an) Bilan phospho-calcique et vit D Mr B. 3 ans Enseignant Hypercholestérolémie familiale Primo-infection infection par le VIH en 1995 CD4 à 3/mm3, charge virale à 3 copies/ml Début de bi-thérapie ZDV-ddC 4

5 RETROVIR HIVID ZERIT EPIVIR NORVIR ZERIT EPIVIR INVIRASE NORVIR Arrêt VIREAD VIREAD EPIVIR EPIVIR INVIRASE KALETRA NORVIR ZIAGEN Arrêt EPIVIR KALETRA Quel est votre choix thérapeutique? Multi-allergies (2 IP, Sustiva, Fosamax) Ostéoporose favorisée par le VIH et les IP Dyslipidémie favorisée par les IP Traitement actuel: EPIVIR ZIAGEN KALETRA Allergies: CRIXIVAN VIRACEPT SUSTIVA FOSAMAX Si CD4 < 35 / mm3 ou Si CD4 < 15 % ou Si CD4/CD8 <,3 KIVEXA + VIRAMUNE Risques liés aux traitements Risques liés au VIH: SIDA +++ décès +++ 5