Les porphyries hépatiques. Dr Christian LAVIGNE Médecine interne CHU Angers 12 juin 2008
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- Marie-Louise Caroline Cloutier
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1 Les porphyries hépatiques Dr Christian LAVIGNE Médecine interne CHU Angers 12 juin 2008
2 Les porphyries? Maladies héréditaires accumulation et excrétion accrue de porphyrines et de leurs précurseurs (acide delta aminolévulinique, ALA et porphobilinogène, PBG) 1 porphyrie = 1 déficit d une des enzymes intervenant dans la biosynthèse de l hème.
3 L hème? Constituant de l hémoglobine (sang) De la myoglobine (muscle) Porteuse d une molécule de fer
4 2 types de porphyrie Les porphyries hépatiques les porphyries hépatiques aiguës porphyrie aiguë intermittente (PAI) coproporphyrie héréditaire (CH) porphyrie variegata (PV) la porphyrie cutanée (PC) PC familiale ou sporadique Les porphyries érythropoïétiques Enfants, hémolyse, atteinte cutanée
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6 La crise porphyrique aigue Trois grands syndromes douleurs abdominales troubles neurologiques Troubles psychiques
7 Les signes neuro-psychiatriques évolution imprévisible Graves, parfois fatals Au début Fatigue Douleurs musculaires, paresthésies Insomnies, cauchemars, agressivité, anxiété++ En l absence de traitement hallucinations auditives ou visuelles, délire d'interprétation désorientation-confusion Détresse respiratoire (paralysie diaphragmatique) coma
8 Les autres signes Douleurs abdominales Intenses irradient dans le bas du dos et dans les cuisses nausées et vomissements Constipation Signes végétatifs Hypertension artérielle tachycardie transpiration importante fébricule
9 Fatceurs déclenchants Facteurs exogènes ou environnementaux : médicaments porphyrinogèniques (cf liste très longue) Alcool Facteurs endogènes période prémenstruelle Infections régime hypocalorique stress
10 Médicaments dangereux Barbituriques Sulfamides oestro-progestatifs Amiodarone Allopurinol Bisoprolol Captopril Carbamazépine Chloroquine Clofibrate Diazépam Enalapril Fenoprofene Fenofibrate Fluvastatine Gabapentine Vérifier sur le site TOUT MEDICAMENT NOUVEAU EST A PROSCRIRE SAUF AVIS CONTRAIRE
11 Ce qu il ne faut pas faire chirurgie exploratrice intempestive et dangereuse diagnostic psychiatrique abusif (histrionisme...) traitements inadaptés de la douleur (antalgiques porphyrinogènes)
12 Ce qu il faut faire! Suspecter une porphyrie si Association de signes digestifs et neurologiques Antécédents familiaux de porphyrie Facteur déclenchant évocateur (médicament+++) coloration franchement anormale des urines, rouge ou brun rouge "porto" 30 à 60 minutes après l'émission (urines non protégées de la lumière) Dépister la porphyrie : dosage urinaire des porphyrines
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14 Comment faire le diagnostic? 1. Dépistage en urgence dosage en urgence des précurseurs de l hème, l ALA et le PBG dans les urines ALA = acide amino-lévulinique PBG = porphobilinogène 2. Diagnostic du type de porphyrie Adresser sang et urines au Centre Français des Porphyries (CFP, CHU Colombes) Protéger les urines de la lumière
15 Diagnostic biochimique des différentes porphyries hépatiques aiguës Urines Selles Enzyme / déficit attendu Pré Uro Copro Uro Copro Proto (Type cellules pour le dosage) Porphyrie Aiguë 1 Intermittente PBG-Déaminase / 50% (Globules Rouges) Coproporphyrie 1 Héréditaire Copro oxydase / 50% (lymphocytes) Porphyrie 1 Variegata Proto oxydase / 50% (lymphocytes) 1 : en crise aiguë ; 2 : en rémission Pré : précurseurs, ALA et PBG ; Uro : uroporphyrine ; Copro : coproporphyrine ; Proto : protoporphyrine PBG-Déaminase : porphobilinogène déaminase (synonymes : Uro Synthétase, HMB Synthase)
16 Traitement de la crise C est une urgence thérapeutique!! Hospitalisation Supprimer la cause médicaments porphyrinogènes, alcool, infection(s) intercurrente(s) Calmer l anxiété du malade chlorpromazine (Largactil ) mg / 24h Traiter efficacement la douleur péthidine (Dolosal ) ½ ampoule en IM ou sous cutané, 6 à 8 / 24h Aspirine, morphine autorisées Apport calorique important hydrates de carbone : 400 g / 24h (sérum glucosé : G5 2Litres + G10 1Litres / 24h) Traitement étiopathogénique : Hème Arginate (Normosang ) 1 ampoule (3-4 mg/kg) par jour pendant 4 jours
17 Efficacité du Normosang Actif en 24-36h sur les signes digestifs Prévient les signes neuropsychiatriques si traitement précoce Est peu efficace sur ces signes s ils sont déjà installés Traitement le plus précoce possible
18 En pratique Chez un patient connu Hospitalisation systématique en cas de signes d alerte Dosage en urgence des porphyrines urinaires Traitement symptomatique systématique en respectant les recommandations Traitement par hème-arginate en cas de confirmation Chez un patient suspect mais non dépisté Dépistage urinaire au moindre doute
19 Après la crise Confirmer le type de porphyrie (CFP) Éducation du malade Éviction des médicaments à risque Port d une carte de patient Reconnaisance des symptômes annonciateurs Dépistage familial+++
20 Conclusion Maladie métabolique grave, parfois mortelle Traitement efficace++++, simple Meilleur dépistage Traitement urgent en cas de crise sous peine de séquelles irréversibles
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