Techniques avancées en douleur chronique : Neurostimulation épidurale Pompes intrathécales Traitement des douleurs discogéniques

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Valentin Lebrun
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1 Techniques avancées en douleur chronique : Neurostimulation épidurale Pompes intrathécales Traitement des douleurs discogéniques Dr Jacques Chabot CHUQ, CHUL

2 Buts et objectifs Connaître les indications de ces deux modalités d analgésie Savoir reconnaître et choisir les patients candidats à l implantation de ces dispositifs Comprendre les modalités d implantation de ces dispositifs Être en mesure de répondre aux problématiques rencontrées lorsque l on traite des patients porteurs de ces dispositifs

4 Neurostimulateurs

5 Cas clinique Homme de 50 ans Discoïdectomie L5-S1 en 99 et greffe lombaire L4-S1 en 2001 Douleur radiculaire L5 gauche incapacitante qui ne répond pas au traitement médical IRM : fibrose cicatricielle L5 gauche Quel traitement lui offrir?

6 Historique 1965 théorie du portillon par Melzack et Wall 1967 première implantation d électrodes épidurales par Shealy 1970 arrêt d implantation par la majorité des praticiens Fin des années 80 début années 90 retour de la technique

7 Mécanismes d action Efficacité surtout pour les douleurs neuropathiques Modification de la transmission de la douleur à plusieurs niveaux Mécanismes neurochimiques

8 Mécanismes d action

9 Mécanismes d action Modification de l efficacité de l analgésie des neurostimulateurs épiduraux par l injection intrathécale de baclofen chez des patients avec réponse insatisfaisante à la neurostimulation seule

11 Sélection des patients Programme d exercice Méditation, relaxation Analgésiques non narcotiques Médication co-analgésique Physiothérapie Blocs nerveux Thérapies behaviorales Opiacés oraux Stimulation épidurale Pompes intrathécales Procédures neurodestructives

12 Sélection des patients Attentes réalistes Évaluation psychologique Thérapies causales toutes utilisées Échec aux méthodes moins invasives Réponse favorable à l essai clinique

13 Sélection des patients

14 Sélection des patients Facteurs prédictifs de bons résultats Patient qui participe à la thérapie behaviorale Patient qui a des attentes réalistes Environnement personnel qui ne renforce pas la douleur Patient qui accepte une approche multidisciplinaire Facteurs prédictifs de mauvais résultats Patient qui croit que sa douleur n est qu un problème physique Attente de guérison complète Déni des facteurs sociaux Patient passif Relations personnelles qui encouragent le rôle de malade

15 Essai clinique Approche au CHUQ Ambulatoire Durée moyenne 5-7 jours

19 Implantation définitive Critères Douleur État fonctionnel Consommation d analgésiques

20 Implantation définitive Approche au CHUQ Électrode Resume par mini laminectomie installée par orthopédiste sous anesthésie générale

21 Efficacité

22 Efficacité

23 Efficacité

24 Efficacité

25 Efficacité

26 Efficacité

27 Efficacité

28 Efficacité

29 Efficacité

30 Coûts

31 Insuffisance coronarienne

32 Insuffisance coronarienne Mode d action Effet clinique Implantation et utilisation Masque syndromes coronariens aigus? Contre-indications

33 Efficacité

34 Stimulation nerveuse périphérique Indications Sélection des patients Technique Mode d action

36 Questions fréquentes Examen en IRM Chirurgie Grossesse Anesthésie périmédullaire Douleur aiguë

37 POMPES INTRATHÉCALES

38 Cas clinique Homme de 50 ans Discoïdectomie il y a 5 ans Lombosciatalgie résiduelle sévère Aucune amélioration par le traitement conservateur Fibrose cicatricielle L5 à IRM Pas de réponse au neurostimulateur épidural et non soulagé par médication lourde

39 Historique 1899 Bier première rachi 1935 Love première rachi continue 1979 Wang morphine intrathécale début 80 implantables développement des pompes

41 Sélection des patients Pathologie bien documentée Échec au traitement conservateur Évaluation psychologique favorable Soulagement insatisfaisant et /ou effets secondaires intolérables avec la médication systémique Absence de toxicomanie Essai avec une réponse favorable

42 Essai clinique Hospitalisé vs externe Épidural vs intrathécal Bolus vs perfusion continue

43 Essai clinique Approche au CHUQ Hospitalisé Épidurale par bolus (test avec A.L.)

44 Essai clinique Voie I.V. le premier 24 heures Mobilisation à volonté (stimulé) Prophylaxie de sevrage des narcotiques et arrêt de tous les narcotiques Évaluation de la douleur avec E.V.A. Visite de l anesthésiste B.I.D. Durée de l essai 7 à 10 jours Succès si diminution de la douleur 50 % et + Implantation faite dans le mois suivant

45 Technique Implantation Narcose et locale Préparation région lombaire flanc et abdomen Ponction dure-mère sous anesthésie locale par approche paramédianne Cathéter monté sous fluoroscopie Incision pochette sous-cutanée avant retrait de l aiguille Injection anesthésique local par cathéter Pochette pour pompe et tunnelisation du cathéter Raccordement du cathéter et pompe + sutures Programmation

46 Matériel Implantation

47 Préparation de la pompe : réchauffement vide eau et remplissage morphine

54 Complications et effets secondaires Reliés à la médication

55 Complications de la chirurgie Hémorragie, infection, déficit neurologique, fuite de LCR, séromes Complications du système Cathéter : bris, kinking, déconnection, fibrose extrémité, déplacement, déplacement traumatique Pompe : trop-plein, pile, débit, télémétrie, torsion 180 degrés, erreur remplissage / programmation

56 Masses inflammatoires

57 Efficacité 1996 winkelmuller : 120 patients, rétrospectif

58 Efficacité 1996 Paice : 429 patients, rétrospectif Amélioration des activités journalières

60 Efficacité

61 Analyse des coûts ( 2002 ) Exemple de calcul sur 8 ans MS contin 200 mg bid $1.60/co TOTAL $ 9344 Pompe $ 7195 Cathéter $ 525 Remplissage q 3 mois $ 1600 TOTAL $ 9320 Agents payeurs CSST, SAAQ, RÉGIE RÉGIONALE, ASSURANCES PRIVÉES

62 Consensus table d expert 2007

63 Consensus 2007

64 Traitement de la spasticité Indication dans les cas réfractaires au traitement conservateur chez les SEP et dans les atteintes de la moelle épinière

65 Critères de sélection Absence de réponse ou effets secondaires intolérables avec médication per os Réponse positive au test de baclofen intrathécal

66 Test de baclofen intrathécal But : diminution de la spasticité sans disparition complète pour faciliter la mobilisation

67 Questions fréquentes Examen en IRM Traitement en chambre hyperbare Douleur aiguë

68 Conclusion Neurostimulateur Douleurs non axiales et axiales à prédominance neuropathique Lorsque les autres modalités n ont pas fonctionnées Pierre angulaire : évaluation et essai Critères prédictifs de succès à considérer lors de la référence et de la décision d implantation Recherche Quand? Pour qui? Comment? Raffinement des facteurs prédictifs

69 Conclusion Pompes intrathécales Douleurs axiales et non axiales Pierre angulaire : évaluation et essai Recherche

70 Thérapies discales invasives non chirurgicales

71 3 techniques IDET ( intradiscal electrothermal therapy ) Radiofrequency posterior annuloplasty Biacuplatie intradiscale ( électrodes radiofréquence refroidies )

72 Résultats IDET 2 RCT et 16 études observationnelles Amélioration fonctionnelle chez la moitié des patients Radiofrequency posterior annuloplasty 0 RCT, 2 études observationnelles Évidence faible d efficacité Biacuplastie intradiscale 1 étude pilote Évidence faible d efficacité

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