Pour apprendre et voir du pays

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1 Pour apprendre et voir du pays Deman bourse Veuillez remplir le formulaire en français ou en anglais. Les questions 10, 11, 12 et 14 doivent être soumises dans les ux s. 1. Université d accueil University of Calgary Université Laval Université Montréal University of Western Ontario quelle faculté/école avez-vous été accepté? Quel sera votre champ d étu/discipline principal? Quel sera votre champ gré poursuivi? 2. Quand souhaitez-vous commencer vos étus? septembre janvier mai informations personnelles Mme M. année Notez que certains programmes ne commencent qu en septembre pré(s) Lieu et naissance Citoyenneté canadienne? oui *Seul les candidats ayant la citoyenneté canadienne sont éligibles non 3. correspondance (Veuillez signaler tout changement d la Fondation) app. rue ville pays co postal courriel téléphone jour téléphone en soirée Je, sousigné(e), déclare que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont exacts et complets, et je consens l utilisation ces renseignements par la Fondation Richard J. Schmeelk Canada et par l université d inscription. Signature Date année mois jour Page 1 5 schmeelk-fr-v

2 4. permanente Cochez ici si intique l correspondance app. rue ville pays co postal 5. compétences linguistiques (Cocher toutes les cases appropriées) maternelle d usage écouter lire parler écrire français anglais autre autre 6. éducation Indiquez votre/vos école(s) secondaire(s) et votre cégep (s il y a lieu). École(s) secondaire(s) Langue d enseignement Lieu et Cégep Langue d enseignement Indiquez toutes les institutions d enseignement post-secondaire que vous avez fréquentées. Veuillez fournir un relevé notes officiel pour chaque institution. Lieu et diplôme/gra obtenu diplôme/gra obtenu #4 diplôme/gra obtenu diplôme/gra obtenu Page 2 5

3 7. distinctions académiques et bourses 8. Publications (Commencez par la plus récente) (Commencez par la plus récente) 9. emploi actuel taille l organisme (bre d employés) titre nature l organisme tâches principales bre d années ce poste bre d années chez cet 10. expérience professionnelle #4 Veuillez expliquer, en français et en anglais, toute interruption carrière. Page 3 5

4 11. plan d étus Veuillez décrire, en français et en anglais, votre plan d étu en y incluant comment la Bourse vous aira promouvoir l interculturalité entre les Canadiens anglophones et francophones, et stimuler les échanges entres les ux communautés linguistiques. 12. réalisations importantes Quelles ont été vos plus importantes réalisations s trois (3) rnières années? Veuillez décrire, en français et en anglais, ces réalisations et le travail que vous avez fait pour les accomplir. Page 4 5

5 13. autres prix reçus ou en cours d obtention Veuillez indiquer les prix et/ou bourses pour lesquelles vous avez soumis une man et/ou que vous détenez présentement. La Fondation Schmeelk Canada limite ses bourses afin que les récipiendaires ne reçoivent qu au maximum $ par année. La Fondation ne permet pas le report l attribution d une bourse. Un récipiendaire peut cependant compléter un autre prix, jusqu concurrence $. du prix ou la bourse montant annuel total man soumise reçu(e) Pério couvèrte par la Bourse (mois/année Mois/année) 14. connaissance du programme bourses Comment avez-vous eu connaissance la Bourse d étus Richard J. Schmeelk? Veuillez remplir en français et en anglais. 15. recommandations Veuillez fournir trois (3) lettres recommandation. Au moins une lettre doit provenir d un membre du corps professoral ayant connaissance votre travail et au moins une lettre doit provenir d une personne hors du milieu académique qui connait vos réalisations. Ces lettres peuvent être rédigées en français ou en anglais. Les trois lettres doivent être soumises dans s enveloppes sellées par la signature chaque répondant pour en assurer la confintialité et incluses avec cette man. Veuillez mer vos trois répondants ci-ssous: Page 5 5