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1 Interfaces pour la ventilation non invasive de l enfant: critères de choix et surveillance Isabelle PIN. Pédiatrie. CHU de Grenoble D. Zerillo et l équipe de VNI. AGIRàdom. Grenoble

2 Les différentes interfaces Choix fondamental pour le réussite de la VNI Masque nasal Industriel: coque rigide + jupe ou coussinet, appui frontal orientable ou moulé: silicone ou acrylique + mousse Masque facial Pas avant 3 mois Risque d asphyxie en cas de vomissement Masque bucco-narinaire chez le grand: libère l appui sur l arête nasale Canules nasales/masque narinaire: Canules nasales < 3 mois Adolescent: pas d appui sur l arête nasale ou le front, mais risque d escarre narinaire et fixation souvent difficile. Embout buccal: Ventilation diurne Enfant coopérant Muscles péri-buccaux efficaces (Casque) Intérêt d alterner d appui des interfaces pour varier les zones Noizet-Yverneau et coll. Arch Ped 2009

3 Les différentes interfaces Avantages/inconvénients masque facial vs nasal Masque facial Avantages Moins de fuite buccale Moins coopération dépendante Meilleure pressurisation Pas d impact du statut dentaire Inconvénients Claustrophobie Communication Expectoration Vomisement/Inhalation Masque nasal Inconvénients fuite buccale coopération dépendant Statut dentaire important Avantages Claustrophobie Communication Expectoration

4 Critères de choix patient Age: Avant 3 mois: possibilité de canules nasales/masque nasal Pathologie aigue ou chronique: masque facial préféré en aigue, masque nasal en chronique Diminution de fa force musculaire (neuro-musculaire): possibilité d enlever le masque: système chappe Trigger le plus sensible sans auto-trigtrig Mode assisté contrôlé ou spontané avec une F de rattrapage Augmentation des résistances des VA Risque de PEEP intrinsèque: pression positive de fin d exp Pression inspiratoire suffisante pour assurer un volume Syndrome d apnées du sommeil central: ventilateur auto-asservi asservi chez le grand hypova centrale: attention au trigger Morphologie faciale et céphalique: Déformation faciale, rétro-mandibulie Appui frontal orientable Obstruction nasale chronique Ouverture buccale permanente: masque facial ou masque nasal + mentonnière

5 Critères de choix techniques Interface Triade: Fuites-espace espace mort- intégrité cutanée Transparente, légère, confortable, étanche Stabilité du couple «harnais-coque» Faible espace mort: suppression des raccords inutiles et des tuyaux trop longs Avec fuite ou sans fuite, en fonction du ventilateur et du circuit Avec fuite: coque transparente Sans fuite: coque ou coude bleutée Adaptée à la taille et à la forme du visage Installation et ablation facile Hygiène aisée à domicile: démontage/remontage de la jupe Changement avec la croissance Hypo-allergènique: sans latex, mais possibilité d intolérance au silicone Noizet-Yverneau et coll. Arch Ped 2009

6 Critères de choix techniques Mode de ventilation: Circuit simple: Ventilation barométrique: Masque à fuite calibré ou valve expiratoire proche du masque sans fuite Volumétrique à fuite (Trilogy 100) + masque à fuite: délivre un volume en calculant le débit intégrant la fuite totale, mais sans contrôle de la compensation de la fuite PEP minimale indispensable pour éviter rebreathing et rinçage du masque. PEP à ajuster pour diminuer l espace mort du masque. Pb des triggers: en pression ou en débit (plus sensible). Travail de B Fauroux Progrès récent avec trigger nouvelle génération en débit de haute performance pour enf > 5 kgs Fuite calibrée (Fauroux, ERJ 2010): Varie d un masque à l autre Est calculée pour un couple ventilateur/masque. Changement de masque altère les propriétés de la ventilation: référencement du masque dans le ventilateur de la marque Possibilité d utiliser une interface non référencée. Nécessité de vérifier le synchronisme patient-ventilateur risque d auto-trig trig et de diminution du seuil de déclenchement si fuite importante. Asynchronisme ventilateur-patient risque de rebreathing si fuite faible

7 Critères de choix techniques Mode de ventilation: Circuit double: masque sans fuite Ventilation barométrique ou volumétrique Meilleure estimation des fuites et du volume effectif par calcul VTi/VTe Peut permettre de mieux synchroniser patient/ventilateur Patient fragile Mais encombrement/lourdeur du circuit (2 branches et piège à eau sur chaque branche) Nocturne ou/et diurne: embout buccal pour la ventilation diurne

8 Les accessoires Mode de fixation: Harnais ou bonnet, Englobant au niveau céphalique Clips sont pratiques, mais pas sur les interfaces pédiatriques (Velcro). souvent adaptés sur mesure pour les petits Prise d oxygène: si pas sur la machine Mentonnière Fuite calibrée (Whisper-swivel) swivel) simple Prévention des escarres Humidificateur/réchauffeur: sur importance du réglage de la temp pour éviter la condensation car augmente la résistivité du circuit Support pour SNG le circuit

9 Complications locales cutanées Prévalence et facteurs de risque Fauroux et al (Intensive care med 2005): 40 enfants ventilés en médiane pendant 20 mois Lésions cutanées chez 19 patients (48%): Érythème transitoire: 7 (18%), Érythème prolongé: 9 (23%), Ulcère cutané: 3 (8%). Associé avec Âge après 10 ans (OR=16) Utilisation d un masque du commerce: 80 % vs 22 % (OR=15) Pathologie sous jacente: moins fréquente en cas de SAOS Changement pour un masque moulé était associé avec une diminution des lésions cutanées. Prévention: Surveillance Utiliser des hydro-colloïdes sur les zones d appui: Duoderm, Epitact +++ Ne pas trop serrer les sangles Varier les points d appui: alternance des masques Si possible, diminuer ou suspendre la VNI quelques jours Changer pour un masque moulé, avec mousse anti-transpiration transpiration En cas d allergie, changer l interface ou crème BARIEDERM

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11 Complications maxillo-faciales Troubles de la croissance du massif facial: Hypoplasie du massif médian avec aplatissement facial rétromaxillie Prévalence et facteurs de risque: Fauroux et al (Intensive care med 2005): 40 enfants ventilés en médiane pendant 20 mois Aplatissement global de la face chez 68 %. Pas de corrélation avec âge, utilisation quotidienne ou cumulée de la VNI Rétrusion maxillaire: 37%. Pas de corrélation avec âge, type de masque ou maladie sous-jacente, mais avec durée d utilisation (OR=6.3). Prévention: Surveillance par une Cs de CMF annuelle Changement ou alternance d interface Masque moulé pour mieux répartir la presion Diminution de la durée quotidienne de ventilation