A. ROCK, E. PONCELET, V. FAUTH, M. LERNOUT, M. COSSON, P. ZERBIB, J.F. QUINTON

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1 A. ROCK, E. PONCELET, V. FAUTH, M. LERNOUT, M. COSSON, P. ZERBIB, J.F. QUINTON

2 Il est communément admis, au regard de la littérature, que la défécographie est l examen de référence le plus performant pour l étude de la statique du compartiment postérieur du pelvis, notamment pour apprécier la présence et l importance d une rectocèle ou d un prolapsus rectal Dans l expérience lilloise, au cours des réunions de concertation pluridisciplinaire de périnéologie, la différence de résultats avec l IRM de statique nous apparaissait moins marquée lorsque nous relisions les examens de chaque patiente ayant bénéficié des deux techniques,notamment lorsque les critères d interprétation étaient définis en commun Ces constatations nous ont incité à reprendre les dossiers de ces patientes afin de nous pencher plus objectivement sur la comparaison des résultats

3 Nous avons repris les dossiers de 30 patientes ayant bénéficié d une défécographie et d une IRM de statique entre décembre 2006 et août 2008 Les examens ont été réalisés par deux opérateurs expérimentés différents : défécographie par un gastro-entérologue et IRM de statique par un radiologue

4 Des critères communs d interprétation ont été définis pour la relecture des résultats, notamment : Les élytrocèles étaient gradées 1, 2 ou 3 si elles atteignaient respectivement la moitié supérieure du vagin, la moitié inférieure du vagin ou si elles étaient extériorisées Les rectocèles étaient définies comme un bombement de la paroi rectale antérieure dépassant celle-ci de 25 mm au moins, et gradées, pour les besoins de la comparaison : 1 de 25 à 50 mm et 2 au-delà de 50 mm Les rectocèles étaient reconnues comme fonctionnelles si après plusieurs poussées maximales elles restaient incomplètement vidées malgré une vidange du reste du rectum

5 Le prolapsus rectal était défini comme une intussusception de la paroi rectale, et gradé 1 s il restait intrarectal, 2 s il s engageait dans le canal anal, 3 s il s extériorisait Des signes d anisme étaient positivés si l on constatait l absence de relâchement sphinctérien lors des efforts défécatoires et/ou l absence de relâchement du puborectal permettant normalement l ouverture de l angle anorectal

6 Technique de défécographie utilisée: Patiente préparée par lavement de Normacol 400 ml de baryte diluée ingérée pour opacification du grêle 120 ml de baryte épaissie par Smecta injectés en intrarectal Environ 20 ml de Microtrast en intravaginal Une sonde de Foley est utilisée pour repérer le canal anal et la jonction anorectale Deux clichés debout, de profil, sont réalisés : un au repos et un en poussée maximale sans évacuation Puis en position assise, une radioscopie de profil, avec captures multiples d images de la défécation

7 Technique IRM : Préparation : 50 ml de gel échographique intravaginal 200 à 250 ml de gel échographique intrarectal Séquences : Morphologie : 3 plans T2 ou 3D T2 +/- séquence axiale et coronale dans l axe du canal anal pour l étude du sphincter de l anus Statique : Séquence sagittale monocoupe «ultra rapide» (1 coupe/s) en EGT2 en poussée progressive : 4 séries de 20s à enchaîner pendant la même séquence (80s d acquisition) en «reposcontraction-poussées progressives-poussées maximales» à répéter une fois, après s être assuré que la patiente évacue bien le gel d échographie +++ +/- séquence coronale monocoupe dans axe du rectum ou du canal anal en poussée progressive si prolapsus rectal visualisée sur la séquence sagittale en poussée progressive 3 plans rapides en EGT2 en poussée maximale : 20s Ne pas hésiter à refaire certaines séquences : fatigabilité +++ Vérifier la concordance avec l examen clinique avant de faire sortir la patiente de la machine +++

8 Statistiques : pour comparer la mise en évidence ou non des différents prolapsus, les effectifs théoriques sont trop faibles pour utiliser un Chi carré de Pearson, les résultats de cette série seront donc présentés bruts pour comparer les moyennes des grades de ces prolapsus, le test T de Student a été utilisé

9 Elytrocèles : 9 sont mises en évidence par la défécographie 10 par l IRM Soit une concordance de 83,3 % entre les deux examens 5 discordances : 2 élytrocèles vues en défécographie ne le sont pas en IRM 3 vues en IRM ne le sont pas en défécographie Grade : 0,70 de moyenne en défécographie contre 0,77 en IRM Différence non significative (p=0,72)

10 Entérocèles : 6 sont objectivées au sein des élytrocèles par la défécographie contre 5 en IRM Concordance à 83,3 % 5 discordances : 3 entérocèles non vues en IRM 2 non vues en défécographie

11 Rectocèles : 12 en défécographie 11 en IRM Concordance à 70 % 9 discordances : 5 non vues en IRM 4 non vues en défécographie Grade : 0,47 de moyenne en défécographie contre 0,50 en IRM Différence non significative (p=0,82)

12 Prolapsus rectaux : 14 en défécographie 11 en IRM Concordance à 50 % 15 discordances : 9 non vus en IRM 6 non vus en défécographie Grade : 0,93 en moyenne en défécographie contre 0,73 en IRM. Différence non significative mais avec une tendance supérieure en faveur de la défécographie (p = 0,09)

13 Signes d anisme : Objectivés chez 5 patientes en défécographie. Chez 5 en IRM Concordance à 80 % 6 discordances 3 non vus en IRM 3 non vus en défécographie

14 Dans la littérature, les résultats nous semblent plus en faveur de la défécographie que de l IRM : Dans l étude de Wang 1, en 2005, sans que les taux de concordance soient donnés ou calculables, la défécographie retrouve une rectocèle dans 12 cas sur 30 alors que l IRM n en retrouve que 6, pour les prolapsus rectaux c est 28 contre 0 Dans l article de Matsuoka 2, en 2001, l IRM n a détecté qu une rectocèle sur les 12 détectées par la défécographie chez 22 patients, pour le prolapsus rectal c est 0 sur 4, mais dans ce travail, la défécographie était prise comme «gold standard»

15 Vanbeckevoort 3, en 1999, trouve que l IRM par rapport au colpocystodéfécogramme est moins performante surtout pour les compartiments antérieur et moyen et reste réservé sur les résultats en postérieur, mais là aussi, ce dernier examen est défini comme référence Delemarre 4, en 1994, se base sur l examen clinique et trouve que la défécographie grade mieux les rectocèles et que les résultats IRM sont mal corrélés aux scores qualitatifs, au caractère fonctionnel ou non de la rectocèle

16 Toutes ces études posent le problème de la définition d un «gold standard», qui, en la matière, est difficile à trouver La deuxième difficulté est d avoir des critères d interprétation comparables pour les deux examens C est sans doute grâce à la mise en commun de ces critères, au moins pour la comparaison, que nos résultats semblent moins défavorables pour l IRM, les taux de concordance des résultats semblent importants pour la grande majorité des critères étudiés

17 Classiquement : Ligne sous-pubo sous-coccygienne (cystocèles et hystéroptoses) : I si proche (<1cm), II si proche de la vulve (et >1 cm de la ligne), III si extériorisé Axe du canal anal (rectocèle antérieure) : I si bombement antérieur de 2 à 3 cm, II si 3 à 4, III si >4 cm Plus proche de la clinique : Ligne hyménéale (utilisée comme référence pour le POPQ) Vulve I si moitié supérieure du vagin, II si moitié inférieure, III si extériorisé LPSC Hymen Vulve Axe anal

18 Exemple : mesurer une rectocèle Par rapport à l hymen? (clinique, POPQ) Par rapport à l axe du canal anal? A la paroi rectale antérieure? (ce que nous avons fait) Les mesures ou les grades obtenus peuvent être très différents en fonction des critères choisis

19 En ce qui concerne le prolapsus rectal : les résultats ne sont concordants qu à 50 % et il semble se dégager une tendance à une gradation plus élevée des prolapsus en défécographie comparativement à l IRM On peut évoquer pour interpréter cette tendance, la reproduction lors d une défécographie des conditions physiologiques de la défécation, ces conditions restent le grand avantage de la défécographie puisque celleci a lieu dans la position où la patiente voit se démasquer habituellement son prolapsus

20 Pour tous les autres items étudiés, malgré le taux élevé de concordance (entre 70 et 83,3%), il existe des discordances entre les deux examens. Contrairement à ce que l on pouvait imaginer précédemment, elles existent dans les deux sens (en IRM comme en défécographie) Ces données nous incitent à penser qu il faut, pour une analyse des troubles de la statique la plus complète possible, associer les 2 examens pour combiner les avantages de la défécographie, rappelés ci-dessus, et ceux de l IRM ci après : permet l étude morphologique et statique de tous les compartiments du pelvis en un seul examen n est pas irradiante permet de visualiser en direct les prolapsus là où les examens radiologiques visualisent uniquement les contenus opacifiés des organes : élytrocèle sans entérocèle, différencier une hédrocèle d une élytrocèle, une colpocèle postérieure composée seulement d un prolapsus de la paroi vaginale postérieure relecture dynamique possible en réunion multidisciplinaire (CD, PACS)

21 Hédrocèle Hédrocèle intra-rectale avec entérocèle expliquant la dyschésie de la patiente Prolapsus du fond vaginal et de la paroi postérieure du vagin sans rectocèle : Elytrocèle à l examen clinique

22 Enfin, les deux examens, à la condition d une connaissance de la physiologie de la défécation, permettent de mettre en évidence des signes d anisme, très fréquents chez les patientes bénéficiant de ces examens

23 Ici : absence de relâchement sphinctérien malgré des efforts de poussée répétés

24 La différence de résultats entre défécographie et IRM de statique pour l étude du compartiment postérieur semble, dans notre expérience, moins importante que ce qui est habituellement admis Les résultats les plus complets pour une patiente sont obtenus par la combinaison de la défécographie et de l IRM de statique Ces premiers résultats nous incitent à réaliser plus largement l association des deux examens chez les patientes prises en charge dans nos services, pour ne pas méconnaître un prolapsus, mais également pour permettre une comparaison sur une plus grande série

25 1. Wang Y, Gong SG, Zhang WG, Liu BH, Zhang LY : Comparative study between dynamic MRI and pelvic organography in diagnosis of pelvic floor disorders ; Chinese journal of gastrointestinal surgery, mai 2005;8(3): Matsuoka H, Wexner SD, Desai MB, Nakamura T, Nogueras JJ, Weiss EG, Adami C, Billotti VL : A comparison between dynamic pelvic magnetic resonance imaging and videoproctography in patients with constipation ; Diseases of the Colon and Rectum, avril 2001;44(4): Vanbeckevoort D, Van Hoe L, Oyen R, Ponette E, De Ridder D, Deprest J : Pelvic floor descent in females: comparative study of colpocystodefecography and dynamic fast MR imaging ; Journal of Magnetic Resonance Imaging, mars 1999;9(3): Delemarre JB, Kruyt RH, Doornbos J, Buyze-Westerweel M, Trimbos JB, Hermans J, Gooszen HG : Anterior rectocele: assessment with radiographic defecography, dynamic magnetic resonance imaging, and physical examination ; Diseases of the Colon and Rectum, mars 1994;37(3):

26 A l ensemble des équipes impliquées en périnéologie au CHRU de Lille et participant aux réunions de concertation pluridisciplinaires. Au Pr. D. Dewailly pour ses conseils statistiques