Jennifer Margier Economiste de la santé Cellule d évaluation médico-économique CHU Grenoble Jmargier@chu-genoble.fr

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1 Jennifer Margier Economiste de la santé Cellule d évaluation médico-économique CHU Grenoble Jmargier@chu-genoble.fr 1

2 Contexte (1) Contexte économique Croissance faible + Augmentation constante des dépenses de santé France : 4 % du PIB en ,6 % en 2011 Source : DREES, Comptes de la santé

3 Contexte (2) Loi des rendements décroissants: Efficacité Streptokinase Taux de survie + 8% Coût $/patient t-pa Taux de survie + 1% Coût $/patient Années 3

4 Contexte (3) L évaluation économique rendue nécessaire par : L augmentation de la pression sur les ressources (les ressources du secteur sanitaire sont limitées) La diminution du rendement des actions/innovations de santé Nécessité de faire des choix d allocation de ressources Objectif : la recherche de l efficience 4

5 L évaluation économique : A quoi ça sert? Apporter des éléments d aide à la décision Comment : en évaluant les stratégies afin de déterminer celles qui produisent les meilleurs résultats de santé par euro investi Estimation du rapport coût /performance 5

6 L évaluation économique : Comment? (1) Analyse comparative de diverses options sur le plan de leurs coûts et de leurs conséquences (Drummond, Stoddart et Torrance, 1998) Coûts A Programme A Conséquences A CHOIX Différentiel coûts Différentiel conséquences Programme B Coûts B Conséquences B 6

7 L évaluation économique : Comment? (2) Coût + Le cauchemar (plus cher, moins efficace ) Le dilemme (plus cher, plus efficace) - C + efficacité Le dilemme (moins cher, moins efficace) Le rêve (plus efficace,moins cher ) - 7

8 Les différents types d évaluation économiques AMC : Analyse de minimisation des coûts ACE : Analyse Coût-Efficacité ACU : Analyse Coût-Utilité ACB : Analyse Coût-Bénéfice 8

9 Calcul de coûts «Le coût d un bien n existe pas!» «Il y a autant de type de coûts que d utilisations possibles.» Les questions à se poser : Un coût pour qui? Le coût de quoi? Le coût valorisé comment? Le coût estimé sur quelle période? Objectif : définir la méthodologie adaptée à la question posée 9

10 Analyse de minimisation de coût Postulat : les stratégies comparées ont une efficacité médicale identique et des effets secondaires comparables Exemple: petite chirurgie à l hôpital versus en ambulatoire Reviens à faire un calcul coût par stratégie A efficacité identique : on choisit la stratégie thérapeutique la moins chère 10

11 Analyse coût-efficacité (1) Postulat : Le critère d efficacité est commun aux deux stratégies évaluées Il peut s agir : d un paramètre biologique, clinique, d un critère composite, d une mesure de morbimortalité Exemple de critère d efficacité : La pression intra-oculaire, Les années de vie gagnées Un évènement cardio-vasculaire évité 11

12 Analyse coût-efficacité (2) Le résultat de l analyse coût-efficacité est l ICER (Incremental Cost-Effectiveness Ratio) : Exemple Ratio coût /années de vie gagnées Ratio coût/décès évités (mortalité) Ratio coût/cas dépisté 12

13 Analyse Coût-Utilité (1) Postulat : Le critère d efficacité/d utilité prend en compte la durée ET «la qualité de vie» Unité de mesure la plus utilisée : le QALYs (Quality Adjusted Life Years) = Année de vie ajustée par sa qualité Critère de résultat : ICER (ratio cout-utilité) exprimé en coût /année de vie gagnée en bonne santé 13

14 Analyse Coût-Utilité (2) QdV 1 0,8 0,6 0 Traitement standard Traitement innovant Traitement standard : 0,8*3+0=2,4QALYs Traitement innovant: 0,6*4=2,4QALYs Années Comment calcule-t-on les QALYs? Multiplication de chaque année de vie par une pondération comprise entre 0 (mort) et 1 (santé parfaite) 14

15 Analyse Coût-Utilité (3) 1. Mobilité Je n ai aucun problème pour me déplacer à pied J ai des problèmes pour me déplacer à pied Je suis obligé(e) de rester alité(e) 2. Toilette Je n ai aucun problème pour prendre soin de moi J ai des problèmes pour me laver ou m habiller tout(e) seul(e) Je suis incapable de me laver ou de m habiller tout(e) seul(e) 3. Activités de tous les jours (exemples : travail, études, travaux domestiques, activités familiales ou loisirs) Je n ai aucun problème pour accomplir mes activités courantes J ai des problèmes pour accomplir mes activités courantes Je suis incapable d accomplir mes activités courantes 4. Douleur/Gêne Je n ai ni douleurs ni gêne J ai des douleurs ou une gêne modérée(s) J ai des douleurs ou une gêne extrême(s) 5. Anxiété/Dépression Je ne suis ni anxieux(se) ni déprimé(e) Je suis modérément anxieux(se) ou déprimé(e) Je suis extrêmement anxieux(se) ou déprimé(e) Mesure du score d utilité par le questionnaire EQ-5D A chaque combinaison d états de santé est associé un score d utilité compris entre 0 et 1 Ex : la combinaison 11111= =0, =0 15

16 Analyse Coût-Bénéfice Postulat : le critère de conséquence est exprimé en unité monétaire Avantage : permet la comparaison directe des coûts et des résultats permet de comparer des programmes où les résultats médicaux sont différents (survie versus évènement cardiovasculaire évité ) Inconvénient : Pose la question de la monétarisation des résultats de santé Le critère de résultat final est le bénéfice social net 16

17 Les étapes d une évaluation économique 1. Définir les stratégies thérapeutiques à évaluer 2. Identifier les résultats cliniques pertinents (ACE? ACU?) 3. Identifier les coûts pertinents 4. Quantifier et évaluer les résultats cliniques et les coûts 5. Tester la robustesse des résultats de l évaluation 17

18 Exemple (1) Cost-effectiveness of transcatheter aortic valve replacement in patients ineligible for conventional aortic valve replacement.watt et al. Heart, 2011 Pathologie : sténose aortique (affection chronique grave engageant le pronostic vital à court et moyen terme (2 à 3 ans)) Innovation : bioprothèses valvulaires aortiques implantées par voie rétrograde transfémorale et/ou transapicale Traitement de référence : traitements médicamenteux ± ballon intra-aortique 18

19 Exemple (2) Objectif : évaluer le ratio-coût utilité du TAVI par rapport au traitement de référence Horizon temporel : 10 ans Point de vue : NHS Méthode : Développement d un modèle probabiliste pour évaluer le coût et l efficacité à 10 ans des deux stratégies Source : données de la littérature et avis d experts 19

20 Exemple (3) Modèle de Markov : Court terme : horizon temporel 1 mois durée des cycles : 1 jour Long terme : horizon temporel 10 ans durée des cycles 1 mois 20

21 Exemple : résultats principaux (4) Interprétation : le surcoût engendré par la stratégie innovante (TAVI) par rapport à la stratégie de référence (MM) est de par année de vie gagnée en bonne santé 21

22 Exemple : analyse de sensibilité univariée (5) 22

23 Exemple : analyse de sensibilité probabiliste (6) 23

24 Exemple : analyse de sensibilité probabiliste (7) Weintraub W S, and Cohen D J Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:

25 Pour conclure : Quelques idées reçues : L évaluation médico-économique permet de faire des économies : Faux Un traitement coût-efficace est moins cher : Faux L économie n est ni la finance, ni la comptabilité : Vrai 25

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