MENACE D ACCOUCHEMENT PREMATURE
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- Laure Delisle
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1 MENACE D ACCOUCHEMENT PREMATURE Table des matières I - Risque d accouchement...2 II - Indications :...2 III - Contre indications au TIU...3 III.1 - Contre indications absolues...3 III.2 - Contre indications relatives...3 IV - Régulation et choix du moyen de transport...3 IV.1 - Liste indicative de cas relevant plus particulièrement d un transport ambulancier sans accompagnement para médical ou médical...4 IV.2 - liste indicative de cas relevant plus particulièrement d un transport infirmier inter hospitalier...4 IV.3 - Liste indicative de cas relevant plus particulièrement d un transport médicalisé...4 IV.4 - Liste indicative des contre indications au transport maternel...5
2 I - Risque d accouchement Plusieurs facteurs devront être pris en compte : Délai de transport, Disponibilité d une équipe SMUR, Moyen de transport, Efficacité de la tocolyse sur les CU. L indication de médicalisation du transport repose sur deux risques : Le risque d accouchement pendant le transport Et les risques d effets secondaires en fonction du tocolytique choisi. Aucun scores (Malinas, SPIA) n est réellement adaptable aux appels pour transferts in utero car ils ont été développés pour la régulation des appels pour accouchement inopiné en dehors d une maternité et ne sont valables que pour un délai d arrivée à la maternité d accueil de 1heure. L échographie du col par voie transvaginale est actuellement l examen de référence pour apprécier le risque d accouchement prématuré en cas de MAP sur grossesse simple (cette mesure du col n est pas prédictive du risque de MAP en cas de grossesse gémellaire). Les critères péjoratifs retenus sont : Une longueur cervicale 25mm, Une dilatation de l orifice interne 5mm Une protrusion des membranes > 5 mm en profondeur. Seront ainsi contre indiqués les TIU pour MAP avec : Une dilatation du col 4 cm avec un terme > 30 SA. Lorsque le terme est <30 SA et que la parturiente se trouve dans une maternité de type 1, la décision sera prise au cas par cas en conférence à 3. La patiente devra toujours être réexaminée immédiatement avant le transport. II - Indications : En ce qui concerne les MAP, les objectifs sont de transférer les MAP véritables qui se définissent : Par des critères cliniques (contractions utérines intenses et douloureuses et régulières enregis trées des modifications du col qui vont en s aggravant : raccourcissement, dilatation), Et des critères paracliniques (fibronectine fœtale positive dans les sécrétions vaginales modification du col à l échographie : col <30mm [très sévère si < 20mm], ouverture de l orifice interne > 5mm). Lorsque le risque d accouchement prématuré est moins affirmé, il faut tenir compte pour la décision de mutation : De l âge gestationnel, De l évaluation clinique du col et de son évolution, De l évaluation échographique du col, Du dosage de la fibronectine, De la réponse à la tocolyse, Du délai nécessaire pour une mutation, Page 2/5
3 Des possibilités de prise en charge sur place, De l existence d une éventuelle pathologie fœtale associée. Il ne faut pas transférer les MAP avant 23 SA + 5 jours, ni après 36 SA révolues sauf exception et sauf pathologie maternelle ou fœtale autre. Afin d éviter l engorgement des maternités de type 2 ou 3 par des TIU non justifiés, il ne faut pas transférer les fausses MAP : Avec un col cliniquement fermé, Des contractions utérines irrégulières, Une échographie du col normal, une longueur du col > 30mm, un orifice interne fermé, Et / ou un test à la fibronectine négative. III - Contre indications au TIU III.1 - Contre indications absolues Elles sont au nombre de 5 : 1. L hématome rétroplacentaire aigu typique, 2. L éclampsie (convulsion chez une toxémique), 3. L instabilité hémodynamique, 4. L accouchement imminent, 5. Les anomalies récentes du rythme cardiaque fœtal. III.2 - Contre indications relatives Une contre-indication relative est une dilatation cervicale à 4 cm. En cas de contre indication relative, on prend en compte la notion de terme et de niveau de la maternité demandeuse. Le risque d accouchement per transport doit être évalué avant le transport en conférence à 3 (obstétricien senior en charge de la patiente, obstétricien receveur et médecin régulateur). L accouchement pendant le transport est rare mais pour que cela dure, il faut que chaque institution se dote d un protocole de régulation médicale validé par tous les intervenants. Seront ainsi contre indiqués les TIU pour MAP avec une dilatation du col 4 cm avec un terme > 3 0 SA. Lorsque le terme est <30 SA et que la parturiente se trouve dans une maternité de type 1, la décision sera prise au cas par cas en conférence à 3, entre les différents intervenants senior. La patiente devra toujours être ré-examinée immédiatement avant le transport. Le rapport bénéfice / risques étant dans ce genre de situation tellement défavorable, ce type de TIU doit rester l exception, une ambulance pouvant être considérée comme une maternité niveau moins 10! IV - Régulation et choix du moyen de transport Le moyen de transport peut être de trois types. On distingue les vecteurs 1 ou ambulances simples privées ou hospitalières, les vecteurs 2 avec accompagnement para-médical privé ou publique, les vecteurs 3 avec accompagnement médical (SMUR). Le choix du vecteur se fera après régulation, selon une procédure validée par les acteurs du réseau périnatal. Page 3/5
4 La circulaire ministérielle DHOS/01/2006/273 du 21 juin relative à l organisation des transports périnatals des mères dresse une liste indicative des indications en fonction du vecteur. IV.1 - Liste indicative de cas relevant plus particulièrement d un transport ambulancier sans accompagnement para médical ou médical - Rupture prématurée des membranes isolée - Placenta praevia sans métrorragie ou métrorragie > 12h si transfert nécessaire - Etat hypertensif, retard de croissance intra utérin (RCIU) et Rythme cardiaque fœtal (RCF) normal - Diabète maternel sans pousse seringue d insuline - Cholestase - Menace d accouchement prématuré (MAP), y compris les gémellaires sans tocolyse IV - MAP, grossesse simple sous tocolyse IV par antagoniste de l ocytocine - Pré-éclampsie avec pression artérielle équilibrée sans signes fonctionnels : TA 160/100 et protéinurie > 0,3g / 24h, si transfert nécessaire. IV.2 - liste indicative de cas relevant plus particulièrement d un transport infirmier inter hospitalier - Placenta praevia avec métrorragies <12h, sans saignement actif et durée de transport < 30 minutes - Diabète maternel avec insuline au pousse seringue électrique - MAP, grossesse simple sous tocolyse IV (médicalisation à discuter au cas par cas si nécessaire en fonction du tocolytique choisi) - MAP gémellaire avec tocolyse IV par antagoniste de l ocytocine) (à défaut classe 1, si vecteur 2 indisponible) IV.3 - Liste indicative de cas relevant plus particulièrement d un transport médicalisé - Placenta praevia avec métrorragies <12h, sans saignement actif, et durée de transport >30 minutes - MAP sous tocolyse IV : Médicalisation à discuter à discuter au cas par cas en fonction du tocolytique utilisé - MAP avec un col 4cm dilatation et terme < 30 SA : à discuter avec le SAMU en conférence téléphonique demandeur / receveur - Pré-éclampsie avec traitement anti hypertenseur IV : ex nicardipine et PA équilibrée - Pré éclampsie avec PA systolique > 160 ou diastolique > 100, ou toxémie avec céphalées ou barre épigastrique ou acouphènes ou HELLP syndrome : à voir au cas par cas - Hémorragie de la délivrance, transport pour embolisation, après stabilisation de l état hémodynamique. La décision et l organisation du transport médicalisé sont consensuelles entre les différents praticiens (service demandeur, SAMU SMUR, service d accueil ). Le choix de la structure d accueil tient compte du plateau technique, des possibilités d hospitalisation sur place et du facteur temps. Page 4/5
5 IV.4 - Liste indicative des contre indications au transport maternel - Placenta praevia avec métrorragies significatives en cours - Etat hypertensif, RCIU avec anomalie grave du RCF - Menace d accouchement prématuré (MAP) avec dilatation du col 4 cm et terme >30SA - Risque d accouchement pendant le transport - Hémorragie de la délivrance avec état hémodynamique instable. Un état hémodynamique instable contre indique le transport vers une autre structure et conduit à une chirurgie d hémostase sur place. Page 5/5
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