DOSSIER FAMILLE ACM Direction Prévention - Enfance Famille Service Prévention Temps libre de l Enfant DOSSIER ENFANT NOM DE L ENFANT

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1 Direction Prévention - Enfance Famille Service Prévention Temps libre de l Enfant DOSSIER ENFANT NOM DE L ENFANT PRENOM DE L ENFANT DATE DE NAISSANCE RESIDENCE HABITUELLLE DE L ENFANT DESIGNATION DES RESPONSABLES LEGAUX : PARENT 1 PARENT 2 NOM PRENOM ADRESSE N TELEPHONE FIXE N DE TELEPHONE MOBILE EMPLOYEUR OU AUTRE NOM, ADRESSE ET TELEPHONE La direction prévention Enfance Famille dispose de moyens informatiques destinés à gérer l inscription des usagers aux ACM. Les informations enregistrées sont réservées à l usage du service concerné et ne peuvent être communiquées. Conformément aux articles 32 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peux obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations le concernant en s adressant à la Direction Prévention Enfance Famille

2 DECHARGES ET AUTORISATIONS DIVERSES Les informations que vous communiquez sur ce document sont valables pour toute l année Vous pouvez les modifier à tout moment en contactant le directeur de l ACM ou le service administratif. Je soussigné (e) M. autorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant : Nom :.. Prénom :.... Tél.... Nom :.. Prénom :.... Tél.... Nom :.. Prénom :.... Tél.... Les personnes citées ci-dessus devront présenter une pièce d identité lorsqu elles viendront chercher l enfant. Autorise mon enfant à venir à l ACM et à rentrer seul à la maison : OUI NON Avec ses frères et/ou sœurs inscrits à l ACM : OUI NON Autorise à participer : Aux sorties piscine OUI NON Aux sorties organisées par l ACM OUI NON Autorise la ville de Troyes à utiliser pendant maximum 3 ans les photographies et/ou les films sur lesquels apparait mon enfant, pris lors de toutes les activités organisées par les ACM. L utilisation de ces photographies et/ou films par la ville de Troyes pourra prendre la forme : d expositions publiques ou privées sur tous les supports, y compris numériques. OUI NON Fait à Troyes, le Signature du Responsable légal Parent 1 Parent 2

3 Direction Prévention - Enfance Famille Service Prévention Temps Libre de l Enfant COMPOSITION DU FOYER DOSSIER FAMILLE VOUS CONJOINT NOM PRENOM N TELEPHONE FIXE N DE TEL. MOBILE EMPLOYEUR OU AUTRE NOM, ADRESSE ET TELEPHONE ADRESSE DU FOYER.. NOMBRE D ENFANTS RESIDANT AU FOYER..... ENFANTS QUI FREQUENTERONT LES ACM TROYENS NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE ENFANT 1 ENFANT 2 ENFANT 3 ENFANT 4 ASSURANCE DE RESPONSABILITE CIVILE Nom de la compagnie d assurance : Adresse :... N du contrat : Date de fin du contrat :.

4 REGLEMENT INTERIEUR DES ACCUEILS COLLECTIFS DE MINEURS DOSSIER FAMILLE ACM 2014 La Ville de Troyes a mis en place un règlement intérieur des ACM qui détaille toutes les modalités de fonctionnement des ACM (déduction en cas de maladie de l enfant, modification de votre inscription ) Il vous est transmis avec ce dossier d inscription. Je soussigné, Madame, Monsieur :... Responsable légal de(s) l enfant(s) : NOM Prénom Date de naissance ACM Reconnaît avoir pris connaissance : du règlement intérieur des Accueils Collectifs de Mineurs et de son annexe, des horaires d ouverture de(s) l ACM. Date : Signature du (des) responsable(s) légal(aux) La direction prévention Enfance Famille dispose de moyens informatiques destinés à gérer l inscription des usagers aux ACM. Les informations enregistrées sont réservées à l usage du service concerné et ne peuvent être communiquées. Conformément aux articles 32 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peux obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations le concernant en s adressant à la Direction Prévention Enfance Famille.

5 ELEMENTS DE FACTURATION NOM ET PRENOM DU REDEVABLE :.. ADRESSE. N DE TELEPHONE. N D ALLOCATAIRE CAF : PERCEVEZ-VOUS DES BONS VACANCES? OUI NON SITUATION FAMILIALE (rayez la mention inutile) MARIE PACSE DIVORCE SEPARE CELIBATAIRE UNION LIBRE REGIME DE RATTACHEMENT AU TITRE DE L ASSURANCE MALADIE : Régime général Sécurité Sociale Mutualité Sociale Agricole SNCF Autre, précisez.. CE DOSSIER EST INDISPENSABLE A L INSCRIPTION DE VOS ENFANTS EN ACM IL EST VALABLE POUR TOUTE L ANNE 2014 AUCUNE INSCRIPTION NE POURRA ETRE PRISE SANS CE DOSSIER

6 LISTE DES PIECES A FOURNIR PIECES A FOURNIR POUR VOTRE FACTURATION Photocopie de l avis d imposition 2013 sur les revenus de 2012 Bon de vacances CAF 2014 «AIDE AUX TEMPS LIBRES» (ou MSA) A transmettre dès que vous aurez reçu le document Le défaut de transmission de ces bons CAF entrainera une facturation du prix de journée sans aucune déduction Si vous ne percevez pas de bons aides aux temps libre (CAF ou MSA) : Attestation du montant des prestations familiales versées par la Caf de décembre 2013 A transmettre dès que vous aurez reçu le document Le défaut de transmission de cette notification entrainera une facturation du prix de journée maximum du barème PIECES A FOURNIR POUR CHAQUE ENFANT Fiche sanitaire de liaison complétée Photocopie des vaccinations Attestation d assurance individuelle de l enfant (responsabilité civile ou spécifique figurant sur l assurance habitation ou l assurance scolaire et extra-scolaire) En cas de séparation ou divorce des parents : Les parents pourront transmettre au service la copie ou extrait de la décision de justice en cas de divorce ou de séparation

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