PROJET D AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE ET DE LA GESTION DES RISQUES

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1 PROJET D AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE ET DE LA GESTION DES RISQUES Il constitue un additif au Projet d Etablissement -5 - en contre-pied de la page 7 - conformément à la recommandation de l (page 5 «les points à améliorer»). Introduite dans le paysage médico-social français par l Arrêté du 6 avril 999 complémentaire au Décret n du 6 avril 999, modifié, les démarches d amélioration continue de la qualité font, de nos jours, partie intrinsèque du quotidien et à fortiori des orientations politiques et stratégiques des EHPAD. Inscrite dans la loi n - du.. rénovant l action sociale et médico-sociale puis relancée par l ANESM, la mise en œuvre de la démarche qualité et de gestion des risques est devenue incontournable dans nos établissements. La première déclinaison locale avait fait l objet du titre III : «la démarche qualité : un objectif permanent» du Projet d Etablissement 6-. I. MISE EN ŒUVRE DE LA DEMARCHE QUALITE La Politique Qualité Ŕ axe permanent d orientation de l Etablissement - et les objectifs qualité déterminent les résultats escomptés, mesurables et soutiennent l Etablissement dans la mise en œuvre des ressources permettant d atteindre ces résultats. La Roue de Deming illustre l engagement pour l amélioration continue, selon 4 étapes, chacune entrainant l autre :. Préparer, planifier. Développer, réaliser, mettre en œuvre 3. Contrôler, vérifier 4. Agir, ajuster, réagir La réalisation des objectifs a un impact positif sur la qualité des services et des prestations rendus, ainsi que sur l efficacité opérationnelle et financière, dans la recherche continue de la satisfaction et de la confiance accrue des résidents, visiteurs (dont familles) et personnels de l Etablissement.

2 L état des lieux de la démarche qualité effectué dans le cadre de l évaluation interne menée au cours de l Exercice a permis d identifier les principaux axes de travail. Les objectifs généraux définis dans le cadre de la démarche qualité de l Etablissement sont les suivants : Se préparer à l Evaluation Externe Poursuivre la démarche d amélioration continue de la qualité : - en poursuivant la rédaction et la diffusion des protocoles afin d améliorer et d harmoniser les pratiques professionnelles, en lien avec les Recommandations des Bonnes Pratiques Professionnelles - en réalisant des Evaluations de Pratiques Professionnelles La gestion documentaire de l Etablissement est organisée [Cf. Classeur «GESTION DE LA BASE DOCUMENTAIRE» (version n 4)]. Son chapitre III «PROCESSUS A SUIVRE» indique la démarche à mettre en oeuvre, préalable indispensable à la formalisation des pratiques. II. L ORGANISATION DE LA DEMARCHE D AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE ET DE LA GESTION DES RISQUES Elle repose sur une organisation adaptée (Cf. Organigramme de l Etablissement) et effective s appuyant sur des équipes et services structurés.. Des acteurs permanents - Le Directeur - La Cadre Supérieur de Santé (CSS) - La Responsable Qualité (.5 ETP) Intervenant en fonction de leurs compétences dans des domaines définis, Directeur et CSS : - Accompagnent l ensemble des personnels à la démarche d évaluation et d amélioration continue de la qualité - Motivent (entretien annuel d évaluation objectif(s) personnel(s) à atteindre) et forment (formation continue) les équipes de la structure - Evaluent la satisfaction et les attentes des résidents, des familles et du personnel, - Contrôlent l application de protocoles - Mettent en œuvre le Projet d Etablissement. De son côté la Responsable Qualité participe aux différents items sus-évoqués, apporte un soutien méthodologique aux équipes sur la conduite d actions d amélioration continue de la qualité, tient à jour la gestion documentaire de l Etablissement ainsi que le secrétariat du comité de pilotage. Ce dernier est composé : - du Directeur - de la CSS - de la RQ - de la RH - du MCOOR - du référent hygiène Ce comité est un groupe pluridisciplinaire dont la mission principale consiste à valider les principaux écrits rédigés dans le cadre de la démarche qualité et de la gestion des risques.

3 . Des participants ponctuels En fonction des thématiques à l étude, un ou plusieurs groupes sont constitués. Eu égard la taille de l Etablissement, ils sont placés sous l autorité soit de la CSS, soit du Directeur, selon les problèmes abordés. Le groupe de travail est dissout dès lors que l objectif imparti est atteint. L équipe mobile inter-établissements d hygiène hospitalière des HC COLMAR constitue également un partenaire de choix de l Etablissement. Notons enfin que des instances telles le CLIN et le CLAN participent aussi, dans leurs domaines de compétences respectifs, à cette démarche. III. LA DEFINITION D UNE POLITIQUE DE GESTION DES RISQUES Corrélativement à l évolution de la perception du risque au sein de la société, la notion de sécurité a acquis une place de premier plan y compris dans la sphère des structures médicosociales où sont remises en causes, tout à la fois, la gestion des établissements, les organisations mises en place et les pratiques professionnelles. Dans ce contexte, la Loi précitée du.. est venue consacrer le droit de tout usager du secteur social et médico-social à une prise en charge et à un accompagnement individualisé de qualité en garantissant ses droits et libertés individuels. Il s agit par conséquent pour les EHPAD de mettre en place une politique globale de gestion des risques. La démarche de gestion des risques comporte quant à elle plusieurs étapes, ainsi : - L identification des risques / cartographie des risques - L analyse des risques - La hiérarchie des risques (dangerosité et occurrence) - L élaboration et la mise en œuvre des plans d actions - Le suivi et l évaluation Au regard du Projet d Etablissement -5, stade 3, dont nous rappelons qu il ne développe aucun chapitre consacré à la démarche qualité et à la gestion des risques («deux domaines transversaux omniprésents dans la réflexion et le quotidien de l Etablissement depuis près d une décennie ils sont consubstantiels et accompagnent tout nouveau projet interne) et de l évaluation interne (page 5 à ), le plan d actions d améliorations s établit, comme suit :. Réaliser la cartographie des risques de l Etablissement. Promotion de la qualité, de l autonomie, de la santé a. Définir une périodicité de réévaluation de la contention b. Mettre en place la traçabilité des réévaluations de la douleur c. Réaliser l analyse des chutes 3. Garantie des droits et participation des usagers Mettre en place l analyse qualitative relative à l enquête de satisfaction en lien avec le Projet d Etablissement. 4. Protection, prévention des risques inhérents à la situation de vulnérabilité des usagers Réaliser un contrôle des pratiques professionnelles sur la prévention de la maltraitance.

4 IV. MISE EN OEUVRE POLITIQUE DE GESTION DES RISQUES Référence(s) OBJECTIFS GENERAUX OBJECTIFS OPERATIONNELS Responsable(s) INDICATEURS Politique de gestion des risques Réaliser la cartographie des risques de l Etablissement X X Directeur et CSS Cartographie réalisée et validée en Comité de Pilotage Projet d Etablissement et Promotion de la qualité, de l autonomie et de la santé a) Evaluer la contention selon la périodicité définie Audit de pratique / taux de contention passive b) Mettre en place la traçabilité des réévaluations de la douleur Nombre de résultats de mesure de la douleur avec une échelle (EVA/DOLOPLUS) tracé dans les DSI des résidents c) Réaliser l analyse des chutes - quantitative - qualitative X X MCOOR / CSS ERGOTHERAPEU TE Taux de résidents ayant chuté Fiches analysées / actions d amélioration proposées (utilisation du logiciel Lantichute MSA) d) Evaluer le risque d escarre en EHPAD Taux d escarres acquises dans l Etablissement Taux d escarres évoluant favorablement ou cicatrisation complète Taux de résidents pesés x/mois Utilisation de la fiche d évaluation (Braden) Taux de résidents bénéficiant d une prévention particulière (matelas à mémoire de forme, matelas à moteur )

5 Référence(s) OBJECTIFS GENERAUX OBJECTIFS OPERATIONNELS Responsable(s) INDICATEURS 3 Projet d Etablissement et Garantir les droits et la participation des usagers Mettre en place l analyse qualitative relative à l enquête de satisfaction bisannuelle en lien avec le Projet d Etablissement. X RQ ère analyse à fin 4 Comparaison / évolution tous les ans. (validation en Comité de Pilotage) Variation du taux de réponse au questionnaire Variation du taux de satisfaction des résidents par item et en général Panorama des actions réalisées en lien avec le Projet d Etablissement 4 Projet d Etablissement et Protection, prévention des risques inhérents à la situation de vulnérabilité des usagers. Réaliser un autocontrôle des pratiques professionnelles sur la prévention de la maltraitance. X MCOOR et CSS Nombre d agents audités : 6 agents