Rapport d étape n 5 MAIA de l Est du Loiret Année 2015

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1 Rapport d étape n 5 MAIA de l Est du Loiret Année 2015 ARS Centre Val de Loire Mars 2016

2 Présentation générale du document à destination des pilotes MAIA Ce support a été développé pour vous aider dans la rédaction du rapport d étape. Il s agit d un plan commun à tous. Le respect du plan est capital pour faciliter l agrégation des rapports. Le rapport d étape est attendu annuellement. Cette trame est à reprendre au fil de la démarche à chaque rapport d étape. Certaines informations ne peuvent être remplies ou seront stabilisées au fil du temps il conviendra de l expliciter. Le code couleur renvoie à des éléments de suivi particulier et en facilite la lecture : Bleu : suivi des indicateurs du site (voir circulaire du 10 janvier 2012) Vert : indicateur d intégration (en vue de la labellisation)

3 Aspects conventionnels Ce rapport est prévu dans la convention de partenariat liant l équipe locale et l ARS. Il est du pour le 31 mars Il présente en premier lieu un intérêt en termes de synthèse des travaux en cours. Il doit faire l objet d une présentation aux partenaires du territoire. Cette page doit être signée du pilote local et du porteur. Reporting Financier (format en annexe) Validation du rapport diagnostic Date de validation par le Pilote Local Date de validation par l ARS Le pilote local a pris ses fonctions le : 06/06/2011 Ce rapport a fait l objet d une présentation aux partenaires du territoire le : 03/03/2016 Signatures Pour l Equipe Locale Pour l ARS Le Pilote Local/Le porteur

4 Index 1. Introduction : Présentation du projet 2. Présentation du territoire 1. Caractéristiques générales 2. La population du territoire 3. Les ressources du territoire 4. Les prestations disponibles sur le territoire 3. L intégration des services au sein du territoire 1. Les structures participant au dispositif 2. La concertation au sein du territoire 3. Les services participant au guichet intégré 4. La gestion de cas 4. Conclusion 1. Principaux constats et enseignements 2. La dynamique locale autour du projet 5. Annexes 1. Synthèse des actions de communication 2. Tableau de reporting à l ARS Fiche indicateurs MAIA Fiche d identification des MAIA Cantons du site MAIA et codes INSEE portées par l équipe locale 3. Compte rendu des réunions tactiques et stratégique 4. Tout document explicitant démarche et travaux Page 4

5 1. Introduction : Présentation du projet Présentez le porteur (statut, structures gérées, ) : l hôpital de Sully-sur-Loire au travers de son Clic (Clic du Val d Or), en partenariat avec deux autres Clic de l Est du Loiret : Agé Clic (Clic de Gien) et Orpadam Clic (Clic de Montargis). Qui a soutenu la demande au niveau locorégionale : lettres de soutien de la part de 6 EHPAD, 2 SSIAD, les fédérations ADMR et UNA, France Alzheimer Loiret, la CARSAT, la MSA ainsi que par le Conseil départemental du Loiret. Présentez le profil du Pilote, date d embauche : embauche le 6 juin 2011 de Mme Hoenner- Joinct - Master 2 en gestion et analyse de projet, DU en santé publique ainsi que 10 ans d expérience en gestion de projets dans le milieu de l humanitaire. Avez-vous identifié des dysfonctionnements auxquels vous cherchez à répondre sur votre territoire. Oui : désertification médicale et paramédicale, problèmes de transports, territorialité différente de chaque structure d aide et de soins, lien ville-hôpital-ville, personnes handicapées vieillissantes, passage aux urgences des personnes âgées etc. Sont-ils identifiés par vos partenaires? Oui Page 5

6 2. Présentation du territoire 1. Caractéristiques générales 2. La population du territoire 3. Les ressources du territoire 4. Les prestations disponibles sur le territoire Page 6

7 2. 1 Caractéristiques générales Présentation qualitative : notez ici ce qui caractérise votre territoire : nature, diversité, ruralité, étendue, Le territoire de la MAIA a évolué en cours d année du fait du déploiement en septembre 2015 de deux nouveaux dispositifs sur le département. Le territoire «originel» a été conservé jusqu à fin août Ainsi, le dispositif couvrait les 16 cantons de l Est du Loiret, et à compter de septembre 2015, il n en couvre plus que 9. Identifiez le territoire couvert par le projet MAIA exprimé en cantons (annexez la fiche codes cantons et communes). Du 01 janvier 2015 au 31 août 2015: Sully-sur-Loire, Ouzouer-sur- Loire, Jargeau, Châteauneuf-sur-Loire, Gien, Briare, Chatillon-sur-Loire, Chatillon-Coligny, Château-Renard, Montargis, Amilly, Châlette-sur-Loing, Courtenay, Ferrières-en-Gâtinais, Lorris, Bellegarde. A partir du 01 septembre 2015 : Sully-sur-Loire, Ouzouer-sur-Loire, Jargeau, Châteauneufsur-Loire, Gien, Briare, Chatillon-sur-Loire, Chatillon-Coligny, Château-Renard. (Les cantons du territoire du Clic de Montargis étant passés sur la MAIA Nord Loiret). Positionner le territoire MAIA par rapport aux territorialités existantes telles que : territoire des Clic de Montargis (jusqu au 31 août 2015), Gien, Sully-sur-Loire. Page 7

8 Présentation du territoire : à compter de septembre 2015, les 4 MAIA du département se répartissent le territoire comme suit : Page 8

9 2. 2 La population du territoire Présentation qualitative : notez ici les points marquants qui caractérisent la population du territoire : territoire rural avec une agglomération importante : Montargis. Total: personnes, puis à compter de septembre Population de 60 ans et plus : en 2010, puis à compter de septembre Population de 75 ans et plus : en 2010, puis à compter de septembre Nombre de malades Alzheimer recensés dans le territoire MAIA. Précisez la source : personnes (extrapolation PAQUID), puis sur le territoire à compter de septembre Page 9

10 2.3 Les prestations disponibles sur le territoire 1/ Offre sanitaire (ARS) Centre de soins en géronto psychiatrie de Saint-Denis-de-l Hôtel (CMP PA Gien et Sully-sur- Loire). MAG sur le territoire du Clic de Montargis : Médecine aigue gériatrique (CHAM) : 30 lits (hospitalisation classique et de semaine). Consultation mémoire : sur les sites de Gien, Sully-sur-Loire, CHRO et sur le territoire du Clic de Montargis : CHAM CMRR : pas sur la zone couverte par le dispositif MAIA (Tours). Equipe mobile intra hospitalière : CHRO, GIEN et équipe mobile intra hospitalière sur le territoire du Clic de Montargis : CHAM. SSR : à Sully-sur-Loire (14), Gien (35 lits dont 6 lits d addictologie), Briare (20). SSR sur le territoire du Clic de Montargis : CHAM (60). USLD : Hôpital Saint-Jean (Briare), porté par l association Bapteroise, 40 places ; CH de Gien, établissement public de santé : il n y a plus d USLD; USLD sur le territoire du Clic de Montargis : CHAM à Montargis, établissement public de santé, 82 places. Médecine : Hôpital de Sully-sur-Loire (10 lits) ; hôpital de Gien ( 53 lits + 6 lits Unité de Soins Continus) ; CHAM : 168 lits sur le territoire de Montargis Urgences : Hôpital de Gien (HTCD : 10 lits unité rattachée au pôle SAU-SMUR-HTCD) ; CHAM (HTCD : 6 lits) sur le territoire de Montargis Hôpital de jour : Hôpital de Gien, CHAM (sur le territoire de Montargis). Page 10

11 Cliniques Nom Porteur Lieu Spécialités, Places Clinique Jeanne d Arc Etablissement détenteur de la concession de Service Publique en matière d urgences chirurgicales. Gien Pôle chirurgie Pôle Médecin Pôle cancérologie Clinique du Pont de Gien Gien Psychiatrie Pôle santé Oréliance : Clinique de la Reine Blanche, Les longues allées, centre de dyalise et de radiothérapie Etablissement privée Saran Chirurgie générale et spécialités diverses. Laboratoire d analyse et centre de dyalise et de radiothérapie. Clinique sur le territoire du Clic de Montargis Nom Porteur Lieu Places Clinique de Montargis Etablissement privé à but lucratif Montargis Chirurgie Hospitalisation Traditionnelle Soins de suite (35) Page 11

12 Filière gériatrique : un est en place sur le Nord Loiret : Pithiviers/Beaune-la-Rolande/ Montargis. HAD: HAD Val de France, HAD Le Noble Age. Page 12

13 2/ Offre médico-sociale (CG et ARS) SSIAD Nom Porteur Lieu Territoire couvert sur celui de la MAIA Places SSIAD Nord Sologne Association loi 1901 La Ferté-Saint-Aubin Canton de Jargeau 34 PA et 1 PH SSAID de Sully-sur -Loire / EMA Association loi 1901 Sully sur-loire Canton de Châteauneuf-sur- Loire, Sully-sur-Loire et Jargeau. SSIAD du Giennois / EMA Association loi 1901 Gien Cantons de Gien, Ouzouersur-Loire, Chatillon-sur-Loire, Briare. SSIAD ADMR (Antenne de Gien) SSIAD ADMR (Antenne de Chateauneuf-sur-Loire) Association loi 1901 rattachée à la fédération Association loi 1901 rattachée à la fédération Gien Châteauneuf-sur-Loire Cantons de Gien, Ouzouersur-Loire, Chatillon-sur-Loire, Briare, Sully sur-loire. Cantons de Châteauneuf-sur- Loire et Jargeau. 54 places dont 5 PH + 5 places en EMA 96 PA et 5 PH et 5 EMA 97 PA et 5 PH 34 PA et 1 PH SSIAD du Centre Société SSIAD du Centre Beaune-la-Rolande Canton de Bellegarde 60 PA et 0 PH SSIAD de Chatillon Coligny/Château -Renard Association loi 1901 Chatillon-Coligny Cantons de Chatillon-Coligny, Château-Renard, Conflanssur-Loing, Solterre, Amilly. SSIAD sur le territoire du Clic de Montargis Montargis CCAS Montargis Cantons de Montargis, Amilly, Châlette-sur- Loing, Ferrière en Gâtinais. Beauce Val Service Association loi 1901 Ferrières-en-Gâtinais Canton de Ferrières-en- Gâtinais, Courtenay, Lorcy, et Bordeaux-en-Gâtinais. SSIAD de Bellegarde Sphéria Val de France Actions Bellegarde Cantons de Bellegarde et Lorris. 64 PA et 3 PH 134 places dont 6 places adultes handicapés. 71 PA et 3 PH et 10 places d EMA 40 places dont 5 PH Page 13

14 EHPAD : EHPAD (Hôpital de Sully-sur-Loire) ; EHPAD La Chanterelle (Coulons), EHPAD La Vrillère (Châteauneuf-sur-Loire) ; EHPAD Les Jardins de Sido (Chatillon-Coligny) ; EHPAD du Centre hospitalier George Daumezon (Centre d accueil pour personnes âgées) (Fleuryles-Aubrais) ; EHPAD Centre hospitalier de Gien ; EHPAD Centre Hospitalier Paul Cabanis (Beaune-la-Rolande) ; EHPAD du fond humanitaire Polonais (Lailly-en-Val) ; EHPAD Résidence Paul Gauguin (La-Chapelle-Saint-Mesmin) ; EHPAD Korian La Reine Blanche (Olivet) ; EHPAD Chevilly (Chevilly) ; EHPAD des Près (Chatillon-sur-Loire) ; EHPAD Dumain (Fay-aux-Loges) ; EHPAD Korian La Lilardière (Meung-sur-Loire) ; EHPAD Reflets de Loire (La Chapelle-Saint-Mesmin) ; EHPAD Résidence du Lac (Saint-Pryvé-Saint-Mesmin) ; EHPAD Le Château des Landes (La Ferté-Saint-Aubin) ; EHPAD La Doyenné du Baron (Orléans) ; EHPAD Le Parc des Mauves (Huis seau-sur-mauves) ; EHPAD Le Relais de la Vallée (Seichebrière) ; EHPAD Les Jardins des Sablons (Chécy) ; EHPAD Les Ombrages (Orléans La Source) ; EHPAD Les Pinelles (Saint-Denis-en-Val) ; EHPAD «Ma Maison» les Petites sœurs des Pauvres (Orléans) ; EHPAD Raymond Poulin (Saint-Jean-de-La-Ruelle) ; EHPAD Résidence du Parc (Puiseaux) ; EHPAD Résidence la Chapelle (La Chapelle-Saint- Mesmin) ; EHPAD Résidence La source (Orléans) ; EHPAD Résidence Saint-Joseph ( Orléans) ; EHPAD Résidence Sainte-Cécile (Orléans) ; EHPAD Résidence Trianon (Patay) ; EHPAD Résidence Valois (Orléans) ; EHPAD Villecante (Dry) ; EHPAD Château-Renard (Château-Renard) ; EHPAD de Jargeau (Jargeau) ; EHPAD Gaston Girard (Saint-Benoit-sur- Loire) ; EHPAD Hôpital Pierre Lebrun (Neuville-aux-Bois) ; EHPAD Pierre Mondine (Outarville) ; EHPAD Résidence de la Motte (Olivet) ; EHPAD Résidence Les Ecureuils (Saint-Jean-de-Braye). Page 14

15 EHPAD (suite) : EHPAD Résidence Pierre Pagot (Orléans) ; EHPAD Maison Fleurie (Pithiviers) ; EHPAD de Saran (Saran) ; EHPAD Lour Picou (Beaugency) ; EHPAD l Aubinière (La Ferté-Saint- Aubin) ; EHPAD L hostellerie du Château (Lorcy) ; Le Champgarnier (Meung-sur-Loire) ; EHPAD Maison de retraite de Nazareth (Orléans) ; EHPAD Résidence Les Jardins de la Loire (Bonny-sur-Loire) ; EHPAD Résidence de la Colline (Château-Renard) ; Résidence Esther le Rouge (Auxy) ; Résidence Saint Martin (Malesherbes) ; EHPAD Résidence Santel (Gien) ; EHPAD Saint Jean (Briare) ; EHPAD Résidence Valois (Orléans). EHPAD sur le territoire du Clic de Montargis : EHPAD Les Hirondelles (Dordives) ; Résidence Emilie (Lorris) ; Association Amiville EHPAD Le Buisson (Amilly) ; Association Amiville EHPAD Les Althaéa (Amilly); EHPAD Le Château de la Manderie (Ouzouer-des- Champs) ; EHPAD Les Rives du Puiseaux (Montargis) ; EHPAD Notre Foyer (Montargis) ; EHPAD La Boisserie (Montargis) ; EHPAD La Cerisaie (Amilly); EHPAD Le Fil de l Eau (Amilly); EHPAD Résidence Les Pâtureaux «Les Jardins de Cybèle» (Courtenay) ; EHPAD Résidence Quiétude (Bellegarde). Page 15

16 Hébergement temporaire (médicalisé ou non) Nom Porteur Lieu Places Les jardins de la Loire Entreprise privée Bonny-sur-Loire 5 Hôpital de Sully-sur-Loire EHPAD Sully-sur-Loire 7 CH de Gien EHPAD Gien 6 La Chanterelle EHPAD Coullons 2 Hostellerie du Château Entreprise familiale Lorcy 3 Résidence Santel Groupe Korian Gien 2 Gaston Girard EHPAD Saint Benoit-sur-Loire 4 Des Prés EHPAD Chatillon-sur-Loire 4+ 2 de nuit Les Marnières Marpa Blancafort 2 Hébergement temporaire (médicalisé ou non) sur le territoire du Clic de Montargis Nom Porteur Lieu Places Les Néfliers MARPA portée par la municipalité Nesploy 1 Les Althaea Association Amilly 3 Sainte Rose MARPA portée par la Ervauville 2 municipalité La résidence d Emilie EHPAD Lorris 1 La Boisserie Réseau Oméris Montargis 10 La Manderie Groupe SIGMA Ouzouer-des-Champs 22 Page 16

17 Hébergement temporaire sous condition de modification MDPH (foyer de vie ou MAS) : Nom Porteur Lieu Places Résidence la Fontaine ADAPEI 45 Gien 4 Institut les Cents Arpents Association loi 1901 Saran 1 place en hébergement temporaire Hébergement temporaire sous condition de modification MDPH (foyer de vie ou MAS) sur le territoire du Clic de Montargis : Nom Porteur Lieu Places Foyer de Vie/FAM «La ADAPEI 45 Villemandeur 4 Grimbonnerie» Foyer de Vie «Le Clos ADAPEI 45 Lorris 2 Roy» MAS de Lorris ADAPEI 45 Lorris 2 et 2 places en accueil d urgence Page 17

18 Accueil de jour : Nom Porteur Lieu Places Spécificités Les cigognes Fédération ADMR Gien 12 Service de ramassage par Age d Or inclut dans le prix Les jardins de la Loire Résidence PA Bonny-sur-Loire 10 Service de ramassage à 15 km La maison bleue Hôpital Sully-sur-Loire Sully-sur-Loire 10 Possibilité bus et de transport par le véhicule de l hôpital Accueil de jour sur le territoire du Clic de Montargis : Nom Porteur Lieu Places Spécificités Au fil de l eau CHAM Montargis 15 En partenariat avec FA Accueil de jour (sous condition de notification MDPH) : Nom Porteur Lieu Places Résidence la Fontaine ADAPEI 45 Gien 5 semi internats Accueil de jour (sous condition de notification MDPH) sur le territoire du Clic de Montargis Nom Porteur Lieu Places Foyer de Vie/FAM «La Grimbonnerie» ADAPEI 45 Villemandeur 8 semi internats Foyer de Vie «Le clos Roy ADAPEI 45 Lorris 2 semi internats MAS de Lorris ADAPEI 45 Lorris 2 places accueil d urgence Page 18

19 Réseau de soins palliatifs (EADSP) : Il vise à améliorer les soins et l accompagnement des patients atteints de maladies graves, évolutives, ou terminales qu ils vivent en institution ou à domicile. Il prend en compte le patient en phase palliative ou terminale d affections graves ainsi que sa famille, ses proches, les professionnels de santé ainsi que tout autre intervenant associé à sa prise en charge. Il réunit les établissements sanitaires, sociaux et médico. Réseau Neuro Centre : Le réseau travail depuis sa création à favoriser et développer les échanges entre professionnels de santé intervenant auprès des patients atteints de sclérose en plaques ou de sclérose latérale amyotrophique pour harmoniser et coordonner l accompagnement médical et social. Il participe avec les professionnels concernés de la région, à rédiger des recommandations thérapeutiques, médicales, ou paramédicales et les diffuse ensuite sur la région. ADOC Loiret : Association pour le dépistage organisé des cancers du seins et du colon à partir de 50 ans. ERHR : Equipe Relais Handicaps Rares Centre Val de Loire : améliorer la qualité, la continuité des parcours et l accès aux ressources des personnes en situation de handicap rare à tous les âges de la vie (Saint-Jeande-Braye). Oncoloiret : Réseau de cancérologie au niveau départemental. Missions : coordination des soins en ville et à l'hôpital et l'accompagnement global des patients et de leur entourage pendant et après la maladie en coordination avec les professionnels et les acteurs de santé du Loiret en complémentarité des structures de soins déjà en place. Page 19

20 3/ Offre médico-sociale (CG) Clic : 3 Clic couvrent le territoire. Il est à noter que sur le canton de Beaune-la-Rolande, le Centre de coordination gérontologique de Beaune-la-Rolande a été labellisé Clic en Tout le département du Loiret est couvert par des Clic. A compter de septembre 2015, le territoire se compose de seulement 2 Clic. SAD : ADAPA (Sully-sur-Loire) ; ADAPA (Tigy); ADMR du Giennois ; Domusvi Domicile antenne de (Châteauneuf-sur-Loire) ; A domicile 45 (Gien) ; A Domicile 45 (Châteauneufsur-Loire) ; Familles Rurales (Orléans) ; Le Cercle des âges (Briare) ; Le Cercle des Ages (Châteauneuf-sur-Loire) ; Le Cercle des Ages (Orléans) ; Vitalliance (Orléans) ; La Colombe 45 (Saint-Jean-de-Braye) ; AMAPA (Orléans); Confiez-nous (Briare) ; Age d Or services (Gien) ; Aide à domicile du Giennois (Gien) ; ADAPA Chatillon-Coligny ; Association d'aide à domicile aux personnes âgées (Château-Renard) ; La maison des services (Bonnysur-Loire) ; ADAPA Briare; Beauce Val Service (Patay) ; O Home services (Orléans). SAD sur le territoire du Clic de Montargis : Domusvi domicile (Montargis) ; Domusvi domicile (Ferrières-en-Gâtinais) ; A domicile 45 (Montargis) ; AMAPA (Montargis) ; Age d Or Service (Montargis) ; ABH (Chalette-sur-Loing) ; ADAPAGE Montargis (Montargis) ; ADAPA Ferrières (Ferrières-en-Gâtinais) ; ADAPA Courtenay (Courtenay) ; ADAPA Bellegarde (Bellegarde); ADAPA Lorris (Lorris) ; Séniors et handicap (Montargis) ; Beauce Val Service (Ferrières-en-Gâtinais). Page 20

21 MARPA : 1 MARPA sur le territoire : MARPA les Marnières (Blancafort). 2 MARPA sur le territoire du Clic de Montargis : MARPA Sainte Rose (Ervauville), MARPA les Néfliers (Nesploy). MAPAD : 1 MAPAD Les villanelles (Amilly) sur le territoire du Clic de Montargis. Conseil départemental : Deux équipes APA sont présentes sur le territoire à Jargeau et à Gien : MDD de Jargeau et de Gien. Une équipe APA sur le territoire du Clic de Montargis : MDD de Montargis. Accueil familial pour personnes âgées et personnes handicapées : 138 places d agréments en Page 21

22 4/ Mesure du plan Alzheimer Accueil de jour : cf. paragraphe précédent. Plateforme de répit : Une plateforme de répit portée par l accueil de jour de l hôpital de Sully-sur-Loire en partenariat avec le Clic. Formation des aidants : Proposée à Sully-sur-Loire et Montargis via un partenariat France Alzheimer (hôpital de Sully-sur-Loire et CHAM) ; et à l hôpital de Briare (formation privée). MAIA : Un dispositif sur les cantons couverts par les Clic de l Est du Loiret et un dispositif depuis juillet 2013 sur Orléans et son agglomération. Depuis septembre 2015, 2 nouveaux dispositifs : un sur le Nord du Loiret et un dispositif sur l Ouest du Loiret. Tout le département est couvert. ESA : 10 places réparties sur le SSIAD de Sully-sur-Loire /Châteauneuf-sur-Loire et le SSIAD du Giennois. Une autre est portée par Beauce Val Service sur le Nord du dispositif MAIA (en partie). Tout le département est couvert. Consultation mémoire : CHAM de Montargis avec des consultations avancées sur Gien, Sullysur-Loire, et CHRO. Page 22

23 PASA Porteur Lieu Places Spécificités Hôpital de Sully-sur-Loire Sully-sur-Loire 2*14 2 Les jardins de Sido Chatillon-Coligny 12 EHPAD de Gien Gien 14 Résidence des Prés Chatillon-sur-Loire 12 CHRO (3) 1 Pierre Pagot 1 Les Ecureuils 1 à Saran 3*14 70 personnes en file active. PASA sur le territoire du Clic de Montargis Résidence d Emilie Lorris 12 UHR Porteur Lieu Places Spécificités Hôpital de Sully-sur-Loire Sully-sur-Loire 12 Centre de cure de Saran Saran lits en 2015, hors zone MAIA Le Château de la Manderie à Ouzouer-des-Champs sur le territoire est spécialisé dans la prise en charge de la pathologie Alzheimer sans pour autant répondre aux différentes labellisations du Plan Alzheimer Page 23

24 Formation ASG Structure Porteur Lieu Personnes formées Spécificités SSIAD de Sully-sur- Loire/Châteauneuf-sur-Loire Association loi 1901 Sully-sur-Loire Aucune formation pour ASG déjà formées. SSIAD de Giennois Association loi 1901 Gien Pas de formation prévue 4 ASG déjà formées. Résidence des prés Public Chatillon-sur-Loire : aucune 2 ASG déjà formées : :1 Hôpital de Sully-sur-Loire Public Sully-sur-Loire 3 places en 2015 En : 3 En : 3 Hôpital Saint Jean Association loi 1901 Briare : 6 soignantes de l hôpital + 3 ASG l extérieures : 5 ASG de St-Jean et 7 ASG extérieures : 4 ASG de St-Jean et 2 ASG extérieures Le Château de la Manderie Groupe SIGMA Ouzouer-des-Champs 1 personne en cours de formation en Depuis 2011 : 29 ASG de l hôpital St Jean déjà formées + 21 ASG extérieures formées. 3 ASG déjà formées 1 formation en Beauce Val Service Association loi 1901 Patay En continue Formation gestionnaires de cas Structure Porteur Lieu Personnes formées Spécificités MAIA Hôpital de Sully-sur-Loire et les Clic Sully-sur-Loire 3 GC jusqu au 31 août et 2 GC à partir du 01 septembre GC à partir du 01 septembre. Le territoire du Clic de Montargis étant rattaché depuis le 01 septembre à la MAIA Nord Loiret. 1 finie et 1 en cours (départ de la GC en place sur Sullysur-Loire et arrivée de la remplaçante). Page 24

25 Associations d usagers : o Assopark (Gien) : association d aide et de soutien aux personnes atteintes de la maladie de Parkinson et de leurs aidants. (sur le territoire de Gien et de Montargis). o France Alzheimer Loiret (Orléans avec des antennes à Sully-sur-Loire, Gien). o Jalmav : Jusqu à la Mort Accompagner la Vie. Accompagner les personnes gravement malades et/ou en fin de vie. o Coderpa : Comité départemental des retraités et personnes âgées : instance consultative départementale. o Association des maires du Loiret. o Association ANPAA 45 (Association Nationale des Préventions en Alcoologie) (Orléans) o Association Vie Libre (Gien et Montargis) : Vie Libre...un groupe à vocation d'entraide et d'accueil ouvert à toute personne qui souhaite être entendue, soutenue ou conseillée sur la problématique de l'alcoolisme. o Ligue contre le cancer (Orléans) o Oncoloiret (Orléans) o Association Française des diabétiques du Loiret (CHRO) Page 25

26 Suite association d usagers : o Réseau diabète Orléans Loiret (DIABOLO) (Orléans) o CIDFF (Centre National d Information sur les Droits des femmes et des Familles (Gien et Montargis) o Espace écoute rencontre inter génération (Villemandeur) o Association des paralysés de France (Orléans et Gien) o Autres associations locales (à rencontrer). Association d usagers sur le territoire du Clic de Montargis : o France Alzheimer Loiret : Montargis o Assopark (Châlette-sur-Loing) : association d aide et de soutien aux personnes atteintes de la maladie de parkinson et de leurs aidants o LOIRESTDIAB (CHAM) Organismes de professionnels libéraux : o Conseil de l'ordre des pharmaciens ; Conseil départemental de l ordre des masseurs Kinésithérapeutes ; Conseil départemental de l ordre des infirmiers du Loiret ; URPS ; Médecins libéraux et IDE ; URIOPSS ; etc. Page 26

27 Caisse de retraite : o CARSAT, MSA, RSI. CCAS : o CCAS Châtillon-sur-Loire ; CCAS Château-Renard ; CCAS Chatillon-Coligny ; CCAS Jargeau ; CCAS Gien ; CCAS Briare ; CCAS Châteauneuf-sur-Loire ; CCAS Sully-sur-Loire. CCAS sur le territoire du Clic de Montargis : CCAS Courtenay ; CCAS Montargis ; CCAS Villemandeur ; CCAS Amilly ; CCAS Lorris ; CCAS Châlette-sur-Loing. Continuer les rencontres : identifier leur biais d implication dans le dispositif. De même pour les municipalités ayant un agent dédié aux affaire sociales. Page 27

28 3. L intégration des services au sein du territoire 1. Les structures participant au dispositif 2. La concertation au sein du territoire 3. Les services participant au guichet intégré 4. La gestion de cas Page 28

29 3.1 Les structures participant au dispositif Quels sont les partenaires que vous avez pu mobiliser? Lors de votre diagnostic, vous avez pris des contacts, comment ont-ils répondu, quelles attentes ont-ils exprimées? Tous les types de structures ont été rencontrés : SSIAD, équipe APA, CLIC, EHPAD, SAD, CMP PA, UMG, ADJ, CCAS, hôpitaux locaux, CH, service des urgences des trois hôpitaux (Gien, Montargis et CHRO), HAD, CODERPA, Association des Maires du Loiret, France Alzheimer, Caisses de retraites, Conseil départemental, ROR, MDPH, URPS et Conseil de l ordre, équipe handicaps rares, CM2R, ASSOPARK, structures PH, Unité mobile gériatrique, UDAF, etc. Si certains partenaires ont refusé de participer, spécifiez et précisez pourquoi. De façon générale, les structures médicales ont plus de mal à se mobiliser mais cela se construit au fur et à mesure. Grace à la collaboration des 4 MAIA du département, il nous a été possible de rencontrer des libéraux : kiné, médecins, IDE (URPS), pharmaciens, etc. Page 29

30 Nombre de structures représentées à la dernière table de concertation tactique. (On cherche ici à identifier le nombre de services entrés dans le dispositif MAIA. C est une donnée qui permet de répondre à un indicateur qui sera suivi). - Sully-sur-Loire (réunion commune avec la MAIA d Orléans) : 18 - Montargis : 7 - Gien : 8 - Orléans : 18 Dans une logique d intégration des partenaires, les tables tactiques des territoires des CLIC de Sully-sur-Loire et Orléans Val de Loire sont communes. Page 30

31 3.2 La concertation au sein du territoire Pour chaque niveau de concertation répondez rapidement aux questions suivantes : o Les bons acteurs sont-ils présents aux différentes tables en terme de représentation? De façon générale, les acteurs intervenant sur le territoire, du champ sanitaire, du médicosocial et du social sont représentés. Au fur et à mesure, les bonnes personnes sont positionnées. En effet, progressivement la différence entre atelier de travail et table tactique se fait plus facilement. Au niveau stratégique, ce sont les bons interlocuteurs, bien que peu aient une lettre de mission et que les informations ne redescendent pas encore au niveau de leurs structures du niveau tactique. En 2015, la participation de la DDCS et de la MDPH a été proposée par les pilotes. o La personne présente est-elle mandatée pour décider? A priori oui, mais peu suivi d effet que se soit au niveau tactique et stratégique. Un projet de lettre de mission et de charte d engagement a été validé et doit entrer en application. Page 31

32 Les ordres du jour sont-ils construits en fonction des décisions à prendre? Oui Les Comptes rendus font-ils état des décisions prises et le suivi de ces décisions? Oui Les temps de concertation sont-ils redondants sur le territoire? Non, car chaque territoire détermine sur quel thème il souhaite travailler. Les personnes étant sur des structures intervenant sur plusieurs secteurs «choisissent» ce qui les intéresse le plus. Toutefois, certaines structures alertent les pilotes sur les redondances existantes sur les territoires du fait des nombreux travaux au niveau départemental (COVS, CLS ). Nombre de réunions de concertation stratégique pour la période : 2 Page 32

33 La concertation est un vecteur de coresponsabilité des acteurs du territoire qui doit être rendue visible par le pilote. o Le rôle du pilote dans cette concertation (cf. cahier des charges), éléments facilitant (ex : modalités de légitimation du pilote) et bloquant identifiés. La remontée des problématiques et des solutions proposées, bien que prises en compte au niveau stratégique n a pas encore de répercutions sur le terrain. La table stratégique a validé le principe d utilisation de la FLO, sous réserve de l accord de l ARS. Ce retard impacte directement le dynamisme initié avec les acteurs de terrain qui y voyaient l intérêt de la circulation des informations. o La formalisation entre structures. N existe pas à ce stade. Page 33

34 Identifiez les étapes prévisionnelles à franchir. o Travailler main dans la main avec les nouveaux projets se mettant ou pouvant se mettre en place sur les territoires : CLS, filières gériatriques, GHT, COVS, Conférence de territoire, groupe de travail «Ville-Hôpital» de Gien etc. o Poursuivre l installation de l annuaire partagé via les sites Internet (qui pourront être des outils de formalisation). o Poursuivre la sensibilisation des partenaires sur l intérêt de l utilisation de la fiche FLO (repérage des alertes) et du concept de guichet intégré (thématique 2016). o Travailler avec les structures PH. (thématique 2016 et lettre de mission). o Poursuivre le travail sur le circuit en amont des urgences (+/- aval). o Poursuivre le développement du dispositif géographiquement, dans une logique de cohérence départementale (à maintenir). o Continuer le travail sur les problématiques de territoire, en faisant le lien avec l ensemble des territoires MAIA. Page 34

35 3.2 La concertation au sein du territoire Concertation Structures représentées Niveau de décision Ordre du jour Suivi de Décision prise Stratégique de chaque personne décision présente CR précédent 16/03/2015 TS 7 Service social de la CARSAT MSA BCL ARS DT 45 Conseil Départemental du Loiret Pôle autonomie - MDPH 45 Conseil Départemental du Loiret Odile Durin Responsable Sandra Bonnin responsable secteur des travailleurs sociaux Paola Heyler Responsable de l unité réclamations, bientraitance, qualité et évaluation. Franck Susgin PA/PH Directeur de l autonomie Me Sabah AMRANI Responsable service autonomie 1. Lettres de mission des participants en table stratégique proposition de lettre de mission type et charte d engagement type 2. Présentation des problématiques de territoire travaillées en Présentation des lettres de mission de l ARS pour les pilotes MAIA du Loiret 4. Présentation des problématiques proposées pour Le principe de lettre de mission pour les participants en TS est validé. Les pilotes proposeront pour la prochaine réunion, un modèle de lettre de mission «type» qui pourra ensuite être utilisé par l ensemble des participants. Cette lettre de mission pourrait s accompagner d une charte d engagement des participants. La TS valide le principe et étudiera le modèle proposé lors de la prochaine réunion. Page 35

36 Concertation Structures représentées Niveau de décision Ordre du jour Suivi de Décision prise Stratégique de chaque personne décision présente CR précédent 16/03/2015 TS 7 Association des Maires du Loiret URPS du Centre Conseil de l Ordre des Pharmaciens Me Brigitte Burdin Directrice Me Elisabeth Rochon Infirmière libérale - Trésorière Me Béatrice Bonnici Pharmacien d officine 5. Soumission à validation et modification des principaux éléments du rapport d étape 2014 des MAIA du Loiret 6. Point sur les critères nationaux d inclusion en gestion de cas 7. Planning prévisionnel des futures rencontres 8. Questions diverses 2. Sur la thématique du référentiel missions dans le champ de l accompagnement social, Mr SUSGIN est d accord pour envisager une mise en commun des travaux avec ceux engagés par les services du conseil Général. 3. Les participants admettent que le principe de lettre de mission vise à renforcer la cohérence du dispositif avec les démarches et projets en cours (CLS, filières gériatriques ). Page 36

37 Concertation Structures représentées Niveau de décision Ordre du jour Suivi de Décision prise Stratégique de chaque personne décision présente CR précédent 16/03/2015 TS 7 Me HEYLER explique que la présence des pilotes dans d autres projets (CLS notamment) permet de faire vivre les groupes de réflexions. 4. Sur la thématique du passage des personnes âgées aux urgences, Me HEYLER préconise de ne pas stigmatiser les services sanitaires par rapport à ceux du domicile, que le parcours doit se faire en coconstruction. Page 37

38 Concertation Structures représentées Niveau de décision Ordre du jour Suivi de Décision prise Stratégique de chaque personne décision présente CR précédent 16/03/2015 TS 7 Me HEYLER demande également que des solutions concrètes soient recherchées, qu elles s appuient notamment sur les ressources déjà existantes (numéro unique par exemple). La notion de parcours à coconstruire, à renforcer est rappelée. Page 38

39 Concertation Structures représentées Niveau de décision Ordre du jour Suivi de Décision prise Stratégique de chaque personne décision présente CR précédent 16/03/2015 TS 7 5. Concernant le point sur la présentation des territoires, Mr SUSGIN précise qu il faudra réfléchir aux conséquences de la réforme territoriale. Cette réflexion devra être menée conjointement avec l ARS et le CG. L opportunité de rééquilibrer les territoires par rapport aux autres découpages pourra alors être envisagée ou étudiée. Le reste du document présenté est validé. Page 39

40 Concertation Structures représentées Niveau de décision Ordre du jour Suivi de Décision prise Stratégique de chaque personne décision présente CR précédent 9/10/2015 TS 8 URPS du Centre MSA Beauce Cœur de Loire Me Elisabeth Rochon Infirmière - Trésorière Me Sandra Bonnin Responsable Service Social ARS DT 45 Me Paola Heyler Responsable de l unité réclamations, bientraitance, qualité et évaluation Conseil de l ordre des pharmaciens Me Béatrice Bonnici Pharmacien d officine Page 40

41 Concertation Structures représentées Niveau de décision Ordre du jour Suivi de Décision prise Stratégique de chaque personne décision présente CR précédent 9/10/2015 TS 8 Association des Maires du Loiret Conseil Départemental Pôle autonomie - MDPH 45 France Alzheimer Loiret Me Brigitte Burdin - Directrice Mr Franck Susgin Directeur autonomie PA/PH Mr Joseph Larnicol Vice président.informations générales 1.1 Installation des nouveaux dispositifs 1.2 Organisation départementale 2.Points d étapes des 3 mécanismes de la MAIA 2.1 Concertation 2.2 Mise en place du guichet intégré 2.3 Service de gestion de cas 3.Prochaines échéances 4. Questions diverses La table stratégique valide : Les nouveaux territoires et l organisation proposée par les pilotes. Les différentes actions et démarches à mettre en place sur la problématique du recours aux urgences. Le principe de signature par tous les membres de la table de concertation stratégique de la lettre de mission et la Charte d engagement. Le fait que cette instance soit ouverte à la MDPH et à la DDCS. Page 41

42 Concertation Structures représentées Niveau de décision Ordre du jour Suivi de Décision prise Stratégique de chaque personne décision présente CR précédent 9/10/2015 TS 8 La procédure proposée de mise en œuvre de la FLO sous réserve de l accord du Docteur STEINBACH et la perspective d utilisation des systèmes d informations partagés. La mise en place d une journée à thème avant l été. Page 42

43 Concertation tactique Structures Niveau de décision Ordre du jour Suivi de décision Décision prise représentées pour chaque personne CR précédent ce jour Présente 11/02/2015 TT 8 Territoire du Clic de Sully sur Loire Clic Val D Or DDCS Aux Pays des Vermeilles Bien à la Maison UMG CHR Orléans France Alzheimer Loiret Service social CARSAT Claudine Colin Responsable Véronique Martin Inspectrice Action Sanitaire et Sociale Magali Amrani Directrice Delphine Gouchault Conseillère sociale Christine Buon IDE Sylviane Breton Membre du CA Odile Durin Responsable Départementale Présentation aux partenaires du rapport d étape 2014, qui sera soumis à la table de concertation stratégique du 16 mars et prendre en compte les éventuelles remarques et amendements L ensemble des documents joints, supports de la réunion, ont été amendés. Menus services Géraldine Jourdan Directrice Régionale Page 43

44 Concertation tactique Structures Niveau de décision Ordre du jour Suivi de décision Décision prise représentées pour chaque personne CR précédent ce jour Présente 22/09/2015 TT9 Territoire du Clic de Sully sur Loire Clic Val d Or Sullysur-Loire CMP Saint-Denis-del hôtel France Alzheimer Loiret HAD Le Noble Age Adapa Sully-sur- Loire Clic Antenne d Orléans Claudine Colin Responsable Martine Woehrlé Infirmière Florence Grandvilliers Directrice Stéphanie Bézias Assistante Sociale Nathalie Doisne Responsable de secteur Bernard Masson Coordinateur 1.Information s générales a. Extensions des dispositifs actuels b. Organisation départemental e 2. Points d étapes a. Concertation b. Guichet intégré c. Gestion de cas 3. Prochaines échéances 4. Questions diverses Cette réunion de concertation du niveau tactique, a pour objectif de faire le point sur les thématiques en cours, ainsi que sur la mise en place du guichet intégré. Ce point d étape sera soumis à la table de concertation stratégique du 09 octobre L ensemble des points abordés ont été approuvés. UMG CHRO Christine Buon IDE Page 44

45 Concertation tactique Structures Niveau de décision Ordre du jour Suivi de décision Décision prise représentées pour chaque personne CR précédent ce jour Présente 22/09/2015 TT9 Territoire du Clic de Sully sur Loire CCAS antenne Clic SSR La Cigogne Hatice Özocak Directrice Florence Zitouni Cadre de santé SSIAD SVFA Laura Rivalin Directrice URPS Elisabeth Rochon IDFL Infirmière Au Pays des Vermeilles Magali Amrani Directrice Centre de soins gérontopsychiatrie de Saint-Denis-del Hôtel Laurence Mitaine Cadre de santé CARSAT Centre Sabine Bertrand Assistante sociale Page 45

46 Concertation tactique Structures Niveau de décision Ordre du jour Suivi de décision Décision prise représentées pour chaque personne CR précédent ce jour Présente 22/09/2015 TT9 Territoire du Clic de Sully sur Loire Vitalliance CHRO Fabienne Lasson Responsable Armelle Sornique Assistante sociale CHRO Dominique Roulet Assistante sociale Clic Chécy Catherine Leroy CESF Référente CMP Saint- Denis-del Hôtel Amélie Arnoult Infirmièregérontopsychiatrie Conseil Départemental du Loiret Sabah Amrani Responsable du pôle autonomie Page 46

47 Concertation tactique Structures Niveau de décision Ordre du jour Suivi de décision Décision prise représentées pour chaque personne CR précédent ce jour Présente 10/03/2015 TT 7 Territoire du Clic de Gien Age d Or services Agé-Clic SSIAD ADMR du Giennois PEP 45 Pascal de Brauwer - Chef de secteur Madeleine Pinguet - Présidente Isabelle Bertrand Infirmière coordinatrice - Véronique Brunel - Directrice Présentation aux partenaires du rapport d étape 2014, qui sera soumis à la table de concertation stratégique du 16 mars et prendre en compte les éventuelles remarques et amendements L ensemble des documents joints, supports de la réunion, ont été amendés. Page 47

48 Concertation tactique Structures Niveau de décision Ordre du jour Suivi de décision Décision prise représentées pour chaque personne CR précédent ce jour Présente 16/09/2015 TT 8 Territoire du Clic de Gien Conseil de l ordre des infirmiers Mairie de Gien CH Gien EHPAD Korian Santel EHPAD Korian Santel EHPAD Korian Santel Christine Joneau Vice présidente Marie Odile Bourdin - Conseillère Municipale Christiane Santiago -Cadre de pôle gérontologie Brigitte Demarest - Directrice Marianne Sinzelle - Cadre de santé Julien Jean-Georges - Adjoint de Direction 1.Informations générales a. Extensions des dispositifs actuels b. Organisation départementale 2. Points d étapes a. Concertation b. Guichet intégré c. Gestion de cas 3. Prochaines échéances 4. Questions diverses Cette réunion de concertation du niveau tactique a pour objectif de faire le point sur les thématiques en cours, ainsi que sur la mise en place du guichet intégré. Ce point d étape sera soumis à la table stratégique du 09 octobre L ensemble des points abordés ont été approuvés. CH Gien Aurore Williot - Cadre de santé service des urgences CMPA Sully sur Loire Sylviane Bajot - IDE Page 48

49 Concertation tactique Structures Niveau de décision Ordre du jour Suivi de décision Décision prise représentées pour chaque personne CR précédent ce jour Présente 16/09/2015 TT 8 MDD de Montargis et Gien Brigitte Sabatier Responsable service autonomie Territoire du Clic de Gien Agé Clic de Gien Soriya Prak Coordinatrice Page 49

50 Concertation tactique Structures Niveau de décision Ordre du jour Suivi de Décision prise représentées pour chaque personne décision ce jour Présente CR précédent 13/02/2015 TT 5 Territoire du Clic de Montargis Age d Or services Pole psychiatrique adulte UHP Foyer et SAVS Ferrières en Gâtinais CCAS Montargis Philippe Lécorché Directeur d agence Fleur Vallego CESF Maryline Chambon Chef de service Marie Annick Martin Directrice Présentation aux partenaires du rapport d étape 2014, qui sera soumis à la table de concertation stratégique du 16 mars et prendre en compte les éventuelles remarques et amendements. L ensemble des documents joints et des points à aborder au niveau tactique, supports de la réunion, ont été amendés. Association Beauce Val service Cécile Bardèche Ergothérapeute Service social CARSAT Séverine Bouzalim Responsable d unité Page 50

51 Concertation tactique Structures Niveau de décision Ordre du jour Suivi de Décision prise représentées pour chaque personne décision ce jour Présente CR précédent 15/09/2015 TT 6 Territoire du Clic de Montargis EHPAD Hirondelles Dordives CH Paul Cabanis Beaune la Rolande SSIAD de Montargis Service social CARSAT ADAPAGE Montargis Caroline Marques Cadre de santé supérieur Béatrice Cornefert Directrice Christine Hue Cadre de santé Séverine Bouzalim Responsable d unité Paula Martins Responsable de secteur 1. Informations générales a. Extensions des dispositifs actuels b. Organisation départementale 2. Points d étapes a. Concertation b. Guichet intégré c. Gestion de cas 3. Prochaines échéances 4. Questions diverses Cette réunion de concertation au niveau tactique a pour objectif de faire le point sur les thématiques en cours ainsi que sur la mise en place du guichet intégré. Ce point d étape sera soumis à la table stratégique du 09 octobre L ensemble des points abordés ont été approuvés. Equipe mobile gériatrique CHAM Nadège Cramaregeas Infirmière - EMG Page 51

52 3.3 Les services participant au guichet intégré Identifiez les partenaires de votre territoire chargés de l information du public et/ou de la coordination et qui sont chargés d orienter la population vers les ressources adaptées. o Les Clic : Clic du Val d Or, Agé Clic, Orpadam Clic, Clic Orléans Val de Loire, o Les SSIAD et ESA, o Les équipes APA du Conseil départemental, o Les services sociaux des hôpitaux de Sully-sur-Loire, Gien, Briare, Orléans et Montargis, ceux de la CARSAT et la MSA, les CCAS, les EHPAD, les SAAD, o Structures du handicap et MDPH, o La plateforme de répit à Sully-sur-Loire, o Les services de gestion de cas des MAIA, o Les centres de soins gérontopsychiatriques de Saint-Denis-de-l hôtel, d Olivet, o Les accueils de jour de Sully-sur-Loire, Gien, Montargis, Bonny-sur-Loire, Cléry-St-André et Orléans (France Alzheimer). Page 52

53 Précisez quels sont les partenaires que vous avez pu mobiliser : Clic, SSIAD, équipes APA du Conseil départemental, les services sociaux des hôpitaux de Sully-sur-Loire, Gien, Briare, Orléans et Montargis ; le service social de la CARSAT, le service social de la MSA, la plateforme de répit à Sully-sur-Loire, le Centre de soins gérontopsychiatriques de Saint-Denis-de-l hôtel et d Olivet ; les accueils de jour de Sullysur-Loire, Gien, Montargis, Bonny-sur-Loire, d Orléans et de Cléry-St-André ; les services d aides à domicile volontaires, les EHPAD privés et publics, responsables de structures PH, la MDPH, SSIAD, ESA. En 2015, la thématique du recours aux urgences a permis de mobiliser les services d urgences des 3 hôpitaux ainsi que le SDIS 45. Par ailleurs, au travers d autres rencontres, l URPS Infirmier, le Conseil Régional de l Ordre des Pharmaciens ont été mobilisés dans le dispositif. Et ceux qui restent à mobiliser : Poursuivre la mobilisation des acteurs déjà impliqués et solliciter à nouveau les autres structures car à chaque fois il y a beaucoup de disparités de représentation d un territoire à l autre. Avec freins et leviers : Continuer à essayer de mobiliser l ensemble des partenaires en leur montrant l engagement de leurs tutelles et que les décisions stratégiques peuvent faciliter leur travail au quotidien. Page 53

54 3.3 Les services participant au guichet intégré Services du Guichet Nombre sur le Nombre impliqués Nombre ayant Argumentaire (hors intégré territoire dans la démarche partagé script et tableau) référentiel Ce tableau n a pas évolué depuis CLIC CCAS avec offre de service Hôpital (services sociaux, gériatrie, urgences) Présence très aléatoire. SSIAD HAD Services sociaux CARSAT Equipe APA médico-sociales Script partagé par une équipe APA pour orientation en gestion de cas Plateforme de répit MDPH Rencontre au niveau de la direction, et en 2014 au niveau du territoire, mais ne souhaite pas s intégrer plus au dispositif pour le moment. Etablissement PH Service spécifique : gérontopsychiatrie Autres : Accueil de jour Autres : ESA Autres : Gestionnaires de cas Autres : SAD Autres : EHPAD TOTAL Taux de structures ayant validé et partagé des procédures communes Page 54

55 3.3 Les services participant au guichet intégré Le guichet intégré est très certainement le mécanisme de la MAIA le plus compliqué à mettre en œuvre de part les outils qu il nécessite et le changement de pratiques qui en découle. Malgré que l approche théorique ait été réalisée, aucun des 3 guichets intégrés n est effectif dans l Est du Loiret. Joignez tout document permettant d expliciter l avancée des travaux : o Le formulaire d analyse multidimensionnelle a été validé par tous les territoires et la table stratégique. Il est appelé FLO (Fiche de Liaison et d Orientation). Seul son mode de transmission pose problème (table stratégique), d où son utilisation limitée pour le moment. o L annuaire partagé est en place via le site Internet. Un gros travail de mise à jour est fait au quotidien. Le travail de cohérence avec le ROR est toujours en cours. o Le référentiel d intervention est construit et validé. Il est intégré aux sites Internet. Nombre de personnes contactant le guichet intégré et faisant l objet d une visite à domicile ou d une orientation vers un service : pas de données pour le moment. Le processus d orientation entre partenaires se limite souvent à la gestion de cas. Page 55

56 3.4 La gestion de cas Nombre de gestionnaires de cas recrutés : 3 puis 2 pour la MAIA de l Est le nombre d ETP: 3 puis 2 (financés par l ARS via budget MAIA). Précisez la qualification initiale : IDE, Psychologue, assistant de service social, CESF. Sont-ils formés? Oui pour celles de l Est, en cours pour le remplacement de Sully-sur-Loire. Outils : GEVAA et PSI. Difficulté d utiliser le GEVA A uniquement comme guide et manque d informatisation. Un travail d harmonisation et d adaptation de l outil d évaluation multidimensionnelle est en cours sur le département. La présentation des PSI aux pilotes est dorénavant réalisée suivant une programmation hebdomadaire. Elle participe à l analyse des problématiques de territoire. Page 56

57 3.4 La gestion de cas La concertation légitime les gestionnaires de cas pour le suivi de parcours des situations complexes : articulation de la gestion de cas avec les services de coordination (Clic, réseau gérontologique, etc ) et légitimité auprès du médecin traitant et au cours de l hospitalisation : Oui (cf. tableau des origines des orientations). Les évaluations des gestionnaires de cas sont-elles reconnues au titre du GIR? Non, pour celles ouvrant aux droits APA. Page 57

58 Zone 1 : territoire du Clic de Sullysur-Loire Zone 2 : territoire du Clic de Gien Zone 3 : territoire du Clic de Montargis Origines des orientations MAIA de l Est CLIC = =32 AS Hôpitaux 2+4+2= =13 Gériatres, services médicaux, UMG 0+2+7= =3 EADSP Portée par le CHRO =1 EMS APA = =12 SAD 1+4+2= =5 France Alzheimer 0+0+1= Médecins traitant 0+0+1= SSIAD 0+0+1= =7 Accueils de jour 1+0+2= Cadre secteur Alzheimer CH Sully Services Tutelles 1+2+0= Gestionnaires de cas 0+0+2= =3 CCAS 0+0+1= =1 Autres (famille ) =1 EMA - ESA 0+1+1= =2 Neuropsychologue 0+1+0= EHPAD 2+1+0= =1 HAD SAMSAH =1 Total Page 58

59 DONNEES GENERALES DE GESTION DE CAS MAIA de l Est Nombre de personnes suivies en = 100 Nombre de suivis en cours au 31/12/ = 67 Nombre d hommes 35 Nombre de femmes 65 Age moyen Durée moyenne d intervention en GC période entre l'ouverture et la fermeture du dossier de la personne 83.6 ans (82 ans en 2014) 522 jours soit 17 mois contre 319 jours en 2014 Personnes seules à domicile = 36 Suivi des domaines d alertes Santé = 99 Autonomie fonctionnelle = 93 Environnement social et familial = 94 Aspects administratifs et financiers = 77 Environnement et sécurité individuelle = 41 Page 59

60 A L ENTREE EN GESTION DE CAS MAIA de l Est Présence d aide et de soins à domicile = 48 Bénéficiaires APA = 42 GIR connu GIR 5 = = 2 GIR 4 = = 16 GIR 3 =2+3+0 = 5 GIR 2 = = 15 GIR 1 = = 3 Suivi par un gériatre = 40 Troubles diagnostiqués : = 58 Pathologie Alzheimer =29 DTA =21 Démence vasculaire =1 Démence Corps de Lewy =4 Syndrome de Benson =0 DFT 1+0+2=3 Troubles cognitifs non diagnostiqués = 42 Neuroleptiques =6 Anticholinestérasiques = 6 Page 60

61 Nombre de personnes suivies : o en file active par gestionnaire de cas (au 31/12/2015) : 19 ; 26 ; 21. Total : 66 o taux d inclusion par mois sur la période du rapport d étape : ( )/12 = 2.58 (nombre de situations inclues dans l année/12 mois). o nombre total de personnes suivies depuis le début de la gestion de cas : 177 o nombre de personnes suivies dans l année : 100 en 2015 Nombre de personnes en ALD 15 suivies dans l année : 6 connues mais indicateur non fiable car il est difficile de déterminer si les personnes sont en ALD ou pas et si oui laquelle. Durée moyenne d intervention en gestion de cas (en jour) : 17 mois (522 jours) contre 10 mois (319 jours) l année dernière. Page 61