Système de Surveillance Epidémiologique du trachome

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1 ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE ELIMINATION DU TRACHOME CECITANT DANS LE SUD DU MAROC Système de Surveillance Epidémiologique du trachome DIRECTION DE L EPIDEMIOLOGIE ET DE LUTTE CONTRE LES MALADIES DIVISION DES MALADIES TRANSMISSIBLES SERVICE DES MALADIES OCULAIRES ET OTOLOGIQUES PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA CECITE AUTEURS : DR JAOUAD HAMMOU DR NOUREDDINE CHAOUKI AVEC L APPUI DU DR SILVIO MARIOTTI PAOLO- OMS DR IBRAHIM JABR - ITI SMOO-PNLC

2 PREFACE Le succès durable du processus d élimination de la cécité occasionnée par le trachome ne devrait pas se limiter au traitement par les antibiotiques des cas de trachome folliculaire ou à prendre en charge les complications du trachome, mais leur associer, de façon prenne, des actions d éducation sanitaire et de promotion de l hygiène individuelle et collectives qui généreront des changements durables de l environnement et du cadre de vie des populations qui en sont concernées. L approvisionnement en eau et l assainissement liquide et solides associés à la sensibilisation de la population se sont avérés au cours des phases ultérieures du projet comme étant des facteurs essentiels dans l amélioration de l hygiène individuelle et collective. Ces acquis seront entretenus et développés avec le concours de tous les partenaires et dans le cadre des comités de coordination à tout les niveaux : national, provincial et communautaire. 2

3 Table de matière Préface 2 Lexique 5 Introduction 6 Organisation du système de la surveillance épidémiologique au Maroc 1. Liste des maladies à déclaration obligatoire 2. Circuit de l information 3. Notification par messagerie électronique 4. Gestion des données 5. Rétro information Système de la surveillance épidémiologique du trachome Diagnostic de la situation 2. Objectif général 3. Objectifs spécifiques 4. Méthodes de la surveillance Surveillance communautaire du trachome 13 I. Surveillance sentinelle du trachome folliculaire Village sentinelle 2. Groupes sentinelles 3. Sites sentinelles 4. Méthodes de la surveillance 5. Stratégies thérapeutiques 6. Définition du cas clinique 7. Méthode d examen et recueil de l information 8. Périodicité 9. Indicateurs à surveiller II. Surveillance épidémiologique du trichiasis trachomateux Déroulement du dépistage exhaustif 2. Organisation du Dépistage exhaustif du trichiasis trachomateux 3. Définition du cas clinique 4. Méthode d examen et recueil de l information 3

4 5. Stratégies thérapeutiques 6. Procédure chirurgicale 7. Indications opératoires 8. Notification des cas de refus 9. Acteurs 10. Indicateurs à surveiller Mobilisation sociale 21 Supervision 22 Evaluation du système de surveillance épidémiologique 23 Supports d information 25 BUDGETISATION 36 ANNEXES 44 4

5 LEXIQUE A-F : Année Fondamentale OUI : Objectif Ultime d Intervention OMS : Organisation Mondiale de la Santé PBD : Programme de lutte contre la cécité et la surdité de l OMS DELM : Direction de l épidémiologie et de lutte contre les maladies SIAAP : Service de l Infrastructure des Actions Ambulatoires Provinciales IEC : Information éducation communication TF : Trachome folliculaire TT : Trichiasis trachomateux SS : Surveillance sentinelle DE : Dépistage exhaustif PNLC : Programme national de lutte contre la cécité CPE : Cellule provinciale d épidémiologie ORE : Observatoire régionale d épidémiologie SSE : Système de surveillance épidémiologique MJS : Ministère de la Jeunesse et des Sports C/S : Circonscription sanitaire 5

6 INTRODUCTION Le trachome représente un véritable problème médico-social, c est une maladie familiale de la pauvreté et de la marginalisation. L élimination du trachome cécitant nécessite un effort soutenu et important visant la lutte contre la maladie et le contrôle des facteurs de risque qui font toute sa gravité (habitat, hygiène publique, approvisionnement en eau potable, désenclavement, alphabétisation, et autres ). Le trachome devient un problème plus simple en associant une administration des antibiotiques pour épuiser le réservoir et rompre le cycle de la transmission interhumaine, une stratégie de prise en charge chirurgicale du trichiasis trachomateux, une politique d IEC basée sur l éducation sanitaire et la promotion de l hygiène individuelle et collective pour un changement durable de l environnement. Ainsi, on a l impression que l élimination du trachome peut être facilement concrétisée après la mise en place de la stratégie «CH.A.N.CE» et l atteinte des Objectifs Ultimes d Intervention (OUI) pour chacune de ses composantes. Le trachome n est pas une maladie spectaculaire comme le paludisme, la méningite, le choléra ou la rougeole. C est une maladie chronique dont les effets peuvent passé inaperçus au niveau des communautés. Le succès d un programme de lutte contre le trachome cécitant dépend en grande partie des activités de la stratégie «CH.A.N.CE» mises en œuvre, des actions de consolidation des acquis et de la mise en place d un système de surveillance épidémiologique. Les efforts entrepris dans ce domaine par le Royaume du Maroc ont permis d atteindre tous les Objectifs Ultimes d Intervention pour chacune des composantes de la stratégie «CH.A.N.CE» dès la fin de l an Actuellement, le programme se trouve devant de nouveaux défis, à savoir la consolidation des acquis et la mise en place d un système de surveillance épidémiologique. Dans cette optique, le Royaume du Maroc mettra, en collaboration avec l Organisation mondiale de la Santé (OMS), un système de surveillance épidémiologique permettant le contrôle des déterminants de la maladie. Ce système s appuiera sur les structures 6

7 préexistantes dans le système de soins national (Cellules Provinciales d Epidémiologie, Observatoires Régionaux d Epidémiologie et Service de la Surveillance Epidémiologique domicilié à la Direction de l Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies). Ce système de surveillance épidémiologique sera mis en place au niveau des cinq provinces cibles qui étaient endémiques : Errachidia, Figuig, Ouarzazate, Tata et Zagora et permettra de suivre l évolution des tendances des différentes formes du trachome, de générer des décisions et d agir à l échelle locale. La réussite de cette étape, qui durera trois années, est fondamentale pour intégrer le système de surveillance dans le système de santé national et entreprendre les démarches auprès de l Organisation mondiale de la Santé pour la certification de l élimination de cette maladie du Royaume du Maroc. 7

8 ORGANISATION DU SYSTEME DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE AU MAROC Au Maroc, la surveillance épidémiologique est basée sur un processus de décentralisation par la création des Observatoires Régionaux d Epidémiologie (ORE)/ Cellules Provinciales d Epidémiologie (CPE) et le renforcement de leurs compétences. Parmi les objectifs de ces structures : La création des bases de données locales. La détection précoce des phénomènes épidémiques, réaction locale rapide et adéquate aux épidémies. L instauration de l utilisation des données pour la prise de Décision et l Action au niveau Local et Régional. DELM Autres départements O.R.E Cellule Provinciale d Epidémiologie (CPE) Laboratoires RSSB, Privés... 8

9 1. Liste des maladies à déclaration obligatoire : Maladies soumises au règlement sanitaire international Maladies pouvant donner lieu à des poussés épidémiques : o La diphtérie, Le tétanos, La poliomyélite et les PFA o La rougeole, La coqueluche et La tuberculose, o Le paludisme, La bilharziose et La lèpre, o Le SIDA et Les MST, o La syphilis primo-secondaire, o Les infections méningococciques o Les fièvres typhoïdes et paratyphoïdes, o Les Toxi-infections Alimentaires Collectives, o La rage humaine, o Le trachome le trachome est une maladie chronique dont les effets peuvent passer inaperçue au niveau de la communauté. Ainsi, les personnes malades risquent de ne pas aller se faire examiner et soigner, d où l importance de la "notification négative obligatoire" pendant 3 ans. Autres maladies à déclaration obligatoire 2. Circuit de l information : DELM / SSE 9

10 3. Notification par messagerie électronique : La fréquence des notifications se fera trimestriellement, y compris la notification négative Fiches de notification sous format Excel Adresse de messagerie de la CPE : provincesurveil@sante.gov.ma Adresse de messagerie de l ORE : regionsurveil@sante.gov.ma Service de la Surveillance Epidémiologique : delmsurveil@sante.gov.ma 4. Gestion des données : A chaque niveau : o CPE : compilation des données par C/S. o ORE : compilation des données par province/préfecture. Analyse systématique des données. Prise de décisions aux niveaux local et régional : mesures de riposte éventuelles. 5. Rétro information : CPE C/S : fiche de notification adressée à l ORE ORE CPE : fiche de notification adressée à la DELM ORE et CPE : Bulletin Epidémiologique Régional : o Professionnels de santé des différents secteurs o Autres départements 10

11 SYSTEME DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE DU TRACHOME Diagnostic de la situation : Le Programme National de Lutte contre la Cécité (PNLC) a été mis sur place depuis 1993 lors de la réorganisation du ministère de la santé. Le PNLC s est investi ses dernières années à traduire la volonté politique du Ministère de la Santé à l issue de la signature de l engagement du Royaume du Maroc dans le partenariat Mondial «Vision 2020 Le droit à la vue» qui vise l élimination des causes évitables de la cécité d ici l an Dans cette optique, la lutte contre la cécité occasionnée par le trachome, activité ayant démarrée depuis 1984, a constitué la première cause de cécité à être éliminé. Les résultats atteintes, en matière de lutte contre le trachome cécitant, dans les régions du Sud Est du Royaume : Errachidia, Figuig, Ouarzazate, Tata et Zagora, représentent un grand atout pour le PNLC. Les efforts entrepris dans ce domaine par le Royaume du Maroc ont permis de satisfaire tous les Objectifs Ultimes d Intervention (OUI) pour le contrôle de cette cause de cécité dès la fin de l an Actuellement, le programme se trouve devant un nouveau défi à caractère international puisque le Maroc est le seul pays parmi les pays récemment endémiques à arriver à cette situation qui nécessite la consolidation des acquis et la mise en place d un système de surveillance épidémiologique. La réussite de cette étape, qui durera 3 ans, est fondamentale pour entreprendre les démarches auprès de l Organisation mondiale de la Santé pour la certification de l élimination de cette maladie du Royaume du Maroc. Objectif général : Introduire une composante sur le trachome cécitant dans le système national de surveillance épidémiologique afin de s assurer que le trachome cécitant ne soit plus un problème de santé publique au Maroc, selon la recommandation de l Assemblée Mondiale de la Santé

12 Objectifs spécifiques : Au niveau du district TT : Prévalence < 1/1000 chez la population. TF: Prévalence du trachome folliculaire < 5% chez les enfants âgés de 1 à 9ans N : Propreté du Visage chez les enfants âgés de 1 à 9 ans > 80 % CE: o Approvisionnement en eau potable chez au moins 80% de la population. o Hygiène communautaire acquis dans au moins 80% au niveau du district. CO: Incidence < 1/10000 personnes ayant une opacité cornéenne trachomateuse par année. Indicateurs du développement socio-économique et/ou humain : o Assainissement (solides et liquides) au moins 80% de la population. o Electrification (taux de couverture) au moins 80% de la population. o Développement socio-économique : lutte contre les déterminants de la pauvreté ; l analphabétisme, l exclusion, la scolarisation, l accès aux soins et d autres indicateurs au niveau communautaire. Méthodes de la surveillance : Le système de surveillance épidémiologique utilisera 3 méthodes : 1. Surveillance Sentinelle (SS) du trachome folliculaire (TF). 2. Dépistage Exhaustif (DE) du trichiasis trachomateux (TT). 3. Enquêtes et/ou études. 12

13 SURVEILLANCE COMMUNAUTAIRE DU TRACHOME I. Surveillance Sentinelle (SS) du trachome folliculaire (TF) : 1. Village sentinelle : 1.1. Sélection des sites (villages) sentinelles : Le choix des sites sentinelles a été fait à la base de deux critères de sélection, à savoir : la prévalence du TF (Enquêtes 2004 et 2005), le développement humain (Enquête Nationale sur le niveau de Vie des Ménage (ENVM) 1998/99). Les enquêtes sur la prévalence et la gravité du trachome de 2004 ont concerné 20 districts ruraux et urbains dans les cinq provinces cibles du trachome et ceux de 2005 ayant concernées uniquement le district d Agdez à Zagora. Ces 20 districts, qui correspondent aux cercles en milieu rural et aux municipalités ou groupe de municipalités en milieu urbain, sont les entités géographiques qui s apparentent le plus à la définition du district telle qu elle a été proposée par les experts lors de la deuxième réunion scientifique mondiale sur le trachome tenue à Genève en Août En se référant aux résultats des enquêtes de 2004 et 2005 et ceux de la carte nationale de la pauvreté communale au Maroc élaborée à la base des Résultats du Recensement Général de la Population et de l Habitat (RNPH) de 1994 et ceux de l Enquête Nationale sur le niveau de Vie des Ménage (ENVM) 1998/99. Cette carte a mis en évidence les valeurs des indicateurs du niveau de vie, de la pauvreté, de l inégalité et de la vulnérabilité à l échelle régionale, provinciale et communale. Ainsi, une stratification du taux de la pauvreté global par niveau et milieu a été dressé et permettant d identifier les zones à moins de 5%, de 5 à 10%, de 10 à 20% et de plus de 20%. Les villages qui seront choisis comme site sentinelle seront ceux ayant : Prévalence de TF <2% et Prévalence de TF située entre 4 et 5% Taux de pauvreté global >20% Etape 1 : 13

14 En tenant compte de la variable «prévalence de TF» deux lots de villages sont triés : Le lot n 1 : la prévalence de TF chez les enfants de 1 à 9 ans est inférieure à 2%, Le lot n 2 : la prévalence de TF chez les enfants de 1 à 9 ans est située entre 4 et 5%. Etape 2 : Introduction du deuxième indicateur «taux de pauvreté global >20%». Cette étape a permis de trier un échantillon de localité validant les deux variables. Etape 3 : Un tirage aléatoire des localités (villages) est fait. Ce tirage concerne uniquement 15% de chaque lot parmi les localités triées : Localités avec prévalence TF < 2% et taux de pauvreté global > 20% Localités avec prévalence 4% <TF < 5% et taux de pauvreté global > 20% Ainsi, 30% des localités sont concernées par une surveillance sentinelle dans chacune des cinq provinces cibles. Etape 4 : A la fin de chaque année, le tiers (1/3) des localités objet de la surveillance sera tiré au hasard et remplacé par le même nombre de localités parmi celles n ayant pas étés concernées par la surveillance sentinelle dans chacune des cinq provinces cibles. Ce roulement permettra d avoir des informations sur toutes les localités concernées des cinq provinces. Cependant, des localités seront concernées durant trois années, des localités durant deux années et des localités uniquement durant une année. 1/3 des localités Nouvelles localités 2/3 des localités Nouvelles localités 3/3 des localités Nouvelles localités 2. Groupes sentinelles : Tous les enfants du village âgés de 1-9 ans. 3. Sites sentinelles : 1. Communautés (villages). 2. Etablissements scolaires. 3. Formations sanitaires. 14

15 4. Méthodes de la surveillance : 4.1. Dépistage systématique dans toutes les écoles : La surveillance concernera tous les enfants scolarisés du préscolaire et des trois premières années de l enseignement fondamental au moment de la rentrée scolaire par le personnel de santé (médecin et infirmier). Il s agit d un dépistage de routine qui entre dans le cadre des activités du Programme Nationale de la Santé Scolaire et Universitaire. A noter que le taux de scolarisation varie de 87% à 96,3% au niveau des cinq provinces Dépistage systématique dans les formations sanitaires : Au niveau des établissements de santé, tous les enfants âgés de 1 à 9 ans bénéficieront systématiquement d un examen des paupières par un professionnel de santé et ce à l occasion de tout contact : consultation médicale, vaccination, prise de poids et autres prestations. Ceci permettra de récupérer des enfants non scolarisés. 5. Stratégies thérapeutiques : Chaque enfant ayant un trachome folliculaire bénéficiera systématiquement d un traitement par les antibiotiques (Azithromycine ou Pommade Chlortétracycline 1%). Egalement, les membres de la familiale de l enfant malade recevront systématiquement un traitement par les antibiotiques. Une investigation sera menée auprès des contacts de l enfant malade (enfants qui jouent avec lui) : il s agit d une enquête autour du cas malade. La formule citée ci-dessus sera appliquée dans chaque nouveau cas dépisté. Tous les contactes, présentant un trachome folliculaire seront traitées par les antibiotiques (Azithromycine ou Pommade Chlortétracycline 1%) et en fonction de la présence ou l absence d autres cas au sein du foyer une décision pour continuer ou arrêter les investigations au sein du village sera prise par les investigateurs afin de compléter le recueil des données du village (localité). On arrêtera l investigation que si les contactes de l enfant malade sont négatifs. La posologie thérapeutique : - Traitement par l Azithromycine en prise annuelle unique : Enfant : 20 mg/kg de poids corporel Adultes : 1 gramme en prise unique 15

16 - Traitement par la pommade Chlortétracycline 1% : Ce traitement est utilisé uniquement pour les enfants de moins de six mois, les femmes enceintes et en cas de contre indication aux azalides selon le schéma suivant : 1 application matin et soir dans les deux yeux pendant six semaines de suite. 6. La définition du cas clinique : L outil de mesure c est le système de codage simplifié du trachome préconisé par l organisation mondiale de la santé et adopté par la stratégie «CH.A.N.CE». 7. La méthode d examen et le recueil de l information 7.1. Procédure de l examen L examen sera fait à l aide de loupes binoculaires (X 2,5) et sous un éclairage adéquat, lumière du jour ou une torche électrique. Après l éversion de la paupière, il recherche sur la surface tarsienne les signes d inflammation (TF et TI). Chaque œil sera examiné séparément et tout signe devra être clairement vu pour être considéré comme présent. En cas de doute, un signe sera considéré comme absent. Dès la fin de l examen d un sujet, l examinateur doit se nettoyer les mains avec un désinfectant approprié et les laisser sécher avant d examiner les yeux d une autre personne. Il doit s assurer aussi qu il a inscrit toutes les données de l examen sur la fiche Recueil de l information - Fiche de recueil de données. - Fiche individuelle d un cas de trachome folliculaire. - Fiche de l enquête épidémiologique familiale sur un cas. - Relevé trimestriel. 8. Périodicité : Au début deux passages par année seront prévus, le premier au mois de Mars et le deuxième au mois d Octobre. Un seul passage annuel sera probablement préconiser après l évaluation du système au cours des trois premières années de sa mise en place. 16

17 9. Les indicateurs à surveiller - Le nombre des cas cotés de trachome folliculaire chez les enfants âgés de 1 à 9 ans dans chaque village sentinelles. - Le nombre d enfants âgés de 1 à 9 ans ayant un visage propre. - La disponibilité en eau au niveau du village (accessibilité, taux de couverture en eau potable). - L existence et l utilisation des latrines. - Niveau d hygiène communautaire (déchets solides et/ou liquides, fumier, mouche, etc ). Autres indicateurs : - Taux d électrification. - Taux d analphabétisme. - Degré de pauvreté de la communauté (microprojets, coopératives,.). - Mobilisation sociale (Association de développement local, ONG,..). En résumé, les sites sentinelles (30% des communautés des provinces concernées) seront ceux ayant les caractéristiques ci-dessous : une prévalence du trachome folliculaire <2% et de 4 à 5%, un taux de pauvreté global > 20% (selon la stratification du Haut Commissariat au Plan : carte communale de la pauvreté), Le Système de surveillance sentinelle permettra une : Notification systématique par relevé des cas en milieu préscolaire et scolaire. Enquête autour de chaque cas diagnostiqué au niveau de son entourage et des contactes. II. Surveillance Epidémiologique du Trichiasis Trachomateux : La surveillance épidémiologique des cas de trichiasis trachomateux sera fondée sur un dépistage exhaustif au niveau de toutes les communautés des cinq provinces cibles. Elle sera réalisée par les agents de santé (médecins et infirmiers) avec l appui des agents communautaires du Croissant Rouge Marocain, supervisée par les cadres du 17

18 Programme National de Lutte contre la Cécité (au niveau central et niveau local) et les ophtalmologistes de la Fondation Hassan II d Ophtalmologie et le délégué du Ministère de la Santé veillera à son exécution. Cette activité permettra donc de dépister tous les cas de trichiasis et de les opérer afin de consolider l Objectif Ultime d Intervention pour la composante «CH» de la stratégie «CH.A.N.CE» à savoir OUI < 1/1000 chez la population générale. Le dépistage exhaustif constitue une action fondamentale pour cibler les actions à entreprendre et de disposer de la liste des personnes à prendre en charge chirurgicalement. Ce dépistage sera mené chaque année pour la mise à jour des listes des personnes à prendre en charge et le suivi des personnes déjà opérées. 1. Déroulement du dépistage exhaustif : Le dépistage se fait en porte à porte dans toutes les localités cibles des cinq provinces par le personnel de santé qui fait le diagnostic et le recensement des cas de trichiasis. Les volontaires du Croissant Rouge Marocain et les associations villageoises apporteront le soutien aux plans psychologiques, informatifs et économiques à la population locale, c'est-à-dire la solidarité communautaire. Les autorités locales faciliteront l accès aux populations des localités les plus enclavées. Ce dépistage sera mené régulièrement, chaque année, pour la mise à jour des listes des personnes à prendre en charge et pour dépister les nouveaux cas de cécité. 2. La définition du cas clinique : L outil de mesure c est le système de cotation simplifié du trachome préconisé par l organisation mondiale de la santé et adopté par la stratégie «CH.A.N.CE». 3. Méthode d examen et recueil de l information 3.1. Procédure de l examen L examen, sous un éclairage adéquat ou la lumière du jour ou une torche électrique, des bords libres des paupières permettra de conclure : Une déviation d au moins un cil vers la cornée, Des signes d épilations récentes, Une récidive et/ou une complication d une intervention chirurgicale antérieure. 18

19 Chaque œil sera examiné séparément et tout signe devra être clairement vu pour être considéré comme présent. En cas de doute, un signe sera considéré comme absent. Dès la fin de l examen d un sujet, l examinateur doit s assurer qu il a inscrit toutes les données de l examen sur le registre trichiasis/entropion (voir annexe) Recueil de l information Le Registre Trichiasis/Entropion et refus disponible au niveau de chaque formation sanitaire et représente un support d information permettant de disposer d une liste nominative des personnes atteintes de trichiasis trachomateux spécifiant l âge, le sexe, le lieu de résidence, l œil malade, la date de l acte chirurgical s il a eu lieu, le control de l acuité visuelle et les cas de refus. Ceci permet de cibler les actions à entreprendre en matière de prise en charge chirurgicale et de prévoir les moyens à mettre en place. 4. Stratégies thérapeutiques : La stratégie est basée sur un mode fixe et un mode mobile, vu l efficacité démontrée sur le terrain. Le mode fixe vise à opérer tous les cas de Trichiasis qui seront dépistés dans une formation sanitaire : hôpital, centre de santé ou dispensaire ainsi que les cas référés par les infirmiers itinérants. Le mode mobile consiste en l'organisation d une action de proximité visant le rapprochement des services de santé aux citoyens afin de répondre à leurs préoccupations en intégrant plusieurs prestations de santé. Ces actions sont menées par les agents de santé, les associations professionnelles et communautaires. 5. Procédure Chirurgicale La technique retenue est la technique de la Rotation Bilamellaire du Tarse modifiée. Cette technique a en effet démontrée son efficacité et sa simplicité sur le terrain. 6. Indications opératoires Les indications opératoires qui sont adoptées sont en fonction de la localisation anatomique du trichiasis. La rotation Bilamellaire du Tarse modifiée est pratiquée systématiquement dans les situations suivantes : 1 ou plusieurs cils frottant dans la partie centrale du globe oculaire et mettant en jeu le pronostic fonctionnel visuel, Traces d épilation au niveau de la partie centrale de la paupière, Deux cils ou plus siégeant sur les quarts interne ou externe de la paupière 19

20 La priorité est donnée aux personnes présentant un trichiasis avec une cornée claire (urgence chirurgicale). L épilation ou la cautérisation sont pratiquées quand un seul cil frotte dans les quarts interne et/ou externe de la paupière. 7. Suivi post opératoire Le suivi post opératoire représente une activité essentielle pour le control des patients opérés de trichiasis permettant d assurer une qualité de l acte chirurgical (prise de l acuité visuelle, voir s il y a des cas de récidive et/ou complication). 8. Notification des cas de refus 9.1. Registre de notification des cas de refus Un registre des cas de refus notifiés sera mis en place et qui permettra d identifier les personnes ayant un trichiasis trachomateux mais qui ne veulent pas se faire opérer Définition d un cas de refus Un cas est considéré comme refus que si et seulement si ce dernier est suffisamment informés sur : la gravité de la maladie (trichiasis trachomateux). La disponibilité d un traitement efficace au niveau de la formation sanitaire la plus proche. La gratuité de la prise en charge. L objectif de l acte chirurgical (éviter la cécité). 10. Acteurs : le personnel de santé est chargé de faire le diagnostic et la notification des cas du trichiasis trachomateux. les volontaires du Croissant Rouge Marocain et les agents communautaires des Associations de Développement Local apporteront le soutien psychologique aux malades avant et après l acte chirurgical. les autorités locales faciliteront l accès et le contact avec les communautés. Les cadres du Programme National de Lutte contre la Cécité (central et local) et les ophtalmologistes de la Fondation Hassan II d Ophtalmologie assureront la supervision et la qualité des prestations. 20

21 11. Indicateurs à étudier : Couverture chirurgicale : - Le nombre de personnes opérées divisé par le nombre des cas connus de TT (Y compris les cas opérés) en %. - Le suivi post opératoire des cas opérés. - Le recensement des récidives et des complications. Mobilisation sociale : Elle permet de susciter une réaction positive en faveur du programme de la part de tous les acteurs sociaux à savoir les décideurs politiques et économiques, les services publics et groupes organisés, les communautés et les prestataires de services. Dans le cadre de la mise en œuvre du système de surveillance épidémiologique sur le trachome, la communication et la mobilisation sociale a pour but de : obtenir l engagement et les ressources nécessaires auprès des décideurs et des bailleurs des fonds, susciter l intérêt et la participation des autres acteurs sociaux que sont les services publics et les groupes organisés aux activités. obtenir l adhésion des communautés à faire examiner les enfants et à faire opérer les personnes porteuses du trichiasis trachomateux, De manière concrète, l implantation des activités de communication et de mobilisation sociales passe par les Responsables nationaux. Ceux-ci feront le plaidoyer pour le renforcement du partenariat social et la communication pour le changement de comportement en s orientant vers le développement durable. Remarque : le dépistage exhaustif des cas de trichiasis Trachomateux concernera l ensemble des localités des cinq provinces cibles. Ce passage obligatoire se fera une fois par année. Il aboutira à la notification de : Nombre de personne atteintes de TT au niveau de chaque localités et par la suite au niveau de toute la province Hygiène communautaire au niveau des localités Accès à l'eau et sa disponibilité au niveau des localités Développement socio-économique Accès à l assainissement 21

22 Supervision : Depuis la mise en place de la stratégie «CH.A.N.CE», la supervision est une composante essentielle dans le processus d élimination du trachome cécitant. Elle permet de : Vérifier sur le terrain, les modalités du dépistage. S assurer que les activités prévues sont correctement réalisées. S informer sur les éventuelles difficultés rencontrées dans leur exécution. Identifier le besoin en formation et/ou recyclage du personnel impliqué. La supervision sera menée d une façon régulière et systématique par un personnel qualifié en se référant du registre et en examinant des personnes de la localité. Elle se fera à deux niveaux : Par les superviseurs locaux (Délégué du Ministère de la Santé, le Médecin-chef du SIAAP et l Animateur du PNLC) qui auront la tâche et la responsabilité de superviser l exécution des activités du système de la surveillance épidémiologique (sentinelle pour le trachome folliculaire et dépistage exhaustif pour le trichiasis trachomateux) par l examen des populations cibles, la notification, l information de la population, l orientation et la prise en charge des cas. Par les superviseurs nationaux (cadres du PNLC et les Ophtalmologistes de la Fondation Hassan II d Ophtalmologie) qui auront les mêmes tâches en plus de la vérification du bon diagnostic et la qualité de la prise en charge. 22

23 EVALUATION DU SYSTEME DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE Préambule L évaluation offre le moyen de faire une analyse critique du système et de tirer les leçons au cours de sa mis en place, son utilisation et de son intégration dans le système de surveillance épidémiologique national. Elle permettra de comparer deux informations à caractère épidémiologique (informations recueilli et ceux de l enquête) et d apprécier dans quelle mesure les deux informations peuvent être comparables. Le but le l évaluation, dans le cas spécifique du processus d élimination du trachome cécitant, n est pas de prouver l efficacité des interventions de lutte mais surtout de s assurer que les informations recueillies reflètes la situation épidémiologique et la qualité des intervention visant la consolidation des acquis en matière de dépistage et de prise en charge des cas (trachome folliculaire et trichiasis trachomateux). L évaluation reposera sur la réalisation d une enquête communautaire sur la prévalence et la gravité du trachome pour évaluer l efficacité du SSE proposé ci-dessus et sans doute d évaluer la prévalence du trachome folliculaire et d estimer objectivement le nombre de personnes atteintes de trichiasis trachomateux. Les résultats de l étude serviront de référence par rapport aux informations rapportées par le SSE. L enquête permettra aussi de consolider le dossier de certification de l élimination du trachome cécitant auprès de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Objectifs de l évaluation L évaluation permettra de : Fournir les éléments nécessaires aux décideurs soit pour poursuivre l utilisation du SSE, soit pour le réviser et/ou l améliorer soit pour y mettre un terme si les objectifs ne sont pas atteints. Faire le point sur l état d avancement du processus d élimination du trachome cécitant. 23

24 Type d évaluation + faux positifs Il s agit d une auto-évéluation où le Ministère de la Santé représente le maître d œuvre. L OMS/PBD interviendra pour : La finalisation et la validation du système de la surveillance épidémiologique sur le trachome. La préparation, la finalisation du protocole de l enquête d évaluation. L analyse des résultats. La discussion des résultats et la rédaction du rapport final. Mise en place du SSE Tps 0 : MEP SSE Prévalence Phase de la certification MEP + VALIDATION 24

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26 SUPPORTS D INFORMATION DU SYSTEME DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE 1. Surveillance Sentinelle (SS) pour le trachome folliculaire : 1.1. Fiche de recueil de données Province :. Passage. Année :.. N d ordre commune localité Nom et Prénom Age Sexe Type de dépistage diagnostic Date de diagnostic TTT Reçu 1.2. Fiche individuelle de cas de trachome folliculaire : Province :. Circ.Sanitaire : Date :.. Commune :.. Localité :.. N maison : # habitants dans la localité :. # habitants maison : Nom et Prénom du malade :. 1 à <3 3 à <5 5 à 9 ans Plus 9 F M Age : Sexe : Conclusions de l enquête : Administration du TTT : # de personnes traitées :.. # de doses administrées : 26

27 Pde Chlotetracy1% : Azithromycine 1200 :.. Azithromycine 250 : Propreté du visage Oui Non # Enfants VP école : Existence eau Oui Non Lavage des mains Oui Non Existence latrines Oui Non Utilisation Oui Non Déchet solide/liquide : Ecole Oui Non Maison Oui Non Localité Oui Non 1.3. Fiche de l enquête épidémiologique sur un cas : R E C E N S E M E N T DIAGNOSTIC N du Mg N Mb. du Mg. Nom et Prénom des membres du ménage résidents habituels P A R S E X E A G E ŒIL DROIT ŒIL GAUCHE TT CO TF TI TS TT CO TF TI TS 2. Dépistage Exhaustif du Trichiasis Trachomateux : 2.1. Fiche de recueil de données : 27

28 Dépistage exhaustif : COMMUNE LOCALITES POP. Population examinée Trichiasis Entop. Récid. Cata. Autre TOTALE < 10 > 10 Total % M F Total M F ans ans Prise en charge du trichiasis: COMMUNE LOCALITES OBJ. Personnes PEC Nombre d'actes Trichia. Entrop. Récidive Total Trichia. Entrop. Récidive Total M F M F M F M F M F M F Total 2.2. Fiche de prise en charge chirurgicale de TT : 28

29 Service des Maladies Oculaires et Otologiques (D.M.T) Délégation de: PRISE EN CHARGE DU TRICHIASIS TRACHOMATEUX N Passage.. Année 1-Activités de chirurgie de trichiasis: Nbre Nombre de cas pris en charge Nre C/S Commu. Cas MASCULIN FEMININ TOT. de dépis. <10ans 10à14 15à39 40ans s/total <10ans 10à14 15à39 40ans s/total ref. Sous total Cas de récidive Cas compliqué Cas de récidive Cas compliqué TOTAL

30 2- Activités intégrées: 2-1/ Cataracte: - Nombre de malades opérés: - Nombre de malades implantés:.. 2-2/ Prestations bucco-dentaires:. 2-3/ IEC: - Nombre de séances: - Nombre de bénificiaires:.. 2-3/ Autres: Hygiène scolaire, PF, CPN, Traitement des points d'eau, Consultation d'ophtalmologie. 3- Participation de partenaires: (Cocher la réponse valable) - FHO: Oui Non MEN: Oui Non - Associations de développements locales / Elus, etc Oui Non SUGGESTIONS 30

31 Royaume du Maroc Direction de l Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies DMT SMOO 31

32 Province : Code province : / / / Formation sanitaire:. N Date Nom/Prénom Age Sexe Adresse Opérateur Acuité visuelle pré-opérat. Médecin Infirmier Oeil droit Oeil gauche

33 Code formation : / / / / / Année: Acuité visuelle Diagnostic Suivi post-opératoire post-op. Trichiasis/Entropion Autre (1) Oeil droit Oeil gauche Opéré Référé Opéré Référé Récidive (2) Complication (3) Récidive Complication Oeil droit Œil gauche Cocher si Récidive (1) = Enregistrer dans la colonne observation le diagnostic. (2) = Indiquer s'il s agit de: 1/4 externe, 1/4 interne, 1 ou 2 cils qui frottent. (3) = Indiquer de quelle complication s agit- il? 33

34 Royaume du Maroc Direction de l Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies DMT SMOO 34

35 Province : Code province : / / / Formation sanitaire: Diagnostic Personnes témoins N Date de relance Nom/Prénom Age Sexe Adresse Médecin Infirmier Membre famille (à préciser) Autres (à préciser)

36

37 1 Lutte contre le trachome cécitant au Maroc La lutte contre le trachome cécitant a longtemps constitué une priorité du Programme Marocain de Lutte contre la Cécité (PNLC). En dépit de nombreuses années de lutte spécifique et malgré l amélioration du niveau de vie de la majorité de la population et du développement économique qu a connu le pays au cours des dernières décennies, le trachome cécitant demeurait endémique dans des poches résiduelle dans cinq provinces du Sud-Est du Royaume : Errachidia, Figuig, Ouarzazate, Tata et Zagora. Les premières statistiques marocaines sur le trachome datent de 1927, jusqu en 1952, il était admis que le trachome sévissait sur tout le territoire du pays, avec une grande fréquence dans sa partie méridionale. Les informations antérieures à 1952, intéressantes sur le plan de la clinique et de l évolution de la maladie, restent d interprétation difficile sur le plan épidémiologique car bien souvent aucune distinction claire n est faite entre le trachome inflammatoire et le trachome cicatriciel. Dans ce contexte bibliographique, le travail de référence reste la série d enquêtes effectuées par Kupka et collaborateurs entre 1962 et 1965, dans les régions d Errachidia, de Ouarzazate et de Tata où la prévalence globale du trachome tous stades de McCallan confondus atteignait selon les zones 84,9% à 98,9%. La proportion des cas actifs par rapport à l ensemble des cas variait entre 41% et 63%. Le trichiasis affectait 2 à 7% de la population, et la gravité relative du trachome était toujours marquée pour le sexe féminin. Entre 1953 et 1971, le Maroc en collaboration avec l OMS et l UNICEF, a été l un des pionniers en matière de lutte anti-trachomateuse. Un programme de traitement de masse s est développé sur la quasi-totalité du pays. Depuis 1971, la stratégie de lutte s est plusieurs fois modifiée, pour se réduire à partir de 1984 à une campagne annuelle de distribution de pommade, aux mois d octobre et novembre dans 13 provinces présahariennes et sahariennes. Depuis, aucune évaluation du programme n a été réalisée en se basant sur des données épidémiologiques, jusqu au début des années 90 où les enquêtes de prévalences du trachome ont eu lieu dans les provinces de Ouarzazate (1991), Errachidia, Figuig et Tata (1993) pour renouer avec une tradition de recherche sur le trachome dans cette partie du Royaume. Les activités spécifiques de lutte contre le trachome ont véritablement démarré en 1992 suite à la réalisation de l enquête nationale sur les causes de la prévalence des déficiences visuelles et qui a permis : L estimation de l ampleur de certains problèmes de morbidité oculaire, La Mise en place du Programme National de Lutte contre la Cécité (PNLC).

38 2 L enquête de 1992 a révélé que personnes dans les provinces citées ci-dessus présentaient un trachome inflammatoire (à potentialité contagieuse), soit 1,4% de la population et à personnes avaient une complication trachomateuse (trichiasis) et que seule une prise en charge chirurgicale éviterait l évolution vers la cécité. En 1993, une enquête sur la prévalence et la gravité du trachome au niveau des cinq provinces cibles a confirmé la gravité et l endémicité de la maladie dans les provinces du Sud-Est du Maroc : Les enfants âgés de moins de 10 ans (réservoir du germe) étaient estimés entre 5,6% à Figuig et 30,5% à Ouarzazate. Le trichiasis trachomateux chez les personnes âgées de plus de 10 ans était estimé entre 1,2% à Figuig et 3,9% à Ouarzazate. Cette situation épidémiologique du trachome a motivé une attention particulière sur le plan de santé publique dans les provinces cibles. La lutte contre le trachome cécitant est devenue un problème de santé prioritaire pour le PNLC. Ainsi, la lutte contre le trachome cécitant a été intégrée dans le système national de santé et a bénéficié d un financement par le Gouvernement visant la lutte contre la pauvreté et le développement social des populations démunies à travers le «Projet d Investissement dans le secteur de la santé : PRISS» entre 1990 et 1995 et le «Projet des priorités sociale : BAJ» entre 1996 et 2001.

39 3 Mise en œuvre de la stratégie «CHANCE» LUTTE CONTRE LE TRACHOME En 1997, le processus de lutte contre le trachome cécitant a été consolidé par l adoption de la stratégie «CH.A.N.CE» qui a permis de consolider et de développer davantage le processus en matière d intégration des activités, d approche communautaire et de collaboration multisectorielle. Aussi, la politique de déconcentration et de décentralisation menée par le département de la santé a permis une utilisation optimale des ressources disponibles par les services de santé en matière de lutte contre le trachome dans les régions endémiques. Ceci a permis de développer une politique de proximité répondant de façon efficace aux besoins des populations par : le rapprochement des services de santé aux citoyens afin de répondre à leurs préoccupations et qui s exerce avec plus d impact et d efficience ; l instauration d un dialogue directe entre l Etat et ses partenaires sociaux agissant au niveau local (collectivités locales et partenaires de la société civile), afin d utiliser les relais les plus en prise avec la vie de la société civile et trouver un meilleur équilibre dans les modalités d intervention des pouvoirs publics ; et le renforcement de la cohérence et de la coordination de l action multisectorielle au niveau local afin que le processus de lutte contre le trachome cécitant gagne en efficacité. Actuellement, le processus de lutte contre le trachome au Maroc est en phase de consolidation des acquis dans la perspective de pérennisation des efforts déjà investis et d élimination de la cécité trachomateuse à travers la validation des Objectifs Ultimes d Intervention (OUI) pour chacune des composantes de la stratégie «CH.A.N.CE» à la fin de l an Il est à signaler aussi que le processus d évaluation adopté par le Programme Marocain de Lutte contre la Cécité depuis sa mise en place et l engagement politique à tous les niveaux de décision (National, Provincial et local) ont permis au processus de lutte contre le trachome d entreprendre des mesures correctives en étroite concertation avec tous les intervenants et de jouir d un appui en tant que problème de santé publique prioritaire au niveau des régions cibles.

40 4 Collaboration Intersectorielle L amélioration de l état de santé d une population ne peut être atteinte par l extension et le développement des seuls services de santé. La lutte contre le trachome exige un effort concentré de revalorisation du bien être humain dans différents secteurs de la vie collective. A cet effet, la prise en charge du trachome doit être soutenue par l amélioration de l infrastructure sociale et économique et la contribution de secteurs autres que celui de la santé. Le succès de la lutte contre le trachome ne peut être obtenu que par des améliorations en profondeur de l habitat, de l hygiène du milieu, de l approvisionnement en eau, des voies d accès etc. L efficacité d une lutte associant les médicaments à l hygiène a été démontrée d une manière convaincante. Le trachome peut être jugulé par un programme reposant sur l intervention de tous les partenaires sociaux (Ministère de l Intérieur, Education Nationale, Agriculture et Mise en Valeur Agricole, Environnement, Jeunesse et sport, Entraide National, Emploi et affaires sociales, Habous et affaires Islamiques, Travaux Publics, Communication, Collectivités Locales, l ONEP et Associations). Cela suppose une synergie intersectorielle à tous les stades de cette lutte, depuis les planifications d actions à l échelle nationale jusqu à la conduite du plus modeste projet d intérêt collectif dans une localité, en passant par la prise en commun des ressources matérielles disponibles ou des ressources humaines mobilisables à cet effet. L élimination du trachome actif est, à plusieurs égards, «un objectif de développement» pour nombre d intervenants en charge du venir socio-économique au pays.

41 5 Organisation du processus de lutte contre le trachome cécitant au Maroc Ministère de l Education Nationale Office National de l Eau Potable Fondation Hassan II d Ophtalmologie Croissant Rouge Marocain MINISTERE DE LA SANTE Comité National de LUTTE CONTRE LE TRACHOME OMS ITI HKI Appréciation épidémiologique CH.A.N.CE FORMATION EVALUATION Collaboration Intersectorielle Evaluation Supervision Délégations du Ministère de la Santé Comité Provincial Participation Communautaire Elaboration des plans d action Exécution des activités Etablissements de Soins de Santé de Base Comités Locaux

42 6 Lignes de forces du processus de lutte contre le trachome cécitant au Maroc En résumé, les lignes de force du programme marocain en matière d élimination de la cécité occasionnée par le trachome s articulent comme suit : l engagement politique à tous les niveaux, l intégration du processus dans le système de soins de santé oculaire et le système de soins de santé de base, la mise en place de la stratégie «CH.A.N.CE» : stratégie intégrée et globale. Ceci ayant permis : 2. la structuration des comités de coordination et de collaboration multisectorielle au niveau national, provincial et local par la tenue des réunions régulières et périodiques. 3. l adoption d une politique de proximité pour répondre aux préoccupations des populations concernées (intégrations d autres activités de santé). 4. la répartition des taches entre les différents intervenants dans le processus de lutte contre le trachome en fonction des compétences de chacun. 5. le rôle de leadership mené par PNLC (principal récipient). l adoption de l évaluation comme composante fondamentale pour le suivi et la planification des activités. la décentralisation de la planification, le suivi et l évaluation des activités du processus de lutte. l information du public sur l état d avancement du processus (visites sur le terrain des professionnels des médias, des interviews de presse).

43 7 Etat d avancement du processus d élimination du trachome cécitant Objectifs Ultimes d Intervention 1. Composante «Chirurgie du trichiasis» Errachidia Figuig Ouarzazate Tata Zagora Total OUI Personnes Opérées 2005 Taux couverture chirurgical 100% 100% 100% 100% 100% 100% N.B. : OUI pour l année 2006 : prise en charge chirurgicale des cas incident, des récidives et des complications.

44 8 Evolution du taux de couverture chirurgicale par rapport à l OUI % % 100% 100% 100% Errachidia Figuig Ouarzazate Tata Zagora Objectif Ultime d'intervention # personnes opérées 2. Composantes «ANCE» de la stratégie «CH.A.N.CE» L objectif d intervention final OUI pour la composante A vise une couverture par les antibiotiques au niveau de la communauté d au moins 80% de la population éligible pour le traitement du trachome actif. Au niveau des cinq provinces cibles la couverture par les antibiotiques est supérieure à 80% depuis l année Graphique Objectif PNLC OUI 80% COUVERTURE Introduction ITI AZITHROMYCINE

45 9 Evolution des prévalences du trachome folliculaire chez les enfants de moins de 10 ans : Graphique Zagora Errachidia Tata Ouarzazate Figuig < 5%

46 10 Evolution du taux de la propreté du Visages propres en % chez les enfants de moins de 10 ans : Graphique Errachidia Figuig Ouarzazate Tata Zagora Changement de l Environnement : Evolution de l approvisionnement en eau potable en % au niveau des provinces cibles : Graphique Errachidia Figuig Ouarzazate Tata Zagora Accessibilité à une source d eau à moins ½ heure de marche : Graphique5 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Errachidia Figuig Ouarzazate Tata Zagora

47 11 Evolution du Taux d Electrification en % au niveau des cinq provinces cibles : Graphique 6 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Errachidia Figuig Ouarzazate Tata Zagora CARTOGRAPHIE DES PROVINCES CIBLES AL FAHSS-BNI MAKADA TANGER-ASSILAH TETOUAN LARACHE CHEFCHAOUEN AL HOCEIMA KENITRA SIDI- KACEM SALE TAOUNATE EL MENZEH TAZA ZOUAGHA RABAT AL- ISMAILIA F. Médina SKHIRATE TEMARA F. JDID SEFROU KHEMISSET EL- HAJEB BENSLIMANE IFRANE BOULEMANE NADOR TAOURIRT BERKANE OUJDA ANGAD JERADA SETTAT KHOURIBGA EL JADIDA KHENIFRA SAFI BENI -MELLAL EL-KELAA -DES-SRAGHNA SIDI YOUSSEF BEN ALI AZILAL M. MENARA M. MEDINA ERRACHIDIA ESSAOUIRA AL-HAOUZ CHICHAOUA OUARZAZATE FIGUIG AGADIR-IDA-OU-TANANE INEZGANE-AIT-MELLOUL CHTOUKA AÏT BAHA TAROUDANNT ZAGORA TIZNIT TATA GUELMIM BOUJDOUR LAAYOUNE TAN-TAN ES-SEMARA ASSA -ZAAG Figuig Ouarzazate Errachidia Zagora Tata OUED-ED-DAHAB

48 12 Province Errachidia Figuig Ouarzazate Tata Zagora Total Population Nombre de communes Province d Errachidia : La province d Errachidia est située au centre sud du Royaume, Sa superficie est de Km². Sa population est estimée à habitants en 2004 dont: en milieu urbain et en milieu rural. Le Taux d urbanisation est de 33,35% et la Densité géographique représente8, 7 habitants par Km². Ennzala Zaouiyet Sidi Hamza Gourrama Guir Sidi Ayyad Aït Yahia Amouguer Gures Tiallaline Imilchil M'zizel Outerbat Lkheng Bou Azmou Amellagou Assoul Tadighoust Chorfa M'daghra Aghbalou N'Kerdous Aït Hani Gheriss El Ouloui Ferkla Essouflia Tinjedad Melaab Ferkla El Oulia Fezna Jorf Aoufous Arbaa Sbah Ziz Bni M'hamed Sijelmassa Oued Nha Alnif Es-Sfalat M'ssici H'Ssyia Et-Taous Sidi Ali Les sites (Communes) sentinelles à Errachidia : # Sites localités Communes 1 Hannabou Aarab Sebbah Gheris 2 Ksar Jdid Aarab Sebbah Ziz 3 Ksar Lamkaber 4 Kssar Lamkaber Alnif 5 Abbar My el Mahdi Bni M'hamed Sijilmassa 6 El Batha Erfoud 7 Nouvelle Cité 8 Ksar Haroun Rissani

49 13 9 Zaouia Lakdim Errteb 10 Ouled Yahia Sfalate 11 Taghenjaoute 12 Ksar Laglaga Sifa 13 Ksar Ouled Hssin 14 Hassi Labyed Taouz 15 Jdaid 16 Tayarza Ferkala Soufla 17 Ait Assam Ferkla El Oulia 18 Ait Yahya Outtmane Gheris Ouloui 19 Ksar Lakdim Tiliouine Gheris Essoufli 20 Ait Saadane H'ssia 21 Khing 22 Ouled Ghanem Jorf 23 Ouled Moussa 24 Ait Boulmane M'sissi 25 Igli Charki Melaab 26 Igli El Gharbi 27 Ksar Gardmite Tinjdad 2. Province de Figuig : La province de Figuig, crée en 1974, s étend sur une superficie de Km², soit 7,88% du territoire National. Sa population est estimée à habitants en 2004 dont en milieu urbain et en milieu rural. La densité géographique représente environ 2 habitants par Km². Plus de 54% de la population ont un mode de vie nomade (non sédentaire).