SAMSAH NOM PRENOM. Service d Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés

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1 SAMSAH Service d Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés 81, rue Irène et Frédéric Joliot-Curie BAGNOLET Tél. : Fax : secretariat@samsahcos93.fr DOSSIER DE PRE-ADMISSION AU SAMSAH COS NOM PRENOM Ce dossier est confidentiel. Il est à adresser au Chef de service du SAMSAH. Il ne revêt pas un caractère d engagement et fera l objet d une réponse dans un délai d un mois

2 FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS GENERAUX NOM PRENOM NOM DE JEUNE FILLE Date de naissance / / Lieu de naissance Adresse Téléphone fixe Portable Situation familiale Célibataire Marié (e) vit maritalement Pacsé (e) Séparé (e) Divorcé (e) Veuf (ve) Nombre d enfants dont à charge Domicile Personnel Parental Conjugal Autre Locataire bailleur social Locataire bailleur privé Propriétaire 1 - COORDONNEES DE LA PERSONNE A PREVENIR Nom et Prénom Lien de parenté Adresse Téléphone 2 - SITUATION PROFESSIONNELLE En activité En emploi En arrêt maladie En longue maladie Sans activité En recherche d emploi RSA AAH et/ou pension invalidité En formation scolaire ou universitaire ou professionnelle En cas d activité veuillez préciser vos disponibilités Dossier de pré admission SAMSAH page 2

3 3 - RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS N de SECURITE SOCIALE / / / / / / / Mutuelle CMU-C Nom et coordonnées VOUS PERCEVEZ Des revenus du travail Indemnités Journalières Rente d accident du travail Allocation Adulte Handicapé (AAH) Allocation Compensatrice Tierce Personne (ACTP) Pension d invalidité Si oui 1 ére catégorie 2 ème catégorie 3 ème catégorie M D P H N de dossier MDPH Vous êtes titulaire de Carte d invalidité Carte de priorité Autres droits MDPH ouverts CAF N d allocataire CAF MESURE DE PROTECTION Oui Non ; si oui : Curatelle simple Curatelle renforcée Tutelle Autres Coordonnées du responsable légal 4 - COORDONNEES DE LA PERSONNE QUI VOUS A ORIENTE VERS LE SAMSAH Dossier de pré admission SAMSAH page 3

4 FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX 1- RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA PATHOLOGIE Quelle(s) est (sont) votre (vos) pathologie(s) et date de diagnostic DEFIENCES et TROUBLES DEFICIENCES ASSOCIEES DEFICIENCE MOTRICE Déficience motrice Atteinte des quatre membres Visuelle Atteinte des membres inférieurs Auditive Atteinte de l hémicorps droit Langage Atteinte de l hémicorps gauche Viscérale ou métabollique Atteinte des membres supérieurs Intellectuelle Epilepsie TROUBLES Des fonctions supérieures Du comportement De l humeur De la personnalité De la mémoire De l équilibre De la déglutition Autres (douleurs, fatigabilité) Autres _ Dossier de pré admission SAMSAH page 4

5 2- SUIVI MEDICAL ACTUEL Médecin traitant NOM SERVICE (si hôpital) ADRESSE TELEPHONE Infirmier Kinésithérapeute Orthophoniste Psychothérapeute Association d aide à domicile Aidant familial Autres Dossier de pré admission SAMSAH page 5

6 VOS BESOINS DANS LES ACTES DE LA VIE QUOTIDIENNE Cocher la case qui correspond à votre situation Sans aide Avec l aide d un tiers Assistante complète Matériel utilisé REPAS S alimenter Préparer un repas Faire des courses HYGIENE CORPORELLE Toilettes (WC) HABILLAGE DEPLACEMENT Transferts Dans le domicile A l extérieur GESTION FINANCIERE FORMALITES ADMINISTRATIVES VEUILLEZ INDIQUER VOS ATTENTES VIS-A-VIS DU SAMSAH Social Ergothérapie Médical Vie Sociale Psychologie Psychomotricité Nursing MERCI DE FOUNIR OBLIGATOIREMENT Une copie de l attestation de la Sécurité Sociale et de votre mutuelle Une copie de l attestation «Responsabilité Civile» Et La notification d orientation SAMSAH de décision de la Commission des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicapés (CDAPH), (si elle est en votre possession) Dossier rempli le / / Par En cas de difficultés à remplir ce dossier, vous pouvez contactez le SAMSAH. Dossier de pré admission SAMSAH page 6