Transcription

1 Bilan pré opératoire des cancers ovariens C. GRANIER Imagerie Médicale CRLCC Val d Aurelle Montpellier

2 Données épidémiologiques Incidence en France en 2008 est estimée à 4430 nouveaux cas par an 7ème cause de cancer chez la femme Age médian survenue 65 ans 4 ème cause de décès par cancer chez la femme Dtic tardif stade III b et IV: 75% cas 90 % adénocarcinomes (origine épithéliale)

3 Recommandations INCa Symptômes abdominopelviens i variés et non spécifiques. Premier temps diagnostic: examen clinique complet, examen abdominal, palpation des aires ganglionnaires et touchers pelviens (vaginal et rectal) ; échographie abdominopelvienne sus-pubienne et endovaginale. Bilan diagnostique complété par : deuxième avis échographique en cas de masse pelvienne indéterminée à l échographie, une IRM pelvienne avec injection Dosage CA-125

4 Recommandations INCa Bilan d extension: TDM TAP injecté Diagnostic de certitude de cancer: anatomopathologique Chirurgie 1er temps du traitement Objectif: résection complète des lésions cancéreuses Principal facteur pronostic: absence de résidu tumoral Chimiothérapie est indiquée à titre adjuvant après chirurgie complète (sauf pour les stades IA G1). Chimiothérapie néoadjuvante indiquée si chirurgie non possible. Suivi: examen clinique et marqueurs

5 Axes de l exploration lexploration radiologique Diagnostic positif Diagnostic d élimination: Lésions non ovariennes Lésions ovariennes bénignes Métastases ovariennes primitif autre origine Bilan d extension: Localisations à distance? Carcinose péritonéale? Etendue des lésions?

6 Diagnostic positif Lésion liquidienne multiloculaire Septa épais Composante tissulaire Projections papillaire ECHOGRAPHIE SUFFISANTE SAUF

7 T1 T2 TUMEURS VOLUMINEUSES T2 T1 FAT SAT GADO

8 Diagnostic d élimination Eliminer les métastases ovariennes d un primitif d une autre origine - cancer primitif digestif: TDM bilan d extension - cancer primitif mammaire Eliminer les lésions bénignes de l ovaire: kystes fonctionnels, endométriomes, tumeurs fibreuses Eliminer les lésions non ovariennes

9 Kyste lutéinique Tératome

10 T1 T2 ENDOMETRIOMES

11 Kyste péritonéal Hydrosalpynx

12 Endométriomes T1 T2

13 AXIAL T2 AXIAL T1 FAT SAT GADO Fibrome ovarien

14 Diagnostic positif Echographie hi suffisante pour caractériser les masses ovariennes typiques: cystadénocarcinome, cystadénome séreux ou mucineux, et parfois endométriomes, kyste lutéal, tératome Apport diagnostic supérieur de l IRM: tumeurs borderline, contenu intrinsèque (fibrome, tératome, endométriome) Rôle limité du scanner: kyste dermoïde, abcès d origine digestive, mise en évidence d un primitif digestif

15 Bilan d extension Localisations à distance bilantées par TDM Défi: diagnostic positif des lésions de carcinose péritonéale et leur extension (zones d exploration chirurgicale difficiles) Chirurgie de cytoréduction optimale possible d emblée? PREVOIR NON RESECABILITE TUMORALE ET DIFFICULTES CHIRURGICALES

16 Bilan d extension Péritoine visible en scanner TDM multicoupes: Implants < cm Reformatage 3D Espace sous phrénique droit

17 Espace sous phrénique Gh Espace sous hépatique

18 Espace mésentérico colique droit Arrière cavité des épiploons Espace mésentérico colique gauche

19 Gouttières pariéto coliques

20 Bilan d extension - nodules ou masses - plaques -infiltration ou épaississement - ascite

21 Implants nodulaires Plaques

22 Masse epiploïque Masse cul de sac de Douglas

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24 Bilan d extension Diagnostic de lésions d exploration chirurgicale difficile: diaphragme, hile foie et rate, estomac, racine du mésentère, GGl sus rénaux Nodule paroi gastrique Nodule hilaire i splénique

25 Atteinte nodulaire du hile hépatique et de l espace de Morrisson Atteinte hile hépatique et ligament falciforme

26 Valeur du scanner en pré opératoire Résultats des études variables Carcinose diffuse et macroscopique en scanner (hile hépatique, confluence cavo sus hépatique, mésentère, parois digestives): R de cytoréduction suboptimale Sous estimation des lésions: référence staging chirurgical

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28 Valeur du scanner en pré opératoire Masses les plus faciles à visualiser Espaces sous phréniques Gouttières pariéto coliques Grand épiploon Replis pariétaux pelviens Visualisation plus limitée Hile splénique, petit épiploon, mésentère (forme et taille) Petite taille: miliaire avec atteinte micronodulaire en particulier péridigestive

29 Valeur du scanner en pré opératoire taille des lésions Implants< 1cm Implants> 1cm Sensibilité 35,1% 52,4% Spécificité 68% 75%

30 Prédiction pré opératoire cytoréduction optimale Définition iti sites tumoraux inopérables: Implants> 2 cm péri hépatique, sous phrénique, ligt gastro splénique, racine mésentère ADP rétro P sus rénales> 2cm M+ foie Extension paroi pelvienne Résultats: Se 76% Spe 99% VPP 94% VPN 96% Qayyum Gynecol Oncol 2005

31 Valeur du scanner en pré opératoire Kebapci Eur J Gynaecol Oncol 2010 R de T résiduelle supra cm FR scanner: implants multiples > cm ou atteinte diffuse ou infiltrats péridigestifs > 2cm ou atteinte paroi pelvienne >cm ou Ggl > cm (sus rénal ou cardiophrénique) Résultats: Se 83,3% Spe 90% VPP 83,3% 3% VPN 90%

32 Valeur du scanner en pré opératoire Modèles d analyse TDM pas comparables d une étude à l autre - critères d analyse pour prédire la résécabilité variés - taille minimale des lésions péritonéales retenues variable - critères de chirurgie optimale varient - critères de réalisation et interprétation radiologiques variables

33 Valeur ajoutée de l IRM? lirm? En routine exploration plus longue que le scanner, limitée par sa résolution spatiale Intérêt des séquences de diffusion i à valider Augmentation de la valeur diagnostique Cartographie ADC et suivi sous traitement

34 Valeur du scanner en pré opératoire En dépit de ses limites le scanner est le mieux adapté à l exploration de la cavité péritonéale Evaluation de l importance de l extension tumorale Appréciation sites d abord chirurgical plus difficile Rôle essentiel staging chirurgical