Chromatys Demande d arbitrage

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1 Chromatys Demande d arbitrage à adresser à Groupama Gan Vie Vie Individuelle 160 avenue Charles de Gaulle TSA MORANGIS CEDEX N de contrat : ID GRC : Apporteur MONSIEUR MADAME AGENT CM AUTRE NOM : PRÉNOM : NOM DE JEUNE FILLE : NÉ(E) LE : LIEU ET CODE POSTAL DE NAISSANCE : ADRESSE : CODE POSTAL : COMMUNE : Tableau 1 : Montant à arbitrer (en du montant acquis sur chaque support) Signature obligatoire du souscripteur Actif Général Gan Dynamisme Gan Équilibre Gan Prudence Ameri Gan Euro Capital Durable France Gan Gan Rendement Groupama Asie Groupama Avenir Euro Groupama Europe Actions Immobilier Groupama Euro Stock Groupama FP Actions Émergentes Groupama FP Flexible Allegro Groupama FP Flexible Allocation Groupama FP Flexible Piano Groupama Japon Stock LBPAM Actions Indice Euro LBPAM Actions Indice France Magellan Monde Gan Saint-Honoré Global Healthcare Gan Investissement Foncier* Gan Court Terme * Demande d arbitrage possible tous les ans à la date anniversaire du contrat. - créancier ou - bénéficiaire acceptant L arbitrage en deux étapes Étape 1 Vous définissez le(s) support(s) à arbitrer Dans le tableau 1, indiquer en pourcentage des sommes disponibles au moment de l arbitrage, le(s) support(s) au(x)quel(s) vous souhaitez donner une nouvelle affectation (100 si vous souhaitez réorienter la totalité des sommes investies). Étape 2 Vous choisissez la répartition vers de nouveaux supports Vous définissez la nouvelle affectation du montant total arbitré à l étape précédente vers les supports Chromatys de votre choix. Le total du tableau 2 doit être égal à 100. Tableau 2 : Choix du ou des nouveaux supports (en du montant acquis sur chaque support) Actif Général Gan Dynamisme Gan Équilibre Gan Prudence Ameri Gan Euro Capital Durable France Gan Gan Rendement Groupama Asie Groupama Avenir Euro Groupama Europe Actions Immobilier Groupama Euro Stock Groupama FP Actions Émergentes Groupama FP Flexible Allegro Groupama FP Flexible Allocation Groupama FP Flexible Piano Groupama Japon Stock LBPAM Actions Indice Euro LBPAM Actions Indice France Magellan Monde Gan Saint-Honoré Global Healthcare Gan Investissement Foncier* Gan Court Terme Pour mieux répartir votre épargne, vous pouvez consulter le service internet : qui vous donne les cotations périodiques des supports de Groupama Gan Vie. AVERTISSEMENT : L engagement de Goupama Gan Vie ne porte que sur le nombre d unités de compte et non sur leur valeur en euros. La valeur de ces unités de compte, qui reflète la valeur d actifs sous-jacents, n est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l évolution des marchés financiers. NOM CODE GESTIONNAIRE : AGENCE DE Les données personnelles vous concernant sont traitées par l Assureur dans le respect de la loi Informatique et Libertés du 6 Janvier 1978 modifiée. Leur traitement est nécessaire à la gestion de votre contrat et garanties. Elles sont destinées à votre conseiller et aux services de votre Assureur (assurance, banque et services) selon dispositions prévues aux conditions générales/ notice d information communiquées par votre Assureur. Vous disposez d un droit d accès, de rectification, de suppression et d opposition sans frais à vos informations, en vous adressant par courrier postal accompagné de la photocopie de votre pièce d identité auprès de : votre distributeur Gan Assurances Direction Qualité / Réclamations Immeuble Michelet La Défense Cedex Tél. : Fax : reclamation@gan.fr. votre Assureur Groupama Gan Vie - Correspondant Relais Informatique et Libertés 4-8 Cours Michelet La Défense cedex. Signature et cachet de l apporteur Exemplaire Compagnie - Gan participe à la protection de l environnement en utilisant un site «imprim vert» et des papiers issus de forêts gérées durablement et en finançant le recyclage des imprimés par la taxe Ecofolio.

2 Gan Assurances Compagnie française d assurances et de réassurances Société anonyme au capital de euros (entièrement versé) - RCS Paris APE : 6512Z Siège social : 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 - Tél. : Direction Qualité / Réclamations - Gan Assurances - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet La Défense Cedex - reclamation@gan.fr Gan Assurances distribue les produits de Groupama Gan Vie - Société Anonyme au capital de euros - RCS Paris APE : 6511Z Siège social : 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 Entreprises régies par le Code des assurances et soumises à l Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout Paris Cedex 09

3 Chromatys Demande d arbitrage à adresser à Groupama Gan Vie Vie Individuelle 160 avenue Charles de Gaulle TSA MORANGIS CEDEX N de contrat : ID GRC : Apporteur MONSIEUR MADAME AGENT CM AUTRE NOM : PRÉNOM : NOM DE JEUNE FILLE : NÉ(E) LE : LIEU ET CODE POSTAL DE NAISSANCE : ADRESSE : CODE POSTAL : COMMUNE : Tableau 1 : Montant à arbitrer (en du montant acquis sur chaque support) Signature obligatoire du souscripteur Actif Général Gan Dynamisme Gan Équilibre Gan Prudence Ameri Gan Euro Capital Durable France Gan Gan Rendement Groupama Asie Groupama Avenir Euro Groupama Europe Actions Immobilier Groupama Euro Stock Groupama FP Actions Émergentes Groupama FP Flexible Allegro Groupama FP Flexible Allocation Groupama FP Flexible Piano Groupama Japon Stock LBPAM Actions Indice Euro LBPAM Actions Indice France Magellan Monde Gan Saint-Honoré Global Healthcare Gan Investissement Foncier* Gan Court Terme * Demande d arbitrage possible tous les ans à la date anniversaire du contrat. - créancier ou - bénéficiaire acceptant L arbitrage en deux étapes Étape 1 Vous définissez le(s) support(s) à arbitrer Dans le tableau 1, indiquer en pourcentage des sommes disponibles au moment de l arbitrage, le(s) support(s) au(x)quel(s) vous souhaitez donner une nouvelle affectation (100 si vous souhaitez réorienter la totalité des sommes investies). Étape 2 Vous choisissez la répartition vers de nouveaux supports Vous définissez la nouvelle affectation du montant total arbitré à l étape précédente vers les supports Chromatys de votre choix. Le total du tableau 2 doit être égal à 100. Tableau 2 : Choix du ou des nouveaux supports (en du montant acquis sur chaque support) Actif Général Gan Dynamisme Gan Équilibre Gan Prudence Ameri Gan Euro Capital Durable France Gan Gan Rendement Groupama Asie Groupama Avenir Euro Groupama Europe Actions Immobilier Groupama Euro Stock Groupama FP Actions Émergentes Groupama FP Flexible Allegro Groupama FP Flexible Allocation Groupama FP Flexible Piano Groupama Japon Stock LBPAM Actions Indice Euro LBPAM Actions Indice France Magellan Monde Gan Saint-Honoré Global Healthcare Gan Investissement Foncier* Gan Court Terme Pour mieux répartir votre épargne, vous pouvez consulter le service internet : qui vous donne les cotations périodiques des supports de Groupama Gan Vie. AVERTISSEMENT : L engagement de Goupama Gan Vie ne porte que sur le nombre d unités de compte et non sur leur valeur en euros. La valeur de ces unités de compte, qui reflète la valeur d actifs sous-jacents, n est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l évolution des marchés financiers. NOM CODE GESTIONNAIRE : AGENCE DE Les données personnelles vous concernant sont traitées par l Assureur dans le respect de la loi Informatique et Libertés du 6 Janvier 1978 modifiée. Leur traitement est nécessaire à la gestion de votre contrat et garanties. Elles sont destinées à votre conseiller et aux services de votre Assureur (assurance, banque et services) selon dispositions prévues aux conditions générales/ notice d information communiquées par votre Assureur. Vous disposez d un droit d accès, de rectification, de suppression et d opposition sans frais à vos informations, en vous adressant par courrier postal accompagné de la photocopie de votre pièce d identité auprès de : votre distributeur Gan Assurances Direction Qualité / Réclamations Immeuble Michelet La Défense Cedex Tél. : Fax : reclamation@gan.fr. votre Assureur Groupama Gan Vie - Correspondant Relais Informatique et Libertés 4-8 Cours Michelet La Défense cedex. Signature et cachet de l apporteur Exemplaire Apporteur - Gan participe à la protection de l environnement en utilisant un site «imprim vert» et des papiers issus de forêts gérées durablement et en finançant le recyclage des imprimés par la taxe Ecofolio.

4 Gan Assurances Compagnie française d assurances et de réassurances Société anonyme au capital de euros (entièrement versé) - RCS Paris APE : 6512Z Siège social : 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 - Tél. : Direction Qualité / Réclamations - Gan Assurances - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet La Défense Cedex - reclamation@gan.fr Gan Assurances distribue les produits de Groupama Gan Vie - Société Anonyme au capital de euros - RCS Paris APE : 6511Z Siège social : 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 Entreprises régies par le Code des assurances et soumises à l Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout Paris Cedex 09

5 Chromatys Demande d arbitrage à adresser à Groupama Gan Vie Vie Individuelle 160 avenue Charles de Gaulle TSA MORANGIS CEDEX N de contrat : ID GRC : Apporteur MONSIEUR MADAME AGENT CM AUTRE NOM : PRÉNOM : NOM NOM DE JEUNE FILLE : NÉ(E) LE : LIEU ET CODE POSTAL DE NAISSANCE : ADRESSE : CODE POSTAL : COMMUNE : Tableau 1 : Montant à arbitrer (en du montant acquis sur chaque support) Signature obligatoire du souscripteur Actif Général Gan Dynamisme Gan Équilibre Gan Prudence Ameri Gan Euro Capital Durable France Gan Gan Rendement Groupama Asie Groupama Avenir Euro Groupama Europe Actions Immobilier Groupama Euro Stock Groupama FP Actions Émergentes Groupama FP Flexible Allegro Groupama FP Flexible Allocation Groupama FP Flexible Piano Groupama Japon Stock LBPAM Actions Indice Euro LBPAM Actions Indice France Magellan Monde Gan Saint-Honoré Global Healthcare Gan Investissement Foncier* Gan Court Terme * Demande d arbitrage possible tous les ans à la date anniversaire du contrat. - créancier ou - bénéficiaire acceptant L arbitrage en deux étapes Étape 1 Vous définissez le(s) support(s) à arbitrer Dans le tableau 1, indiquer en pourcentage des sommes disponibles au moment de l arbitrage, le(s) support(s) au(x)quel(s) vous souhaitez donner une nouvelle affectation (100 si vous souhaitez réorienter la totalité des sommes investies). Étape 2 Vous choisissez la répartition vers de nouveaux supports Vous définissez la nouvelle affectation du montant total arbitré à l étape précédente vers les supports Chromatys de votre choix. Le total du tableau 2 doit être égal à 100. CODE GESTIONNAIRE : AGENCE DE Tableau 2 : Choix du ou des nouveaux supports (en du montant acquis sur chaque support) Actif Général Gan Dynamisme Gan Équilibre Gan Prudence Ameri Gan Euro Capital Durable France Gan Gan Rendement Groupama Asie Groupama Avenir Euro Groupama Europe Actions Immobilier Groupama Euro Stock Groupama FP Actions Émergentes Groupama FP Flexible Allegro Groupama FP Flexible Allocation Groupama FP Flexible Piano Groupama Japon Stock LBPAM Actions Indice Euro LBPAM Actions Indice France Magellan Monde Gan Saint-Honoré Global Healthcare Gan Investissement Foncier* Gan Court Terme Pour mieux répartir votre épargne, vous pouvez consulter le service internet : qui vous donne les cotations périodiques des supports de Groupama Gan Vie. AVERTISSEMENT : L engagement de Goupama Gan Vie ne porte que sur le nombre d unités de compte et non sur leur valeur en euros. La valeur de ces unités de compte, qui reflète la valeur d actifs sous-jacents, n est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l évolution des marchés financiers. Les données personnelles vous concernant sont traitées par l Assureur dans le respect de la loi Informatique et Libertés du 6 Janvier 1978 modifiée. Leur traitement est nécessaire à la gestion de votre contrat et garanties. Elles sont destinées à votre conseiller et aux services de votre Assureur (assurance, banque et services) selon dispositions prévues aux conditions générales/ notice d information communiquées par votre Assureur. Vous disposez d un droit d accès, de rectification, de suppression et d opposition sans frais à vos informations, en vous adressant par courrier postal accompagné de la photocopie de votre pièce d identité auprès de : votre distributeur Gan Assurances Direction Qualité / Réclamations Immeuble Michelet La Défense Cedex Tél. : Fax : reclamation@gan.fr. votre Assureur Groupama Gan Vie - Correspondant Relais Informatique et Libertés 4-8 Cours Michelet La Défense cedex. Signature et cachet de l apporteur Exemplaire Client - Gan participe à la protection de l environnement en utilisant un site «imprim vert» et des papiers issus de forêts gérées durablement et en finançant le recyclage des imprimés par la taxe Ecofolio.

6 Gan Assurances Compagnie française d assurances et de réassurances Société anonyme au capital de euros (entièrement versé) - RCS Paris APE : 6512Z Siège social : 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 - Tél. : Direction Qualité / Réclamations - Gan Assurances - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet La Défense Cedex - reclamation@gan.fr Gan Assurances distribue les produits de Groupama Gan Vie - Société Anonyme au capital de euros - RCS Paris APE : 6511Z Siège social : 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 Entreprises régies par le Code des assurances et soumises à l Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout Paris Cedex 09